LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIP

Low Back Pain

Dara Soraya

 
• Supervisior
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA • dr. Tajul Keumahayati
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA
KOTA LANGSA/2019 • dr. Leni Afriani
PERIODE MEI (ANGKATAN II 2019)
LAPORAN KASUS
 Laporan Kasus
Identitas Pasien
• Nama : Tn. M
• Usia : 68 Tahun
• Agama : Islam
• Alamat : suka makmur
• Masuk RS : 3 Oktober 2019
• Pemeriksaan : 3 Oktober
2019
• RM : 0-66-18-36
Keluhan Utama
• Os mengeluhkan nyeri
pada punggung bagian
bawah sejak lama. Nyeri
dirasakan hilang timbul.
Terasa dari punggung
sampai ke kaki sebelah
kanan, terutama saat
pasien melakukan
perubahan posisi
 Laporan Kasus
Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien mengalami nyeri punggung sejak lama. Nyeri

dirasakan di punggung menjalar ke kaki sebelah kanan
sampai paha dan lutut, ketika pasien melakukan perubahan
posisi, saat berjalan dan beraktivitas, serta saat batuk
ataupun bersin. Nyeri muncul secara tiba-tiba dan membuat
pasien tak mampu melanjutkan aktifitas. Sebaliknya, nyeri
tidak dirasakan saat pasien berbaring di tempat tidur.
 Laporan Kasus
Riwayat Pengobatan
Riwayat Penyakit Dahulu
• Obat anti nyeri dari • Pasien memiliki riwayat
puskesmas hipertensi.
• Pasien tidak pernah
mengalami kecelakaan
RIWAYAT KEBIASAAN SOSIAL
• Pasien seorang pensiunan yang (trauma).
sehari hari berada dirumah,
namun sebelumnya pasien
pekerja kantoran yang
mengharuskan pasien duduk
>8jam sehari
 Laporan Kasus
Vital Sign Pemeriksaan Fisik

• Kondisi Umum: Baik • Kepala: normocephali

• Kesadaran: Compos Mentis • Mata: Conj palpebral
• Tekanan Darah: 140/70 mmHg inferior pucat (-/-)
• Heart Rate: 80 x/menit, regular • Telinga: Sekret (-),
• Pernapasan: 20 x/menit perdarahan (-), tanda
• Suhu: 36,8 0C peradangan (-)
• Hidung: Napas cuping
hidung (-), sekret (-),
perdarahan (-)
• Mulut: bibir sianosis (-)
• Leher: KGB tidak teraba
 Laporan Kasu
Pemeriksaan Fisik

PARU

  Kanan Kiri

Simetris, Retraksi Simetris, Retraksi intercostal

Inspeksi
intercostal (-) (-)

Stem fremitus normal, Stem fremitus normal, nyeri

Palpasi
nyeri tekan (-), tekan (-)

Perkusi Sonor Sonor

Vesikuler Normal Vesikuler Normal

Auskultasi
Rhonki(-) wheezing (-) Rhonki(-) wheezing (-)
Pemeriksaan Fisik Laporan Kasu
Jantung Abdomen
• Inspeksi: Ictus cordis • Inspeksi: Soepel
terlihat di ICS V • Auskultasi: Peristaltik (+)
Midclavicula kesan normal
• Palpasi: Ictus cordis • Palpasi: organomegali (-)
teraba di ICS V LMCS 1 • Perkusi: Timpani (+)
jari ke lateral
• Perkusi batas batas
jantung; Atas (ICS II), Ekstremitas
Kanan (2 jari lateral • Ekstremitas superior/inferior : edema (-)
Linea parasternal
dextra), Kiri (Linea
midclavicula sinistra 1
jari lateral)
 Status neurologik
• Laseque’s sign : • Tanda Patrick :
(+/+) (+/+)
•

• Kernig’s sign : (+/+) • Kontra Patrick’s sign :

(+/+)
 Laporan Kasus
Pemeriksaan penunjang MRI

Keterangan :
- Degenerative disease of spine
- Potrusio disc l4-5 menekan
kanalis spinalis dan radiks kanan
kiri
- Buldging disc l5-s1 menekan
radiks kanan kiri
 Laporan Kasus
Diagnosa Kerja Penatalaksanaan
• Low Back Pain ec Hernia • Bed Rest
Nucleus Pulposus • Paracetamol 2x500mg
• Citicolin 1x1000mg
• Oscal 1x1
• Kalxetin 2x10mg
Prognosis • Neurosanbe 2x1
Quo et Vitam : Dubia ad Bonam • Lisinopril 1x5mg
Quo et Functional : Dubia ad Bonam
Quo et Sanactionam : Dubia ad Bonam
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
• Low back pain (LBP)
adalah nyeri di
daerah punggung
antara sudut bawah
kosta (tulang rusuk)
sampai lumbosakral
(sekitar tulang ekor).
LBP atau nyeri
punggung bawah
merupakan salah
satu gangguan
muskuloskeletal yang
HERNIA NUCLEUS PULPOSUS
• dimana bantalan lunak
di antara ruas-ruas
tulang belakang
mengalami tekanan dan
pecah. keluarnya
nucleus pulposus dari
diskus melalui robekan
annulus fibrosus akan
menekan medulla
spinalis sehingga
menimbulkan rasa nyeri
yang hebat.
Faktor resiko
usia
kondisi kesehatan
kehamilan
yang buruk

hal yang
berhubungan
pekerjaan seperti masalah psikologik
duduk dan dan psikososial

Faktor
mengemudi dalam
waktu lama

Resiko
mengangkat dan
membawa beban artritis degeneratif
yang berat

menarik beban, skoliosis mayor

membungkuk

Tinggi&berat
badan yang Merokok
berlelebihan
• walaupun etiologi low back pain bervariasi
dari yang paling ringan (misalnya kelelahan
otot) sampai yang paling berat (misalnya
tumor ganas) tetapi sebagian besar low
back pain pada masyarakat adalah akibat
adanya faktor mekanik yang memberatkan
tulang punggung bagian bawah dalam
fungsinya untuk menjaga posisi tegak
tubuh (statika) maupun dalam fungsi
selama pergerakan tubuh (dinamika).
 Epidemiologi
• Data epidemiologi
• LBP telah diidentifikasi
oleh Pan American
mengenai low back
Health Organization pain di Indonesia
(PAHO) sebagai masalah diperkirakan 40%
kesehatan yang penduduk provinsi
berhubungan dengan
pekerjaan yang paling
Jawa Tengah berusia
banyak dikeluhkan diatas 65 tahun
pernah menderita
low back pain,
prevalensi pada laki-
laki 18,2% dan pada
wanita 13,6%.
 Red FLAGS
1. Defisit neurologis
2. Riwayat trauma
3. Demam
4. Keganasan
5. Riwayat infeksi
6. Usia >50 thn
7. Nyeri makin hebat saat posisi terlentang
 Treatment
• Drugs :
- Paracetamol
- NSAIDs
- Muscle Relaxants

• Fisioterapi
-untuk menguatkan otot abdominal fleksor
untuk memelihara posisi fleksi
-penggunaan lumbar corset-type brace
dalam jangka pendek
 Operatif (laminektomi dekompresi)
• Indikasi operasi adalah:
-gejala neurologis yang bertambah berat
-defisit neurologis yang progresif,
-ketidakamampuan melakukan aktivitas
sehari-hari dan menyebabkan penurunan
kualitas hidup
-serta terapi konservatif yang gagal
• Terima kasih