BAGIAN NEUROLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2018

UNIVERSITAS PATTIMURA

Tension Type Headache et Causa Scoliosis

Disusun oleh:
Frandita Ivana Tanisiwa
NIM. 2017-84-037

Pembimbing
dr. Maureen J. Paliyama, Sp. KFR

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2017
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. NM
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kapaha
Agama : Islam
Pekerjaan : Honorer Administratif
Tanggal pemeriksaan : Rabu, 04 April 2018

2. ANAMNESIS
Keluhan utama : nyeri pada belakang kepala
Anamnesis terpimpin : (Autoanamnesis)
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada belakang kepala. Keluhan ini sudah dialami
sejak Januari 2018. Nyeri pada belakang kepala dirasakan setiap hari dan terasa
memberat pada malam hari. Nyeri bertambah ketika pasien tunduk dan duduk lama.
Pasien mengaku, awalnya nyeri berasal dai tulang belakang bagian tengah kemudian
naik ke kepala dan menjalar ke bahu. Pasien juga merasakan kedua tangan dan kakinya
kram jika nyeri pada tulang belakang. Tidak ada demam, mual dan muntah. Makan dan
minum pasien baik.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah mengalami kecelakaan pada tahun 2009, namun pasien mengaku bahwa
hanya mengalami luka lecet pada kakinya.

1
Riwayat penyakit pada keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien merupakan seorang honorer yang setiap harinya bertugas menerima dan
membaca surat-surat yang masuk ke kantornya. Dalam sehari pasien dapat menerima
sebanyak 20 surat. Rumah pasien berada di dalam lorong. Pasien mengaku bahwa sudah
tidak pernah mengerjakan pekerjaan rumah yang berat semenjak nyeri pada tulang
belakangnya, selain hanya membantu ibunya membersihkan rumah. Pasien memiliki
kebiasaan tidur miring dan menggunakan bantal guling. Pasien tidur menggunakan
springbed tanpa langsung menyentuh lantai. Biaya kehidupan sehari-hari cukup dan
biaya pengobatan pasien ditanggung BPJS. Pasien menggunakan BPJS mandiri kelas
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Status gizi : Kesan baik
Kesadaran : Compos mentis GCS (E4M6V5)
Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 37o C (axilla)

Kepala : Bentuk normocephal, simetris, ada gerakan abnormal (keterbatasan

ekstensi kepala)
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, diameter

2
 pupil 3 mm, refleks cahaya normal.
Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi penciuman kesan normal.
Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran kesan normal, nyeri tekan tragus (-)
Mulut : Bibir tidak sianotik, deviasi lidah (-).
Leher : Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid (-)

Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tampak setinggi ICS V, sejajar linea midclavicula,
thrill (-)
Perkusi : Konfigurasi batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, wheezing (-), ronki (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, jaringan parut (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
ballotement ginjal (-/-), massa (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal
Punggung
Inspeksi : Asimetris scapula, bahu kanan lebih tinggi daripada bahu kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-)

3
Cara berjalan/gait
 Antalgic gait : (-)  Parkinson gait : (-)
 Hemiplegic gait : (-)  Tredelenberg gait : (-)
 Steppage gait : (-)  Waddle gait : (-)

Status psikis
Sikap : Kooperatif
Ekspresi wajah : Wajar
Orientasi : Baik
Perhatian : Penuh

Anggota gerak
Ekstremitas superior
Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : (-) (-)
- Edema : (-) (-)
- Tremor : (-) (-)
Palpasi
- Nyeri tekan : (-) (-)

Motorik Dextra Sinistra

Gerakan Bebas
bebas Bebas
bebas
Kekuatan
Fleksi bahu 5 +5
5
Ekstensi bahu 5 +5
5
Adduksi bahu 5 +5
5
Abduksi bahu 5 +5
5

4
 Tonus normal normal
Tropi normal normal
Refleks Fisiologis
Refleks bisep +2 +2
Refleks trisep +2 +2
Refleks brachioradialis +2 +2

Refleks patologi
Refleks Tromner (-) (-)
Refleks Hoffman (-) (-)

Ekstremitas inferior
Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : (-) (-)
- Edema : (-) (-)
- Tremor : (-) (-)
- Kulit : Normal Normal
Palpasi
- Kulit : Normal Normal
- Nyeri tekan : (-) (-)

Motorik Dextra Sinistra

Gerakan bebas bebas
Kekuatan
Fleksi paha 5 5
Ekstensi paha 5 5
Ekstensi lutut 5 5
Fleksi lutut 5 5
Dorsofleksi pergelangan kaki 5 5

5
 Dorsofleksi ibu jari kaki 5 5
Plantar fleksi pergelangan kaki 5 5
Tonus normal normal
Tropi normal normal
Refleks Fisiologis
Refleks tendo patella +2 +2
Refleks tendo achilles +2 +2
Refleks patologi
Babinsky (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Mendel Bechterew (-) (-)
Rossolimo (-) (-)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG : X-Ray Vertebra

6
4. DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis klinis : Tension Type Headache
Diagnosis Topis : vertebra segmen thoracal
Diagnosis Etiologi : Scoliosis
Diagnosis Patologi : -
Diagnosis tambahan : -
Kesimpulan : Tension Type Headache et causa Scoliosis

5. TERAPI
Problem medik : nyeri kepala belakang
Terapi : - Tramapar 2x1 tablet
- Epsonal 2x1 tablet pc
- Neurosanbe 1x1 tablet pc

Program Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi

Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)

Pasien mengeluh nyeri pada belakang kepala

Program :
a. TENS
Tujuan: Mengurangi rasa nyeri
Dosis:
- Frekuensi : 3 x 1 minggu
- Intensitas : 100 Hz
- Teknik : cooplanar
- Time : 10 menit

7
 b. Neck Exercise
Tujuan :
- relaksasi otot leher yang tegang
- meningkatkan sirkulasi darah
Dosis :
- Frekuensi : 3 x 1 minggu
- Intensitas : pergerakan dengan 3 kali repetisi
- Teknik : sesuai dengan instruksi FT’s
- Time : 10 menit

c. ROM Exercise
Tujuan:
- Memelihara dan meningkatkan pergerakan dari persendian (ROM)

Dosis:
- Frekuensi : 3 x 1 minggu
- Intensitas : tiap gerakan PNF per 3x repetisi
- Teknik : ROM aktif diberikan oleh FT’s
- Time : toleransi pasien

d. Koreksi Postur
Tujuan : memanipulasi gerakan agar postur simetris lagi
Dosis :
- Frekuensi : 3 x 1 minggu
- Intensitas : tiap gerakan 3 kali repetisi
- Teknik : sesuai instruksi Ft’s
- Time : toleransi pasien
2. Social Worker
Edukasi Pasien, meliputi

8
 - Menggunakan tas pada sisi tubuh yang lebih tinggi
- Memakai bantal yang nyaman
- Relaksasi tiap kali bekerja setiap 30 menit dengan mengistirahatkan
badan dan melakukan gerakan-gerakan pada saat terapi
- Duduk dengan posisi yang tepat
- Menghindari trauma pada tulang belakang
- Menganjurkan pasien agar mengulangi latihan di rumah seperti yang
sudah terapis ajarkan minimal 2 kali sehari
3. Terapi Okupasi
Untuk saat ini belum diperlukan.
4. Terapi Wicara
Untuk saat ini belum diperlukan.
5. Orthostik-Prostetik
Untuk saat ini belum diperlukan.
6. Psikologi
Untuk saat ini belum diperlukan.
7. Perawat Medik
Untuk saat ini belum diperlukan.