LAPORAN KASUS

LOW BACK PAIN et causa SUSPECTED HERNIA

NUCLEUS PULPOSUS
Pembimbing :

dr. Omar Akbar

Kolonel Kes. Keman Turnip, dr.

Disusun oleh :

Ferdinand Dennis Kurniawan, M.D.

•

•
•

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RS TNI AU DR. M SALAMUN
KOTA BANDUNG
2019
 BAB I

PENDAHULUAN

Layaknya gedung pencakar langit, tulang belakang manusia melawan gravitasi dan
memberikan definisi fungsi manusia sebagai makhluk vertebrata. Vertebra manusia
menjadi infrastruktur yang mematenkan rantai energi kinetik dan meneruskan gaya
biomekanis menjadi aktivitas fungsional yang terkoordinasi. Tulang belakang berperan
sebagai saluran bagi struktur saraf yang rapuh serta memiliki kapasitas fisiologis sebagai
derek untuk gerakan mengangkat dan poros untuk berjalan.

Nyeri punggung bawah / low back pain (LBP) dinyatakan kronis apabila telah terjadi
lebih dari 3 bulan, karena kebanyakan jaringan ikat sembuh dalam kurun waktu 6-12
minggu. LBP kronis adalah penyebab disabilitas tersering di Amerika Serikat untuk
penderita di bawah 45 tahun. Setiap tahunnya, 3-4% populasi mengalami disabilitas
sementara, dan 1% populasi dalam usia produktif mengalami disabilitas total dan
permanen.

Salah satu kausa dari LBP sendiri adalah bersifat diskogenik. Kelainan pada diskus
intervertebralis yang disebabkan oleh penyebab mekanik dan non mekanik, termasuk di
dalamnya adalah hernia nukleus pulposus, merupakan kausa yang awam dijumpai pada
praktik sehari-hari, dan merupakan kausa ke-2 tersering sebagai alasan berobat, dan
alasan ke-5 tersering untuk alasan perawatan pasien. Berikut akan dibahas kasus low back
pain e.c. suspected herniated nucleus pulposus pada seorang pasien laki-laki yang berobat
ke IGD RSAU Dr.M.Salamun, Bandung.
 BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.AR

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 26 tahun

Suku : Sunda

Agama : Islam

Alamat : Jl. Gn.Batu

Tanggal Pemeriksaan : 10 Juli 2019

ANAMNESIS :

A. Riwayat Penyakit Sekarang : Tn.AR 26 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri
punggung kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Keluhan dirasakan segera setelah pasien
berolahraga mengangkat beban berat (deadlift) tanpa mengenakan korset lumbar.
Keluhan disertai suara meletup pada pinggang saat pasien mengangkat beban.
Keluhan nyeri dirasakan sedang (VAS = 3-4), mengganggu aktivitas, dan dirasakan
memberat saat pasien berubah posisi dari berbaring ke duduk serta saat mengejan atau
batuk. Keluhan nyeri dirasakan terkadang menjalar ke daerah bokong kanan dan paha
kanan, berkurang kalau pasien berbaring terlentang. Keluhan BAB maupun BAK
disangkal. Pasien memiliki riwayat merokok dan kebiasaan berolahraga angkat beban.
Riwayat alergi obat disangkal
B. Riwayat Penyakit Dahulu : -
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis : sakit ringan / CM / E4V5M6

Tanda Vital :
• Tekanan Darah : 123/77 mmHg
• Nadi : 92 x / menit, reguler, kuat, isi cukup
• Pernafasan : 22x / menit, torakoabdominal
• Suhu : 37,1oC aksilar
• spO2 : 96% dengan O2 ruangan
• Berat Badan : 72 kg
• Tinggi Badan : 176 cm
• IMT : 23,20 (normal)

• Kepala : normocephali, mukosa mulut basah

• Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher : KGB tidak teraba membesar, deviasi trachea (-)
• THT : tidak ada sekret, tonsil T1/T1 tenang dan tidak hiperemis
• Jantung : Bunyi jantung si – s2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
• Paru : VBS ka-ki, rochi (-/-) wheezing (-/-),
• Abdomen : datar, distensi (-), BU (+) normal, soepel, NT (-), organomegali (-)\
• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”, edema (-/-)
• Kulit : turgor normal, sianosis -

Status Neurologis:
• Kesadaran : compos mentis (E4 V5 M6)
• Orientasi : waktu, tempat, orang dalam batas normal
• Refleks meningens : kaku kuduk (-), Brudzinsky 1 (-)
• Nervus craniales
o N. III
o N. IV gerakan kardinal bola mata dalam batas normal
o N.V1
o N.VI
o N. VII : tidak ditemukan parese
o N. IX : tidak ditemukan suara parau
 o N. XII : deviasi lidah (-)
• Motorik :5I5I5I5
• Sensorik : tidak ada kelainan
• Refleks-refleks
o Fisiologis : KPR +/+ ; APR +/+
o Patologis : Babinsky -/- ; Oppenheim -/- ; Chaddock -/-
o Batang otak : tidak ditemukan
• Lain-lain : SLR test: +/-; SLR silang +; Bragard test +/-; Patrick test -/-;
Kontra-Patrick test -/-; Bowstring sign +/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lumbar X-ray (AP-lateral)

- Tidak tampak penyempitan foramina intervertebralis
- Tidak tampak osteofit
- Tidak ada listesis
- Trabekulasi dalam batas normal
- Tidak ada edema jaringan lunak paravertebral
- Kesan: vertebrae lumbalis normal, klinis (?)

Diagnosis
- Low back pain e.c. susp.HNP

Planning
- Edukasi aktivitas (hindari mengangkat benda berat, cara berpindah posisi, kompres
hangat apabila kaku ataupun nyeri)
- Asam mefenamat 3x500 mg bila nyeri
- Eperisone 3x50 mg p.c.
- Rujuk spesialis rehabilitasi medik

PROGNOSIS :
Quo Ad Vitam : Ad bonam

Quo Ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo Ad Sanationam : Dubia ad bonam

 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Low back pain (LBP) diartikan sebagai suatu keadaan nyeri dan kurang nyaman yang
terlokalisir di bawah margo costalis dan di atas sulcus glutealis inferior, dengan atau tanpa
nyeri pada tungkai bawah (Schnurrer & Vrbanić, 2011). LBP sendiri dibagi menjadi beberapa
klasifikasi, dengan berbagai kausa, termasuk hernia nukleus pulposus. Hernia nukleus
pulposus didefinisikan sebagai herniasi (penonjolan) materi inti dari anulus ke kanalis
spinalis vertebra (Arifputra & Anindhita, 2014).

EPIDEMIOLOGI

Nyeri pada leher dan punggung adalah kelainan muskuloskeletal utama yang berkontribusi
terhadap impairment dan disabilitas. Cedera pada regio lumbar khususnya memiliki insidensi
5-10% per tahun dan prevalensi seumur hidup sebesar 60-90% (70% bersifat servikal, 15%
bersifat torasik), dan memengaruhi lebih dari 100 juta penderita di Amerika Serikat saja.
Predileksi tersering HNP adalah pada regio lumbal L4-L5 atau L5-S1, diikuti dengan C5-C6.
Prevalensi usia tersering adalah usia dekade ke 3 dan 4, dikarenakan nukleus pulposus masih
kenyal (Freeman & Freeman, 2015) (Ropper, Samuels, Klein, & Prasad, Cardinal
Manifestations of Neurologic Disease, 2019). Nyeri punggung pada umumnya, memiliki
prevalensi yang cukup tinggi di Amerika Serikat dengan penderita sejumlah 5x107 orang
(Ropper, Samuels, Klein, & Prasad, The Clinical Method of Neurology, 2019). Nyeri
punggung sendiri dinyatakan kronis setelah terjadi selama lebih dari 3 bulan. Rendahnya
vaskularisasi pada diskus intervertebralis menyebabkan penyembuhan khususnya pada kausa
ini untuk berlangsung lama. Setidaknya 15-20% mengalami nyeri yang hilang berangsur-
angsur, dan 2-8% mengalami nyeri kronis berlanjut, dan pada individual yang mengalami
nyeri lebih dari 6 bulan, kurang dari setengahnya kembali bekerja, dan setelah 2 tahun
disabilitas karena nyeri punggung, kembali bekerja hampir mustahil (Gunnar, 1999). LBP
kronis adalah kausa paling sering untuk disabilitas pada orang Amerika Serikat berusia
kurang dari 45 tahun (Waddell, 1987). Tiap tahunnya, 3-4% dari populasi AS mengalami
disabilitas sementara, dan 1% dari populasi usia produktif mengalami disabilitas total dan
permanen (Cunningham & Kelsey, 1984).
ETIOLOGI

(Hayashi, 2004)

Secara prinsipiil, hernia nukleus pulposus menggambarkan suatu kegagalan dari regangan
annulus fibrosus untuk mempertahankan nukleus pulposus untuk tetap berada di bagian
dalam. Nyeri yang ditimbulkan karena suatu HNP disebabkan karena respon inflamasi yang
akan menyebabkan peningkatan dari sitokin pro-inflamasi seperti interleukin (IL-1 dan IL-8)
serta tumor necrosis factor (TNF-alfa), disertai makrofag yang berusaha membersihkan
debris dari kanalis spinalis, dan berujung pada jaringan parut.

Merokok merupakan suatu faktor risiko penting dari suatu HNP. Batuk kronis dan
pembebanan lain pada diskus dapat mencetuskan herniasi pada annulus yang sudah
terdegenerasi. Studi-studi menunjukkan suatu bukti bahwa beban repetitif tidak selalu
menimbulkan suatu herniasi, tetapi proses degeneratif yang menyebabkan rusaknya serabut
annulus, akan menimbulkan herniasi, bahkan pada tingkat pembebanan yang rendah
sekalipun (Zhang, Liu, Sun, & Xiong, 2008)
 (Freeman & Freeman, 2015)

MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinis dari HNP sendiri tergantung pada tingkatan lokasi herniasi. Gejala yang khas
pada HNP servikal dapat berupa rasa tidak nyaman pada leher dan atau punggung yang
menjalar ke bahu, serta ekstremitas atas maupun bawah. Gangguan sensoris dapat terjadi
karena ada iritasi pada radiks nervus. Perhatikan juga ada tidaknya suatu listesis atau protrusi
dari vertebra. Eksaserbasi nyeri dapat terjadi dengan pergerakan lumbar (nyeri saat fleksi
anterior menggambarkan HNP sentral dan posterolateral, saat ekstensi menggambarkan HNP
lateral). Keluhan nyeri juga dapat dicetuskan dengan duduk, batuk, bersin, dan mengejan.
 (Ropper, Samuels, Klein, & Prasad, Cardinal Manifestations of Neurologic Disease, 2019)

DIAGNOSIS

- Anamnesis
Anamnesis merupakan bagian penting dalam menegakkan diagnosis etiologis dari LBP,
terutama HNP. Kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri punggung prodromal, yang
mengikuti riwayat trauma (walaupun pada beberapa kasus, trauma tidak terjadi).
Aktivitas fisik lainnya yang dapat berkontribusi terhadap keluhan pasien adalah fleksi
punggung, memutar tubuh secara tiba-tiba, maupun mengangkat benda berat. Tanda
bahaya yang harus dicari adalah penurunan berat badan yang signifikan, kelemahan
motorik, serta masalah buang air besar dan kecil. Tanyakan juga gerakan apa yang sulit
dilakukan pasien, dan riwayat aktivitas fisik (Gautam, 2019)
- Pemeriksaan Fisik

o Straight Leg Raise Test (Lasegue’s test)

Akan mencetuskan gejala radikular dengan fleksi panggul pasif dari tungkai
yang diekstensikan saat pasien terlentang. Pemeriksaan ini akan menyebabkan
tekanan pada n.ischiadicus pada sudut 30o-60o. Sensitivitas tes dapat
ditingkatkan dengan mendorsofleksikan pergelangan kaki (tanda Lasegue).
Pemeriksaan SLR silang akan menimbulkan nyeri pada sisi yang sakit saat fleksi
panggul yang sehat.

o Bowstring Test
Setelah dilakukan tes Lasegue yang positif, turunkan sudut elevasi panggul untuk
mengurangi neri radikular, lalu tekan fossa poplitea untuk menimbulkan nyeri
kembali.

o Femoral Nerve Stretch Test (Reverse SLR or Ely’s Test)

Mencetuskan nyeri pada paha anterior pada pasien yang terlungkup dengan fleksi
lutut dan ekstensi panggul. Hal ini akan meregangkan nervus femoralis dan radix
nervus L2-L4

o Sitting Root Test

Mencetuskan gejala radikular pada pasien yang duduk dengan posisi bungkuk,
dengan vertebra cervicalis difleksikan dan lutut diekstensikan.

o Spurling Test
Mencetuskan gejala radikular dengan ekstensi, rotasi dan fleksi lateral dari
vertebra cervicalis pada pasien duduk.

o Cervical Compression Test

Mencetuskan gejala radikular pada kompresi puncak kepala ke arah bawah
(Freeman & Freeman, 2015)
- Pemeriksaan Penunjang
o Pencitraan: X-ray, MRI, CT-myelogram
 Temuan X-ray: berkurangnya panjang diskus, sklerosis dan osteofitosis
vertebralis, penyempitan foramen, artrosis sendi facet
 MRI: lebih baik dalam menggambarkan patologi jaringan lunak seperti
desikasi diskus, robekan annulus, herniasi diskus, dan penjepitan nervus
(Freeman & Freeman, 2015)
o Elektromyografi
o Ultrasonografi lumbar: pada penelitian, ditunjukkan dari 41 pasien yang
terkonfirmasi HNP pada operasi, 32 pasien (78%) terkonfirmasi secara USG
(Kunitaka, Hanai, & Matsui, 1990).

PENATALAKSANAAN
- Penatalaksanaan Non-farmakologis
o Istirahat: tidak boleh tirah baring total
o Rehabilitasi medik:
 Edukasi penyakit,
 Stretching difokuskan pada m.hamstring,
 Latihan penguatan core,
 Stabilisasi spinal (program Mackenzie, program bias ekstensi untuk HNP
posterolateral, program bias fleksi atau netral untuk HNP lateral jauh)
 Modalitas (terapi termal – panas, dingin, dan terapi elektrik)
 Traksi (indikasi: nyeri radikular, spasme otot-otot paraspinalis;
kontraindikasi: instabilitas ligamen, radikulopati tanpa etiologi jelas,
cedera akut, rheumatoid artritis, penyakit aterosklerotik vertebrobasiler,
infeksi spinal)
 Bracing dengan korset lumbal (atrofi otot punggung dan perut dapat
terjadi dengan penggunaan korset yang berkepanjangan)
 Intervensi psikologis, akupunktur
- Penatalaksanaan Farmakologis
o OAINS
o Steroid per oral
o Ajuvan (antidepresan trisiklik)
o Relaksan otot
 o Injeksi steroid epidural (harus dilakukan dengan guiding fluoroscopic, bekerja
dengan mengurangi inflamasi pada iritasi radix nervi)
- Penatalaksanaan Operatif
o Mungkin mengurangi nyeri radikular awal tetapi tidak menunjukkan kelebihan
yang lebih baik secara statistik dibandingkan terapi konservatif seiring waktu
o Operasi mungkin memperbaiki nyeri tungkai bawah, walau demikian, setelah 2
tahun fungsi dan nyeri punggung sama dibandingkan dengan terapi konservatif
(Tosteson, et al., 2006).
o Operasi dipertimbangkan pada nyeri yang tidak responsif terhadap terapi
konservatif, kelemahan progresif, sindroma kauda ekuina, atau myelopati
(Freeman & Freeman, 2015).
Daftar Pustaka

Arifputra, A., & Anindhita, T. (2014). Hernia Nukleus Pulposus. In C. Tanto, F. Liwang, S. Hanifati,
& E. A. Pradipta, Kapita Selekta Kedokteran (4th ed., Vol. II, p. 963). Jakarta: Media
Aesculapius.

Cunningham, L. S., & Kelsey, J. L. (1984). Epidemiology of musculoskeletal impairments and

associated disability. American Journal of Public Health , 574-579.

Freeman, T. L., & Freeman, E. D. (2015). Spine Rehablitation. In S. J. Cuccurulllo, Physical

Medicine and Rehabilitation Board Review (pp. 285-299). New York: demosMEDICAL.

Gautam, D. (2019, May 20). Herniated Nucleus Pulposus Clinical Presentation. (J. A. Goldstein, Ed.)
Retrieved from medscape.com.

Gunnar, A. J. (1999). Epidemiological Features of Chronic-Low Back Pain. Lancet , 581-585.

Hayashi, Y. (2004). Classification, Diagnosis, and Treatment of Low Back Pain. Japan Medical
Association Journal , 227-233.

Kunitaka, K., Hanai, K., & Matsui, N. (1990, November). Ultrasonic Level Diagnosis of Lumbar Disc
Herniation. Spine , 1170-1174.

(2019). Cardinal Manifestations of Neurologic Disease. In A. H. Ropper, M. A. Samuels, J. P. Klein,

& S. Prasad, Adams and Victor's Principles of Neurology (p. 219). McGraw Hill.

(2019). The Clinical Method of Neurology. In A. H. Ropper, M. A. Samuels, J. P. Klein, & S. Prasad,
Adams and Victor's Principles of Neurology (p. 6). McGraw Hill.

Schnurrer, T., & Vrbanić, L. (2011). Low Back Pain - From Definition to Diagnosis. Reumatizam ,
105-107.

Tosteson, T. D., Weinstein, J. N., Lurie, J. D., Tosteson, A. N., Hanscom, B., Skinner, J. S., et al.
(2006, November 22). Surgical vs Nonoperative Treatment for Lumbar Disk Herniation. JAMA
Network , 2451-2459.

Waddell, G. (1987). 1987 Volvo award in clinical sciences. A new clinical model for the treatment of
low-back pain. Spine , 632-644.

Zhang, Y., Liu, J., Sun, Z., & Xiong, G. (2008). Advances in susceptibility genetics of intervertebral
degenerative disc disease. International journal of biological sciences , 283-290.