LAPORAN KASUS

BOX A
Pembimbing : dr. RM. Indra Sp. A

Emilia Intan Sari

Mitha Ramadea

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

 Identifikasi
● Nama : An. TBA
● Tanggal Lahir : 22 Agustus 2015
● Jenis Kelamin : laki- laki
● Agama : Islam
● Bangsa : Indonesia
● Alamat : Martapura, OKU Timur
● No rekmed : 0001203681
● MRS : 24 April 2021
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Sakit Kepala

KELUHAN TAMBAHAN
Muntah
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
● 6 jam SMRS, anak terbangun dari tidur karena sakit kepala hebat
yang terjadi secara mendadak. Sakit kepala dirasakan terus-menerus.
Sakit kepala juga disertai dengan muntah menyemprot 1 kali. Muntah
berisi sisa makanan, darah (-). Anak kemudian diberi paracetamol ½
tablet, keluhan nyeri kepala dirasa berkurang dan anak sudah bisa
tidur kembali.
● 4 jam SMRS, anak mengaku nyeri kepala timbul kembali, anak dibawa
ke IGD RSMH. Saat di IGD anak diberi obat antihipertensi karena TD
140/100. Anak dievaluasi dan keadaan membaik, anak diperbolehkan
untuk pulang.
● 1 jam SMRS, anak mengeluh nyeri kepala hebat kambali muncul.
Anak dibawa lagi ke IGD RSMH, anak mengalami muntah
menyemprot saat di IGD, anak nampak lemas, mengantuk, mengigau,
dan bicara mengambang. Menurut keterangan ibu, anak baru saja
menjalani kemoterapi yang pertama 1 hari sebelumnya.
● Selama 2 hari dirawat di RSMH, anak mengaku keluhan sudah
membaik. Nyeri kepala masih beberapa kali muncul dan hilang
timbul. Muntah sudah tidak ada lagi.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Terdiagnosa ALL-SR pada bulan April 2021

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Disangkal

RIWAYAT KEHAMILAN & KELAHIRAN

Riwayat kehamilan dan kelahiran normal
 RIWAYAT MAKANAN
● ASI eksklusif usia 0-6 bulan
● MPASI dan ASI usia 6-24 bulan
● Makan makanan biasa .2 tahun – sekarang
Makan besar 3x1 porsi biasa
Snack 2x1
 RIWAYAT IMUNISASI
Riwayat imunisasi lengkap

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Riwayat tumbuh kembang normal
 PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 140/80mmHg
Nadi : 126x/menit, isi dan
tegangan cukup
Pernapasan : 24x/menit
Temperatur : 36,7 0C
Saturasi Oksigen : 97%
Berat Badan : 21 kg
Panjang Badan : 116 cm
Indeks Massa Tubuh : 15,67kg/mm2
Lingkar Kepala : cm
Lingkar Lengan Atas : cm
 PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS
Leher : Massa (-)
Kepala : nch (-)
Mata : sklera ikterik (-), konjungtiva THORAX
anemis (-), pupil isokor 3mm/3mm
Hidung : kavum lapang, deviasi septum Paru
(-), sekret (-) Inspeksi : Simetris Statis dan dinamis, tidak
Mulut : mukoso bibir kering (-), pucat (-) retraksi dinding dada, tidak ada jejas
Telinga : liang lapang, MT intak, RC(+), Auskultasi : vesikuler (+), ronki (-),
sekret (-) wheezing (-)
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening dan tiroid Cor
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal,
murmur (-), S3 gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : datar EKSTREMITAS

Auskultasi : bising usus (+) Normal Akral hangat, CRT < 2 detik
Palpasi : lemas
 STATUS NEUROLOGIS
PEMERIKSAAN MOTORIK

Lengan Kanan Kiri Tungkai Kanan Kiri

Gerakan Kuat Kuat Gerakan Kuat Kuat

Kekuatan Kekuatan

Abduksi lengan 5 5 Fleksi paha 5 5

Fleksi siku 5 5 Ekstensi paha 5 5

5 Ekstensi lutut 5 5
Ekstensi siku 5
5 Fleksi lutut 5 5
Ekstensi wrist 5
Fleksi jari-jari tangan 5 5 Dorsofleksi pergelangan kaki 5 5

Abduksi jari-jari tangan 5 5 Dorsofleksi ibu jari kaki 5 5

Tonus Eutoni Normal Tonus Normal Normal

Klonus (-) (-) Klonus (-) (-)

Trofi Eutrofi Eutrofi Trofi Eutrofi Eutrofi

Refleks Fisiologis 2 2 Refleks Fisiologis 2 2

Refleks Patologis - - Refleks Patologis - -

 STATUS NEUROLOGIS
PEMERIKSAAN GEJALA RANGSANG MENINGEAL

  Kanan Kiri
GRM (-) (-)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 DIAGNOSIS

BANDING
Penurunan kesadaran ec
meningitis + Ensefalopati
Hipertensi
KERJA
Penurunan kesadaran ec
peningkatan TIK ec edema
serebri + Ensefalopati
hipertensi
 TATALAKSANA
TERAPI FARMAKOLOGI
- Phenitoin 2 x 50 mg
- Manitol 20% 3 x 20 ml
- Captopril 3 x 12,5 mg
- Cefriaxon 2 gr dalam D5 100 ml
- Ampicilin 4 x 1,5 gr
TERIMA KASIH