MINI CEX

TB Paru Terkonfirmasi Klinis dan Radiologis dengan HIV Negatif +

DM Tipe 2 Hyperglicemic State + HT stage 2 + Hipoalbuminemia +
Hiponatremia + Malnutrisi

Oleh:
Muhamad Adi Ma’ruf

Pembimbing:
dr. Muhammad Nor, Sp.P
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN BANJARMASIN
JUNI 2023
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 77 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Banjar
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pramuka Komplek Kenanga II No.13
RMK : 01-53-xx-xx
Ruangan : Ruang Dahlia Kamar 6 Bed 2
 Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesis dilakukan secara heteroanamnesis pada tanggal 19 Juni 2023 di Ruang Dahlia
Keluhan utama: Batuk Berdarah
Riwayat Pengakit Sekarang:
Pasien datang ke RSUD Ulin dengan keluhan batuk berdarah sejak 2 hari SMRS. Awalnya batuk
berdarah hanya bercak-bercak kemudian memberat sampai mengeluarkan ±100 cc darah. Pasien memiliki
riwayat batuk lama lebih dari 1 bulan, batuk berdahak dengan dahak kental berwarna putih, batuk lebih
sering pada waktu pagi dan sore hari, sementara malam hari berkurang. Pasien mengaku sering terbangun
malam karena keluhan batuknya dan merasakan tempat tidur lebih lembab daripada biasanya. Keluhan
batuk berdarah disertai rasa sesak saat bernapas dan tenggorokan terasa kering. Pasien merasakan berat
badan turun karena pakaian yang dipakai terasa lebih longgar, namun tidak ada dilakukan pengukuran berat
badan. Saat ini pasien merasakan keluhan lemas dan nafsu makan mengalami penurunan, saat ini pasien
hanya bisa makan 4-5 sendok tiap jam makan.
Keluhan lain seperti demam, pusing, mual, muntah, dan sakit kepala disangkal oleh pasien.
Pasien memiliki riwayat DM tipe 2 dan HT stage 2 tidak terkontrol.
Riwayat penyakit dahulu:
- Penyakit jantung (-), Penyakit ginjal (-), Hepatitis/kuning (-)

Riwayat penyakit keluarga:

- DM dan HT dalam keluarga kandung (+)
- Riwayat penyakit TB dan pengobatan OAT (-)

Riwayat psikososial:
- Merokok (-)
- Alkohol (-), Obat Terlarang (-), Sex bebas (-)
- Tinggal dirumah bersama 4 orang, rumah cukup luas, ventilasi udara rumah cukup
- Minum air isi ulang galon, mandi dan mencuci menggunakan air PDAM, BAK dan BAB
di WC pribadi
- Lingkungan padat penduduk, jarak antara rumah satu dengan yang lain cukup dekat.
PEMERIKSAAN FISIK
19 Juni 2023
Keadaan umum: tampak sakit sedang Status Gizi
GCS : E4V5M6 ● BB. : 40 kg
TD : 160/90 mmHg ● TB. : 150 cm
N : 87 x/menit, regular, kuat angkat ● BMI : 17.8 kg/m2 (underweight)
RR : 30 x/menit
T : 36.5 ℃
SpO2 : 99% on NK 3 LPM

Mata dan Kulit Konjungtiva pucat (-) Turgor cepat, CRT<2 detik
Mata cekung (-)
Sklera ikterik (-)
Pupil isokor (+) 3mm /3mm

Kepala dan Leher Deviasi septum nasi (-), napas cuping hidung (-), JVP 5 + 1 cm H2O, Pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)

Thorax Cor Inspeksi: iktus kordis terlihat di ICS V linea midclavicularis sinistra
Palpasi: iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra, thrill (-)
Perkusi:
Batas jantung kanan : ICS V linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS VI linea axillaris anterior sinistra
Batas pinggang jantung : ICS II linea parasternalis sinistra
Auskultasi: S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-)
 Toraks Pulmo :
Pectus excavatum (-), Pectus carinatum
Statis Anterior Posterior
(-), Scar (-)
Inspeksi Suara Napas BV / BV BV / BV
Dinamis Gerakan dada simetris, retraksi (-/-) Dasar
BV / V V / BV
Anterior Posterior BV / V V / BV
Palpasi N/N N/N
(Fremitus Anterior Posterior
N/N N/N
Taktil)
N/N N/N Auskultasi +/+ +/+
Ronki
+/- -/+
Pengembangan dada simetris
+/- -/+
Anterior Posterior Anterior Posterior
S/S S/S -/- -/-
Perkusi Wheezing
S/S S/S -/- -/-
S/S S/S -/- -/-
Abdomen • Inspeksi: datar, striae (-), caput medusa (-), spider nevi (-)
• Auskultasi: bising usus (+) normal 7x/menit
• Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen
• Palpasi: nyeri tekan (-), H/L/M tidak teraba, nyeri ketok ginjal (-/-), Murphy
sign (-)
Ekstremitas • Look: edema (--/--), sianosis (-) Edema - -
• Feel: Akral hangat (+/+) - -
• Move: (55/55)
Foto
Klinis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (15/06/2023)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI HITUNG JENIS

Hemoglobin 10.0 14.0-18.0 g/dl Basofil% 0.7 0.0-1.0 %

Leukosit 6.8 4.0-10.5 ribu/ul Eosinofil% 3.5 0.0-3.0 %

Eritrosit 3.73 4.10-6.00 juta/ul Netrofil% 67.7 50.0-81.0 %

Hematokrit 31.4 42.0-52.0 % Limfosit% 15.1 20.0-40.0 %

Trombosit 257 150-450 Ribu/ul Monosit% 13.0 2.0-8.0 %

RDW-CV 13.2 12.1-14.0 % Basofil# 0.05 <1.00 ribu/ul

MCV, MCH, MCHC Eosinofil# 0.24 <3.00 ribu/ul

MCV 84.2 80.0-92.0 Fl Netrofil # 4.62 2.50-7.00 ribu/ul

MCH 26.8 28.0-32.0 Pg Limfosit# 1.03 1.25-4.00 ribu/ul

MCHC 31.8 33.0-37.0 % Monosit# 0.89 0.30-1.00 ribu/ul

 PEMERIKSAAN PENUNJANG (15/06/2023)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMOSTASIS GINJAL

Hasil PT 12.6 9.9 – 13.5 Detk Ureum 38 0 – 50 mg/dl

INR 1.18 - Kreatinin 1.17 0.57 – 1.11 mg/dl

Control Normal PT 10.8 - ELEKTROLIT

Hasil APTT 31.2 22.2 – 37.0 Detik Natium 131 136 - 145 Meq/L

Control normal APTT 24.8 - Kalium 3.7 3.5 – 5.1 Meq/L

MCV, MCH, MCHC Chlorida 97 98 – 107 Meq/L

MCV 84.2 80.0-92.0 Fl IMUNO-SEROLOGI

MCH 26.8 28.0-32.0 Pg HIV Rapid Non reaktif Non reaktif UI/ml

MCHC 31.8 33.0-37.0 % HEPATITIS

DIABETES HBsAg Non reaktif Non reaktif -

Glukosa darah sewaktu 326 <200.00 mg/dl Anti HCV Non reaktif <1.00 s/co

HATI DAN PANKREAS

Albumin 2.9 3.2 – 4.6 g/dl

Bilirubin total 0.59 0.20 – 1.20 mg/dl

Bilirubin direk 0.12 0.00 – 0.20 mg/dl

Bilirubin indirek 0.47 0.20 – 0.80 mg/dl

SGOT 15 5 – 34 U/L

SGPT 9 0 – 55 U/L
 Kesan Hasil
Lab
Mild Anemia NN, Hyperglicaemia, Hypoalbuminemia, Mild Hyponatremia Isotonic Euvolemia
 Pemeriksaan Foto Thorax
(15/06/2023)
• Posisi: AP
• KV: densitas cukup
• Inspirasi: cukup, asimetris
• Soft tissue: tampak tipis, emfisema subkutis (-), massa (-)
• Tulang: fraktur (-), osteolitik (-), osteoblastik (-), alignment vertebra tidak lurus, sela iga
tidak menyempit
• Trakea: lusen, letak tengah
• Hilus: tidak tampak penebalan
• Mediastinum: tidak tampak pelebaran
• Cor: CTR 60%, kardiomegali
• Diafragma: dome shape pada diafragma kiri dan kanan, tenting (-), flattering (-)
• Sinus: sinus costophrenikus kanan dan kiri tajam, sinus cardiophrenikus kanan dan kiri
tajam
• Parenkim paru: infiltrat bilateral pada kedua lapang paru, kavitas pada paru kanan

Kesimpulan: TB paru bilateral aktif, kardiomegali

Pemeriksaan EKG
(15/06/2023) ● Rythm: Sinus Rhytmn
● HR: 122 x/menit (reguler)
● Axis: Normoaxis
● P Wave: 0.1 mV, 0.08s, P Pulmonal (-), P
Mitral (-)
● Interval PR: 0.16 s (normal)
● Complex QRS: 0.08 s (normal)
● ST segment: ST elevasi (-), ST depresi (-)
● T Wave: T tall (-), T inverted (-)
● U Wave: (-)

Kesimpulan: Sinus takikardi 122 x/menit,

normoaksis
 RESUME DATA DASAR
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
KU: Hemaptoe KU : Tampak sakit sedang Px. Laboratorium (15/06/23)
RPS: GCS: E4V5M6 Mild Anemia NN, Hyperglicaemia,
- Keluhan hemaptoe sejak 2 hari SMRS. Awalnya TD: 160/90 mmHg Hypoalbuminemia, Mild Hyponatremia Isotonic
hemaptoe hanya bercak-bercak kemudian memberat Euvolemia
sampai mengeluarkan ±100 cc darah. N: 87 x/menit, regular, kuat angkat
- Riwayat batuk lama lebih dari 1 bulan, batuk berdahak RR: 30 x/menit Rontgen toraks AP (15/06/23)
dengan dahak kental berwarna putih, batuk lebih sering T: 36.5 ℃ TB paru bilateral aktif, kardiomegali
pada waktu pagi dan sore hari, sementara malam hari SpO2: 99% on NK 3 LPM
berkurang. Pasien mengaku sering terbangun malam BB. : 40 kg EKG (15/06/23)
karena keluhan batuknya dan merasakan tempat tidur IMT: 17.8 kg/m2 (underweight) Sinus takikardi 122 x/menit, normoaksis
lebih lembab daripada biasanya. Keluhan batuk berdarah Kepala/Leher : JVP 5 + 1 cm H2O, Pembesaran
disertai rasa sesak saat bernapas dan tenggorokan terasa KGB (-), konsistensi lunak & tidak nyeri
kering. Pulmo : SN (BVBVV/BVVV), Rh basah halus (++
- Berat badan turun karena pakaian yang dipakai terasa +/+- -), wheezing (- - -/- - -), gerakan dada simetris
lebih longgar, namun tidak ada dilakukan pengukuran
Cor: Palpasi: S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-),
berat badan.
- Saat ini pasien merasakan keluhan lemas. Nafsu makan gallop (-), iktus kordis teraba di ICS V linea
mengalami penurunan, saat ini pasien hanya bisa makan midklavikularis sinistra, thrill (-). Batas jantung
4-5 sendok tiap jam makan. kanan: ICS V linea parasternalis dextra, Batas
- Keluhan lain seperti febris, pusing, dan cephalgia jantung kiri: ICS VI linea axillaris anterior sinistra,
disangkal oleh pasien. Batas pinggang jantung: ICS II linea parasternalis
- Riwayat DM tipe 2 dan HT stage 2 tidak terkontrol. sinistra
 POMR
(Problem Oriented Medical Record)
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis
Subjective: 1. Batuk 1. TB paru - Cek BTA Non farmakologis • Monitoring TTV • KIE pasien dan
• Keluhan hemaptoe sejak 2 hari SMRS. Awalnya kronis terkonfirmasi sputum - Bedrest pasien (Tensi, nadi, keluarga terkait
hemaptoe hanya bercak-bercak kemudian 2. Penurunan Klinis dan - Suplai O2 (kalau perlu) RR, suhu, dan kondisi pasien saat
memberat sampai mengeluarkan ±100 cc darah. Berat badan radiologis ini yaitu batuk
• Riwayat batuk lama lebih dari 1 bulan, batuk 3. Malaise SpO2)
Farmakologis: • Monitoring keluhan berdarah
berdahak dengan dahak kental berwarna putih, 4. Fatigue
batuk lebih sering pada waktu pagi dan sore - Vitamin B6 1x10mg pasien seperti batuk • KIE pasien dan
hari, sementara malam hari berkurang. Pasien Fase Intensif: berdahak, sesak keluarga pasien
mengaku sering terbangun malam karena - 2RHZE (4KDT: napas, berkeringat terkait kepatuhan
keluhan batuknya dan merasakan tempat tidur Rifampisin 150mg, malam, maupun minum obat OAT
lebih lembab daripada biasanya. Keluhan batuk Isoniazid 75mg, dan memerlukan
mual & muntah
berdarah disertai rasa sesak saat bernapas dan Pirazinamid 400mg, pengobatan dalam
tenggorokan terasa kering. • Monitoring
Etambutol 275mg) 1x3 pemeriksaan BTA waktu 6 bulan
• Berat badan turun karena pakaian yang dipakai
terasa lebih longgar, namun tidak ada dilakukan Tab setelah 2 bulan • Edukasi pasien
pengukuran berat badan. Fase Lanjutan: pengobatan dan keluarga
• Saat ini pasien merasakan keluhan lemas. - 7RH (Rifampisin pasien tentang
Nafsu makan mengalami penurunan, saat ini 150mg, Isoniazid penggunaan
pasien hanya bisa makan 4-5 sendok tiap jam 75mg) masker
makan.

Objective:
Px. Fisik:
Kepala/Leher : JVP 5 + 1 cm H2O, Pembesaran
KGB (-). Pulmo: SN (BVBVV/BVVV), Rh basah
halus (+++/+--), wheezing (---/---), gerakan dada
simetris
Rontgen toraks AP (15/06/23)
TB paru bilateral aktif
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis
Subjective: 1. High 2. DM tipe 2 Non farmakologis • Monitoring TTV • KIE pasien dan
• Riwayat DM tipe 2 tidak terkontrol random blood hiperglicemic state - Membatasi asupan gula pasien (Tensi, nadi, keluarga terkait
sugar maksimal 50 gram RR, suhu, dan kondisi pasien saat
Objective: (sekitar 4 sendok makan ini yaitu gula
• Px. Laboratorium (15/06/23): GDS 326 mg/dl SpO2)
per hari) • Monitoring keluhan darah tinggi
pasien seperti • KIE pasien dan
Farmakologis: banyak kencing, keluarga pasien
- Metformin 3x500 mg banyak minum, dan untuk membatasi
banyak makan , asupan gula
serta adanya maksimal 50 gram
penurunan berat (sekitar 4 sendok
badan makan per hari)
• Monitoring
GDP/GD2PP per
hari
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis
Subjective: 1. High blood 3. HT stage 2 Non farmakologis • Monitoring TTV • KIE pasien dan
• Riwayat HT stage 2 tidak terkontrol. pressure - Diet rendah garam pasien (Tensi, nadi, keluarga terkait
RR, suhu, dan kondisi pasien saat
Objective: Farmakologis: ini yaitu hipertensi
• TD: 160/90 mmHg SpO2)
- Candesartan 1x8mg • Monitoring keluhan • KIE pasien dan
• Rontgen toraks AP (15/06/23): Kardiomegali
pasien seperti nyeri keluarga pasien
kepala, sesak, dan untuk membatasi
pandangan kabur konsumsi garam
maksimal 1,5
gram per hari
(sekitar 1 sendok
teh)
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis
Subjective: 1. Malaise 4. Mild Non farmakologis: • Monitoring TTV • KIE pasien dan
• Saat ini pasien merasakan keluhan lemas. 2. Fatigue Hipoalbuminemia - Makan makanan tinggi pasien (Tensi, nadi, keluarga terkait
Nafsu makan pasien mengalami penurunan, albumin seperti putih RR, suhu, dan kondisi pasien saat
saat ini pasien hanya bisa makan 4-5 sendok telur ini yaitu badan
tiap jam makan. SpO2)
• Monitoring keluhan lemas
Farmakologis: pasien seperti badan • KIE pasien dan
Objective:
• Px. Laboratorium (15/06/23): Albumin 2.9 - VIP albumin 3x1 caps lemas dan mual keluarga pasien
muntah terkait kepatuhan
• Monitoring SE post minum obat
terapi • Makan makanan
yang tinggi
albumin seperti
ikan gabus dan
putih telur
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis
Subjective: 1. Malaise dt 5. Mild Non farmakologis: • Monitoring • Edukasi pasien
• Nafsu makan pasien mengalami penurunan, low intake Hyponatremia - Menjaga asupan garam Keadaan umum dan dan keluarga
saat ini pasien hanya bisa makan 4-5 sendok Isotonic beriodium dalam batas TTV , BB, TB, IMT pasien mengenai
tiap jam makan. Euvolemia normal, maksimal 1,5 pola makan dan
dan status gizi
gram per hari (sekitar 1 pasien nutrisi pasien
Objective:
sendok teh) • Monitoring SE post
• BB. : 40 kg
• IMT: 17.8 kg/m2 (underweight) terapi
• Px. Laboratorium (15/06/23): Natrium 131
Meq/L
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis
Subjective: 1. Malaise dt 6. Malnutrisi - Konsul gizi Non farmakologis: • Monitoring • KIE pasien dan
• Nafsu makan pasien mengalami penurunan, low intake klinik - Manajemen Nutrisi dan Keadaan umum dan keluarga terkait
saat ini pasien hanya bisa makan 4-5 sendok Kalori TTV kondisi pasien saat
tiap jam makan. ini yaitu
• Monitoring BB, TB,
Farmakologis: IMT dan status gizi malnutrisi
Objective:
- Diet TKTP 1.500 pasien • Edukasi pasien
• BB. : 40 kg
• IMT: 17.8 kg/m2 (underweight) kkal/hari dan keluarga
- IVFD Smofkabiven pasien mengenai
1200 cc/24 jam (selama pola makan dan
3 hari) nutrisi pasien
- Curcuma syr 5 ml
3x1cth
TERIMA
KASIH