BAGIAN REHABILITASI MEDIK LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2018

UNIVERSITAS PATTIMURA

STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh:

ELI EZER SIMANGUNSONG

NIM. 2017-84-043

Pembimbing
dr. Maureen J. Paliyama, Sp. KFR

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2018
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. JH
Umur : 63 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tantui
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal pemeriksaan : Senin, 02-04-2018

2. ANAMNESIS
Keluhan utama : Kaki dan tangan kiri lemah untuk digerakkan
Anamnesis terpimpin : (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
Pasien datang ke Poli Rehabilitasi Medik dengan keluhan kaki yang lemah untuk
berjalan jauh dan tangan kiri yang lemah untuk mengangkat beban. Keluhan ini sudah
dialami sejak satu tahun yang lalu setelah keluar dari rumah sakit karena terkena stroke.
Pasien mengaku satu tahun yang lalu pernah mengalami stroke dengan kelemahan pada
bagian tubuh kiri. Demam (-), nyeri kepala (-), makan dan minum normal lancar, mual
dan muntah (-).

Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah dirawat di RSUD Haullusy dengan keluhan stroke satu tahun yang lalu.
Hipertensi (+), Diabetes (+), kolesterol (+), Merokok (-), Penyakit Jantung (-).

Riwayat penyakit pada keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

1
Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien adalah ibu rumah tangga, dimana setelah sakit stroke, pasien tinggal dengan
anak ketiganya. Setiap hari pasien membantu pekerjaan rumah yang kecil, tidak
sebanyak saat sebelum terkena stroke. Suaminya pedagang di makasar dan memiliki
empat orang anak, dimana anak pertama berusia 38 tahun, tinggal di Gorontalo, anak
kedua berusia 35 tahun, tinggal di makasar, anak ketiga dan keempat tinggal di ambon,
berusia 30 dan 27 tahun. keempat anaknya bekerja sebagai wiraswasta. Untuk bisa
sampai ke rumah, pasien harus menuruni beberapa anak tangga. Lantai rumah terbuat
dari tehel dan belum ada pengangan di kamar mandi dimana kloset kamar mandi adalah
kloset jongkok yang sedikit tinggi sehingga bila buang air besar pasien bisa duduk.
Biaya kehidupan sehari-hari cukup dan biaya pengobatan seluruh keluarga pasien
ditanggung oleh BPJS mandiri.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Status gizi : Kesan baik
Kesadaran : Compos mentis GCS (E4M6V5)
Tanda vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg Nadi : 98x/menit
Pernapasan : 18 x/menit Suhu : 36,5o C (axilla)

Kepala : Bentuk normocephal, simetris, tidak ada gerakan abnormal

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, diameter
pupil 3 mm, refleks cahaya normal.
Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi penciuman kesan normal.
Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran kesan normal, nyeri tekan tragus (-)
Mulut : Mulut mencong ke kiri, bibir tidak sianotik, deviasi lidah (-).

2
Leher : Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid (-)
Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tampak setinggi ICS V, sejajar linea midclavicula,
thrill (-)
Perkusi : Konfigurasi batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II cepat, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, wheezing (-), ronki (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, jaringan parut (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
ballotement ginjal (-/-), massa (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal
Punggung
Inspeksi : simetris kanan = kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-)

Cara berjalan/gait
 Antalgic gait : (-)  Parkinson gait : (-)
 Hemiplegic gait : (+)  Tredelenberg gait : (+)
 Steppage gait : (-)  Waddle gait : (-)

3
Status psikis
Sikap : Kooperatif
Ekspresi wajah : Wajar
Orientasi : Baik
Perhatian : Penuh

Anggota gerak
Ekstremitas superior
Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : (-) (-)
- Edema : (-) (-)
- Tremor : (-) (-)
Palpasi
- Nyeri tekan : (-) (-)

Motorik Dextra Sinistra

Gerakan Bebas
bebas Tidak
bebas
Bebas
Kekuatan
Fleksi bahu 5 4-
+5
Ekstensi bahu 5 4-
+5
Adduksi bahu 5 4-
+5
Abduksi bahu 5 4-
+5
Tonus normal normal
Tropi normal normal
Refleks Fisiologis
Refleks bisep ++ +
Refleks trisep ++ +
Refleks brachioradialis ++ +

4
 Refleks patologi
Refleks Tromner (-) (-)
Refleks Hoffman (-) (-)

Ekstremitas inferior
Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : Varus Varus
- Edema : (-) (-)
- Tremor : (-) (-)
- Kulit : Normal Normal
Palpasi
- Kulit : Normal Normal
- Nyeri tekan : (-) (-)

Motorik Dextra Sinistra

Gerakan Bebas Tidak bebas
Kekuatan
Fleksi paha 5 4-
Ekstensi paha 5 4-
Ekstensi lutut 5 4-
Fleksi lutut 5 4-
Dorsofleksi pergelangan kaki 5 4-
Dorsofleksi ibu jari kaki 5 4-
Plantar fleksi pergelangan kaki 5 4-
Tonus normal normal
Tropi eutrofi eutrofi
Refleks Fisiologis
Refleks tendo patella ++ +
Refleks tendo achilles ++ +

5
 Refleks patologi
Babinsky (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Mendel Bechterew (-) (-)
Rossolimo (-) (-)

3. PEMERIKSAAN KHUSUS : Pemeriksaan N VII

- Motorik M. frontalis M. Orbik okuli M. Orbik Oris
- Istirahat : Simetris Simetris Simetris
- Gerak Mimik : Simetris Simetris Deviasi Ke kiri
- Sensorik Khusus
- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : Baik

Pemeriksaan Ugo Fisch Scale

Istirahat 20 x 70 = 14
Angkat Alis 10 x 100 = 10
Tutup Mata 30 x 70 = 21
Tersenyum 30 x 30 =9
Bersiul 10 x 30 =3
Jumlah = 57 (Jelek)
Kesimpulan : Parese N VII

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG : CT-Scan, Pem. Darah Rutin dan Kimia

6
5. DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis klinis : Hipertensi Grade I + Parese N VII
Diagnosis Topis : Hemisfer Cerebri Dextra
Diagnosis Etiologi : Hipertensi + Hiperkolesterol + Dyslipidemi (?)
Diagnosis Patologi : -
Diagnosis Tambahan : Hemiparese Sinistra ec Post Stroke Non Haemoragik

6. TERAPI
Problem medik : Hemiparese Sinistra dan parese NVII Sinistra

Program Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi
Evaluasi : Kontak (+) Berjalan (+) Pegangan (+)
Program :
a. Infra Red
Tujuan:
a. Stimulasi dan penguatan otot
b. Mengurangi rasa nyeri dan Meningkatkan sirkulasi darah
Dosis:
- Frekuensi : 3 x seminggu
- Intensitas : 30 cm dari lokasi tubuh yang disinar
- Teknik : Kontak Langsung
- Time : 10 menit / Area

b. Latihan ROM
Latihan ROM adalah merupakan suatu kebutuhan manusia untuk melakukan
pergerakan dimana pergerakan tersebut dilakukan secara bebas. Latihan ROM
terdiri dari dua yaitu latihan ROM aktif dan latihan ROM pasif. Latihan ROM

7
 aktif dan pasif dapat dilakukan kapan saja dimana keadaan fisik tidak aktif dan
disesuaikan dengan keadaan pasien.
Dosis:
- Frekuensi : 3 x seminggu
- Intensitas : Tiap gerakan PNF/3x repetisi
- Teknik : ROM pasif diberikan berdasarkan instruksi FT’s
- Time : Sesuai toleransi pasien

c. Latihan Penguatan
Latihan Penguatan adalah latihan yang dilakukan untuk membantu pasien
meningkatkan fungsi dari otot dengan cara meningkatkan kekuatan, ketahanan,
dan menjaga meningkatkan lingkup gerak sendinya.
Dosis:
- Frekuensi : 3 x seminggu
- Intensitas : Tiap pergerakan diberikan tahanan dengan repetisi
- Teknik : Tahanan diberikan dengan instruksi FT’s
- Time : 10 menit

d. Latihan Jalan Di Paralel Bar

Latihan Jalan Di Paralel Bar merupakan suatu latihan yang menggunakan
parallel bar untuk melakukan gerakan penguatan otot, lingkup gerak sendi atau
range of movement, dan latihan jalan.
Dosis:
- Frekuensi : 3 x seminggu
- Intensitas : Sesuai toleransi pasien
- Teknik : Instruksi FT’s sesuai fase berjalan
- Time : sesuai toleransi pasien (karena pasien stroke bila sudah cepat
berkembang maka dapat distop dan dilanjutkan nanti)

8
 e. Terapi Massage
Terapi Massage adalah terapi fisioterapi yang menstimulasi mekanis jaringan
oleh penerapan tekanan dan stretching secara ritmik yang secara langsung
menstimulasi reseptor kulit sehingga menyebabkan sedasi, mengendorkan
ketegangan, dan melancarkan aliran darah.
Dosis:
- Frekuensi : 3x seminggu
- Intensitas : 7 titik / motor point
- Teknik : Deep Thumb
- Time : 2 menit/ 7 titik motor point

2. Psikolog
Evaluasi : Saat ini belum diperlukan

3. Terapi Wicara
Evaluasi : Saat ini belum diperlukan

4. Terapi Okupasi
Evaluasi : Saat ini belum diperlukan

5. Ortose Dan Prostose

Evaluasi : Saat ini belum diperlukan

6. Sosial Worker
Evaluasi :

9
EDUKASI:
1. Pasien harus menjaga pola hidup, dengan cara menghindari faktor-faktor resiko
yang dapat menimbulkan stroke berulang seperti tekanan darah tinggi,
hiperkolesterol, dan gula darah tinggi.
2. Pasien harus diawasi bila ingin melakukan sesuatu atau ingin berjalan, karena bila
dilihat dari gaya berjalan (gait analysis) masih memiliki resiko tinggi untuk jatuh.
3. Lantai rumah dan kamar mandi harus selalu diperhatikan kelicinannya, untuk
menghindari pasien jatuh.
4. Kamar mandi sebaiknya ada pengangan, untuk mewaspadai bila keseimbangan
pasien tiba-tiba terganggu.
5. Pasien diharapkan melatih otot-otot tangan dan kaki di rumah dengan cara:
a. Tangan kanan yang normal dan tangan kiri yang lemah sama-sama
menggenggam sebuah bola dan menarik tangan ke atas (fleksi) secara
bersamaan.
b. Kaki kanan yang kuat membantu kaki kiri yang lemah dengan cara menariknya
ke atas (fleksi) secara bersamaan.

10