PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

STATUS EPILEPTIKUS

Disusun Oleh:

Raden Ayu Sarah Nathania Raissa 01073210139

Pembimbing:

dr. Hadi Widjaja, M.Biomed, Sp.N

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE - RUMAH SAKIT UMUM SILOAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PERIODE SEPTEMBER - OKTOBER

2023 TANGERANG
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. RV
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 25 Oktober 1978
Usia : 44 tahun
Agama : Katolik
Tanggal Masuk RS : 21 September 2023
Tanggal Pemeriksaan : 22 September 2023
Nomor MR : RSUS 00-62-57-
XX

2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di bangsal lantai 3 Rumah Sakit
Umum Siloam Karawaci.

3. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan utama kejang berulang sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kejang berulang sejak 2 hari SMRS. Pasien kejang
sebanyak kurang lebih 10 kali dalam sehari dengan jarak antar kejang selama 15
detik. Kejang bersifat kaku kelojotan seluruh tubuh selama kurang lebih 10 detik
dengan mata mendelik keatas. Pasien tidak sadar setelah kejang dan harus dipanggil
atau dibangunkan agar sadar kembali. Pasien mengaku tidak ingat akan kejadian saat
kejang terjadi. Pasien juga tidak merasakan adanya keluhan sebelum kejang terjadi
seperti melihat cahaya, mencium bau tertentu atau nyeri kepala. Pasien mengaku
keluhan timbul sejak pasien mengganti obat rutin dari Karbamazepin 2x400mg
menjadi Levetiracetam 1x500mg 7 hari SMRS ketika dikira adanya reaksi kemerahan
terhadap obat tersebut pada kulit. Ketika sampai di IGD terjadi kejang sebanyak 6x
dengan keluhan serupa. Penurunan kesadaran dan kelemahan anggota gerak secara
tiba-tiba disangkal. Riwayat trauma juga disangkal. BAB dan BAK dalam batas
normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa sudah pernah dialami oleh pasien. Pasien sudah terdiagnosa
dengan Epilepsi sejak usia 17 tahun ketika terjatuh dari pohon. Riwayat operasi
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal. Riwayat penyakit keturunan seperti
darah tinggi, kencing manis, asam urat, dan kolesterol disangkal.

Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat-obatan maupun makanan disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kondisi Lingkungan

Pasien berasal dari ekonomi menengah kebawah. Kebiasaan merokok, mengkonsumsi
alkohol dan NAPZA disangkal.

4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 104x/menit
Laju nafas : 16x/menit
Suhu : 36.7°C
SpO2 : 98%

Status Generalis
Organ Deskripsi

Kulit Sianosis (-), jaundice (-), turgor normal

Kepala Normosefali

Wajah Normofasies

Mata CA (/-), SI (-/-), mata cekung (-/-), edema palpebra (-/-)

Hidung Sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-)

Telinga Normotia, sekret (-/-)

Mulut Mukosa bibir lembab, sianosis (-)

Tenggorok Gigi berlubang (-), ulkus (-)

Tonsil T1/T1, hiperemis (-)
Faring hiperemis (-), uvula intak di tengah

Leher Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

Paru Inspeksi: Bentuk dada normal, pengembangan dada

simetris, retraksi (-)
Palpasi: Taktil vokal fremitus (+) pada seluruh lapang
paru Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: VBS (+/+), rhonci (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi: Iktus kordis tidak teraba
Auskultasi: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: Datar, supel, distensi

(-) Auskultasi: BU (+)
Perkusi: Sonor pada seluruh regio abdomen, shifting
dullness (-)
Palpasi: NT (-), nyeri ketok CVA (-), massa
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
 Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik

Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal
Kuduk kaku : (-)
Kaku kuduk : (-)
Kernig : >135°/>135°
Laseque : >70°/>70°
Brudzinski 1 : (-)
Brudzinski 2 : (-)

Saraf Kranialis
CN I : Tidak dilakukan
CN II : Visus bedside ODS >3/6, lapang pandang
pasien sesuai
dengan lapang pandang pemeriksa.
CN III, IV, VI : Ptosis (-), pupil bulat isokor 2mm/2mm, RCL +/+
RCTL +/+, Nistagmus (-), pergerakan bola
mata bebas ke segala arah.
CN V
Motorik : Normotrofi, Normotonus, Membuka mulut
dan Menggerakan rahang (+)
Sensorik : Sensibilitas V1,V2,V3 normal terasa simetris
CN VII : Mengangkat alis (+), mengerutkan dahi (+),
menggembungkan pipi (+), menyeringai
(+)
CN VIII : Gesekan jari (+) terdengar simetris
Rinne, Weber, Schwabach (Tidak dilakukan)
CN IX, X : Arkus faring simetris, uvula intak, difoni (-),
disfagia (-)
CN XI : M. Sternocleidomastoid dan Trapezius simetris,
atrofi (-)
CN XII : Atrofi (-), deviasi (-), fasikulasi (-), tremor (-)
Pemeriksaan Fisik Motorik

Tonus

Kanan Kiri
Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus
Fasikulasi - -
Atrofi - -
Klonus - -

Kekuatan Motorik

Kekuatan Kanan Kiri

Ekstremitas Atas
Bahu 5 5
Biceps 5 5
Triceps 5 5
Pergelangan Tangan 5 5
Ekstensi Jari 5 5
Menggenggam 5 5
Gerakan Involunter - -
Resting tremor - -
Ekstremitas Bawah
Bahu 5 5
Biceps 5 5
Triceps 5 5
Pergelangan Tangan 5 5
Ekstensi Jari 5 5
Menggenggam 5 5
 Gerakan Involunter - -
Resting tremor - -

Refleks
Refleks Fisiologis
● Biceps (+2/+2)
● Triceps (+2/+2)
● Patellar (+2/+2)
● Achilles (+2/+2)

Refleks Patologis
● Babinski (-/-)
● Chaddock (-/-)
● Oppenheim (-/-)
● Schaeffer (-/-)
● Gordon (-/-)

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (22/09/2023)

Full Blood Count

Haemoglobin 13.40 g/dL 13.2 - 17.3
Hematocrit 40.90 % 40 - 52
Erythrocyte (RBC) 4.31 L 10^6/µL 4.4 - 5.9
White Blood Cell 15.22 H 10^3/µL 3.8 - 10.6
(WBC)
Differential Count
Basophil 0 % 0-1
Eosinophil 0 % 1-3
Band Neutrophil 3 % 2-6
Segment 77 % 50 - 70
 Neutrophil
Lymphocyte 12 % 25 - 40
Monocyte 8 % 2-8
Platelet Count 264.00 10^3/µL 150 - 440
ESR 15 mm/hours 0 - 15
MCV, MCH, MCHC
MCV 94.90 fL 80-100
MCH 31.10 pg 26-34
MCHC 32.80 g/dL 32 - 36
Biochemistry
Electrolyte
Na 132 (L) mmol/L 137-145
K 3.5 (L) mmol/L 3.6-5.0
Cl 100 mmol/L 98-107
SGOT-SGPT
SGOT (AST) 32 U/L 0-40
SGPT (ALT) 37 U/L 0-41
Renal Function
Ureum 20.0 mg/dL 0-50
Creatinin 0.73 mg/dL 0.67-1.17
eGFR 115.1 mg/menit/1.73m^2

Radiologi
CT Head without Contrast (22/09/2023)
Temuan:
Perdarahan intrakranial : Tidak tampak
Midline Shift/efek massa : Tidak
tampak Parenkim cerebri : Normal
Corpus callosum : Normal
Basal ganglia : Normal
Thalamus : Normal
Kapsula interna : Normal
Midbrain : Normal
Pons : Normal
Medulla oblongata :
Normal Parenkim
cerebelli : Normal Ventrikel
: Normal
Sisterna, sulci : Normal
Falx, tentorium :
Normal
Kanalis akustikus internus : Normal
Sella : Normal
CV junction : Normal
Nasofaring : Normal
Orbita : Normal
Sinus paranasal : Penebalan mukosa sinus ethmoidalis bilateral, maksilaris kiri,
concha nasalis inferior bilateral menebal
Tulang : Deviasi septum nasi ke kanan

Kesan:
Tidak tampak infark/perdarahan/SOL intrakranial
Penebalan mukosa sinus ethmoidalis bilateral, maksilaris kiri, concha nasalis inferior
bilateral menebal
Rhinitis chronic
Deviasi septum nasi ke kanan

Thorax PA (22/09/2023)

Temuan:
Paru: Corakan bronkovaskular prominent pada perihiler bilateral
Mediastinum: Normal
Trakea dan Bronkus:
Normal Hilus: Prominent
Pleura: Normal
Diafragma: Normal
Jantung: CTR:
59% Aorta:
Elongasio
Vertebra Thorakal dan Tulang-tulang lainnya: Levoscoliosis
thoracalis Jaringan lunak: Normal
Abdomen yang tervisualisasi: Normal
 Leher yang tervisualisasi: Normal

Kesan :
Suspek awal bendungan paru
Kardiomegali dengan elongasi aorta

6. Resume
Pasien laki-laki berusia 44 tahun datang dengan keluhan kejang berulang sejak
2 hari SMRS. Keluhan ini terjadi kurang lebih 10 kali dalam sehari dengan jarak antar
kejang selama 15 detik. Kejang bersifat kaku kelojotan seluruh tubuh selama kurang
lebih 10 detik dengan mata mendelik keatas. Pasien tidak sadar setelah kejang dan
harus dipanggil atau dibangunkan agar sadar kembali. Pasien tidak ingat akan
kejadian saat kejang terjadi. Pasien juga tidak merasakan adanya keluhan sebelum
kejang terjadi seperti melihat cahaya, mencium bau tertentu atau nyeri kepala. Pasien
mengaku keluhan timbul sejak pasien mengganti obat rutin dari Karbamazepin
2x400mg menjadi Levetiracetam 1x500mg 7 hari SMRS. Ketika sampai di IGD
terjadi kejang sebanyak 6x dengan keluhan serupa. Penurunan kesadaran dan
kelemahan anggota gerak secara tiba-tiba disangkal. Pada pemeriksaan fisik tidak
ditemukan adanya defisit neurologis. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan adanya
hiponatremia (132 mmol/L) dan hipokalemia(3.5 mmol/L). Pada hasil CT Scan
Kepala Non-Kontras ditemukan adanya penebalan mukosa sinus ethmoidalis bilateral,
maksilaris kiri, concha nasalis inferior bilateral menebal dan deviasi septum nasi ke
kanan. Pada hasil radiologi thorax ditemukan adanya kesan kardiomegali dengan
elongasi aorta.

7. Diagnosis
Diagnosis Klinis : Generalized tonic clonic seizure
Diagnosis Topis : Cortex cerebri
Diagnosis Etiologis : Idiopatik
Diagnosis Patologis : Ketidakseimbangan gaba dan glutamat
Diagnosis Kerja :
- Status epileptikus
- Hiponatremia
- Hipokalemia
 Diagnosis Banding
- Epilepsi
- Provoked seizure ec metabolik

8. Tatalaksana
Medikamentosa :
- Diazepam 10 mg supp
- Diazepam 5mg IV
- Levetiracetam 3x500mg PO
- Asam Folat 2x5mg PO
- Clobazam 2x10mg PO
- Carbamazepin 2x20mg PO
- Phenytoin 3x1 ampul IV

Non medikamentosa :
- NS 500ml/24 jam
- Observasi TTV

9. Prognosis
- Ad vitam : Bonam
- Ad functionam : Dubia ad bonam
- Ad Sanationam : Dubia ad bonam

10. Follow-Up

Tanggal Follow-Up

(23/09/2023) S: Pasien mengatakan sudah tidak kejang lagi sejak pindah ke

bangsal. Pasien masih cenderung lemas..

O:
Keadaan Umum: Tampak sakit
sedang Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan Darah: 126/78
mmHg Nadi: 96x/menit
Laju Napas: 20x/menit
Suhu: 36.3
SpO2: 99%

Status Generalis
Kulit: Pucat (-), sianosis (-)
Kepala: Normosefali, normofasies
Mata: CA (+/+), SI (-/-), cekung (-)
Telinga: Sekret (-/-)
Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Paru: Bentuk dada normal, pengembangan dada simetris statis
dan dinamis, VBS (+/+), rhonci (-/-), wheezing (-/-), perkusi
sonor di seluruh lapang paru
Jantung: S1S2 reguler, mumur (-), gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+), nyeri tekan (-),
shifting dullness (-), turgor normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

Status Neurologis :
- Status neurologis dalam batas normal

A:
● Status Epileptikus
● Hiponatremia
● Hipokalemia

P:
Medikamentosa
● Levetiracetam 3x500mg PO
● Asam Folat 2x5mg PO
● Clobazam 2x10mg PO
 ● Carbamazepin 2x20mg PO
● Phenytoin 3x1 ampul IV

Non-Medikamentosa
● NS 500ml/24 jam
● Observasi TTV

(24/09/2023) S: Pasien sudah tidak kejang dan rutin mengkonsumsi obat.

O:
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis (E4M6V5)
Tekanan Darah: 115/87 mmHg
Nadi: 93x/menit
Laju Napas: 18x/menit
Suhu: 36.8
SpO2: 98% on RA

Status Generalis
Kulit: Pucat (-), sianosis (-)
Kepala: Normosefali, normofasies
Mata: CA (-/-), SI (-/-), cekung (-)
Telinga: Sekret (-/-)
Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Paru: Bentuk dada normal, pengembangan dada simetris statis
dan dinamis, VBS (+/+), rhonci (-/-), wheezing (-/-), perkusi
sonor di seluruh lapang paru
Jantung: S1S2 reguler, mumur (-), gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+), nyeri tekan (-),
shifting dullness (-), turgor normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

Status Neurologis:
 - Status neurologis dalam batas normal.

A:
● Status Epileptikus
● Hiponatremia
● Hipokalemia

P:
Medikamentosa
● Levetiracetam 3x500mg PO
● Asam Folat 2x5mg PO
● Clobazam 2x10mg PO
● Carbamazepin 2x20mg PO
● Phenytoin 3x1 ampul IV

Non-Medikamentosa
● NS 500ml/24 jam
● Observasi TTV

(25/09/2023) S:
Pasien sudah tidak kejang pagi ini.

O:
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis (E4M6V5)
Tekanan Darah: 120/70 mmHg
Nadi: 80x/menit
Laju Napas: 18x/menit
Suhu: 36.7C
SpO2: 98% on RA

Status Generalis
Kulit: Pucat (-), sianosis (-)
Kepala: Normosefali, normofasies
Mata: CA (-/-), SI (-/-), cekung (-)
Telinga: Sekret (-/-)
Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Paru: Bentuk dada normal, pengembangan dada simetris statis
dan dinamis, VBS (+/+), rhonci (-/-), wheezing (-/-), perkusi
sonor di seluruh lapang paru
Jantung: S1S2 reguler, mumur (-), gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+), nyeri tekan (-),
shifting dullness (-), turgor normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

Status Neurologis :
- Status neurologis dalam batas normal

A:
- Status Epileptikus
- Hiponatremia
- Hipokalemia

P:
Medikamentosa
● Levetiracetam 3x500mg PO
● Asam Folat 2x5mg PO
● Clobazam 2x10mg PO
● Carbamazepin 2x20mg PO
● Phenytoin 3x1 ampul IV

Non-Medikamentosa
● NS 500ml/24 jam
● Observasi TTV
● Acc rawat jalan
 BAB III

ANALISA

KASUS

Pasien laki-laki berusia 44 tahun datang dengan keluhan kejang berulang sejak
2 hari SMRS. Keluhan ini terjadi kurang lebih 10 kali dalam sehari dengan jarak antar
kejang selama 15 detik. Kejang bersifat kaku kelojotan seluruh tubuh selama kurang
lebih 10 detik dengan mata mendelik keatas. Pasien tidak sadar setelah kejang dan
harus dipanggil atau dibangunkan agar sadar kembali. Pasien tidak ingat akan
kejadian saat kejang terjadi. Pasien juga tidak merasakan adanya keluhan sebelum
kejang terjadi seperti melihat cahaya, mencium bau tertentu atau nyeri kepala. Pasien
mengaku keluhan timbul sejak pasien mengganti obat rutin dari Karbamazepin
2x400mg menjadi Levetiracetam 1x500mg 7 hari SMRS. Ketika sampai di IGD
terjadi kejang sebanyak 6x dengan keluhan serupa. Penurunan kesadaran dan
kelemahan anggota gerak secara tiba-tiba disangkal. Pada pemeriksaan fisik tidak
ditemukan adanya defisit neurologis. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan adanya
hiponatremia (132 mmol/L) dan hipokalemia (3.5 mmol/L). Pada hasil CT Scan
Kepala Non-Kontras ditemukan adanya penebalan mukosa sinus ethmoidalis bilateral,
maksilaris kiri, concha nasalis inferior bilateral menebal dan deviasi septum nasi ke
kanan. Pada hasil radiologi thorax ditemukan adanya kesan kardiomegali dengan
elongasi aorta.
Dari anamnesis yang sudah dilakukan diagnosa yang dapat dipikirkan adalah
status epileptikus. Hal ini dikarenakan terdapat keluhan pasien yang sesuai dengan
definisi status epileptikus yaitu yang menurut The Neurocritical Society tahun
2012, status epileptikus didefinisikan kejang yang terjadi selama 5 menit atau kejang
berulang tanpa pemulihan kesadaran diantara kejang. Lalu, kejang dapat diklasifikasi
kembali berdasarkan manifestasi awal kejang, onset fokal atau general. Namun bila
tidak diketahui atau kurang jelas maka dapat dikategorikan sebagai unknown
onset. Setelah itu kejang dilihat dari kesadaran dan gejala motorik dan non-motorik.
Untuk pasien ini, pasien mengalami manifestasi klinis generalized onset tonic clonic
seizure. Diagnosis banding yang dapat dipikirkan adalah epilepsi, kejang. Hal ini
dipikirkan karena pasien mengalami kejang yang berulang sejak 2 hari SMRS
dengan frekuensi sebanyak kurang lebih 10 kali dalam sehari. Namun, diagnosis
ini dapat disingkirkan karena pasien harus dipanggil atau dibangunkan oleh
keluarga pasien
agar sadar kembali diantara kejang. Diagnosis banding lain yang dapat dipikirkan
adalah provoked seizure ec metabolik yang dipikirkan karena hasil yang didapatkan
dari laboratorium natrium dengan 132 mmol/L. Diagnosa ini dapat disingkirkan
karena tidak terdapat keluhan mual, muntah atau disorientasi.

Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini adalah Diazepam 10 mg supp dan
sudah sesuai. Pemberian Obat Anti Epilepsi (OAE) dapat diberikan pada pasien
sesuai dengan algoritma status epileptikus. Ketika pasien sampai di IGD, terjadi
kejang dengan keluhan serupa, pasien diberikan diazepam suppositoria 10 mg dan
kejang berhenti. Namun, jika kejang masih berlanjut dalam 10 menit, dapat diberikan
Diazepam IV 0,2-0,5 mg/kgBB IV, maksimal 10 mg, dengan kecepatan maksimal 2
mg/menit, ATAU midazolam 0,2 mg/kgBB IM/buccal, maksimal 10 mg. Bila kejang
masih berlanjut dalam 5-10 menit dapat diberikan Fenitoin 20 mg/kgBB IV yang
diencerkan dalam 50 ml NaCl 0,9% selama 20 menit dengan kecepatan 2
mg/kgBB/menit dalam dosis maksimal 1000 mg ATAU Fenobarbital 20 mg/kgBB IV
dengan kecepatan 10-20 mg/menit dalam dosis maksimal 1000mg. Dengan catatan
dosis masing-masing tersebut dapat ditambahkan Fenitoin/Fenobarbital 5-10 mg/kg.
Setelah observasi dalam 5-10 menit dan bila kejang masih berlanjut, berikan kembali
obat yang berbeda dari sebelumnya, Fenobarbital 20 mg/kgBB IV dengan kecepatan
10-20 mg/menit dalam dosis maksimal 1000 mg ATAU Fenitoin 20 mg/kg IV yang
diencerkan dalam 50 ml NaCl 0,9% selama 20 menit dengan kecepatan 2
mg/kgBB/menit dalam dosis maksimal 1000 mg. Bila setelah observasi dan sudah
lebih dari 60 menit setelah onset kejang maka sudah tergolong refrakter status
epileptikus dan dapat dirujuk ke bangsal ICU.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, et al.
ILAE Official Report: A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia
2014;55:475–82. https://doi.org/10.1111/epi.12550.
2. Fisher RS, Cross JH, French JA, Higurashi N, Hirsch E, Jansen FE, et al.
Operational classification of seizure types by the International League Against
Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and
Terminology. Epilepsia 2017;58:522–30. https://doi.org/10.1111/epi.13670.
3. PERDOSSI (2019). Pedoman Tatalaksana Epilepsi: kelompok studi Epilepsi
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). 6th ed.
Kusumastuti K, Gunadharma S, Kustiowati E, Airlangga University Press.
2019.93-96