LAPORAN KASUS

“SEORANG PASIEN USIA 66 TAHUN DENGAN

LOW BACK PAIN (LBP)”
Oleh:

ASWANI ASMURUF
SRI WAHYUNI RUMBARAR

Pembimbing:
dr. Rini L. Ansanay, Sp.KFR
dr. Octaviany Hidemi Malamassam, Sp.KFR

SMF ILMU REHABILITASI MEDIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
CENDERAWASIH
JAYAPURA
 Pendahuluan
 Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah merupakan gangguanmuskuloskeletal yang
disebabkan oleh berbagai penyakit dan aktivitas tubuh yang kurang baik. 1

 Low back pain merupakan keluhan yang sering dijumpai di tempat praktek sehari-hari,dan
diperkirakan hampir semua orang pernah mengalami nyeri punggung, paling kurang sekali
semasa hidupnya.

 Nyeri punggung bawah LBP merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal,gangguan

psikologis dan akibat mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan timbulnya rasatidak nyaman
pada daerah lumbal dan sakrum.
 Tinjuan Pustaka

Definisi
 Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan
nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya.

 Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah
lumbal atau lumbo-sakral. LBP yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.5
 Tinjauan Pustaka

Nyeri punggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

1. Nyeri pinggang local
2. Iritasi pada radiks
3. Nyeri rujukan somatic
4. Nyeri rujukan viserosomatis
5. Nyeri karena iskemia
6. Nyeri psikogen
 Etiologi
 LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara- negara industri. Diperkirakan 70-
85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya
bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%.

 Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40% penduduk pulau
Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki- laki
18,2% dan pada wanita 13,6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di
Indonesia berkisarantara 3-17%. 6
 Etiologi
1. Diskogenik (sindroma spinal radikuler)
Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang
merusak saraf-saraf disekitar radiks.
2. Non-diskogenik
Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut sensorik saraf
perifer
Faktor Resiko
Klasifikasi
Gambaran Penyakit
 Pemeriksaan Penunjang

1. X-Ray
2. Myelografia
3. CT-Scan
4. Electro Myography (EMG)
 Prognosis
 Prognosis baik pada nyeri punggung bawah yang nonspesifik dan miogenik
 Bab 1 Laporan Kasus

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.RS
Umur : 66 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jayapura
Pendidikan :-
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Tanggal Pemerikasaan : 7 Februari 2023
 1.2 Anamnesis

 Keluhan Utama : Nyeri pada punggung bagian bawah kanan

 Riwayat Penyakit Sekarang.
1. Onset : Kurang lebih 1 minggu
2. Lokasi : Punggung kanan
3. Kronologis : Pasien mengeluh nyeri di punggung kanan kurang lebih satu minggu yang
lalu. Selama ini Pasien hanya berobat di RSUD Dok II,
4. Kualitas : Nyeri punggung yang mengganggu.
5. Kuantitas : Nyeri dirasakan saat bekerja dan aktifitas.
6. Faktor yang memperberat : saat mengangkat barang atau duduk lama.
7. Factor yang memperingan : Berbaring
8. Keluhan : Pusing.
 • Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit paru (-),riwayat penyakit
RPD serupa(-), riwayat alergi (-)

• Tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.

RPK

• Mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang (-)

• Konsumsi Alkohol (-)
RSE • Merokok (-)
 1.3 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

 Kesadaran : Compos Mentis
 TD : 140/70 mmHg
 Nadi : 70x/menit
 Pernafasan : 21x/menit
 Suhu : 36,5⁰
 SpO2 : 99% Spontan
 Kepala, Leher, Thoraks

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
Kulit : Turgor kulit baik
Telinga : Keluar cairan (-), bau (-)
Hidung : Tidak terdapat pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : Dalam batas normal

Leher
Trakhea : Di tengah
KGB : Tidak membesar

Thoraks:
Inspeksi : Simetris, retraksi (-), iktus kordis (-)
Palpasi : Vocal fremitus dextra=sinistra
Perkusi : Sonor (paru), pekak (jantung)
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Bunyi Jantung I-II regular, gallop(-), mur-mur (-)
 Abdomen, Ekremitas

Abdomen:
Inspeksi : Datar, supel
Palpasi : Nyeri Tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas:
Akral hangat, CRT ≤ 2 detik
Oedem :
- -
- -
1.5 Diagnosis Kerja
 
o Low Back Pain 

1.6 Diagnosis Fungsional

Impairment : Nyeri punggung kanan.
Disabilitas : Gangguan Nyeri pada punggung kanan L4- L5
serta merasa pusing. Aktivitas harian pasien
terganggu.
Handicap : pasien tidak bekerja.
 Lanjutan
 Problem Rehabilitasi Medik.
Fisioterapi : Pasien tidak bisa duduk lama.
  Goal Rehab Medik
1)Jangka Pendek
a. Mengurangi keluhan nyeri
b. Mencegah komplikasi yang lebih parah pada pasien.
2) Jangka Panjang
a. Mengurangi impairment, disabilitas, dan handicap yang dialami
pasien.
b. Meningkatkan dan memelihara kekuatan otot dan sensitivitas syaraf.
c. Meningkatkan ADL.
 1.7 Terapi

Medikametosa
 Analgesik ( ibuprofen 500 mg 2x1 )
 Neurotropik ( mecobalamin 500 mcg x2 )
 Muscle Relaxan ( Epiriconr HCL 50 mg 2x1 )
Rehabilitasi Medik
 Fisioterapi : Micro Wave Diathermi (MWD)
 Orthotik prostetik: Thoracolumbosacral Orthose
 Terapi Edukasi
1. Mengurangi posisi yang membebani tulang belakang seperti membungkuk dan
cara berdiri yang salah.
2. Membatasi pekerjaan yang berat.
3. Mengistirahatkan punggung dengan cara tidak mengangkak beban yang berat.
4. Menghindari resiko terjatuh, tertekan atay terpukul didaerah punggung.
 
 Prognosis

1. Ad Vitam : ad bonam

2. Ad Functionam : dubia ad bonam

3. Ad Sanationam : dubia ad bonam

 
PEMBAHASAN
 Pembahasan
1. Bagaimana Diagnosa Pada Kasus Ini?
 Low back Pain (LBP ) adalah nyeri yang dirasakan didaerah punggung kanan
dapat berupa nyeri local, radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut vertebra
sampai lipatan bokong bawa yaitu didaerah lumbal atau lumbo sacral dan sering disertai
dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki.

 Penegakan diagnose low back pain (LBP) dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang.
 Pembahasan
• Berdasarkan anamnesis yang dilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 7
februari 2023 jam 11.45 WIT. Keluhan utamanya yaitu nyeri punggung kanan ± satu
minggu. Pasien mengeluh timbul rasa nyeri saat beraktifitas. Pasien merasa nyeri
berkurang saat baring atau rileks.

• Pasien tidak ada riwayat DM, hipertensi (+), jantung (-), alergi (-) dan trauma
didaerah punggung disangkal pasien. keluhan lain adalah pasien mengaku merasa
pusing.
 Pembahasan

 Berdasarkan pemeriksaan tanda vital pasien didapatkan suhu tubuh Suhu Tubuh : 35°C,
Tekanan Darah 140/70 ,Nadi 70x/ menit , SPo2 98%. Status generalis lain dalam batas
normal, status interna, status neurologis, postur, dan gait juga dalam batas normal.
Namun pada palpasi ditemukan adanya nyeri tekan pada punggung bagian kanan.

 Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan foto X-Ray saja, karena
masalah ekonomi, tentunya kita tidak bisa memaksakan pemeriksaan yang lainnya.
Memang pemeriksaan penunjang adalah satu komponen penting dalam penegakan
diagnosis dan berperan dalam pengambilan keputusan terapi. Akan tetapi seorang dokter
dapat memberikan keputusan terapi berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
akurat. Dari data anamnesis dan pemeriksaan fisik yang akurat bisa didapatkan hasil
yang mengarah ke suatu diagnosis dan menyingkirkan diagnosis lain.
 Pembahasan
2. Bagaimana Penatalaksanaan Pada Kasus Ini?
 Penatalaksanaan yang diberikan pada kasus ini adalah terapi medikametosa untuk mengurangi
keluhan dan penyakit penyerta, terapi non medikametosa untuk mengembalikan fungsi bagian yang
bermasalah dan mencegah komplikasi lanjut Low back pain, pembedahan tidak dilakukan karena tidak
ada indikasi. Terapi medika metosa pada kasus ini berupa analgesik ( ibuprofen 500mg 2 x 1 ) untuk
mengatasi nyeri, neurotropik ( mecobalamin 500 mcg x 2 ), dan muscle relaxan ( Epiricone HCL 50 mg 2
x 1 ).

 Terapi rehabilitasi medik yang diberikan pada pasien ini seperti fisioterapi Micro Wave Diathermi (MWD)
pada daerah punggung dan leher, dan eksersise seperti William Flexion Exercise, McKenzie exercise
dan Neck Callient Exercise. Ortho protestik seperti menggunakan korset Thoracolumbosacral Orthoses.
Terapi edukasi yaitu mengurangi posisi yang membebani tulang belakang seperti membungkuk dan cara
berdiri yang salah, membatasi pekerjaan yang berat, mengistirahatkan punggung dengan cara tidak
mengangkat barang yang berat, menghindari resiko terjatuh, tertekan atau terpukul didaerah punggung.
 Pembahasan
3. Bagaimana Prognosis Pada Kasus ini?
Kepatuhan pasien dalam mengikuti program terapi dan edukasi yang
diberikan oleh dokter juga penting untuk prognosis, bila pasiennya patuh,
maka tingkat kesembuhan juga cenderung tinggi.
 Kesimpulan
1. Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan
nyeri local maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga
terbawa sampai lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering
disertai dengan 10 penjalaran nyeri kea rah tungkai dan kaki. LBP yang lebih dari 6 bulan
disebut kronik.
2. Diagnosis Low Back Pain yaitu beruba adanya nyeri diantara sudut vertebrata terbawa
sampai lipatan bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo sacral dan sering disertai
dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
adanya nyeri tekan pada punggung bagian bawah yang menjalar kebagian diatas
punggung hingga leher serta didapatkan tes Lessegue (+) dan tes Patrick (+). Pada
pemeriksaan penunjang yang dilakukan hanya pemeriksaan X-Ray.
 Kesimpulan
3. Penatalaksanaan Low Back yaitu terapi medikametosa berupa analgesic, neurotropic, dan muscle relaxan.
Terapi rehabilitasi medik yang diberikan pada pasien ini berupa fisioterapi ( Micro Wave Diathermi (MWD)
dan Eksersise), menggunakan orthotik prostetik ( Thoracollumbosacral Orthoses ) dan terapi edukasi
( Mengurangi posisi yang membebani tulang belakang seperti membungkuk dan cara berdiri salah,
membatasi pekerjaan yang berat, mengistirahatkan punggung dengan cara tidak mengangkat barang yang
berat, menghindari resiko terjatuh, tertekan, atau terpukul di daerah punggung.

4. Prognosis Low Back Pain yaitu dubia ad bonam.

 
 
Karena masa depan sungguh ada, dan harapanmu tidak akan hilang
(Amsal 23:18)A