UNIVERSITAS INDONESIA

PROGRAM PENDIDIKAN VOKASI

BIDANG STUDI FISIOTERAPI
PRAKTIK KLINIK TAHUN AKADEMIK
2018/2019

Formulir Fisioterapi

Nama Fisioterapi : Alfuadi Sakanaher Peminatan : Muskuloskeletal

Nama Dokter :- Tgl Pemeriksaan : 16/11/2021

No. Register :- Ruangan : Poli FT

I. PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN (S) :

Nama : Ny. WP L/P :P

Tempat & Tanggal Lahir : Padang, 24 Juli 1953 Umur : 68 tahun

Alamat : depok, Jawa Barat

Pendidikan Terakhir : S1

Pekerjaan : Dosen

Hobi : Berbelanja

Diagnosa Medik : Spondyloarthritis

II. PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PENYAKIT (S)

Keluhan Utama : Nyeri di area pinggang disertai kebas di area betis

RPS :

Os datang ke fisioterapi bersama anaknya dengan keluhan nyeri di pinggang dan

kebas pada area belakang betis disertai adanya sensasi tertarik sampai ke belakang
sejak dua minggu yang lalu. Os sudah mengunjungi dokter sebelumnya dan
 disarankan untuk melakukan MRI dan mengunjungi fisioterapi. Dari pemeriksaan
MRI didapatkan adanya spondyloarthrosis pada L4-S1. Os sebelumnya sudah
melakukan fisioterapi sebanyak 3 kali di rumah sakit dengan intervensi Infrared
dan TENS tanpa adanya pemberian latihan dan keluhan tidak kunjung membaik.
Setelah terhenti selama seminggu, Os melanjutkan fisioterapi kembali. Saat ini Os
kesulitan dalam melakukan activity daily living dan hobi nya yaitu pergi
berbelanja di Mall.

RPD : Tidak ada

RPK : Tidak ada

RPsikososial :

● Os tinggal bersama suami, 1 anak serta 3 cucunya

● Os tinggal di rumah berlantai 3
● Os tidur di lantai 2

III. PEMERIKSAAN (O)

A. Pemeriksaan Umum
- Cara datang : Mandiri, diantar dengan anaknya
- Kesadaran : compos mentis
- Kooperatif/tidak kooperatif : kooperatif
- Tensi : 120/80 mmHg
- Nadi : 60x/minute
- RR : 20x/minute
- Status Gizi : BB = 76kg Body = 155 cm, IMT=
31,6 (Obesitas)
- Suhu : 36,00 C
- SpO2 : 99%
B. Pemeriksaan Khusus
- Inspeksi
● Statis
Postur : Berdiri

Anterior

- Head : In midline
- Shoulder : Depresi
- Clavicula : Simetris
- Arm Space : Simetris
- SIAS : Simetris
- Patella : Simetris
- Knee : Varus
- Ankle : Normal

Lateral

- Head : Forward head

- Shoulder : Protraksi
- Alignment vertebrae : Hyperkifosis
- Clavicula : Simetris
- Arm Space : Simetris
- Hip : Posterior tilt
- Knee : Semifleksi
- Ankle : Normal

Posterior

- Head : In middle
- Shoulder : Simetris
- Scapula : Normal
- Alignment vertebrae : In midline
- SIPS : Simetris
- Knee : Varus
- Ankle : Simetris

● Dinamis
 a) Transfer : mandiri dengan disertai nyeri di pinggang dari tidur ke
duduk.
b) Ambulansi : Mandiri disertai dengan adanya nyeri pada
pinggang

- Palpasi
1. Suhu lokal : Afebris
2. Oedema : Tidak ada
3. Nyeri tekan : Ada, pada area lumbal
4. Spasme otot : Ada, m.rectus abdominis, m.pectoralis major

- Tes Spesifik
a. ROM

NILAI ROM
Regio GERAKAN
ROM NORMAL AROM PROM

Fleksi -
Lumbal Ekstensi 85° - 0 - 30° 80° - 0 - 10° 83° - 0 - 15°

Lateral
Fleksi 30° - 0 - 30° 25° - 0 - 26° 28° - 0 - 28°

Rotasi 45° - 0 - 45° 36° - 0 - 37° 42° - 0 - 42°

Kesimpulan : adanya keterbatasan gerak pada fleksi, ekstensi, lateral fleksi dan rotasi lumbal
b. MMT dan VAS

Regio Gerakan MMT VAS

Fleksi 5 0
Ekstensi 3 8
Lumbal Lateral Fleksi 4 6
Rotasi 4 7
Kesimpulan : Adanya penurunan kekuatan otot extensor lumbal, lateral fleksor dan rotator
lumbal dan adanya nyeri

c. Tes Sensibilitas

No Nama Tes Dermatome Dextra Sinistra

L4 Terasa Terasa

1 Tajam - tumpul L5 Terasa Terasa

S1 Tidak terlalu Tidak terlalu

terasa terasa

L4 Terasa Terasa

2 Raba halus - kasar L5 Terasa Terasa

S1 Tidak terlalu Tidak terlalu

terasa terasa
Keterangan : Terdapat penurunan sensibilitas pada dermatome S1

- Tes Khusus
- Gapping Test : (+) terjadi sedikit perbedaan gerakan pada sisi
lumbal kanan dan kiri
- PACVP Test : (+) Adanya nyeri
- Provokasi nyeri : Nyeri ekstensi dan rotasi trunk

IV. PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan : MRI
Tanggal : 04 November 2021
Hasil : Spondyloarthrosis L4-S1
V. IDENTIFIKASI PROBLEMATIKA FISIOTERAPI
a. Adanya Nyeri gerak pada gerakan ekstensi, lateral fleksi, dan rotasi lumbal
b. Adanya Nyeri tekan pada L4, L5, dan S1
c. Spasme pada otot m.rectus abdominis dan m. pectoralis major
d. Adanya Keterbatasan ROM pada gerakan ekstensi, lateral fleksi, dan rotasi
lumbal
e. Adanya penurunan kekuatan otot pada ekstensor, lateral fleksor, rotator trunk
f. Abnormal Postur

VI. DIAGNOSA FISIOTERAPI BERDASARKAN ICF

1. Impairment

a. Adanya Nyeri gerak pada gerakan ekstensi, lateral fleksi, dan rotasi
lumbal (b780)
b. Nyeri tekan (L4-L5 dan L5-S1) (b2801)
c. Spasme pada otot m.rectus abdominis dan m. pectoralis major (b7801)
d. Keterbatasan ROM pada gerakan ekstensi, lateral fleksi, dan rotasi
lumbal
e. Adanya penurunan kekuatan otot pada ekstensor, lateral fleksor, rotator
trunk (b7305)
2. Activity limitation
a. Kesulitan untuk berjalan jauh (d4501)
b. Kesulitan naik turun tangga (d4551)
c. Kesulitan berdiri dalam waktu lama (d4154)
3. Participation restriction
a. Kesulitan beribadah (d9301)
b. Kesulitan melakukan hobinya yaitu shopping (d9204)

VII. PROGRAM PELAKSANAAN FISIOTERAPI (P)

1. Tujuan
a. Tujuan Jangka Pendek
1) Mengurangi Nyeri gerak pada gerakan ekstensi, lateral fleksi, dan
rotasi lumbal
2) Mengurangi Nyeri tekan pada L4, L5, dan S1
 3) Mengurangi spasme pada otot m.rectus abdominis dan m. pectoralis
major
4) Meningkatkan ROM pada gerakan ekstensi, lateral fleksi, dan rotasi
lumbal
5) Meningkatkan kekuatan otot pada ekstensor, lateral fleksor, rotator
trunk

b. Tujuan Jangka Panjang

1) Os dapat beraktivitas kembali seperti semula dengan keluhan minimal

2) Meningkatkan Quality of Life
2. Metode Pemberian Fisioterapi

N JENIS METODA DOS KETERANGAN

O IS
1. Modalitas Infrared F: 3x/minggu Mengurangi spasme otot
I : 20 cm
T : 15 menit
T : Luminous
TENS F : 3x/ minggu, 100Hz Mengurangi rasa nyeri
I : sesuai toleransi pasien
T : 15 menit
T : Continuous
Terapi Merelaksasi otot dan
Manual Massage F : 2x/minggu release spasme,
T : 10 menit melancarkan metabolisme,
2. T : Effleurage, thump efek sedatif, melancarkan
kneading sirkulasi, menurunkan
nyeri
3. Terapi Core Stability F : Setiap hari
Latihan Exercise I: 4-5x repetisi / 2 set
T : 5-10 menit
T : McKenzie (cobra
pose, standing
extension)
Meningkatkan lingkup
gerak sendi, dan
meningkatkan kekuatan
otot extensor trunk,

3. Uraian Tindakan

A. IRR
Posisi pasien : Prone lying
Posisi terapis : Di Samping pasien
Prosedur :
1. Fisioterapis memposisikan pasien senyaman mungkin
2. Jelaskan kepada pasien tujuan, manfaat, dan sensasi dari
penggunaan IRR
3. Lepaskan pakaian pada area yang akan di terapi, lalu bersihkan
area yang akan diterapi
4. Letakan lampu IR tegak lurus pada area yang akan diterapi
5. Jarak lampu dengan area terapi adalah 20 cm
6. Tekan tombol ‘ON’
7. lakukan penggunaan modalitas dengan durasi 15 Menit (sesuai
toleransi pasien)
8. Jika treatment sudah selesai fisioterapis merapikan kembali alat
yang digunakan

B. TENS
Posisi pasien : Prone lying
Posisi terapis : Disamping pasien
Prosedur :
1. Fisioterapis memposisikan pasien senyaman mungkin
2. Jelaskan kepada pasien tujuan, manfaat dan sensasi yang akan
dirasakan oleh pasien dari penggunaan TENS
3. Lepaskan pakaian pada area yang akan di terapi, lalu
Bersihkan area yang akan diterapi
4. Fisioterapis menempelkan pad elektroda pada bagian trigger
point/disekitar area yang sakit
5. Sesuaikan dosis dengan toleransi sakit pasien
6. Jika treatment sudah selesai fisioterapis merapikan kembali alat
yang digunakan

C. Massage
Posisi Pasien : Telungku
Posisi Terapis : Di Samping pasien
Prosedur :
1. Jelaskan tujuan terapi kepada pasien
2. Bersihkan area yang akan di massage
3. Oleskan minyak/oil pada daerah yang akan di massage
4. Lakukan gerakan effleurage, dengan memberikan sedikit
tekanan selama
5. Lalu lakukan juga gerakan Thumb Kneading, dengan memijat
atau memberikan penekanan menggunakan ujung ibu jari, lalu
lakukan keseluruh daerah target
6. Setelah selesai, bersihkan badan pasien dari minyak/oil

D. Core Stability Exercise

McKenzie
a. Cobra pose
Posisi pasien : Prone Position
Posisi terapis : Di Samping pasien
Prosedur :
 1. Posisi pasien telungkup di matras
2. kemudian pasien mendorong tubuhnya sampai batas
mampunya
3. setelah itu tahan gerakan selama 6-8 detik
4. kemudian pasien kembali rileks
5. ulangi gerakan sebanyak 4-5x sesuai toleransi pasien
b. Standing Extension
Posisi pasien : berdiri
Posisi terapis : Di Samping pasien
Prosedur :
1. Posisi pasien berdiri dengan kedua tangan pasien
menyentuh bagian belakang pinggangnya
2. Lalu pasien menekuk badannya kebelakang secara
perlahan (ekstensi trunk) sehingga pinggangnya maju
kedepan
3. Lalu kembali lagi ke posisi normal secara perlahan
4. Dan lakukan lagi hingga 4-5x sesuai toleransi pasien

4. Edukasi dan Program untuk di rumah

a. Edukasi pasien untuk tidak melakukan kegiatan yang terlalu berat terlebih
dahulu seperti mengangkat beban berat, jika benar benar diperlukan usahakan
meminta bantuan kepada suami, anak atau cucu yang ada di rumah
b. Edukasi pasien untuk menjalankan pola hidup sehat dan mengurangi berat
badannya sehingga bisa meringankan gejala penyakitnya
c. Edukasi pasien untuk Melakukan latihan yang sudah diberikan di rumah seperti mc
kenzie exercise dengan cobra pose sesuai dosis yang telah dianjurkan fisioterapis