IDENTITAS PASIEN

No. Family Folder :

Nama Lengkap/Nama Panggilan : /
Tempat / Tanggal Lahir : /
Jenis Kelamin : L P

Pekerjaan :
Alamat :
No. Hp :
Kartu Identitas : JKN No : / KTP NIK :

Tanggal Kunjungan :
Jam :
HAMBATAN DIRI
Bahasa Tuna Rungu

Budaya Tuna Wicara

Cacat Fisik Tuna Netra

PENGKAJIAN AWAL
RUANG : PEMERIKSAAN UMUM LANSIA PERSALINAN

PEMERIKSAAN ANAK/MTBS PEMERIKSAAN GIGI & MULUT

KIA/KB RUANG TINDAKAN

JAM :
ANAMNESA
2. Keluhan Utama :
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
4. Riwayat Penyakit Sekarang :
5. Riwayat Alergi :1. Obat : 2. Makanan : 3. Lain :

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah : / mmHg Nadi : x/menit
TANDA VITAL 0
Pernapasan : x/menit Suhu : C

GCS :
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : cm Bunyi Jantung : Murni :(-) / (-)
I & II Regular :(-) / (-)
Lingkar Perut : cm
Kepala : Mesocephal : ( + ) / ( - ) Perut : Peristaltik : Normal ( )
Anemis : (-) / (-) Meningkat ( )
Ikterik : (-) / (-) Menurun ( )
Leher : Pembesaran Kelenjar Limfe : ( - ) / (-) Ascites :(+) / (-)
Pembesaran Kelenjar thyroid: ( - ) / (-) Ekstremitas:
Dada : Bunyi Paru : Vesicular : ( - ) / (-) Fraktur : ( - ) / ( - ) Parese / Plegia: ( - ) / ( - )
Bunyi Tambahan : Ronchi :(-) / (-) Udema : ( - ) / ( - ) Rumple Leede : ( + ) / ( - )
Wheezing : ( - ) / (-)

FAKTOR RISIKO PTM

Merokok Kurang Aktivitas Fisik

Konsumsi Alkohol Kurang Konsumsi Sayur & Buah

 S ( Subjektif ) O ( Objektif ) Tanda Tangan
JAM
A ( Assesment ) P ( Planning ) Pemeriksa

S :

O :

A :

Kode ICD 10 :

P :

PEMBERIAN EDUKASI/PENYULUHAN RAWAT JALAN KEPADA PASIEN DAN KELUARGA

METODE EDUKASI MEDIA EDUKASI

SASARAN EVALUASI
N KEBUTUHAN (Konseling,Demonstrasi, (Leaflet, Flip EDUKATOR
PASIEN/KELUARGA (Kurang,
O EDUKASI Wawancara,Simulasi,Rol Chart, (NAMA & TTD)
( NAMA & TTD ) Cukup, Baik)
e Play) Audiovisual,dll)
DIAGNOSIS &
1
PENYAKIT
PENGGUNAAN
2
OBAT
PENGGUNAAN
3 PERALATAN
MEDIS
PEDOMAN
4
GIZI/NUTRISI
PERILAKU
HIDUP BERSIH
5
DAN SEHAT
(PHBS)

6
Yang Memberikan Penyuluhan

(...............................................)
GCS :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Lingkar Perut :
Kepala : Mesocephal : ( + ) / ( - )
Anemis : (-) / (-)
Ikterik : (-) / (-)
Leher : Pembesaran Kelenjar Limfe : ( - ) / (-)
Pembesaran Kelenjar thyroid: ( - ) / (-)
Dada : Bunyi Paru : Vesicular :(-) / (-)
Bunyi Tambahan : Ronchi :(-) / (-)
Wheezing : ( - ) / (-)
Bunyi Jantung :Murni :(-) / (-)
I & II Regular : ( - ) / (-)
Perut : Peristaltik : Normal ( )
Meningkat ( )
Menurun ( )
Ascites : ( + ) / ( - )
Ekstremitas:
Fraktur : ( - ) / ( - ) Parese / Plegia: ( - ) / ( - )
Udema : ( - ) / ( - ) Rumple Leede : ( + ) / ( - )