TINJAUAN PUSTAKA

Diabetic Neuropathy
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepanitraan
Ilmu Penyakit Saraf

Disusun oleh :
Lila Alfia Praditia 4151191002
Dwi Andriani Kusuma 4151191004
Ratna Dwi Puji 4151191009
I Brahmystha Valqy Anantha Putra 4151191415
Nada Shaumi Fauzia 4151191410
Deviacita Valleriani Purnomo 4151191420
Jovanka Brithney 4151191428
Syaima Nurul Rohmani 4151191435
R. Juag Syehna Sufi Atini 4151191439
Ken Dwi Pangesti 4151191441

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Unjani–Rumkit Tk II Dustira
Cimahi
2020
 A. Skenario
Seorang wanita usia 54 tahun, mengeluh sejak 2 bulan yang lalu merasa
kesemutan di ujung jari kedua tangannya dan sejak 2 hari yang lalu timbul nyeri
seperti ditusuk-tusuk.

B. Case Overview

Skenario Interpretasi

Wanita usia 54 tahun Identitas pasien

Neuropati perifer
Mengeluh sejak 2 bulan yang lalu merasa Sensoris
kesemutan di ujung jari kedua tangannya Simetris
Nyeri neuropatik akut

Sejak 2 hari yang lalu timbul nyeri seperti

Neuropathic pain, paroxysmal pain
ditusuk-tusuk

C. Anamnesis Lanjutan

Pertanyaan Tujuan
Apakah keluhan muncul berangsur-angsur
Progresifitas
atau gradual? Apakah ada perbaikan?
Apakah terdapat kelemahan pada anggota Gejala motorik
gerak? Jika ada, di mana lokasinya?
Apakah ada keluhan lemah badan (fatigue)?
Apakah terdapat keluhan sulit bangkit dari
posisi duduk?
Apakah ada keluhan gangguan aktivitas
sehari-hari?
Apakah terdapat keluhan baal? Apakah
seperti memakai sarung tangan?
Apakah terdapat keluhan nyeri yang
berlebihan?
Apakah terdapat keluhan seperti terbakar,
kesetrum, atau diikat?
Apakah terdapat keluhan menurunnya
Gejala sensorik
sensasi terhadap suhu?
Apakah terdapat keluhan menurunnya
sensasi terhadap nyeri?
Apakah keluhan terdapat di kedua sisi atau
hanya satu sisi?
Apakah keluhan juga dirasakan di kedua
kaki?
Apakah terdapat keluhan berkeringat
berlebihan?
Apakah terdapat keluhan sensasi seperti
melayang pada posisi tegak?
Apakah terdapat keluhan pernah tiba-tiba
pingsan? Gejala autonom
Apakah ada keluhan mulut terasa kering?
Apakah ada keluhan seperti mencret atau
sulit BAB?
Apakah ada keluhan sulit menahan BAK
(inkontinensia)?
Apakah terdapat riwayat penyakit serupa Faktor risiko
sebelumnya?
Apakah di keluarga ada yang pernah
mengalami keluhan serupa?
Apakah pasien sering melakukan aktivitas
fisik?
Bagaimana pola makan pasien? Apakah
selalu makan dengan gizi seimbang?
Apakah terdapat riwayat penyakit hipertensi,
diabetes mellitus, atau penyakit ginjal?
Kecurigaan gangguan metabolik
Jika ya, sejak kapan? Apakah berobat
dengan teratur?
Apakah terdapat Riwayat menderita kanker? Kecurigaan tumor pada saraf perifer
Apakah ada riwayat konsumsi alkohol?
Apakah pasien mengonsumsi obat-obatan Toksisitas
tertentu, seperti isoniazid (obat anti TB), Efek samping obat
amiodarone, hydralazine?

D. Pemeriksaan Fisik

KU: composmentis Tidak ada penurunan kesadaran

Tanda vital

 Tekanan darah
 Nadi
 Respirasi
 Suhu
 BB dan TB
 Turgor
 Gizi
 Kepala
 Konjungtiva
 Sklera
  Leher
 Thorax
 Jantung
 Paru-paru
 Abdomen
 Genital
 Ekstremitas
Pemeriksaan neurologis

Rangsang meningen:

 Kaku kuduk
 Brudzinski I
 Brudzinski II
 Brudzinski III
 Brudzinski IV
 Kernig’s sign
 Lasegue
 Saraf kranial
 Kekuatan lengan
Quadrisep femoris
Tibialis anterior
 Refleks fisiologis
Tendo achilles
 Refleks patologis
Babinsky
Chaddock
Gordon
Oppenheim
 Schaeffer
• Sensorik
Sensibilitas jari telunjuk: sensitivitas
terhadap tusukan jarum
Sensibilitas ibu jari kaki: sensitivitas
terhadap tusukan jarum
Sensitivitas terhadap sentuhan
Persepsi getar
Sensitivitas terhadap posisi sendi

E. DD awal:
Peripheral neuropathy:
- Diabetic neuropathy
- Pernicious anemia
- Vitamin B6 intoxication
- Alcoholism
- Uremia
- Chemical toxins
- Nerve entrapment and compression of benign etiology
- Hepatitis
- Idiopathic
- Congenital/herediter
- Paraneoplastic
- Sifilis
- HIV/AIDS
- Medication (chemotherapy, isoniazid)
- Spine diasease (radiculopathy, stenosis, arteriovenous (AV) fistula)
 F. DK:
Diabetic Neuropathy

G. Dasar diagnosis:
Penegakan neuropati diabetik dapat ditegakkan berdasarkan konsensus San
Antonio. Pada konsensus tersebut telah direkomendasikan bahwa paling sedikit 1
dari 5 kriteria dibawah ini:
a) Symptom scoring
b) Physical examination scoring
c) Quantitative Sensory Testing (QST)
d) Cardiovascular Autonomic Function Testing (cAFT)
e) Electro-diagnostic Studies (EDS)

H. Diabetic Neuropathy Examination (DNE)

A) Kekuatan otot
(1) quadrisep femoris (ekstensi sendi lutut);
(2) tibialis anterior (dorsofleksi kaki).
B) Refleks
(3) trisep surae/ tendo achiles.
C) Sensibilitas jari telunjuk
(4) sensitivitas terhadap tusukan jarum.
D) Sensibilitas ibujari kaki
(5) sensitivitas terhadap tusukan jarum;
(6) sensitivitas terhadap sentuhan;
(7) persepsi getar; dan
(8) sensitivitas terhadap posisi sendi.

Skoring
 • Skor 0: normal
• Skor 1: defisit ringan atau sedang (kekuatan otot 3-4, refleks dan
sensitivitas menurun)
• Skor 2: defisit berat (kekuatan otot 0-2, refleks dari sensitivitas negatif/
tidak ada).
Nilai maksimal dari 4 macam pemeriksaan tersebut diatas adalah 16. Sedangkan
kriteria diagnostik untuk neuropati bila nilai > 3 dari 16 nilai tersebut.

I. Ilmu Kedokteran Dasar

Susunan saraf tepi (SST) terdiri dari saraf kranial dan saraf spinalis yang
merupakan garis komunikasi antara SSP dan tubuh. SST tersusun dari semua saraf
yang membawa pesan dari dan ke SSP.

• Secara fungsional sistem saraf perifer terbagi menjadi sistem aferen dan
sistem eferen.

a) Saraf aferen (sensorik) mentransmisi informasi dari reseptor sensorik ke

SSP

b) Saraf eferen (motorik) mentransmisi informasi dari SSP ke otot dan

kelenjar.

SST berdasarkan divisinya dibagi menjadi dua sub divisi:

a) Divisi somatic (volunter) berkaitan dengan perubahan lingkungan

eksternal dan pembentukan respons motorik volunteer pada otot rangka.
Sistem saraf somatik terdiri dari 12 pasang saraf kranial dan 31 pasang
saraf spinal. Proses pada saraf somatik dipengaruhi oleh kesadaran.
b) Divisi otonom (involunter) mengendalikan seluruh respon involunter pada
otot polos, otot jantung dan kelenjar dengan cara mentransmisi impuls
saraf melalui dua jalur

• Saraf simpatis berasal dari area toraks dan lumbal pada medulla
spinalis

• Saraf parasimpatis berasal dari area otak dan sacral pada medulla
spinalis.

Sebagian besar organ internal di bawah kendali otonom memiliki inervasi

simpatis dan parasimpatis.

1. Saraf kranial
12 pasang saraf kranial muncul dari berbagai bagian batang otak. Beberapa
dari saraf tersebut hanya tersusun dari serabut sensorik, tetapi sebagian
besar tersusun dari serabut sensorik dan motorik.
2. Saraf spinal
 Ada 31 pasang saraf spinal berawal dari korda melalui radiks dorsal (posterior)
dan ventral (anterior). Saraf spinal adalah saraf gabungan motorik dan sensorik,
membawa informasi ke korda melalui neuron aferen dan meninggalkan melalui
eferen.

J. Epidemiologi
 Indonesia menempati urutan ke-4 terbesar dalam jumlah penderita diabetes
melitus didunia. Telah terbukti bahwa komplikasi kronis pada DM umumnya
terjadi akibat gangguan pembuluh darah (angiopati) dan kelainan pada saraf
(neuropati).

Penyebab polineuropati yang paling sering dijumpai adalah polineuropati

sensorimotor diabetik, dimana 66% penderita DM tipe 1 dan 59% penderita DM
tipe 2 mengalami polineuropati.

K. Faktor Risiko

Faktor risiko neuropati diabetikum terbagi 2 yaitu yang tidak dapat

dimodifikasi dan yang dapat dimodifikasi.

Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi yaitu usia lanjut, faktor genetik,
dan lama menderita DM. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan memegang
peranan penting yaitu faktor metabolik dan vaskular. Faktor metabolik terdiri dari
hiperglikemia, abnormalitas kadar insulin, dan defisiensi neurotropin. Faktor
vaskular contohnya merokok, riwayat penyakit kardiovaskular, hipertensi,
dislipidemia, obesitas, dan konsumsi alkohol yang tinggi. Dari semua faktor risiko
metabolik, yang paling berperan adalah hiperglikemia kronis.

L. Etiologi

1. Hiperglikemia kronis dan abnormalitas metabolik

Hiperglikemia pada DM  menyebabkan peningkatan kadar glukosa pada
saraf 4x lipat  selanjutnya terjadi peningkatan metabolisme glukosa intrasel
yang akhirnya menyebabkan kerusakan saraf.

2. Mekanisme sistem imun menyebabkan disfungsi saraf

 Peranan sistem imun terhadap disfungsi saraf disebabkan oleh adanya
degenerasi sistem saraf otonom, termasuk adanya sirkulasi antibodi antineuron
pada serum penderita DM.

3. Dislipidemia
Efek sistemik dari asam lemak bebas yaitu meningkatkan pelepasan sitokin
proinflamasi sehingga terjadi inflamasi pada serat saraf perifer.

4. Gangguan mikrovaskular
Gangguan mikrovaskular menyebabkan asupan nutrisi berkurang pada saraf
perifer, sehingga terjadi hipoksia pada saraf.

5. Inflamasi
Hiperglikemia menyebabkan penurunan sintesis transforming growth factorβ1
(TGF-β1) sebagai anti inflamasi dan meningkatkan sintesis nuclear factor kappa-
B (NF-κB) sebagai proinflamasi. Mekanisme inflamasi mengaktivasi NF-κB,
menginduksi sitokin pada sel neuron sehingga memicu makrofag menuju saraf
perifer yang pada akhirnya menimbulkan neuropati diabetikum.
 M. Patofisiologi

N. Komplikasi

1. Charcot foot

2. Ulserasi

3. Claw toes

4. Gastroparesis

5. Disfungsi ereksi
N. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan elektrofisiologik

1. Motorik: latensi Nerve Conduction Velocity (NVC), F-wave, Electromyography

(EMG), MagneticEvoked Potensial (MEP).

2. Sensorik : Sensory Nerve Action Potensial (SNAP), Sensory Conduction Velocity

(SCV), H-reflex, Somato Sensory Evoked Potensial (SSEP), Laser-evoked potentials
(LEPs), Positron Emission Tomography (PET), Small Fibers Nerve Conduction
Velocity (pemeriksaan small fiber).

3. Quantitative Sensory Testing (QST).

Merupakan pengukuran psikofisiologis dari persepsi pada rangsangan eksternal yang
intensitasnya terkontrol/diatur.Dipakai serabut Von Frey atau Semmes-Weinstein
monofilaments. Dapat dipakai untuk menilai rasa raba dari serabut-serabut saraf Aβ
yang cukup bermanfaat sebagai sarana diagnosis dini dari neuropati diabetik.

O. Laboratorium:

 Kadar gula darah atau tes toleransi glukosa, HbA1c.

 Laboratorium untuk menyingkirkan diagnosis banding atau penapisan dini
kasus subklinis.(Tesfaye , 2011; Callaghan et al., 2012)
 Pungsi lumbal dan analisis CSF membantu dalam diagnosis Guillain-Barré
syndromedan chronic inflammatory demyelinating neuropathy.
 Pemeriksaan kadar vitamin B1, B6, B12 : Defisiensi vitamin
 Hormon tiroid

Dalam Textbook of Diabetic Neuropathy, Dyck merekomendasikan

diagnosis NND apabila terdapat minimum satu atau 2 abnormalitas (dari
 keluhan, gejala klinis, abnormalitas pada pemeriksaan hantaran saraf
(NCV) atau pemeriksaan sensori kuantitatif (quantitative sensory tests).

P. Tatalaksana

Tujuan : Pengendalian optimal kadar gula darah: sebaiknya mendekati

normoglikemia, harus dijaga kadar HbA1c dipertahankan dibawah 6- 7% dan
Terapi simtomatik

Farmakologi

 Anti konvulsan antara lain : pregabalin, gabapentin, karbamasepin,

okskarbasepin.
  NSAID: untuk nyeri muskuloskeletal dan neuroartropati.
 Analgesik: tramadol, kombinasi tramadol dan asetaminofen.
 Antidepresan antara lain: amitriptilin, imipramin, duloksetin.
 Antiaritmia: meksiletin.
 Obat topikal antara lain: kapsaisin.
 vitamin B1, B6, dan B12 sebagai neurotropik berperan dalam sintesis
selubung mielin dan neurotransmiter.

Rekomendasi Obat dan Dosis Obat Tidak di rekomendasikan

Level A Pregabalin 300-600 mg/d Oxcarbazepine
Level B Lamotigrine
Lacosamide
Clonidine
Pentoxifylline
Mexiletine
Magnetic Field Treatment
Low Intensity Lase Therapy
Tramadol 210 mg/d Reiki Therapy
Oxycodone, means 37 mg/d
Capsaicin, 0,075 % QID
Isosorbide Dinitrate spray
 Electrical Stimulaiton,
percitanieus nerve stimulation
(3-4 minggu)

Non Farmakologi

Perawatan harian kaki secara teliti.

 Sepatu: jangan sempit, diperiksa adanya tonjolan di dalam sepatu.

 Infeksi lokal di terapi dan berat badan diturunkan.
 Nyeri kaki: rendam kaki dalam air panas-dingin bergantian selama 10
menit (cek suhu air panas) .(Callaghan et a.l, 2012).
 Terapi alternatif seperti: akupunktur, infrared, laser terapi, TENS,
frequencymodulated electromagnetic neural stimulation (FREMS)
therapy, high frequency external muscle stimulation, electrical spinal cord
stimulator inplantasimasih belum konklusif

Invasif non-bedah
Blok saraf lokal. Bedah

Atas indikasi seperti amputasi pada gangren.

Daftar Pustaka
1. Callaghan, B.C., Cheng, H.T., Stables, C.L., Smith, A.L., Feldman, E.L.2012.
Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. Lancet
Neurology11: 521–534.
2. Dyck, P.J. 2009. Diabetic Neuropathies: The Nerve Damage of Diabetes. National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK)1-12
3. Tesfaye, S.2011. Recent advances in the management of diabetic distal
symmetrical polyneuropathy. Journal of Diabetes Investigation2(1):33- 42.
4. Aslam, A., Singh, J., Rajbhandari, S. Review article: Pathogenesis of painful
Diabetic Neuropathy.2014. Hindawi publishing corporation. Pain research and
treatment 1-8.
5. Sherwood, S. (2016). Fisiologi Manusia dari Sel ke Sel. Edisi 8. Jakarta: EGC
Smeltzer, S., & Bare, B. (2008).
6. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus. Jakarta: FKUI Sulistyowati, S., & Asnindari,
A. (2017). Pengaruh Senam Kaki terhadap Kadar Gula Darah Sewaktu pada
Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 di Wilayah Kerja Puskesmas Cawas.
http://digilib.unisayogya.ac.id/2509/ pada tanggal 19 Maret 2018.
7. Tarwoto, T., Wartonah, W., Taufiq, I., & Mulyani, L. (2012). Keperawatan
Medikal Bedah Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta: CV Trans Info Media
Vincent, A. M. (2016). Arbor A. Oxidative Stress in the Pathogenesis of Diabetic
Neuropathy. http://press.endocrine.org/doi/pdf/10.1210/er.2003-0019 Diperoleh
pada tanggal 10 Juli 2018.