BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Stroke membuat darah kesulitan mencapai otak dan menyebabkan kerusakan
jaringan otak. Sekitar 10% orang yang mengalami stroke akhirnya mengalami rasa
sakit yang parah yang disebut nyeri pasca-stroke, nyeri pusat, atau nyeri thalamic
(tergantung bagian dari otak yang terkena).1

Nyeri pascastroke merupakan keluhan yang banyak dijumpai pada pasien

pascastroke. Jumlahnya berkisar antara 11%-55% dari total penderita stroke. Nyeri
pascastroke dapat disebabkan oleh adanya gangguan pada organ otot, sendi, visera,
saraf tepi dan saraf pusat. Bentuk nyeri pascastroke yang sering dijumpai adalah nyeri
bahu sisi hemiparesis, nyeri spasme otot dan spastisitas, nyeri kepala pascastroke,
nyeri punggung bawah dan nyeri neuropatik sentral pasca stroke.1,2,3,

Nyeri neuropatik pascastroke (NNPS) adalah nyeri yang timbul pascastroke

bersamaan dengan gangguan sensibilitas lainnya akibat lesi pada sistem
somatosensorik pusat khususnya pada otak. Lokasi lesi NNPS umumnya pada
talamus, akan tetapi beberapa area lainnya seperti bagian dorsolateral dari medula,
kapsular talamus dan lobus parietal juga dapat menimbulkan NNPS, hal ini dapat
dimengerti karena area-area tersebut terkait dengan sistem somatosensorik.1,2,4,5

Nyeri neuropatik pascastroke pertama kali dilaporkan pada tahun 1903 di

Kongres Nasional Neurologi Perancis oleh Dejerine (neurologis dari Perancis) dan
Roussy (neuropatologist dari Swiss dan Perancis), pasiennya bernama Madame
Jossaume. Makalahnya saat itu menjadi sangat terkenal dengan judul “Le syndrome
thalamique”. Berturut-turut kemudian pada tahun 1904, Thomas dan Chiray
mempresentasikan 2 buah kasus NNPS. Pada tahun 1905, pasien Madame Jossaume

1
meninggal dunia dan dari hasil autopsinya dijumpai pembesaran pyramid kanan dan
ditemukan area berwarna kuning pada regio posterolateral talamus kanan.5

Hingga kini penanganan NNPS belum memberikan hasil yang memuaskan.

Tingkat keberhasilan pengobatan NNPS kurang dari 50% pasien yang berhasil
pengobatannya.6,7 Sejauh ini belum ada satu jenis obatpun yang mampu
memberikan hasil memuaskan bagi penanganan NNPS. Hal ini disebabkan oleh
patofisiologi NNPS sangat kompleks dan belum sepenuhnya
diketahui dengan jelas. Selain penanganan yang belum memuaskan, di sisi lain, obat
antinyeri neuropatik mempunyai efek samping yang tidak menyenangkan seperti
pusing, dizziness, vertigo, mulut kering, mual, muntah, bahkan karbamazepin dapat
menyebabkan reaksi alergi berupa Sindroma Steven Johnson yang sangat
mengganggu penderita NNPS.6-11

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Otak

Untuk penjelasan rinci tentang struktur otak, dianjurkan untuk membaca buku
neuroanatomi. Berikut ini hanya diuraikan bagianbagian utama otak. Otak adalah
bagian susunan saraf pusat yang terletak di dalam cavitas cranii. Otak dilanjutkan
sebagai medulla spinalis setelah meialui foramen magnum.11

2.1.1. Cerebrum
Cerebrum adalah bagian terbesar otak dan terdiri dari dua hemisperium cerebri
yang dihubungkan oleh massa substantia alba yang disebut corpus callosum. Setiap
hemisphere terbentang dari os frontale sampai ke os occipitale, di atas fossa cranii
anterior dan media; dan di posterior, di atas tentorium cerebelli. Hemisphere
dipisahkan oleh sebuah celah da1am, yaitu fissura longitudinalis cerebri, di mana ke
dalamnya menonjol falx cerebri. Lapisan permukaan setiap hemispherium cerebri
disebut cortex dan disusun oleh substantia grisea. Cortex cerebri berlipat-lipat,
disebut gyri, yang dipisahkan oleh fissura atau sulci. Dengan cara demikian
permukaan cortex bertambah luas. Sejumlah sulci yang besar membagi permukaan
setiap hemisphere dalam lobus-lobus. Lobus-lobus diberi nama
sesuai dengan tulang tengkorak yang ada di atasnya. Lobus frontalis terletak di depan
sulcus centralis dan di atas sulcus lateralis. Lobus parietalis terletak di belakang
sulcus centralis dan di atas sulcus lateralis. Lobus occipitalis terletak di bawah sulcus
parieto-occipitalis. Di bawah sulcus lateralis terletak lobus temporalis. Gyrus
precentralis terletak tepat anterior terhadap sulcus centralis dan dikenal sebagai area
motoris. Sel-sel saraf motorik besar di dalam daerah ini mengatur gerakanvolunter
sisi tubuh yang berlawanan. Hampir seluruh serabut saraf menyilang garis ke sisi
berlawanan di medulla oblongata pada saat mereka turun menuju ke medulla spinalis.

3
 Pada area motoris, tubuh direpresentasikan dalam posisi terbalik. Sel-sel saraf
yang mengatur gerakan kaki berlokasi di bagian atas, sedangkan yang mengatur
gerakan wajah dan tangan terletak di bagian bawah. Gyrus postcentralis terletak tepat
posterior terhadap sulcus centralis, dikenal sebagai area sensoris. Sel-sel saraf kecil di
dalam daerah ini menerima dan menginterpretasikan sensasi nyeri, suhu, raba, dan
tekan dari sisi tubuh kontralateral.11,12
Gyrus temporalis superior terletak tepat di bawah sulcus lateralis. Bagian
tengah gyrus ini menerima dan menginterpreasikan suara dan dikenal sebagai area
auditiva. Area Broca atau area bicara motoris, terletak tepat di atas sulcus lateralis.
Area ini mengatur gerakan bicara. Pada orang bertangan kanary area Broca
hemisphere kiri bersifat dominan, sedangkan pada orang kidal yang dominan adalah
sisi kanan.11,12
Area visual terletak pada polus posterior dan aspek medial hemisphere cerebri
di daerah sulcus calcarinus. Area ini merupakan area penerima kesan visual. Rongga
yang terdapat di dalam setiap hemispherium cerebri disebut ventriculus lateralis.
Ventriculus lateralis berhubungan dengan ventriculus tertius melalui foramen
interventriculare.11,12

2.1.2. Diencephalon
Diencephalon hampir seluruhnya tertutup dari permukaan otak. Terdiri atas
thalamus di dorsal dan hypothalamus di ventral. Thalamus adalah massa substantia
grisea besar, yang terletak di kanan dan kiri ventriculus tertius. Thalamus merupakan
stasiun perantara besar untuk jaras sensoris aferen yang menuju ke cortex cerebri.11,12
Hypothalamus membentuk bagian bawah dinding lateral dan dasar ventriculus
tertius. Struktur-struktur berikut ini terdapat di dasarventriculus tertius, dari depan ke
belakang: chiasma opticum, tuber cinereum dan infundibulum, corpus mammillare,
dan substantia perforata posterior.11,12

2.1.3. Mesencephalon

4
 Mesencephalon adalah bagian sempit otak yang berjalan melewati
incisura tentorii dan menghubungkan otak depan dengan otak belakang.
Mesencephalon terdiri dari dua belahan lateral yang disebut pedunculus cerebri.
Masing-masing dibagi dalam pars anterior yaitu crus cerebri, dan bagian posterior
yaitu tegmentum, oleh sebuah pita substantia grisea berpigmen yang
disebut substantia nigra. Rongga sempit mesencephalon disebut aqueductus cerebri,
yang menghubungkan ventriculus tertius dengan ventriculus quartus. Tectum adalah
bagian mesencephalon yang terletak posterior terhadap aqueducfus cerebri. Tectum
mempunyai empat tonjolan kecif yaitu dua colliculus superior dan dua colliculus
inferior. Colliculus ini terletak profunda di antara cerebellum dan hemispherium
cerebri.11,12
Corpus pineale adalah sebuah kelenjar kecil yang terletak di antara colliculus
superior. Kelenjar tersebut melekat melalui sebuah tangkai pada dinding posterior
ventriculus tertius. Clandula pineale umumnya mengalami kalsifikasi pada usia
pertengahan dengan demikian dapat terlihat pada radiografi.11,12

5
 Gambar 1. A. Potongan melintang kepala sedikit di bawah calvaria,
dilihat dari bawah B. Potongan melintang kepala setinggi corpus callosum,
dilihat dari bawah.12

6
 Gambar 2. A. Potongan melintang kepala dilihat dari bawah
B. Potongan coronal kepala dan leher bagian atas.12

2.1.4. Otak Belakang

7
 Pons terletak pada permukaan anterior cerebellum, di bawah mesencephalon
dandi atasmedulla oblongata. Pons terutama disusun oleh serabut-serabut saraf yang
menghubungkan kedua belahan cerebellum. Pons juga mengandung serabutserabut
ascendens dan descendens yang menghubungkan otak depan, mesencephalon, dan
meduila spinalis. Beberapa sel saraf di dalam pons berfungsi sebagai stasiun
perantara, sedangkan yang lain membentuk inti saraf otak.12
Medulla oblongata berbentuk kerucut dan menghubungkan pons di atas dengan
medulla spinalis di bawah. Fissura mediana terdapat pada permukaan anterior
medulla, dan pada setiap sisi terdapat benjolan yang disebut pyramis. Pyramis
tersusun dari berkas-berkas serabut saraf yang berasal dari sel-sel besar di dalam
gyrus precentralis cortex cerebri. Pyramis mengecil ke bawah dan di sini hampir
seluruh serabut-serabut descendens menyilang ke sisi lainnya, membentuk decussatio
pyramidum.12
Posterior terhadap pyramis terdapat oliva, yang merupakan elevasi lonjong
yang dibentuk oleh nucleus olivarius yang terletak di bawahnya. Di belakang oliva
terdapat pedunculus cerebellaris inferior, yang menghubungkan medulla dengan
cerebellum.12
Pada permukaan posterior pars inferior medulla oblongata terdapat tuberculum
gracile dan cuneatum, yang dibentuk oleh nucleus gracilis di medial nucleus cuneatus
di lateral. Cerebellum terletak di dalam fossa cranii posterior di bawah tentorium
cerebelli. Cerebelum terletak posterior terhadap pons dan medulla oblongata. Terdiri
dari dua hemisphere yang dihubungkan oleh bagian tengah, yang disebui vermis.
Cerebellum dihubungkan dengan mesencephalon melalui pedunculus cerebellaris
superior, dengan pons oleh pedunculus cerebellaris medius, dan dengan medulla
oblongata oleh pedunculus cerebellaris inferior. Lapisan permukaan tiap
hemispherium cerebelli disebut cortex, terdiri dari substantia grisea. Cortex cerebelli
berlipat-lipat disebut folia, yang dipisahkan oleh fissura transversa yang tersusun
rapat. Kelompok massa substantia grisea tertentu di dapatkan di dalam cerebelum,
tertanam di dalam substantia alba. Yang terbesar dikenal sebagai nucleus dentatus.11,12

8
 Cerebellum berperan penting dalam mengendalikan tonus otot dan
mengkoordinasikan gerak otot pada sisi tubuh yang sama. Rongga pada otak
belakang adalah ventriculus quartus. Rongga ini dibatasi di depan oleh pons dan
medulla oblongata, dibelakang oleh velum medullare superius dan inferius serta
cerebellum. Ventriculus quartus berhubungan ke atas dengan ventriculus tertius
melalui aqueductus cerebri, 9embra bawah ia berlanjut sebagai canalis centralis
medulla spinalis. Juga berhubungan dengan spatium subarachnoideum melalui tiga
lubang di bagian bawah atap, satu lubang di medial dan dua lubang di lateral.11,12

9
 Gambar 3. Potongan melintang kepala tepat di bawah palatum durum dilihat
dari bawah. B. Potongan melintang leher setinggi C6 dilihat dari bawah.12

10
 Gambar 4. CT-Scan axial (horizontal) kepala. A. Tulang-tulang cranium, otak
dan berbagai bagian ventrikel lateral. B. Irisan yang dibuat setingkat lebih rendah,
memperlihatkan ketiga fossa cranii.12

11
 Gambar 5. Gambar MRI cranium. A. Gambar potongan axial otak,
memperlihatkan berbagai bagian ventriculus lateralis dan sulcus lateralis hemispher
cerebri. B. Bayangan coronal melalui lobus frontalis otak, memperlihatkan cornu
anterior ventriculus lateralis. Perhatikan kontras yang lebih baik antara substantia alba
dan grisea dibandingkan CT-Scan pada gambar 4.12

2.1.5. Meningen

12
 Cerebrum dan medulla splnalis diliputi oleh tiga 13embrane, atau meningen:
duramater, arachnoideamater, dan piamater.12

Gambar 6. MRI tengkorak A. Bayangan coronal melalui lobus occipitalis cerebri,

memperlihatkan cornu posterior ventriculi lateralis dan cerebellum B. Bayangan
sagittal, memperlihatkan berbagai bagian otak, rongga hidung dan rongga mulut.12

13
 Gambar 7. Penampang sagittal kepala dan leher12

Durameter Encephali

14
 Secara konvensional duramater terdiri dari dua lapis: lapisan endosteal dan
lapisan meningeal. Kedua lapisan ini berhubungan erat, kecuali sepanjang tempat-
tempat tertentu dimana mereka terpisah dan membentuk sinus venosus.11,12
Lapisan endosteal tidak berbeda dengan periosteum yang meliputi permukaan
dalam tulang-tulang tengkorak. Lapisan ini tidak terbentang melewati foramen
magnum untuk berlanjut ke lapisan duramater di medula spinalis. Di sekitar pinggir
semua foramina cranii lapisan ini berhubungan dengan periosteum pada
permukaan luar tulang-tuiang tengkorak. Pada sutura, lapisan ini berhubungan dengan
ligamentum suturale. Lapisan ini melekat dengan erat pada tulang-tulang di basis
cranii.11,12
Lapisan meningeal adalah duramater yang sebenarnya. Merupakan membrana
fibrosa padat dan kuat yang membungkus otak dan melanjutkan diri setelah melalui
foramen magnum sebagai duramater medula spinalis. Lapisan ini juga merupakan
selubung tubular bagi saraf-saraf otak, pada saat saraf otak melalui foramina di basis
cranii. Di luar tengkorak, selubung ini menyatu dengan epineurium saraf.12
Lapisan meningeal membentuk empat septum ke arah dalam
yang membagi cavitas cranii menjadi ruang-ruang yang saling berhubungan dengan
bebas dan menampung bagian-bagian otak. Fungsi septa-septa ini adalah untuk
fiksasi otak. Falx cerebri adalah lipatan duramater yang berbentuk bulan
sabit yang terletak di garis tengah, di antara kedua hemisphere cerebri. Ujung
depannya yang sempit melekat pada crista frontalis interna dan crista galli. Ujung
posteriornya yang lebarmenyatu dengan permukaan atas tentorium cerebelli di garis
tengah. Sinus sagittalis superior berjalan pada pinggir atasnya yang terfiksasi, sinus
sagittalis inferior berjalan pada pinggir bawahnya yang bebas dan cekung, dan sinus
rectus berjalan sepanjang perlekatannya pada tentorium cerebelli.11
Tentorium cerebelli adalah lipatan duramater berbentuk bulan sabit, yang
menjadi atap fossa cranii posterior. Lapisan ini menutupi permukaan atas cerebellum
dan menyokong lobus occipitalis hemispherium cerebri. Di depan terdapat sebuah
celah, incisura tentorii, untuk tempat lewatnya mesencephalon, sehingga terdapat

15
pinggir dalam yang bebas dan pinggir luar yang terfiksasi. Pinggir yang terfiksasi
melekat pada processus clinoideus posterior, pinggir superior os petrosus, dan
pinggir-pinggir alur untuk sinus transversus pada os occipitale. Pinggir bebasnya
berjalan ke depan pada kedua ujungnya, melintasi pinggir yang terfiksasi, dan
melekat pada processus clinoideus anterior tiap sisi. Pada tempat di mana kedua
pinggir bersilangan, nervus cranialis ketiga dan keempat berjalan ke depan memasuki
dinding lateral sinus cavernosus. Dekat apeks pars petrosus ossis temporalis, lapis
bawah tentorium menonjol ke depary di bawah sinus petrosus superior, membentuk
recessus unfuk nervus trigeminus dan ganglion trigeminale. Falx cerebri otak dan
melanjutkan diri setelah melalui foramen magnum sebagai duramater medula
spinalis. Lapisan ini juga merupakan selubung tubular bagi saraf-saraf otak, pada saat
saraf otak melalui foramina di basis cranii. Di luar tengkorak, selubung ini menyatu
dengan epineurium saraf.11,12
Lapisan meningeal membentuk empat septum ke arah dalam yang membagi
cavitas cranii menjadi ruang-ruang yang saling berhubungan dengan bebas dan
menampung bagian-bagian otak. Fungsi septa-septa ini adalah untuk fiksasi otak.11,12
Falx cerebri adalah lipatan duramater yang berbentuk bulan sabit yang terletak
di garis tengah, di antara kedua hemisphere cerebri. Ujung depannya yang sempit
melekat pada crista frontalis interna dan crista galli. Ujung posteriornya yang lebar
menyatu dengan permukaan atas tentorium cerebelli di garis tengah. Sinus sagittalis
superior berjalan pada pinggir atasnya yang terfiksasi, sinus sagittalis inferior berjalan
pada pinggir bawahnya yang bebas dan cekung, dan sinus rectus berjalan sepanjang
perlekatannya pada tentorium cerebelli dan falx cerebelli masing-masing melekat
pada permukaan atas dan bawah tentorium. Sinus rectus berjalan sepanjang
perlekatannya pada falx cerebri, sinus petrosus superlor sepanjang perlekatannya
pada pars petrosa, dan sinus transversus sepanjang perlekatannya pada os occipitale.12
Falx cerebelli adalah lipatan duramater kecil yang berbentuk sabit, yang
melekat pada crista occipitalis interna dan menonjol ke depan di antara kedua
hemispherium cerebelli. Pingglr posteriornya yang terfiksasi berisi sinus occipitalis.

16
Diaphragma sellae adalah lipatan duramater berbentuk sirkular kecil, yang
membentuk atap sel1a turcica. Lubang kecil ditengahnya dilalui oleh tangkai glandula
hypophysis cerebri.11,12

2.2. Anatomi Medulla Spinalis

Medulla spinalis merupakan struktur yang berbentuk silinder,
berwarna putih keabu-abuan yang mulai di atas setinggi foramen magnum sebagai
lanjutan medulla oblongata. Pada orang dewasa medulla spinalis berakhir setinggi
pinggir bawah vertebra L1. Pada anak kecil, medulla spinalis relatif lebih panjang dan
berakhir setinggi pinggir atas vertebra L3. Medulla spinalis di daerah cervical yang
merupakan asal dari plexus brachialis, dan di thorax bagian bawah dan lumbal yang
merupakan asal dari plexus lumbosacralis terdapat pelebaran fusiformis yang disebut
intumescentia cervicalis dan lumbalis.12
Di inferior, medulla spinalis meruncing menjadi conus medullaris. Dari
puncak conus ini berjalan turun lanjutan piamater, yaitu filum terminale, yang
kemudian melekat pada bagian belakang os coccygis. Di, garis tengah anterior,
medulla spinalis terdapat sebuah fissura longitudinal yang dalam, yaitu fissura
mediana anterior; dan pada permukaan posterior terdapat alur yang dangkal yaitu
sulcus medianus posterior.12

17
 Gambar 8. A. Sendi-sendi di daerah cervicalis, thoracicus dan lumbalis
columna vertebralis B. Vertebra L3 dilihat dari atas memperlihatkan hubungan antara
discus intervertebralis dan cauda equina. C. Potongan sagital melalui tiga vertebra
lumbalis, memperlihatkan ligamenta dan discus intervertebralis. Perhatikan hubungan
antara nervus spinalis yang keluara dari foramen intervertebrale dan discus
intervertebralis.12

2.2.1. Radix Medullae Spinalis

18
 Di sepanjang medulla spinalis melekat 31 pasang nervus spinalis melalui radix
anterior atau motoris, dan radix posterior atau sensoris. Masing masing radix melekat
pada medulla spinalis melalui sederetan radices (radix kecil), yang terdapat di
sepanjang segmen medulla spinalis yang sesuai. Setiap radix mempunyai sebuah
gangiion radix posterius, yang axon sel-selnya memberikan serabut-serabut saraf
perifer dan pusat. Radix nervus spinalis berjalan ke lateral dari masing-masing
segmen medulla spinaiis ke foramen intervertebrale yang sesuai, di mana keduanya
menyatu membentuk nervus spinalis. Di sini, serabut-serabut motorik dan sensorik
bercampur, sehingga setiap saraf spinal terdiri dari campuran serabut motorik dan
sensorik. Karena pertumbuhan memanjang columna vertebralis tidak sebanding
dengan pertumbuhan medulla spinalis, maka panjang radix nervi spinalis bertambah
panjang dari atas ke bawah. Di daerah cervical atas, radix nervi spinalis pendek dan
berjalan hampir horizontal, tetapi radix nervi lumbalis dan sacralis di bawah ujung
akhir medulla (pada orang dewasa setinggi pinggir bawah vertebra L1) membentuk
seberkas saraf vertikal di sekitar filum terminale. Berkas radix bagian bawah disebut
cauda equina. Setelah keluar dari foramen intervertebrale, masing-masing nervus
spinalis segera bercabang dua menjadi ramus anterior yang besar dan ramus posterior
yang lebih kecif yang keduanya mengandung serabut-serabut motorik dan sensorik.12

2.2.2. Vaskularisasi Medulla Spinalis

Medulla spinalis mendapatkan pendarahan dari tiga arteri kecil yang berjalan
longitudinal, yaitu dua buah arteria spinalis posterior dan sebuah arteria spinalis
anterior. Arteria spinalis posterior, yang dicabangkan langsung atau iidak langsung
dari arteria vertebralis, berjalan turun sepanjang sisi medulla spinalis,
dekat tempat perlekatan radix posterior nervi spinalis. Arteria spinalis anterior, yang
berasal dari arteria vertebralis, bergabung membentuk satu arteri, dan berjalan ke
bawah di dalam fissure mediana anterior.12
Arteria spinalis anterior dan posterior dibantu oleh arteriae radiculares yang
masuk canalis vertebralis melalui foramen intervertebrale.11,12

19
 Vena-vena medulla spinalis bermuara ke dalam plexus venosus vertebralis
internus.11,12

2.2.3. Meningen Medulla Spinalis

Medulla spinalis, seperti halnya cerebrum diliputi oleh tiga lapis meningen:
duramater, arachnoideamater, dan piamater.11,12
a. Duramater
Duramater adalah membrana yang paling luar dan merupakan
lapisan fibrosa yang padat dan kuat, yang membungkus medulla spinalis dan cauda
equina. Membrana ini dilanjutkan ke atas melalui foramen magnum sebagai lapisan
meningeal duramater yang membungkus otak. Di bawah, duramater ini berakhir pada
filum terminale setinggi pinggir bawah vertebra 52. Selubung duramater terletak
longgar di dalam canalis vertebralis dan dipisahkan dari dinding canalis oieh spatium
extradurale (spatium epidurale).Spatium ini berisi jaringan ikat jarang dan plexus
venosus vertebralis internus. Duramater meluas mengikuti setiap radix saraf dan
menyatu denganjaringan ikat di sekitar setiap nervus spinalis (epineurium) di foramen
intervertebrale. Permukaan dalam duramater dipisahkan dari aracturoideamater oleh
ruangan potensial disebut spatium subdurale.11,12

b. Arachnoideamater
Arachnoideamater adalah membrana halus kedap air yang menutupi medulla
spinalis dan terletak di antara piamater di sebelah dalam dan duramater di sebelah
luar. Membrana ini dipisahkan dari dura oleh spatium subdurale yang berisi selapis
tipis cairan jaringan. Arachnoideamater dipisahkan dari piamater oleh ruang yang
luas, spatium subarachnoideum, yang berisi liquor cerebrospinalis. Ke atas
arachnoideamater berhubungan dengan arachnoideamater yang menutupi cerebrum
melalui foramen magnum. Ke bawah membrana ini berakhir pada filum terminale
setinggi pinggir bawah vertebra 52. Di antara conus medullaris dan ujung akhir
spatium subarachnoideum terletak radix-radix saraf cauda equina yang didalam liquor

20
cerebrospinalis. Arachnoidea mater berlanjut sepanjang radix nervi spinalis,
membentuk pelebaran lateral spatium subarachnoideum.11,12

Gambar 9. Persarafan sendi-sendi vertebra. Pada setiap tingkat vertebra, sendi-sendi

menerima serabut saraf dari dua saraf spinal yang berdekatan.12
C. Piamater
Piamater adalah membrana vascular yang menutup medulla spinalis dengan
rapat. Ke atas, melalui foramen magnum berhubungan dengan piamater yang meliputi
otak; ke bawah bergabung dengan filum terminale. Piamater menebal pada kedua
sisinya, di antara radix-radix saraf untuk membentuk ligamentum denticulatum, yang
berjalan ke lateral menuju tempat perlekatannya pada duramater. Dengan cara ini
medulla spinalis terletak di tengah selubung duramater. Piamater meluas sepanjang
masing-masing radix dan menyatu dengan jaringan ikat yang mengelilingi setiap
nervus spinalis.11,12

21
 Gambar 10. A. Ujung bawah medulla spinalis dan cauda equina. B. Potongan
melalui medulla spinalis pars thoracica memperlihatkan radix anterior dan posterior
nervi spinalis dan meningen. C. Potongan transversal melalui medulla spinalis
memperlihatkan meningen dan posisi liquor cerebrospinalis.12

2.3. Fisiologis Traktus Spinothalamikus

22
2.3.1. Jaras Penghantaran Perasa Sensorik
a. Nyeri dan Suhu

Impuls sensorik yang diterima dari reseptor nantinya akan dibawa oleh neuron
pertama yang badan selnya terdapat pada ganglion spinal radiks dorsalis. Aksonnya
akan masuk ke dalam medula spinalis untuk kemudian naik sekitar 1-3 tingkat pada
segmen medula spinalis. Akson-akson ini disebut sebagai jaras dorsolateral Lissauer.
Kemudian, akson tersebut akan bersinaps dengan neuron kedua pada kornu posterior
substansia abu-abu (medula spinalis).13

Setelah bersinaps, impuls yang melalui akson neuron kedua akan menyilang
garis tengah, untuk kemudian naik ke atas. Akson dari neuron kedua akan
menghantarkan impuls melalui jaras spinotalamikus lateral pada lateral colum
substansi putih. Ujung dari akson kedua berada di nukleus ventral posterolateral
thalamus. Di sana, terjadi sinaps dengan neuron ketiga yang akan membawa impuls
ke girus postsetralis korteks serebri (area sensorik primer) untuk dikenali.13,14

b. Sentuh, Tekanan, Gatal, Geli

Sebagaimana rangsang nyeri dan suhu, setelah diterima reseptor, keempat

rangsang ini akan dibawa oleh akson neuron pertama melalui jaras Lissauer. Bedanya,
akson neuron kedua membawa impuls-impuls ini melewati jaras spinothalamikus
anterior (pada nyeri: jaras spinotalamikus lateral).13,15

c. Proprioseptif, Sentuhan Diskriminatif, dan Getaran

Impuls-impuls sensoris jenis ini akan diterima oleh reseptor dan dibawa oleh
neuron pertama menuju medula spinalis. Sinaps dengan neuron kedua dan
persilangan jaras tidak terjadi di medula spinalis melainkan pada tingkat medula

23
oblongata (pada rangsang nyeri, suhu, tekanan, gatal, geli: sinaps dan persilangan
terjadi di medula spinalis).13,14,15

Impuls yang berasal dari atas tingkat T6 medula spinalis, jarasnya akan dibawa
melalui fasikulus kuneatus sementara yang di bawahnya akan dibawa oleh fasikulus
grasilis. Kedua fasikulus tersebut terletak pada colum dorsalis substansi putih medula
spinalis.13,14,15

Setelah naik sampai tingkat medula oblongata, terjadi sinaps dengan neuron
kedua yang disebut nukleus kuneatus dan nukleus grasilis. Akson neuron kedua inilah
yang akan menyilang garis tengah untuk kemudian naik sebagai lemniskus medialis.
Jaras ini akan berakhir pada nukleus ventral posterolateral thalamus dan bersinaps
dengan neuron ketiga. Selanjutnya, impuls dibawa ke gyrus postsentralis korteks
serebri untuk dikenali.13,14,15

Sensasi dari wajah

a. Nyeri dan Suhu

Sensasi yang berasal dari wajah akan melewati jalur yang sedikit berbeda.
Badan sel neuron pertama terletak pada ganglion semilunar Gasser. Aksonnya akan
memasuki batang otak dan berakhir pada nukleus traktus spinalis n. V (terdapat
neuron kedua di sana). Akson pada neuron kedua akan menyilang garis tengah,
kemudian naik sebagai lemniskus trigerminal. Jaras ini berakhir pada nukleus ventral
posteromedial thalamus kontralateral dan bersinaps dengan neuron ketiga.
Selanjutnya impuls akan dibawa ke gyrus postsentralis korteks serebri. 13,14,15

b. Sentuh, Tekanan, Gatal, Geli dan Getaran

Jaras yang membawa rangsang jenis ini tidak begitu berbeda dengan jaras untuk
nyeri dan suhu. Yang membedakan adalah akson pertama akan menuju ke nukleus
sensoris prinsipalis n. V untuk bersinaps dengan neuron kedua (pada nyeri dan suhu:

24
nukleus traktus spinalis n.V). Kemudian, pada saat terjadi persilangan, ternyata tidak
semua jaras ikut menyilang, sehingga sebagian kecil masih bisa menjangkau VPM
ipsilateral.16

c. Proprioseptif

Impuls sensoris yang diterima oleh reseptor akan dihantarkan oleh neuron
pertama yang badan selnya terdapat pada nukleus mesensefalikus n. V batang otak.
(Neuron tidak memiliki ganglion semilunar). Akson neuron pertama secara langsung
akan bersinaps di nukleus motor n. V yang menginervasi otot pengunyah. Sementara
itu, jaras yang membawa impuls proprioseptif ke korteks serebri masih belum jelas.
Akson dari neuron sensoris di nukleus mesensefalikus kemungkinan bersinaps
dengan nukleus sensoris utama n. V yang berproyeks ke thalamus dan korteks
serebri.16,17

Traktus Spinotalamikus Anterior

Traktus ini membawa sensasi taktil dan sensasi tekanan dengan reseptor
perifer berada di kulit. Reseptor perifer biasanya cukup tebal dan bermielin. Akson
dari reseptor perifer ini akan membentuk sentral dan akan masuk ke medulla spinalis
bagian funikuli posterior melalui radiks posterior. Disini semua mungkin berjalan
naik untuk 2 sampai 15 segmen dan dapat memberikan kolateral ke bawah untuk 1
sampai 2 segmen. Pada sejumlah tingkat, semua bersinaps dengan neuron kornu
posterior di dalam medulla spinalis atau setelah memasuki kornu posterior, sel-sel
saraf ini akan menggantikan neuron kedua yang akan membentuk traktus
spinotalamikus anterior. Traktus ini menyilang komisura anterior di depan kanalis
sentralis ke sisi yang berlawanan dan berlanjut ke daerah perifer anterior dari
funikulus anterolateral. Dari sini traktus ini berjalan naik ke nukleus ventralis talamus
posterolateral. Sel-sel saraf talamus adalah neuron ketiga yang memproyeksikan
impuls ke dalam girus postsentralis melalui traktus talamokortikalis.16,17,18

25
Traktus Spinotalamikus Lateral
Traktus ini membawa sensasi nyeri dan sensasi suhu. Reseptor perifer adalah
ujung saraf bebas dalam kulit, yang merupakan organ akhir cabang perifer dari
neuron pseudounipolar ganglion spinalis. Saraf yang berasal dari reseptor perifer akan
membentuk cabang sentral dan akan memasuki medulla spinalis melalui bagian
lateral radiks posterior. Di dalam medulla spinalis, cabang sentral ini terbagi menjadi
kolateral pendek, longitudinal, dimana di atas 1 atau 2 segmen berhubungan sinaps
dengan sel-sel saraf substansia gelatinosa (Rolandi). Cabang ini adalah neuron kedua
yang membentuk traktus spinotalamikus lateral. Serat dari traktus ini juga menyilang
komisura anterior dan berlanjut ke bagian lateral funikulus lateral dan ke atas menuju
ke talamus. Pada talamus, traktus ini berakhir di nukleus ventralis posterolateral dari
talamus. Dari talamus, neuron ketiga membentuk traktus talamokortikalis, yang
berlanjut ke korteks girus postsentralis.17,18
Secara talamik, nyeri, suhu, dan rangsangan lain dirasakan sebagai sensasi
tumpul. Jika rangsangan tersebut sampai ke korteks barulah rangsangan tersebut
dapat di bedakan secara sadar sebagai kualitas yang berbeda. Fungsi yang lebih
tinggi, seperti diskriminasi dua titik dan penentuan pasti lokasi masing-masing
stimuli, merupakan aktifitas kortikal. Rusaknya korteks sensorik menyebabkan
penurunan sensasi nyeri, suhu, dan raba, tetapi menghilangkan sensasi diskriminasi
dan sikap dari bagian tubuh kontralateral dari lesi, karena semua jaras sensorik telah
menyeberang sebelum mencapai korteks.19
Fungsi seperti mengenal obyek dengan meraba (stereognosis) membutuhkan
daerah asosiasi tambahan. Daerah-daerah ini terletak pada lobus parietalis, dimana
banyak sensasi individual dari ukuran, bentuk, dan sifat fisik (ketajaman, ketumpulan,
kelembutan, kekerasan, dingin, panas, dsb) bergabung dan dapat dibandingkan
dengan ingatan sensari raba yang sebelumnya dirasakan. Lesi pada lobus parietalis
bawah, dapat mengakibatkan hilangnya kemampuan untuk mengenal obyek dengan
meraba pada sisi yang berlawanan dengan lesi. Hilangnya kemampuan ini disebut
astereognosis.19,20

26
Gambar 11. Medula Spinalis Dengan Jaras Asenden. 13

27
Gambar 12. Medula Spinalis Dengan Jaras Asenden. 13

28
 Gambar 13. Perjalanan Traktus Spinotalamikus Lateral ke Talamus Melalui Kapsul
Interna ke Girus Postsentralis.13

2.4. Patofisiologi
Patofisiologi dari NNPS belum diketahui sepenuhnya dan masih
membingungkan. Pasien stroke dengan yang sama lokasi lesi dan gambaran klinis
tidak semua mengalami NNPS. Sejauh ini yang sudah jelas adalah adanya lesi
pada jaras spinotalamikus merupakan penyebab timbulnya NNPS. Dari penelitian
tentang lokasi lesi di talamus pada stroke dengan atau tanpa nyeri menunjukkan
bahwa lokasi lesi pada ventral posterior nukleus/pulvinar border

29
zone dari talamus mengindikasikan odds ratio yang tinggi untuk timbulnya NNPS.
Nyeri neuropatik pascastroke dapat timbul pada kedua jenis stroke (iskemik dan
hemoragik) apabila lesi tersebut mengenai sistem somatosensorik pada otak. Lokasi
lesi NNPS lebih sering dijumpai pada talamus, regio insular opercular, dan batang
otak. Akibat terkena area tersebut maka akan menyebabkan gejala NNPS tidak
hanya terdiri dari nyeri saja akan tetapi bersamaan dengan gangguan sensorik lainnya
seperti rasa tebal, kesemutan. Bila kita menjumpai pasien stroke dengan gangguan
sensorik berupa evoked distosia dan evoked nyeri maka pasien tersebut berisiko tinggi
munculnya NNPS. 1,8,9,10,11
Adanya kerusakan saraf pada serabut somatosensorik di otak akan
menimbulkan aktivitas abnormal pada daerah lesi tersebut berupa ‘ectopic dicharge’.
‘Ectopic dicharge’ ini semakin lama semakin terakumulasi yang pada akhirnya
terbentuk generator ektopik. Generator ektopik adalah suatu tempat dibentuknya
impuls elektrik pada sistim saraf pusat yang mengalami kerusakan, keadaan ini dapat
menyebabkan terjadinya nyeri secara terus-menerus, sehingga timbul sensitisasi
sentral dan perifer, yang pada akhirnya timbul keluhan nyeri neuropatik. Pada
keadaan jaringan saraf yang sehat, tidak dijumpai generator ektopik.16

2.5. Gambaran Klinis Nyeri Neuropatik Pascastroke

Nyeri pada NNPS munculnya bervariasi, mulai dalam beberapa hari (53%)
hingga beberapa minggu atau 1-3 bulan (20%) setelah serangan stroke.1,17 Onset
nyeri tidak jelas kapan mulainya. Nyeri tidak muncul secara tersendiri akan tetapi
bersama-sama dengan gangguan sensorik lainnya terutama sensasi suhu pada sisi
paresis anggota gerak, disamping defisit neurologis yang telah ada sejak
awal serangan stroke. Nyeri timbul dapat secara terus menerus ataupun periodik,
spontan ataupun `evoked` atau campuran keduanya. Keluhan nyeri dapat seperti rasa
terbakar, tertusuk, tercabit, tertembak, tertekan, berdenyut, tajam, rasa seperti tersiram
air, rasa beku. Selain itu juga ditemukan keluhan yang tidak jelas/samar sehingga

30
mempersulit diagnosis. Hal ini akan memperlama terdiagnosisnya NNPS, bahkan
dapat menyebabkan misdiagnosis yang pada akhirnya terlambat mendapatkan
penanganan yang tepat.Tingkat nyeri berkisar antara sedang sampai berat. Nyeri
umumnya kronik, terkadang ‘long life’ dan konstan, Beberapa pasien ada yang
mengalami disestesia spontan, allodynia dan hiperalgesia. Gejala stroke lainnya
seperti gangguan kognitif, gangguan bicara dan gangguan fungsional lainnya seperti
depresi, gelisah dan gangguan tidur juga dapat dijumpai.1,2,5

2.6. Diagnosis Nyeri Neuropatik Pascastroke

Dalam menentukan nyeri pascastroke, sangat penting untuk dapat
membedakan apakah nyeri yang dialami itu adalah nyeri nosiseptif atau nyeri
neuropatik sentral atau campuran keduanya. Penentuan jenis nyeri ini sangat
menentukan dalam pengobatan nyeri pascastroke. Tidak ada gambaran yang khusus,
baik secara anamnesis maupun pemeriksaan fisik untuk menentukan secara pasti
apakah nyeri tersebut nyeri muskuloskeletal (nosiseptif) atau neuropatik, sehingga
kadangkala menyulitkan dalam mendiagnosis. Pada tahun 2009 dipublikasikan
kriteria diagnostik NNPS berdasarkan sistem ‘grading’.21,22,23,2

Tabel 1. Kriteria Diagnostik Nyeri Neuropatik Pascastroke

31
Sumber: EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:
2010 revision

2.7. Pemeriksaan Penunjang pada Nyeri Neuropatik Pascastroke

Secara umum tidak dibutuhkan pemeriksaan untuk NNPS dengan gangguan
sensorik. Pemeriksaan imaging hanya untuk membuktikan bahwa ada lesi yang
lokasinya sesuai dengan keluhan nyeri dan gangguan sensorik lainnya, yaitu pada
jaras somatosensorik, meliputi talamus dan proyeksi talamokortikal, khususnya pada
regio insular opercular. Pemeriksaan PET menunjukkan adanya perubahan aliran
pada talamus baik pada saat istirahat maupun saat ‘evoked pain’. Pada pemeriksaan
neurofisiologi dengan menggunakan mikroelektroda dijumpai spontaneus abnormal
dan ‘evoked activity’ di talamus. Pada pemeriksaan MRI dengan metode ‘diffusion
sensor tractografy’ tampak ada perubahan pada traktus spinotalamikus.1,18

BAB III

32
 PENUTUP

Nyeri neuropatik didefinisikan sebagai “nyeri yang timbul akibat cedera atau lesi
yang mengenai sistem somatosensorik”. Prevalensi nyeri neuropatik cukup tinggi;
penelitian epidemiologi memperlihatkan bahwa 37% pasien nyeri punggung bawah
memiliki komponen nyeri neuropatik. Nyeri neuropati perifer dijumpai pada 16%
pasien diabetes. Nyeri neuropatik dihubungkan dengan kejadian depresi, kecemasan,
dan gangguan tidur yang lebih tinggi.
Nyeri neuropatik pascastroke adalah nyeri neuropatik sentral yang timbul pascastroke
dimana lesi stroke tersebut mengenai jaras spinotalamikus di otak. Insidensi NNPS
rata-rata 8% dari total stroke. Mekanisme terjadinya NNPS pada dasarnya sama
seperti mekanisme terjadinya nyeri meuropatik yaitu terbentuknya ‘ectopic dicharge’
yang pada akhirnya menjadi generator ektopik, baru kemudian timbul keluhan nyeri
neuropatik, namun demikian seluruh mekanisme NNPS belum diketahui dengan jelas.
Hingga saat ini pengobatan belum memberikan hasil yg memuaskan. Berdasarkan
pedoman penatalaksanaan yang ada obat pilihan pertama untuk NNPS yang adalah
pregabalin, gabapentin, amitriptilin, sedangkan tramadol sebagai pilihan kedua dan
opioid kuat sebagai pilihan ketiga. Pregabalin sebagai salah satu pilihan pertama
untuk NNPS yang direkomendasikan oleh EFNS, diterima di Eropa, USA dan Jepang

DAFTAR PUSTAKA

33
1. Klit HM, Finnerup NB, Jensen TS. Diagnosis, Prevalence, Characteristics,
and Treatment of Central Poststroke Pain. Pain Clinical updates. IASP.
2015;23(3).
2. de Oliveira RAA, de Andrade DC, Machado AGG, Teixeira MJ. Central
poststroke pain: somatosensory abnormalities and the presence of associated
myofascial pain syndrome. BioMed Central. 2012;12:89.
3. Klit H, Finnerup NB, Overvad K, Andersen G, Jensen TS. Pain following
stroke: a population-based follow-up study. PloS one. 2011;6(11):e27607.
4. Raffaeli W, Minella CE, Magnani F, Sarti D. Population-based study of
central post-stroke pain in Rimini district, Italy. J Pain Res. 2013;6:705-11.
5. Henry JL, Lalloo C, Yashpal K. Central poststroke pain: An abstruse outcome.
Pain Research & Management: The Journal of the Canadian Pain Society.
2008;13(1):41-9.
6. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, et al. EFNS
guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010
revision. European journal of neurology: the official journal of the European
Federation of Neurological Societies. 2010;17(9):1113-e88.
7. Suharjanti I. Paradigma Baru Penanganan Nyeri Sentral Paska Stroke Fokus
Pada Pengobatan Triad Nyeri. In Machfoed MH (eds). Kumpulan Makalah the
12th Continuing Neurogical Education. Neurology Department of Medical
Faculty of Airlangga University/dr. Soetomo General Hospital and Indonesian
Neurological Association (INA). Surabaya. 2010:39-44.
8. Baron, R. Neuropathic Pain: Clinical. In Basbraum, Allan I., Bushnell,
Catherine M (eds). Science of Pain. 1st edition, Elvesier Inc. United
Kingdom. 2009:865-900
9. Decosterd I, Berta T. Animal Model and Neuropathic Pain. In Basbraum,
Allan I., Bushnell, Catherine M (eds). Science of Pain 1st Ed. Elvesier Inc.
UnitedKingdom. 2009:857- 864.
10. Ossipov MH, Porreca F. Neuropatic Pain: basic Mechanisms (Animal). In
Basbraum, Allan I., Bushnell, Catherine M (eds) Science of Pain. 1st Ed.
Elvesier Inc. United Kingdom. 2009:833-856.

34
11. Meiliala L. Patofisiologi Nyeri Ed 2. Medikagama Press. Yogyakarta. 2008:1-
27.
12. Snell,Richard S, . 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran; alih
bahasa Liliana Sugiharto; Ed 6. EGC : Jakarta.
13. Torrence N, Smith BH, Bennet MI, Lee AJ. The epidemiology of chronic pain
predominantly neuropathic origin,: result from a general population survey. J
Pain 2006;7:281-9
14. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G et al. Redifinition of
neuropathic pain and a grading system for clinical use: consensus statement
on clinical and research diagnostic criteria. Neurology 2008;70:1630-5
15. Davies M, Brophy S, Williams R, Taylor A. The prevalence, severity, and
impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 Diabetes. Diabetes
Care 2006:29:1518-22
16. Bouhassira D, Lanteri Minet M, Attal N, Laurents B et al. Prevalence of
chronic pain with neuropathic characteristic in the general population. Pain
2008:136:380-7
17. Berger A, Dukes E, Oster G. Clinical characteristics and economic cost of
painful neuropathic disorder. J Pain 2004;3: 143-91
18. Dworkin RH, O Connor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management
of neuropathic pain: evidence based recommendations. Pain 2007:132:237-51
19. Attal N, Cruucu G, Haanpaa M et al. EFNS Task Force, EFNS guideline on
pharmacological treatment of neuropathic pain, Eur J Neurol 2006;13:1153-69
20. Hansson P, Haanpaa M. Diagnostic workup of neuropathic pain: computing
using questionnaire or examining the patients?. Eur J Pain. 2007;11:367-9
21. Cruucu G, Anand P, Attal N et al. EFNS guidelines on neuropathic pain
assessment, Eur J Neurol 2004;11:153-62
22. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanism,
and management, Lancet, 1999;353: 1959-64
23. Haanpaa M, Treede RD. Diagnosis and classification of neuropathic pain,
Pain: Clinical Updates 2010;18(7)
24. Bennett MI, Attal N, Backonja MM. Using screening tools to identify
neuropathic pain, Pain, 2007; 127: 199-203

35