BAB I

PENDAHULUAN

Low Back Pain atau Nyeri Punggung Bawah adalah suatu perasaan nyeri di daerah
lumbosakral dan sakroiliakal yang dapat disertai dengan penjalaran nyeri sampai tungkai dan
kaki (Harsono, 2005). Menurut Davey (2006), LBP sering dijumpai dan menjadi 30-50 %
keluhan reumatologis di praktek umum. LBP dapat dialami oleh siapa saja, namun demikian
keluhan LBP jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun; hal ini mungkin berhubungan
dengan beberapa faktor etiologi tertentu yang lebih sering dijumpai pada usia yang lebih tua
(Harsono, 2005).

Menurut Harsono (2005), di rawat jalan unit penyakit saraf RSUP Dr. Sardjito,
penderita LBP meliputi kurang lebih 5,5 % dari jumlah pengunjung; sementara itu proporsi
penderita LBP yang dirawat inap antara 8-9 %. Presentase tersebut memang kecil, namun di
praktek dokter sehari-hari keluhan LBP sering ditemukan. Mereka yang minta pertolongan ke
rumah sakit umumnya sudah menahun, tidak kunjung sembuh, atau rasa nyerina tak
tertahankan lagi.

Disamping mobilitas punggung bawah sebagai penyangga beban tubuh juga sangat
berdekatan dengan jaringan atau organ lain seperti traktus digestivus dan traktus urinarius.
Kedua jaringan atau organ ini apabila mengalami perubahan patologik tertentu dapat
menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah (Harsono, 2005).

1
 BAB II
STATUS PASIEN
A. Identitas
Nama Pasien : Tn. S
Usia / jenis kelamin : 46 Tahun/ Laki-laki
Alamat : Perum Panorama Wilis A/54 RT 005/018 Pandean, Madiun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Status : Menikah

B. Subjektif
Anamnesis (dilakukan pada tanggal 25 Januari 2016)
1. Keluhan Utama : Nyeri pada punggung tengah bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Nyeri punggung tengah bawah dirasakan setelah kecelakaan terserempet motor
dan jatuh terduduk sejak 5 hari yang lalu. Nyeri muncul pada saat posisi tubuh
membungkuk, berubah posisi dari duduk-berdiri dan dari tidur-duduk serta tidak
menjalar. Nyeri dirasa berkurang dengan posisi tidur terlentang. Tidak terdapat
kesemutan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak terdapat keluhan yang sama sebelumnya
Terdapat riwayat jatuh terduduk setelah kecelakaan 5 hari yang lalu
Tidak terdapat riwayat hipertensi dan diabetes melitus.

C. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik (dilakukan pada tanggal 25 Januari 2016)
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran/nilai GCS : Compos mentis/456
Vital sign : tekanan darah = 120/80 mmHg
nadi = 80x/menit
respirasi = 18x/menit

Pemeriksaan Generalisata

2
 Kepala dan leher : AICD -/-/-/-;
Thorax :
Inspeksi : Simetris. Tidak terdapat retraksi.
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : S1 S2 regular tunggal. Bising (-).
Suara dasar vesikular +/+
Abdomen:
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2

2. Pemeriksaan Status Lokalis

Punggung Tengah Bawah (Lumbosakral) :
Inspeksi : Simetris. Edema (-). Atrofi otot (-). Perubahan warna kulit (-).
Palpasi : Nyeri tekan (+). Deviasi kolumna vertebralis (-).

3. Pemeriksaan Neurologis

a) Pemeriksaan motorik
Kekuatan otot : 5|5
5|5
b) Pemeriksaan sensoris : normal
c) Reflek fisiologis :
Refleks Patella +2 / +2
Refleks Achilles +2 / +2
d) Test provokasi nyeri :
Laseque : - / -
Patrick : - / -
Contra Patrick : - /-
4. Pemeriksaan Penunjang (dilakukan pada tanggal 20 januari 2016)

3
 Hasil Pemeriksaan Radiologi V. Lumbosacral AP / Lateral :
- Spondilosis Lumbalis
- Tak tampak fraktur pada vertebra lumbalis

C. ASSESSMENT
Diagnosis Klinis : Nyeri punggung tengah bawah/ Low Back Pain (LBP)
Diagnosis Topik : Lumbosakral
Diagnosis Etiologi : Spasme otot

D. PLANNING
a) Terapi Konservatif :
1. Analgesik :
- Ibuprofen 200 mg (3x1)
- Paracetamol 500 mg (3x1)
2.Antispasmodik :
- Myonal (Eperisone HCl) 50 mg (3x1)
3. Anti-ansietas :
- Diazepam 2 mg (2x1)
b) Edukasi :

1. Selama masa penyembuhan sebaiknya penderita LPB menghindari

pekerjaan atau aktivitas berat.

2. Membiasakan diri dengan postur tubuh dan sikap tubuh yang benar.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

4
 Menurut Harsono (2005), Low Back Pain atau Nyeri Punggung Bawah adalah
suatu perasaan nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal yang dapat disertai dengan
penjalaran nyeri sampai tungkai dan kaki. LBP cukup mengganggu dan sering dijumpai
pada 30-50 % keluhan reumatologis di praktek umum (Davey, 2006).
Harsono (2005) lebih lanjut menjelaskan bahwa di rawat jalan unit penyakit saraf
RSUP Dr. Sardjito, penderita LBP meliputi kurang lebih 5,5 % dari jumlah pengunjung;
sementara itu proporsi penderita LBP yang dirawat inap antara 8-9 %. Presentase tersebut
memang kecil, namun di praktek dokter sehari-hari keluhan LBP sering ditemukan.
Mereka yang minta pertolongan ke rumah sakit umumnya sudah menahun, tidak kunjung
sembuh, atau rasa nyerinya tak tertahankan lagi.
LBP dapat dialami oleh orang pada umur berapa saja, namun demikian keluhan LBP
jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun; hal ini mungkin berhubungan dengan
beberapa faktor etiologi tertentu yang lebih sering dijumpai pada usia yang lebih tua
(Harsono, 2005).
Disamping fungsi mobilitas punggung bawah sebagai penyangga beban tubuh,
punggung bawah juga sangat berdekatan dengan jaringan atau organ lain seperti traktus
digestivus dan traktus urinarius. Kedua jaringan atau organ ini apabila mengalami
perubahan patologik tertentu dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah
punggung bawah (Harsono, 2005).

B. STRUKTUR PUNGGUNG BAWAH

Garis besar struktur punggung bawah adalah sebagai berikut:
a) Kolumna vertebralis dengan jaringan ikatnya, termasuk diskus intervertebralis
dan nukleus pulposus,
b) Jaringan saraf yang meliputi konus medularis, filum terminalis, durameter dan
arakhnoid, radiks dengan saraf spinalnya,
c) Pembuluh darah dan
d) Muskulus atau otot skelet.

5
Gambar 1. Saraf- saraf pada ruas
tulang belakang,
Columna vertebralis (Sumber: Sobotta Atlas of Human Anatomy, 2011)

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri

dari segmen anterior dan segmen posterior.
1. Segmen anterior
Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga
badan. Segmen ini meliputi korpus vertebra dan diskus
intervertebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinal
anterior dan ligamentum longitudinal posterior.
2. Segmen posterior
Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan
prosesus spinosus. Satu sama lain dihubungkan dengan sepasang
artikulasi dan beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang
terbanyak dilakukan ialah gerakan fleksi dan ekstensi, dan gerakan
ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5-S1.
3. Diskus intervertebralis
Diskus invertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus
pulposus. Anulus fibrosus terdiri dari beberapa anyaman serabut
fibro-elastik yang tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk
mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi
bawahnya melekat pada korpus vertebra. Ditengah-tengah anulus,
terdapat suatu bahan kental dari mukopolisakarida yang banyak
mengandung air.

6
C. FISIOLOGI NYERI
Menurut Harsono (2005), rangsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik,
termik atau suhu, kimiawi dan campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran
saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Disini terjadi aksi potensial dan impuls ini
diteruskan ke pusat nyeri. Serabut saraf yang dari reseptor ke ganglion masuk ke kornu
posterior dan berganti neuron. Disini ada dua kelompok yaitu (a) yang berganti neuron di
lamina I yang kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras anterolateral yang
langsung ke talamus; sistem ini disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan
rangsangan nyeri secara cepat. Kelompok (b) bersinapsis di lamina V kemudian menyilang
linea mediana membentuk jaras anterolateral dan bersinaps di substansia retikularis batang
otak dan di talamus. Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang mengantarkan
perasaan nyeri yang kronik dan yang kurang terlokalisasi.
Percobaan-percobaan dekade terakhir menunjukkan adanya sistem nyeri yang
desenden, yang menghambat nyeri. Daerah periakuaduktus dan nukleus rafe magnus
merupakan bagian penting sistem ini. Rangsangan di tempat ini akan menghambat nyeri
(Harsono, 2005).
D. KLASIFIKASI LBP
Menurut Harsono (2005), Macnab menyusun klasifikasi LBP sebagai berikut:
1. LBP Viserogenik
LBP viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau
visera di daerah pelvis serta tumor retroperitoneal. Nyeri viserogenik tidak
bertambah berat dengan aktivitas tubuh dan sebaliknya tidak berkurang dengan
istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu
menggeliat dalam upaya untuk meredakan perasaan nyerinya (Harsono, 2005).
2. LBP Vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri
pungung atau nyeri menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat
menimbulkan LBP di “bagian dalam” dan tidak ada hubungannya dengan aktivitas
tubuh. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah
pantat yang makin memberat pada saat berjalan dan akan mereda pada saat diam
berdiri. Nyeri ini dapat menjalar ke bawah, sehingga sangat mirip dengan
iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu seperti
membungkuk, mengangkat benda berat dan sebagainya yang semuanya tadi dapat
menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis (Harsono, 2005).

7
 Klaudikasio intermitens-nyeri intermiten di betis-sehubungan dengan penyakit
vaskular perifer, suatu saat akan sangat menyerupai iskialgia yang disebabkan
iritasi radiks. Namun demikian, dengan adanya riwayat yang khas ialah nyeri yang
makin memberat pada saat berjalan dan kemudian mereda pada saat diam berdiri,
tetap memberikan gambaran ke arah insufisiensi vaskular perifer (Harsono, 2005).
3. LBP Neurogenik
Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah,
yaitu pada :
a) Neoplasma
Neoplasma interkanalis spinal yang sering ditemukan ialah
neurinoma, hemangioma, ependioma dan meningioma. Pada umumnya
gejala pertama adalah rasa nyeri bahu kemudian timbul gejala
neuroltimbul waktu sedang ogik yeitu gangguan motorik, sensibilitas dan
vegetatif. Rasa nyeri timbul waktu sedang tidur sehingga membangunkan
penderita. Rasa nyeri berkurang kalau untuk berjalan. Dengan demikian
penderita cenderung untuk bangkit dari tempat tidur ntuk berjalan-jalan
(Harsono, 2005).
b) Arakhnoiditis
Pada arachnoiditis terjadi perlengketan–perlengketan. Nyeri timbul
bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut
(Harsono, 2005).
c) Stenosis kanalis spinalis
Meneyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses
degenerasi diskus intervertebralis dan biasanya disertai oleh ligamentum
flavum. Gejala klinik yang timbul adalah adanya klaudikasio intermitens
yang disertai rasa kesemutan dan pada penderita istirahat maka rasa
nyerinya masih tetap ada (Harsono, 2005).
4. LBP Spondilogenik
LBP Spondilogenik adalah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai
proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang
(osteogenik), diskus invertebralis (diskogenik), dan miofasial (miogenik), dan
proses patologik di artikulasio sakroiliaka (Harsono, 2005).
a. LBP osteogenik sering disebabkan oleh :

8
 - Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan
Spondilitis tuberkulosa (daerah torakal dan lumbal).
- Trauma, yang dapat mengakibatkan fraktur maupun
spondilolistesis (bergesernya korpus vertebra terhadap korpus
vertebra dibawahnya).
- Keganasan, dapat bersifat primer (mieloma multipleks) dan
sekunder (metastase di kelenjar tiroid, paru, payudara, dan lain-
lain).
- Kongenital, misalnya pada skoliosis lumbal. Nyeri yang timbul
disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior
satu sisi.
- Metabolik, misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria,
hipofosfatemia familial.
b. LBP diskogenik disebabkan oleh :
- Spondilosis yang disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif
pada diskus intervertebralis ynag mengakibatkan makin
menyempitnya jarak antar vertebra sehingga mengakibatkan
terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen
intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri pada
spondilosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan
tertekannya radiks oleh kantong durameter yang mengakibatkan
iskemik dan radang. Pada foto Rontgen lumbal lansia terdapat
gambaran spondilosis meskipun tidak ada keluhan LBP. Oleh karen
itu bila pada manusia usia lanjut ada kulhan LBP dan ditemukan
spondilosis, maka perlu dicari kemungkinan penyebab yang lain.
Gejala neurologik timbul karena ada gangguan pada radiks yaitu
gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan mungkin
atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan cairan
serebrospinal dinaikkan dengan car penderita disuruh mengejan
(percobaan valsava) atau dengan menekan kedua vena jugularis
(percobaan Naffziger).
- Hernia nukleus pulposus (HNP) ialah keadaan dimana nukleus
pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan ke arah
kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang robek. Penonjolan

9
 dapat terjadi di lateral yang disebut HNP lateral; dapat pula terjadi
di di bagian tengah yang disebut HNP sentral. HNP merupakan
proses degenerasi diskus invertebralis. Faktor penyebab terjadinya
HNP adalah mengangkat atau mendorong benda berat secara
mendadak seperti almari, mobil mogok, dll. Laki-laki lebih banyak
mengalami HNP dibandingkan dengan perempuan. Gejala yang
timbul adalah rasa nyeri di punggung bawah, nyeri di otot-otot
sekitar lesi dan nyeri tekan. Hal ini disebabkan oleh spasme otot
yang menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi
skoliosis. Pada HNP sentral akan menimbulkan paparesis flaksid,
parestesi,dan retensi urin. HNP lateral banyak terjadi di L5-S1 dan
L4-L5. Pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat di punggung
bawah, ditengah-tengah antara kedua pantat dan betis, belakang
tumit, dan telapak kaki yang terasa nyeri bila ditekan. Selain itu,
kekuataan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks Achilles
negatif. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks
yang terkena menjadi menurun. Pada percobaan Laseque positif
karena terasa nyeri di sepanjang bagian belakang. Pada percobaan
lain seperti valsava dan naffziger juga positif jika spondilosis.
- Spondilitis Ankilosa, proses ini biasanya mulai dari sendi
sakroiliaka menjalar ke daerah leher dengan gejala rasa kaku di
punggung bawah waktu bangun tidur dan hilang stelah
mengadakan gerakan. Pada foto rontgen seperti ruas-ruas bambu
(bamboo spine).
c. LBP Miogenik disebabkan oleh ketegnagan otot, spasme otot,
defisiensi otot dan hipersensitif.
a) Ketegangan otot
Disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang-
ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang
akhirnya menimbulkan nyeri. Rasa nyeri timbul karena terdapat
iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan
pada perlekatan miofasial terhadap tulang serta regangan pada
kapsula.

10
 b) Spasme otot
Gerakan tiba-tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam
kondisi tegang, kaku atau kurang pemanasan. Spasme otot ini
memberikan gejala yang khas ialah dengan adanya kontraksi otot
yang disertai dengan nyeri hebat.
c) Defisiensi otot
Dapat disebabkan kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi
berlebihanatau tirah baring atau imobilisasi yang lama.
d) Otot yang hipersensitif
Terdapat trigger point yaitu nyeri jika ditekan dan menjalar ke
daerah tertentu (target area).
5. LBP Psikogenik
Disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau campuran
antara kecemasan dan depresi . Pada anamnesis didapatkan penderita mudah
tersinggung, sulit tertidur, mudah terbangun di malam hari, sulit untuk tidur
kembali, kurang tenang, mudah terburu-buru tanpa alasan yang jelas, selalu
merasa cemas dan khawatir.
E. DIAGNOSIS LBP
1) Anamnesis
Anamnesis LBP mempunyai kerangka acuan tertetu, minimal harus meliputi
hal-hal sebagai berikut:
1. Letak dan lokasi nyeri.
2. Penyebaran nyeri (nyeri radikular atau nyeri acuan (referred pain).
3. Sifat nyeri (kemeng terus-menerus, seperti ditusuk-tusuk, disayat,
mendenyut, terkena api, ada rasa kesemutan).
4. Pengaruh aktivitas terhadap nyeri (berjalan, naik-turun tangga, menyapu,
mengenakan atau melepas pakaian).
5. Posisi yang meredakan dan memperberat nyeri (sikap duduk yang salah).
6. Trauma (riwayat mendorong mobil atau almari yang berat).
7. Proses terjadinya nyeri dan perkembangannya (akut, sub akut, perlahan-
lahan atau bertahap).
8. Riwayat pengobatan analgetik.
9. Adanya proses keganasan (riwayat operasi tumor, terapi radiasi, penurunan
BB secara drastis, perdarahan melalui anus atau vagina).

11
 10. Riwayat menstruasi (uterus retrofleksi, adneksitid dupleks kronis)
11. Kondisi mental dan emosional (banyak pikiran).
2) Pemeriksaan umum
a. Inspeksi:
- Kurvatura berlebihan
- Pendataran arkus lumbal
- Pelvis asimetris
- Postur tungkai abnormal
- Gerakan terbatas
b. Palpasi :
Dari ringan ke daerah paling nyeri
- Raba kolumna vertebralis (deviasi lateral/anteroposterior)

- Abdomen
3) Pemeriksaan Neurologi
a. Motorik
- Kekuatan otot
- Atrofi otot
b. Sensorik (sesuai dermatom)
- Rasa rabaan
- Rasa sakit
- Rasa suhu panas dan dingin
- Rasa getar
c. Pemeriksaan refleks
- Patella (pada HNP Lateral L4-L5 hasilnya negatif)
- Achilles (pada HNP Lateral L5-S1 hasilnya negatif)
d. Percobaan-percobaan
- Tes Laseque
- Tes Laseque menyilang
- Tes Naffziger
- Tes Valsava
- Tes Patrick
- Tes Kontra Patrick
4) Pemeriksaan penunjang

12
 - Pungsi lumbal
- Foto Rontgen
- Elektroneuromigrafi (ENMG)
- CT Scan
F. PENATALAKSANAAN LBP
1. Terapi Konservatif :
- Analgetik (Salisilat, parasetamol)
- Kortikosteroid (Prednison, prednisolon)
- Anti Inflamasi Non Steroid (Piroxicam)
- Anti depresan trisiklik (Amitriptilin)
- Obat penenang minor (Diazepam, klordiasepoksid)
2. Terapi Kausal :
- OAT
- Antibiotik spondilitis piogenik
- Nukleolisis misalnya khimopapain, kolagenase (untuk HNP).
3. Fisioterapi :
- Diatermi
- Traksi pelvis

DAFTAR PUSTAKA

13
Davey. 2006. At Glance Medicine. Jakarta: Penerbit Erlangga (hal. 114)
Dorland, W.A Newman. 2010. Kamus Kedokteran Dorland Ed.31 (Alih Bahasa : Albertus

Agung Mahode ). Jakarta : EGC

Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press (hal.

265-285)
Paulsen F.& J. Waschke. 2013. Sobotta Atlas Anatomi Manusia: Anatomi Umum dan

Muskuloskeletal. Penerjemah : Brahm U. Penerbit. Jakarta : EGC.

14