PROGRAM STUDI D-IV FISIOTERAPI

JURUSAN FISIOTERAPI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA III

FORMULIR PEMERIKSAAN FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL

Nama Mahasiswa : Laellatul Ummami

NIM : P3.73.26.1.19.026

Tempat Praktik : Get Fit with Physio

Pembimbing : Rifa Rahmalia, Amd.Ft

I. IDENTITAS KLIEN
1. No. RM : -
2. Nama : Tn. M
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat/Tanggal Lahir : Solo, 29 Januari 1986 (35 tahun)
5. Alamat : Bogor

6. Agama
7. Pekerjaan
8. Hobi
9. Tanggal Masuk Rumah Sakit
10. Tanggal Pemeriksaan
11. Diagnosis Medis
12. Medika Mentosa
: Islam
: Pekerja Kantoran
: Bersepeda
: 10 November 2021
: 10 November 2021
: Myofascial Pain Syndrome
: -

II. ASESMEN DAN PEMERIKSAAN

A. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Kaku dan nyeri pada area leher belakang bilateral saat digerakan

2. Goal/Harapan Klien
Dapat kembali bekerja tanpa merasakan nyeri pada lehernya
 3. Keluhan Penyerta
Sakit Kepala (+)

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan pegal dan nyeri pada area leher sebelah samping belakang
waktu digerakkan. Nyeri pertama kali muncul ketika pasien pulang kerja setelah
lembur di kantor, kadang menjalar sampai bahu dan kepala. Nyeri sering kali hilang
timbul. Pasien juga mngeluhkan sulit untuk tengok kanan-kiri karena nyeri tersebut.
Pasien lalu pergi ke fisioterapi setelah direkomendasikan oleh kerabatnya.

5. Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada

6. Riwayat Psikososial
- Pasien tinggal dirumah bersama istri dan satu anaknya.
- Pasien biasanya bersepeda setiap hari sabtu dan minggu.
- Pasien hanya memiliki kebiasaan minum kopi 3 gelas setiap harinya yang
diminum setiap pagi, siang, dan sore.
- Pasien memiliki jam kerja sekitar 8 jam, jika lembur biasanya 10-12 jam.

B. Pemeriksaan Umum
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Cara Datang : Mandiri
3. Suhu : 36 ° C
4. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
5. Denyut Nadi : 84x/ menit
6. Pernapasan : 20x/menit
7. Status Gizi : Baik
8. Kooperatif/Tidak Kooperatif
C. Pemeriksaan Fisioterapi
1. Inspeksi
a. Statis
Anterior Posterior
Kepala : in midline Kepala : in midline
Clavicula : simetris Clavicula : simetris
Shoulder : simetris Shoulder : simetris
Arm space : simetris Arm space : simetris
SIAS : simetris SIAS : simetris
Knee : normal Knee : normal
Ankle : normal Ankle : normal
Lateral Status lokal
Kepala : forward head Neck :
Shoulder : protraksi - odema (-)
Vertebrae : sedikit kifosis - kemerahan (-)
- luka (-)

b. Dinamis

 Saat melakukan gerakan neck flexion,extention dan lateral flexion :

Pasien terlihat menahan nyeri,gerakannya lambat
- Saat melakukan gerakan shoulder elevation dan depresion :
Pasien terlihat menahan nyeri

2. Pemeriksaan Gerak Dasar

PFGD aktif PFGD Pasif
Neck Flexion- Extention : Neck Flexion- Extention :
- Mampu (lambat) - Mampu
- Keterbatasan gerak (-) - Keterbatasan gerak (-)
- Nyeri (+) - Nyeri (+)

Neck Rotation : Neck Rotation :

- Mampu (lambat) - Mampu
- Keterbatasan gerak (+) - Keterbatasan gerak (-)
- Nyeri (+) - Nyeri (+)

Neck Lateral Flexion : Neck Lateral Flexion :

- Mampu (lambat) - Mampu
 - Keterbatasan gerak (+) - Keterbatasan gerak (-)
- Nyeri (+) - Nyeri (+)

PFGD Isometric
Mampu melakukan gerakan isometric melawan tahanan tetapi menimbulkan nyeri

3. Tes Khusus
VAS
- Nyeri Diam : 2/10
- Nyeri Tekan : 7/10
- Nyeri gerak : 6/10
Palpasi
- Nyeri tekan (+) pada trigger point
m.levator scapula
- Muscle Twisting
- Spasme pada otot levator scapula,
scalenus, upper trapezius

o Pemeriksaan ROM

Gerak ROM Normal ROM MMT

Flexi Neck 85° 85° 4/5

Ekstensi Neck 70° 70° 4/5

Rotasi Neck 65° 80° 3/5

Lateral Flexi Neck 30° 40° 3/5

o Kelemahan otot rotator neck, lateral fleksor neck, fleksor dan ekstensor neck
o Keterbatasan gerak pada rotasi neck dan lateral fleksi neck
o spasme pada otot levator scapula, scalenus dan upper trapezius

D. Pemeriksaan Penunjang

III. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

 A. Problematik Fisioterapi
1. Body function and structure impairment
- Adanya nyeri diam 2 VAS, tekan 7 VAS dan nyeri gerak 6 VAS pada leher
- Adanya keterbatasan ROM pada gerakan rotasi neck dan lateral fleksi neck
- Adanya spasme pada otot levator scapula, scalenus dan upper trapezius

2. Activity limitation
Penurunan fungsi ADL
Kesulitan tengok kanan-kiri

3. Participation Restriction

Sulit untuk melakukan pekerjaan dan hobinya

B. Diagnosis Fisioterapi Berdasarkan ICF

Pasien sulit menengok karena ada nyeri pada leher, keterbatasan gerak pada rotasi
neck dan lateral fleksi neck serta spasme pada otot levator scapula, scalenus dan
upper trapezius sehingga pasien sulit melakukan pekerjaannya e.c Myofascial Pain
Syndrome m.levator scapula.

IV. PERENCANAAN FISIOTERAPI

A. Tujuan Jangka Pendek

- Menurunkan nyeri
- Menurunkan spasme
- Meningkatkan ROM
- Meningkatkan kekuatan otot

B. Tujuan Jangka Panjang

- Melakukan aktivitas tanpa keterbatasan nyeri

V. Intervensi Fisioterapi
No Treatment SOP
1 Modalitas TENS - Posisikan pasien senyaman mungkin
Tujuan : Mengurangi nyeri - Lalu tempelkan pad pada area yang
T : 15-20 menit terdampak dengan kuat
F : 2,5 khz (toleransi pasien) - Aktifkan dan atur alat sesuai dengan toleransi
pasirn dengan waktu 15-20 menit
2 Modalitas Ultrasound (US) - Posisikan pasien senyaman mungkin
Tujuan : Mengurangi nyeri - Atur US sedemikian rupa, aktifkan
I : 1-1,2 w/cm 2 - Lalu tempelkan transduser dan lakukan
T : 4 menit gerakan memutar pada area yang terdampak
F : 3 MHz

3 Myofascial Release - Posisi pasien prone lying dan senyaman

Tujuan : Merelaksasi otot
F : 3x/minggu
I : sesuai toleransi pasien
T : 5-10 menit
mungkin
- Gunakan muscle flex atau lotion lainnya
- Oleskan pada area trigger point dan
sekitarnya
- Usap-usapkan terlebih dahulu, massage
dengan lembut
- Tekan pada area trigerpoint selama 5 detik
lalu dialirkan/usapkan lagi

4 Terapi Latihan Stretching - Pasien duduk dengan kepala tegak.

Otot levator scapula - Kemudian kepala digerakan fleksi.
Hold 8-10 sec - Lalu digerakan rotasi kontralateral, dan
R : 4-8 kali pertahankan posisi ini serta berikan dorongan
atau elongasi pada otot levator scapula.
- Gerakan ini dilakukan juga pada kedua sisi
leher dengan hitungan selama 8-10 detik.
Otot scalenus - Pasien tidur terlentang.
Hold 8-10 sec - Kemudian kepala diangkat ke depan dengan
R : 4-8 kali penyanggaan menggunakan 2 tangan pada
kepala bagian belakang atau occipitalis.
- Kepala ditekuk ke depan hingga dagu
menyentuh dada atau sternum agar terjadi
elongasi pada otot splenius capitis.
- Posisi ini dipertahankan 8-10 hitungan
 No Treatment SOP
kemudian mengembalikan kepala pada posisi
semula.
- Gerakan ini dilakukan sebanyak 4-8 kali
pengulangan.
Otot upper trapezius - Pasien duduk tegak, kemudian kepala
Hold 8-10 sec digerakan fleksi ke depan lalu kesamping.
R : 4-8 kali - Berikan stabilisasi pada bahu dan dorongan
pada kepala bagian belakang agar terjadi
elongasi pada otot upper trapezius.
- Tahan selama 8-10 detik.
- Kemudian kembali ke posisi semula.
- Lakukan juga pada sisi leher berlawanan
sebanyak 4-8 kali pengulangan.
Terapi Latihan Stengthening - Pasien duduk tegak dan pandangan lurus ke
Chin Tuck Exercise depan dengan telinga tepat di atas bahu.
Tujuan : Meningkatkan kekuatan - Letakkan jari di dagu.
otot dan fleksibilitas sendi cervical - Tanpa menggerakkan jari, tarik dagu dan
Hold 5-10 sec kepala lurus ke belakang sampai regangan
I : 10x, 5-7 set sehari terasa
F : 5x seminggu - Tahan selama 5-10 detik jika memungkinkan.
- Bawa dagu ke depan lagi ke jari.
- Ulangi sebanyak 10 kali, atau sesuai toleransi.

VI. Edukasi/Home Programs

- Edukasi pasien supaya melakukan latihan juga dirumah.
- Edukasi pasien bagaimana postur tubuh yang baik saat duduk ketika bekerja.
- Edukasi pasien supaya sering melakukan stretching disela-sela waktu bekerja.

Jakarta, 10 November 2021

Menyetujui,
Pembimbing Lahan Mahasiswa yang Menangani
( ) ( )