Nama : ...................... TB :......

cm
Umur : ...................... BB :...... kg
IMT (Indeks Masa Tubuh) : ..............

Kebutuhan Gizi Sehari :

Kalori : Kkal Lemak : gr
Protein : gr Karbohidrat : gr

PEMBAGIAN MAKANAN SEHARI

Pagi Jam 06.00-08.00
Berat (gr) URT
Nasi /Pengganti : ................ ................
Hewani /Nabati : ................ ................
Sayuran
Minyak
: ................
: ................
................
................
CONTOH MENU
Gula Pasir : ................ ................ SEHARI
Selingan Jam 10.00
.........................................................................
Siang Jam 12.00 - 13.00 PAGI SIANG MALAM
Berat (gr) URT
Nasi /Pengganti : ................ ................ Nasi Tim Nasi Tim Nasi Tim
Hewani /Nabati : ................ ................ Sayur Bayam + Tumis Bobor Sawi
Sayuran : ................ ................ Manisah Kangkung + Perkedel
Minyak : ................ ................ Tempe Kecambah Kentang
Gula Pasir : ................ ................ Mendoan Perkedel Tahu Otak-Otak Ikan
Ayam Goreng Semur Daging Bandeng
Selingan Jam 16.00

......................................................................... Selingan (10.00) Selingan (16.00) Selingan (20.00)

Pepaya Pudding Susu Bubur Kc. Ijo

DIET
Malam Jam 18.00 - 19.00
Berat (gr) URT
Nasi /Pengganti : ................ ................
Hewani /Nabati
Sayuran
Minyak
: ................
: ................
: ................
................
................
................ KUNJUNGI KAMI :
LAMBUNG
Gula Pasir : ................ ................
0821-4199-1545
Selingan Jam 20.00
......................................................................... krironggohusadaa@gmail.com POLI GIZI
KLINIK RAWAT INAP RONGGO HUSADA
Desa Gunungronggo, Tajinan
 PENGATURAN MAKAN TIPS POLA
Karbo : Nasi, roti, MAKAN UNTUK
kentang, ubi, jagung
Protein : Daging tanpa PASIEN DIET
lemak, ayam tanpa
kulit, ikan, telur, tahu
LAMBUNG
dan tempe
BAHAN MAKANAN Sayuran : Bayam MAKAN PORSI KECIL
DIANJURKAN buncis, labu siam, 1 TAPI SERING
kacang panjang,
TUJUAN DIET PERBANYAK MINUM AIR
1. Membantu meringankan beban
ketimun, tauge, wortel,
2 MINERAL
sawi
kerja saluran pencernaan. Buah : Apel, pepaya,
2. Membantu menetralisir HINDARI MAKANAN
melon, alpukat, 3 PEDAS DAN ASAM
kelebihan asam lambung. pisang, jambu
3. Memberikan makanan dengan
Karbo : Mie, ketan, MAKAN BUAH SETELAH
zat gizi adekuat dan tidak 4 MAKAN BERAT
BAHAN MAKANAN kue-kue
merangsang.
DIBATASI Protein : Sarden,
BATASI
SYARAT DIET
kornet 5 MAKANAN/MINUMAN
KEMASAN
1. Makanan dalam bentuk lunak
dan mudah dicerna
2. Hindari makanan yang BAHAN MAKANAN
merangsang lambung seperti DIHINDARI
asam, pedas, keras, terlalu
JEROHAN, KEJU, SUSU FULL CREAM,
panas/dingin.
SAYUR KOL, KEMBANG KOL, NANGKA
3. Porsi kecil tapi sering
MUDA, DURIAN, NANGKA, NANAS,
4. Cara pengolahan makanan MINUMAN BERSODA
direbus, kukus, panggang dan
tumis.