BB : ...................... kg TB : ...................... kg
BB/TB : ...................... IMT/U : ...................... Makan Pagi Makan Siang Makan Malam
Status gizi : ........................................................ Nasi goreng Nasi Nasi
DIET
Energi : ...................... kkal Lemak : ...................... g Telur dadar Semur daging Ikan pesmol
Protein : ...................... g Karbohidrat : ...................... g Ketimun/tomat Tempe goreng Perkedel tahu
DIABETES MELITUS
Minyak Sayuran Sayuran
Pembagian Makan Sehari Pepaya Jeruk
Makan Pagi jam 06.00 - 08.00 Minyak Minyak
Berat (gram)
Nasi/pengganti : .....................................
URT
.............................. Selingan Selingan Selingan
PADA ANAK
Lauk hewani : ..................................... .............................. Krakers Krakers Biskuit
Lauk nabati : ..................................... .............................. Susu Buah
Sayuran : ..................................... ..............................
Buah : ..................................... ..............................
Minyak : ..................................... .............................. Catatan Konselor
Selingan pagi jam 10.00 : .............................................................
LAINNYA Es krim