Laporan Kasus

Low Back Pain ec Spondylosis Lumbolis + Spondylolisthesis

Disusun Oleh :

Andre Gaghaube

210141010010

Masa KKM: 24 Januari – 6 Februari 2022

Supervisor Pembimbing :

Dr. dr. Joudy Gessal, Sp.KFR-K

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul :

“Low Back Pain ec Spondylosis Lumbolis + Spondylolisthesis”

Telah dikoreksi, dibacakan dan disetujui pada Februari 2022

Mengetahui

Supervisor pembimbing

Dr. dr. Joudy Gessal, Sp.KFR-K

 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. RR
No. RM : 00188691
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 55 thn
Tanggal Lahir : 23 Mei 1966
Alamat : Lawangirung, Lingkungan 5, Komo Dalam
Agama : Islam
Pekerjaan : Usaha Makanan
Tanggal Pemeriksaan : Selasa, 25 Januari 2022

ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Nyeri Punggung Bawah

 Riwayat Penyakit Sekarang :

- Site : Punggung Bagian Bawah
- Onset : Nyeri timbul saat pasien sedang berjalan, berdiri atau
melakukan aktivitas yang terlalu lama, pasien merasakan nyeri yang hilang
timbul dan membaik saat istirahat. Nyeri dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
- Characteristic : Nyeri bersifat di tekan
- Radiation : Nyeri menjalar sampai belakang paha, betis, dan kaki
- Association : Tidak ada gejala penyerta
- Timing : Nyeri memiliki durasi beberapa saat dan hilang
timbul/intermittent
- Exacerbating : Nyeri diperberat saat berjalan, berdiri atau beraktivitas
- Relieving Factors : Nyeri berkurang saat pasien duduk atau beristirahat
- Severity : Visual Analog Scale = 5 (Nyeri Sedang)
 Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien memiliki Riwayat jatuh terduduk sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat Pingsan
(-), Mual/Muntah (-). Pasien juga sempat berobat ke tukang urut sesaat setelah
terjatuh, setelah ke tukang urut nyeri di punggung bawah perlahan membaik,
tetapi masih terasa nyeri di punggung bawah dan menjalar sampai ke kaki pada
saat aktivitas terlalu lama
- Pasien juga memiliki Riwayat hipertensi dan Diabetes Melitus sejak 3 tahun yang
lalu tetapi rutin mengkonsumsi obat-obatan

 Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang memiliki sakit yang sama

 Riwayat Pengobatan :
- Anti Nyeri: Paracetamol 500mg, pemakaian saat pasien merasa nyeri dan
kemudian nyeri berkurang
- Amlodipin 1x10mg/hari
- Insulin: 3x20IU
- Allopurinol: 200mg/hari
 Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki alergi
  Riwayat Psikologis : Pasien merasa takut dan cemas terhadap kondisi pasien

 Riwayat Kebiasaan :
- Pasien tidak merokok atau mengkonsumsi alcohol
- Pada saat beraktivitas sehari-hari pasien seringkali naik dan turun tangga dan
kemudian jalan jauh

 Riwayat Sosial Ekonomi :

- Pasien sudah menikah.
- Pasien merupakan seorang penjual makanan dan juga pembuat kue di daerah
sekitar rumah pasien. Pasien juga menghabiskan waktu yang cukup lama dalam
melakukan aktivitas sehari-hari
- Pasien tinggal bersama dengan keluarga beserta anak-anak dari pasien
- Pasien selama sakit dirawat oleh keluarganya dirumah
- Pasien tinggal dirumah yang memiliki 2 lantai
- Pasien menggunakan WC duduk dirumah
- Pembiayaan pengobatan pasien di tanggung oleh BPJS

PEMERIKSAAN FISIK

1) Status Generalis
- Kesadaran : Compos Mentis GCS (E4M6V5)
- Tanda Vital
o Tekanan Darah : 162/89 mmhg
o Nadi : 86 x/menit
o Respirasi : 24 x/menit
o Suhu : 36,6oC
o VAS :5
- Status Nutrisi :
o Berat Badan : 79 kg
o Tinggi Badan : 151 cm
o Indeks Massa Tubuh : 34,6 kg/m2 (Obesitas Tipe 2) Menurut Asia Pasifik

- Kepala
o Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
o Hidung : Deviasi septum (-)
o Mulut : Tidak dievaluasi
o Tenggorokan : Tidak dievaluasi
o Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
- Thoraks
o Paru
 Inspeksi : Dinding dada simetris
 Palpasi : Stem fremitus normal paru kanan sama dengan paru kiri
 Perkusi : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
 Auskultasi : Suara napas vesikuler kanan dan kiri
o Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
 Perkusi :
- Batas jantung kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
- Batas jantung kanan ICS IV linea parasternal dekstra
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
 Inspeksi : Permukaan cembung
 Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus normal
2) Status Fungsional
- Mobilitas
o Supine to Side-lying : Independen
o Lying to Sitting : Independen
o Shifting on Sitting : Independen
o Sitting to Standing : Independen
o Walking : Independen

- Keseimbangan
Pasien dapat duduk dan berdiri tanpa berpegangan
3) Pemeriksaan Muskuloskeletal

- Status Lokalis
Regio Lumbal
o Look : Edema (-), deformitas (-), eritema (-)
o Feel : Nyeri tekan (+) daerah L4-L5, Spasme Otot daerah L4-L5 (+)
o Move : ROM pada Trunk tidak dilakukan karena nyeri
- Range of motion (ROM)
o ROM Hip Dekstra Sinistra Normal
 Fleksi – Ekstensi 1200 – 0 – 300 1200 – 0 – 300 1200 – 0 – 300
 Abduksi – Adduksi 450 – 0 – 300 450 – 0 – 300 450 – 0 – 300
 Rotasi Internal – Eksternal 400 – 0 – 450 400 – 0 – 450 450 – 0 – 350
o ROM Knee Dekstra Sinistra Normal
 Fleksi – Ekstensi 1350 – 0 – 0 1350 – 0 – 0 1350 – 0 – 0

- Status Motorik Fungsional

Manual Muscle Testing Dextra Sinistra MMT Normal
o Ekstremitas Atas
Shoulder 5 5 5
Elbow 5 5 5
Wrist 5 5 5
Digiti 5 5 5
o Ekstremitas Bawah
Hip 5 5 5
Knee 5 5 5
Ankle 5 5 5
Digiti 5 5 5

4) Pemeriksaan Neurologis
 Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Refleks
++ ++ ++ ++
Fisiologis
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas Normostesia Normostesia Normostesia Normostesia

5) Screening Tools Activity of Daily Living

- Barthel Index :
o BAB : 2/2
o BAK : 2/2
o Makan minum : 2/2
o Membersihkan diri : 1/1
o Berpakaian : 2/2
o Bergerak dari berbaring ke duduk : 3/3
o Penggunaan WC : 2/2
o Berjalan : 2/2
o Naik turun tangga : 2/2
o Mandi : 1/1
Total skor : 20/20

6) Tes Provokasi
 Straight Leg Raise (SLR) Test: : (-/-)
 Patrick Test : (+/+)
 Kontra Patrick Test : (+/+)
 Bragard Test : (-/-)
 Sicard Test : (-/-)

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Low Back Pain ec Spondylosis Lumbolis + Spondylolisthesis
Diagnosis Fungsional
o Body Function : Nyeri punggung bawah, spasme otot daerah L4 – L5
o Body Structure : Struktur ekstremitas inferior – genu bilateral
o Activity : Aktivitas sehari – hari, berdiri, berjalan naik turun tangga
o Environment :-
o Personal Factor : Perempuan, 55 tahun, sering berdiri lama, IRT

PROBLEM REHABILITASI MEDIK

- Nyeri punggung bawah
- Spasme Otot daerah L4-L5
- Cemas dengan penyakitnya

PROGNOSIS
- Ad Vitam : Bonam
- Ad Functionam : Dubia ad bonam
- Ad Sanationam : Dubia ad bonam

PROGRAM REHABILITASI MEDIK

- TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stumulation) Regio Paralumbal
- MWD (Microwave Diathermy) Regio Paralumbal
- LSO (Lumbal Sacral Orthosis)
- Back exercise
- Psikolog
- Edukasi:
a. Proper Back Mechanics: Hindari mengambil beban berat dengan posisi
membungkuk, tetapi dengan posisi duduk.
b. Pilih tempat untuk duduk bila akan duduk dengan waktu yang lama
- Busa jangan terlalu lunak
- Kursi jangan terlalu tinggi bila duduk, sehingga lutut lebih rendah
dari paha
- Bila duduk, seluruh punggung harus sebanyak mungkin kontak
dengan punggung kursi
- Bila harus duduk lama, letakan satu kaki lebih tinggi dari yang
satunya
c. Bila tidur, punggung dalam keadaan mendatar, alat tempat tidur harus padat