Laporan Kasus

Low Back Pain

Jery (190131081) Ulfatul Ulya (190131179)
Nur Aisyah binti Izzudin (190131128) Yan Josua Sinaga (190131207)
Nurul Wahida Harahap (190131132) Yolanda Rebecca T. (190131189)
Qhrestina L. Y. Nababan (190131141)
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. MS
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 68 tahun
• Rekam Medik : 85.39.19
 Anamnesis
• Keluhan utama : Nyeri pinggang
• Telaah : Keluhan dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat trauma dijumpai yaitu terjatuh
pada bulan oktober. Posisi jatuh terduduk di rumah. 1 bulan kemudian pasien sudah mulai mengalami kesulitan
berjalan. Pada bulan desember, pasien mulai membutuhkan orang lain untuk memapahnya saat berjalan. Riwayat
batuk lama dan keringat malam disangkal. Selanjutnya, pasien mulai kontrol ke poli saraf tiap minggu di RS Vita
Insani. Pada awal Januari, pasien mulai berjalan dengan bantuan kursi roda. Pasien dirujuk ke RS Murni Teguh
untuk pemeriksaan MRI tulang belakang (14 Januari 2022). Setelah hasil keluar, pasien kontrol kembali ke poli
saraf RS Vita Insani. Lalu dokter merujuk pasien ke poli orthopaedi RS Murni Teguh pada tanggal 17 Januari
2022. Namun dikarenakan pasien demam, pasien dirawat selama 3 hari di RS Vita Insani. Pasien tidak buang air
besar sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sulit buang air kecil sejak 3 hari lalu, kemudian pasien
dipasang kateter urin sejak 2 hari lalu. Pasien pulang hari kamis dari RS Vita Insani. Malamnya, pasien dibawa
keluarga ke IGD RS Murni Teguh. Lalu pasien dirujuk ke RS HAM untuk penanganan lebih lanjut.
• Riwayat penyakit terdahulu : hyperuricemia
• Riwayat obat-obatan : Irgapan
• Riwayat operasi :-
• Riwayat alergi :-
 Status Presens
• Sensorium : Compos mentis
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Heart rate : 80 kali/menit
• Respiratory rate : 24 kali/menit
• Suhu :37,0o C.
 Status Generalisata
• Kepala
• Mata : pupil isokor (3mm/3mm), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
• Hidung : dalam batas normal
• Mulut : dalam batas normal
• Telinga : dalam batas normal
• Leher : trakea di tengah, tidak teraba benjolan
• Dada : simetris fusiformis
• Jantung : bunyi jantung normal, suara tambahan (-)
• Paru-paru : stem fremitus normal, perkusi sonor, suara nafas vesikuler, suara tambahan
(-)
• Abdomen : simetris, soepel, tenderness (-), tympani, peristaltik normal
• Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
• Ekstremitas : edema (-), sianosis (-), akral hangat, CRT < 2 s
 Status Lokalisata (Back)
• Look : swelling (-), abnormal bony prominence (-), bruise (-)
• Feel : tenderness (-), step off deformity (-)
• Move : thoracolumbal normal
• Asia Score :
C5/C6/C7/C8/T1 : 5/5/5/5/5 // 5/5/5/5/5
L2/L3/L4/L5/S1 : 4/4/4/4/4 // 4/4/4/4/4
Sensorik : +2/+2
• Refleks Fisiologis :
Bicep/triceps : +/+
KPR/APR : +/+
• Refleks Patologis :
Babinsky : -/-
Laseque : -/-
• DRE : TSA tight, perianal sensation normal, BCR(+)
Hasil Laboratorium (21/01/2022)

• Kesimpulan: anemia normokrom normositer + leukositosis

Hasil X-Ray Lumbal PA/L (21/01/2022)

• Kesimpulan: Straight lumbal

• Diagnosis:
Low Back Pain d/t Stenosis Lumbalis + Spondylosis L4-L5, L5-S1 +
Hiponatremia + Hipokalemia

• Assessment: perbaikan kondisi umum

Low Back Pain
 Definisi
• Low Back Pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah costae
sampai lumbosacral. Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung
bagian atas dan pangkal paha.
• LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal
yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.
 Epidemiologi

Hampir di 80% dari individu pernah mengalami Low back pain. Di Indonesia
LBP merupakan penyakit nomor dua terbanyak setelah influenza. Secara
keseluruhan kejadian LBP di Indonesia adalah sekitar 49%. Dengan prevalensi :
• Sering terjadi pada usia 40-59 tahun.
• Perbandingan pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%.
• Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia
berkisar antara 3-17%.
Etiologi
 Diagnosis
Anamnesis
Nyeri pinggang bawah:
-Dimana lokasi nyeri?
-Sudah berapa lama terasa nyeri?
-Bagaimana kuantitas nyerinya?
-Apa yang membuat nyeri lebih berat
dan lebih ringan?
-Apakah ada penjalaran nyeri?
Pemeriksaan fisik
-Inpeksi: gerakan aktip pasien,
keterbatasan gerakan pada satu sisi atau
satu arah, back extension, forward
flexion
-Palpasi: tenderness, menentukan letak
segmen yang menyebabkan nyeri,
dijumpai step off pada level yang
terkena, mencari ada atau tidaknya
fraktur
 Diagnosis
Pemeriksaan Neurologik
-Pemeriksaan sensorik:
Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, suhu, rasa
dalam
-Pemeriksaan motorik:
Menilai kekuatan, atropi
-Pemeriksaan refleks:
tendon, lutut/patella, tumit/ achiless
-Tes spesifik pada low back pain: lasegue,
kernig,fabere sign,ober’s sign, neri’s sign
Pemeriksaan penunjang:
-Laboratorium: Plain X-Ray,

LED, Hb, jumlah leukosis

dengan hitung jenis, dan
fungsi ginjal
-Pungsi lumbal
-Radiologi: foto rontgen
biasa, CT scan, mielografi,
MRI, elektromiografi (emg)

Mielografi,
 Komplikasi

Physical Social

Chronic pain Disability

Increased
Deformity absenteeism

Neurological impact
(motor/sensory deficit)
 Prognosis
• Secara umum, prognosis dari low back pain akut adalah baik, dan sebagian besar nyeri serta disabilitas terkait akan hilang
dalam beberapa minggu. Akan tetapi, sebagian besar pasien dengan low back pain telah mengalami episode low back pain
sebelumnya, dan serangan akut sering terjadi sebagai eksaserbasi dari low back pain.
• Sedangkan untuk low back pain kronis, prgonosisnya bergantung pada penyakit yang mendasarinya, sehingga apabila
penyakit tersebut tidak ditangani dengan benar maka low back pain akan terus berlangsung bahkan dapat memberat.