LAPORAN KASUS POLIKLINIK

Oleh:
Inge KA
Pembimbing:
dr. Erna Setiawati, Sp.KFR-K, M.Si.Med
 IDENTITAS
• Nama : Tn. H
• Umur : 61 tahun
• Alamat : Semarang
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Pensiunan guru
• No.CM : C3272XX
• Pembiayaan : BPJS non PBI
• Waktu pemeriksaan: 1 Oktober 2020
ANAMNESIS (Autoanamnesis, 1 Oktober 2020)
Riwayat penyakit sekarang:
Keluhan utama: Nyeri pinggang yang menjalar ke tungkai kiri
• Nyeri pinggang yang menjalar ke tungkai kiri dirasakan sejak +- 10 tahun yang lalu. N
yeri terasa kemeng dan cekot cekot, nyeri seperti tersetrum menjalar sampai kaki ki
ri, nyeri seperti diiris atau ditusuk -tusuk (-), nyeri dirasakan terus menerus, nyeri se
makin dirasakan saat duduk terlalu lama, nyeri bertambah bila pasien membungku
k, batuk, bersin, mengejan, dan berkurang dengan berbaring terlentang dan duduk
posisi tegak. Rasa baal (+), pada tungkai bawah kiri sampai ke kaki, kesemutan (+), p
enurunan BB (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien kontrol ke poli saraf RS P
W Citarum dikatakan saraf terjepit, diberikan obat, nyeri menghilang namun timbul
lagi.
• + 1 tahun yang lalu, nyeri dirasakan semakin sering kemudian pasien berobat ke poli
saraf RSDK, dilakukan pula pemeriksaan foto rontgen dan MRI dan dirujuk ke poli Re
hab.
 Riwayat penyakit sekarang
• Saat ini nyeri sudah berkurang, namun nyeri masih sering kam
buh bila pasien duduk terlalu lama. Pasien merasakan pegal da
n kencang pada pinggang, serta tungkai bawah terasa lemah sa
at digerakkan. Pasien sudah tidak pernah naik turun tangga da
n mengangkat beban berat. Pasien dapat melakukan aktvitas s
ehari-hari tanpa bantuan, namun kesulitan untuk berjalan jauh
> 100 m dan duduk lebih dari 15 menit, tidak ada masalah dala
m makan, mandi, BAB dan BAK. Pasien sholat dengan cara dud
uk. Pasien masih dapat mengikuti perkumpulan di RT.
Riwayat penyakit dahulu :
• Riwayat trauma daerah panggul (-), DM (-), hipertensi (-), kolesterol tinggi (-),
nyeri dada (-), sesak saat aktivitas (-)
• Riwayat operasi TB kelenjar (+)
• Kebiasaan:
• Merokok (-), minum alkohol (-)
• Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat sakit seperti ini
Riwayat sosial ekonomi:
• Pasien sudah tidak bekerja, pekerjaan sebelumnya adalah guru, istri seorang i
bu rumah tangga, anak berjumlah 2 orang, anak pertama perempuan dan ana
k kedua laki- laki sudah mandiri. Pasien biasa berolahraga rutin saat muda (se
pakbola, voli, bulutangkis) berhenti 6 tahun lalu.
• Rumah terdiri dari 1 lantai, toilet dengan WC duduk. Pembiayaan dengan BPJS.
• Kesan sosial ekonomi kurang.
Keinginan
• Pasien ingin nyeri berkurang
DATA OBJEKTIF
• Keadaan umum : Baik, kooperatif
• Kesadaran : Komposmentis (E4M6V5)
• Kontak : Baik
• Kognitif : Baik
• Komunikasi : Baik
• Mobilisasi : Independen
• Keseimbangan : Functional Reach Test : 27 cm
• Kesan: Keseimbangan baik
Anterior:
Kepala leher pada garis tengah
Bahu kanan lebih tinggi dari kiri
Pelvic obliquity (+)
Genu varus (-), genu valgus (-)
Ankle inversi (-), ankle eversi (-)
Hallux valgus (-/-)
Lateral
•Forward head posture (-)
•protusi leher (-)
•Hiperlordosis cervical (-)
•Pelvic tilt anterior dan posterior (-)
•Genu recurvatum kiri (- )
•Ankle: arkus longitudinal normal
Posterior
•Kepala Leher pada garis tengah
•Bahu kanan lebih tinggi dari kiri
•Skoliosis (+)
•Body arm distance: simetris
•Pelvic obliquity (+)
•Genu varus (-) dan genu valgus (-)
•Ankle varus dan ankle valgus (-)
•Flatfoot (-)
 GAIT: Normal
Swing Phase
  Kanan Kiri
Ankle Terminal swing: Terminal swing:
Dorsoflexi ankle (+) Dorsoflexi ankle (+)
Knee Terminal swing: Terminal swing:
Knee flexi (+) Knee flexi (+)
Hip Flexi hip (+) Flexi hip (+)
Step length Normal
Stride length Normal
Stance Phase
  Kanan Kiri
Double support Basis normal
Single support Sama
Ankle Heel strike (+) Heel strike (+)
Pre swing : Toe off (+) Pre swing : Toe off (+)
Knee Mid stance : Mid stance :
Knee extensi (+) Knee extensi (+)
Hip Terminal stance : Terminal stance :
Hip extensi (+) Hip extensi (+)
 Upper Extremity Dextra Sinistra

Motoric Movement N N
   
Muscle Strength
5 5
Elbow flexor
5 5
Wrist extensor
5 5
Elbow extensor
5 5
Finger flexors
5 5
Abductor digiti minimi

NEUROMUSCULER Tonus N N

STATUS Trofi Eutrofi Eutrofi

Physiological reflex +2 +2
Normal
Pathology reflex - -

Clonus - -

Sensory N N
 Lower Extremity Dextra Sinistra
Motoric Movement N N
Muscle Strength    
Hip flexor 5  5
Knee extensor 5 5
Ankle dorsiflexor 5 5
Long Toe extensors 4 4-
Ankle plantarflexor 5 5

Tonus N N
NEUROMUSCULER
STATUS Trofi Eutrofi Eutrofi

Physiological reflex +2 +2
Pathology reflex - -
Clonus - -
Sensory Hipestesi L5 Hipestesi L5
• Tanda vital :
• TD: 120/80 mmHg
• T : 36,5° C
• RR: 18x/menit
• N: 60 x/menit
• VAS saat istirahat : 2
• VAS saat aktivitas : 5
• Status Gizi : BB 56 kg, TB 161 cm
BMI 21,6 kg/m2 (normoweight)
Status internus: dbn
• Status lokalis (regio lumbosacral)
• Inspeksi : tanda radang (-), oedema (-),deformitas (-)
• Palpasi : perabaan hangat (-), spasme paravertebra (+) setinggi v. LIV-V

• Gerak :
• Fleksi : 600
• Ekstensi : 200
• Lateral Fleksi : 200 – 00 - 200
• Rotasi : 200 – 00 - 300
 Tes Provokasi
• Lasegue/ SLR : >700 >700
• Bragard : - -
• Sicard : - -
• Patrick : - -
• Kontra Patrick : - -
• Valsava : -
• Nafziger : -

• Proprioseptif : dalam batas normal

• Vegetatif : dalam batas normal
• ADL
• Barthel Index : Total = 100 (independen)
• 1.Feeding : 10 6. Bladder : 10
• 2.Bathing : 5 7. Toiletting : 10
• 3.Grooming : 5 8. Transfers : 15
• 4.Dressing : 10 9. Mobility : 15
• 5.Bowels : 10 10. Stairs : 10/10
 MRI Lumbal Polos 10/9/20
MRI Lumbosacral tanpa kontras dengan sekuens T1 dan T2 aksial sagital dengan
hasil sebagai berikut:
Alignment baik< tidak tampak listesis, kurva hiperlordosis
Scoliosis ringan vertebra Lumbal
Bentuk korpus vertebra lumbal tampak normal, tidak tampak kompresi
Intensitas signal korpus vertebra tampak normal
Tampak spur multipel
Intensitas signal diskus intervertebralis diskus tampak hipointens
Tampak penonjolan diskus L1-2, L2-3, L3-4, L4-5 dan L5-S1 yang broadbase ke
posterior, tampak indentasi ringan foremen neuralis L1-2, l2-3, dan L5-S1 kanan
kiri dan indentasi berat foramen neuralis L3-4 dan L4-5 kanan kiri
Konus medullaris setinggi T12
Medula spinalis yang bisa dievaluasi baik
Tampak penebalan ligamentum flavum dan hipertrofi facet joint L1-2 sampai L5-
S1
Tampak lesi hiperintens pada T2 di facet joint L4-5 dan L5-S1
Jaringan lunak retro vertebra tampak normal
Kesan
Spondilosis lumbalis, kurva hiperlordosis
Scoliosis ringan vertebra lumbal
Bulging L1-2, L2-3, L3-4, L4-5, dan L5-S1 yang broadbase ke posterior
Stenosis ringan foramen neuralis L1-2, L2-3, dan L5-S1 bilateral
Stenosis berat foramen neuralis L3-4 dan L4-5 bilateral
Penebalan ligamentum flavum dan hipertrofi facet joint L1-2 sampai L5-S1
Facet joint effusion L4-5 dan L5-S1
 MRI Lumbal Polos 10/9/20
MRI Lumbosacral tanpa kontras dengan sekuens T1 dan T2 aksial sagital dengan
hasil sebagai berikut:
Alignment baik< tidak tampak listesis, kurva hiperlordosis
Scoliosis ringan vertebra Lumbal
Bentuk korpus vertebra lumbal tampak normal, tidak tampak kompresi
Intensitas signal korpus vertebra tampak normal
Tampak spur multipel
Intensitas signal diskus intervertebralis diskus tampak hipointens
Tampak penonjolan diskus L1-2, L2-3, L3-4, L4-5 dan L5-S1 yang broadbase ke
posterior, tampak indentasi ringan foremen neuralis L1-2, l2-3, dan L5-S1 kanan
kiri dan indentasi berat foramen neuralis L3-4 dan L4-5 kanan kiri
Konus medullaris setinggi T12
Medula spinalis yang bisa dievaluasi baik
Tampak penebalan ligamentum flavum dan hipertrofi facet joint L1-2 sampai L5-
S1
Tampak lesi hiperintens pada T2 di facet joint L4-5 dan L5-S1
Jaringan lunak retro vertebra tampak normal
Kesan
Spondilosis lumbalis, kurva hiperlordosis
Scoliosis ringan vertebra lumbal
Bulging L1-2, L2-3, L3-4, L4-5, dan L5-S1 yang broadbase ke posterior
Stenosis ringan foramen neuralis L1-2, L2-3, dan L5-S1 bilateral
Stenosis berat foramen neuralis L3-4 dan L4-5 bilateral
Penebalan ligamentum flavum dan hipertrofi facet joint L1-2 sampai L5-S1
Facet joint effusion L4-5 dan L5-S1
 Terapi
– Medikamentosa
• Gabapentin kaps 100 mg / 12 jam
• Natrium diklofenak tab sal enterik 50 mg / 12 Jam
• Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg / 8 Jam
• Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg / 8 Jam
• Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg / 8 Jam
• RESUME
• Seorang laki – laki, 61 tahun, mengeluhkan nyeri pada pinggang kiri, terasa kem
eng, cekot cekot, seperti tersetrum menjalar sampai kaki kiri sejak 10 tahun SM
RS. Nyeri bertambah bila pasien membungkuk, batuk, bersin, mengejan, dan be
rkurang dengan berbaring terlentang dan duduk posisi tegak. VAS saat beraktivi
tas 5. ADL independen namun kesulitan untuk berjalan jauh > 100 m dan duduk
lebih dari 15 menit, sholat dalam posisi yang benar. Ada kelemahan pada long t
oe extensor. Status lokalis ada spasme paravertebra (+) setinggi v. LIV-V. Hipest
esi L5. Pada MRI ditemukan Spondilosis lumbalis, kurva hiperlordosis, Scoliosis
ringan vertebra lumbal, Bulging L1-2, L2-3, L3-4, L4-5, dan L5-S1 yang broadba
se ke posterior, Stenosis ringan foramen neuralis L1-2, L2-3, dan L5-S1 bilatera
l, Stenosis berat foramen neuralis L3-4 dan L4-5 bilateral, Penebalan ligamentu
m flavum dan hipertrofi facet joint L1-2 sampai L5-S1, Facet joint effusion L4-5 d
an L5-S1. Pasien berharap nyeri berkurang sehingga dapat melakukan aktivitas
dengan lebih nyaman.
 Diagnosis
Low Back Pain ec HNP L1-2, L2-3, L3-4, L4-5, dan L5-S1
 

Body structure
  Activity Participation
Vertebra lumbal  
  
Vertebra sacral Kesulitan saat duduk terlalu lama (lebih dari 15 menit)
Radix spinalis Kesulitan untuk mobilisasi: berjalan jauh > 100 m
  Kesulitan sholat dengan posisi yang benar
Body function
   
Nyeri pinggang menjalar
Spasme otot paravertebra setinggi v. LIV-V
Kelemahan long toe extensor bilateral
Hipestesia pada dermatom L5

Environment Personal
- Laki laki, 61 tahun, berpikiran positif, motivasi baik
- Support dari keluarga baik  
 
 Goal
Goal jangka pendek
Menurunkan nyeri (VAS 2 dinamis)
Mengurangi spasme otot paravertebra

Goal jangka panjang

Meningkatkan kekuatan otot (MMT 5)
Meningkatkan sensibilitas
Dapat duduk dalam waktu lama (lebih dari 30 menit) tanpa nyeri dan
berjalan lebih jauh > 100m, sholat dalam posisi yang benar
PROBLEM REHAB
Nyeri pada daerah lumbal
Spasme otot paravertebra
dextra setinggi v. LIV-V
Kelemahan long toe extensor
bilateral
Hipestesia pada dermatom L5
Kesulitan untuk mobilisasi:
duduk terlalu lama (lebih dari
15 menit)
berjalan jauh > 100 m, sholat
pada posisi yang benar
TARGET PROGRAM
Menurunkan nyeri (VAS 2 TENS regio paralumbal
dinamis) MC Kenzie back exercise
Stretching and strengthening core exercise
LSO semirigid
Mengurangi spasme otot MWD regio lumbosacral
paravertebra Kompres hangat 2x15 menit di rumah diikuti ROM dan
stretching 3 - 5 kali sehari, sampai terasa regangan,
tahan 5 detik, 1-2 set @ 10 repetisi
Meningkatkan kekuatan Strengthening exercise longtoe dorsiflexor dengan
otot (MMT 5) resistance band 3 - 5 kali sehari, sampai terasa
regangan, tahan 5 detik, 1-2 set @ 10 repetisi
Meningkatkan sensibilitas Latihan re-edukasi sensorik AGB dengan latihan
permukaan halus, kasar, dingin, dan hangat
Dapat duduk dalam waktu
lama (lebih dari 30 menit)
tanpa nyeri dan berjalan
lebih jauh > 100m, dapat
sholat dengan posisi yang
benar
• Edukasi proper body mechanic:
• Membungkuk dengan cara menekuk dari panggul dan lutut. Ha
l ini akan menjaga keseimbangan dengan cara membagi berat
antara bagian tubuh atas dan bawah.
• Lebarkan kaki untuk meningkatkan basis support. Hal ini akan
meningkatkan keseimbangan.
• Menjaga punggung, leher, pelvis, dan kaki sejajar saat bergerak
.
• Menghindari mengangkat beban terlalu berat dan naik turun t
angga.
 Prognosis
• VIII.Prognosis
• ad vitam : bonam
• ad sanationam: dubia ad bonam
• ad functionam:
• ADL : independent
• Ambulation : independent
Thank You