LAPORAN KASUS

POLINEUROPATI
DIABETES MELITUS

Presented by: dr. Khairatul Ummah

Pembimbing: dr. Dany Puji Mintarti, Sp. S

LATAR BELAKANG

Neuropati diabetika merupakan

merupakan salah satu komplikasi
kronik diabetes melitus (DM) yang
sering meresahkan penderita karena
dirasakan sebagai siksaan oleh
penderita.

Polineuropati diabetika merupakan

neuropati diabetika yang terbanyak di
jumpai.
LATAR BELAKANG

Di dunia, penderita diabetes melitus yang mengalami

neuropati sebanyak 25%

Indonesia sendiri yang mengalami neuropati diabetika

sebanyak 43% dari 16.800 responden

Pada pasien-pasien DM tipe 2, 59% menunjukkan

berbagai neuropati diabetika, 45% diantaranya
menderita polineuropati diabetika

Prevalensi neuropati diabetika ini akan meningkat sejalan dengan

lamanya penyakit dan tingginya hiperglikemia. Meningkat pada usia
tua dan ternyata 50% penderita berusia > 60 Th. Kejadian pada
perempuan=laki-laki.
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI

Neuropati diabetika adalah adanya gejala dan/atau

tanda dari disfungsi saraf perifer dari penderita diabetes
tanpa ada penyebab lain selain diabetes melitus setelah
dilakukan eksklusi penyebab lainnya.

Polineuropati diabetika menggambarkan

keterlibatan banyak saraf tepi dan
distribusinya umumnya bilateral simetris
meliputi gangguan sensorik, motorik
maupun otonom.
PATOFISIOLOGI

Teori Vascular (Iskemia-Hipoksia)

• Pada pasien neuropati diabetika dapat terjadi penurunan aliran darah

ke endoneurium yang disebabkan oleh adanya resistensi pembuluh
darah akibat hiperglikemia.

• Biopsi nervus suralis pada pasien neuropati diabetika ditemukan adanya

penebalan pembuluh darah, agregasi platelet, hiperplasi sel endotelial
dan pembuluh darah, yang kesemuanya dapat menyebabkan iskemia.

• Iskemia juga dapat menyebabkan terganggunya transport aksonal,

aktifitas NA+/K+ ATPase yang akhirnya menimbulkan degenerasi akson.
PATOFISIOLOGI

1. Teori Vascular (Iskemia-Hipoksia)

2. Teori Metabolik
a. Jalur Polyol
b. Teori Advanced Glycation End Product (AGEs)
c. Jalur Aktivasi Protein Kinase C
d. Teori Nerve Growth Factor (NGF)
e. Teori Autoimun
PATOFISIOLOGI

Peran Stres Oksidatif pada Patogenesis

Neuropati Diabetika
MANIFESTASI KLINIS

• Kelainan ini dapat mengenai saraf sensoris, motorik dan fungsi

otonomik.
• Tanda-tanda, gejala dan defisit neurologis bervariasi tergantung
serabut saraf yang terkena.
• Kerusakan saraf serat kecil biasanya (walaupun tidak selalu)
mendahului kerusakan saraf serat besar dan dimanifestasikan
pertama di anggota tubuh bagian bawah/distal.
• Polineuropati diabetika merupakan neuropati diabetika yang
paling sering terjadi. Gejala yang mudah dikenal adalah
kelainan yang sifatnya simetris.
MANIFESTASI KLINIS

• Sensorik : Rasa terbakar, ditusuk, ditikam, kesetrum, disobek, tegang,

diikat, alodinia, hiperalgesia, disestasia dapat disertai rasa baal seperti pakai
sarung tangan, hilang keseimbangan, kurang tangkas, asterogenesis, maupun
borok tanpa nyeri. Dan keluhan akan memberat malam hari.

• Motorik : Gangguan koordinasi serta paresis distal atau proksimal antara

lain sulit naik tangga, sulit bangkit dari kursi/lantai, terjatuh, sulit bekerja atau
mengangkat lengan ke atas, ibu jari tertekuk, tersandung, kedua kaki
bertabrakan.

• Otonom : Gangguan berkeringat, sensasi melayang pada posisi tegak,

sinkope saat BAK/batuk/kegiatan fisik. disfungsi ereksi, sulit orgasme, sulit
menahan BAB/BAK, ngompol, polakisuri, muntah, diare, konstipasi dan
gangguan pupil berupa sulit adaptasi dalam gelap dan terang.
 DIAGNOSIS

• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Neurologi
• Pemeriksaan Penunjang
 Laboraturium
 Elektroneuromiografi
Konsensus San Antonio

Hasil
No Jenis pemeriksaan Keterangan
Pemeriksaan

Kekuatan otot quadriceps femoris

1 Kekuatan 0-5
(ekstensi sendi lutut)
Kekuatan otot tibialis anterior
2 Kekuatan 0-5
Skor DNE (dorsofleksi kaki)
3 Refleks tendo achiles Kekuatan 0-5
Diagnosis skor >3 Sensitivitas jari telunjuk tangan (thdp
4. N/↓/-
tusukan jarum)
Sensitivitas ibu jari kaki
Skor : 5 N/↓/-
0 normal (thdp sentuhan raba)
1 kekuatan otot 3-4,
refleks ↓, sensitivitas↓ Sensitivitas ibu jari kaki
6 N/↓/-
2 kekuatan otot 0-2, (persepsi getar dengan garpu tala)
refleks -, sensitifitas -
Sensitivitas jari kaki
7 N/↓/-
(thdp tusukan jarum)
Sensibilitas ibu jari
8 N/↓/-
(thdp posisi sendi)
Konsensus San Antonio

No Anamnesis Skor DNS

1. Jalan tidak stabil

Ya = 1, Tidak = 0
2. Kesemutan / terasa tebal

Diagnosis Neuropati
3. Nyeri seperti tertusuk jarum
Diabetik ≥ 1
4. Nyeri terbakar/ nyeri tekan
DIAGNOSIS BANDING

• Alcohol (Ethanol) Related Neuropathy

• Amyloid polyneuropathy
• Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy
• Chronic Myelogenous Leukemia (CML)
• Neurosarcoidosis
• Nutritional Neuropathy
• Spinal Cord Tumors
• Toxic Neuropathy
• Uremic Neuropathy
• Vasculitic Neuropathy
• Vitamin B-12 deficiency
PENATALAKSANAAN

Terapi Farmakologis

• Golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat

penimbunan sorbitol dan fruktosa
• Penghambat ACE
• Neurotropin: Nerve growth factor, Brain derived neurotrophic factor
• Alpha Lipoic Acid (ALA), suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan
radikal hidroksil, superoksida dan peroksil serta membentuk glutation
• Penghambat protein kinase C
• Gangliosides, merupakan komponen utama membrane sel
• Gamma linoleic acid (GLA), suatu precursor membrane fosfolipid
• Aminoguanidin, berfungsi menghambat pembentukan AGEs
• Human intravenous immunoglobulin, memperbaiki gangguan neurologik
maupun non neurologik akibat penyakit autoimun
PENATALAKSANAAN

Terapi Farmakologis
PENATALAKSANAAN

Terapi Non Farmakologis

Perawatan harian kaki secara teliti:

• Sepatu: jangan sempit, diperiksa adanya tonjolan di dalam sepatu
• Infeksi lokal di terapi dan berat badan diturunkan
• Nyeri kaki: rendam kaki dalam air panas-dingin bergantian selama
10 menit (cek suhu air panas)
• Terapi alternatif seperti: akupunktur, infrared, laser terapi, TENS,
frequencymodulated electromagnetic neural stimulation (FREMS)
therapy, high frequency external muscle stimulation, electrical
spinal cord stimulator inplantasi masih belum konklusif
PROGNOSIS

Nyeri neuropati diabetik sulit diobati dan

penderita sangat jarang mendapatkan
pengurangan rasa nyeri secara komplit.
Pencegahan merupakan hal terpenting untuk
dilakukan.
STATUS PASIEN
Identitas Pasien

• Nama : Ny. Fatimah

• Umur : 78 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Jl. IP Awaludin
• Tanggal Periksa : 2 Mei 2019
Anamnesis
Keluhan utama :
Pasien mengeluhkan tebal-tebal dan nyeri di kedua jari-jari tangan dan kaki

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengatakan tebal-tebal dan nyeri di jari-jari tangan dialami sejak ± 2
tahun ini dan saat ini terasa menjalar sampai ke bahu kanan dan kiri.
Sedangkan, tebal-tebal dan nyeri di jari-jari kaki dialami sejak ± 5 tahun ini.
Sebelumnya, keluhan muncul secara perlahan-lahan dimulai dari
kesemutan di jari-jari kaki dan tangan. Riwayat jatuh (-), riwayat
perdarahan (-), demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (-). Riwayat penyakit
gula (+) dialami pasien ± 7 tahun ini, dimana pasien merasa nafsu makan
bertambah, sering minum, sering terbangun malam untuk kencing dan
adanya penurunan berat badan. Kadar gula pasien pernah mencapai 400an
mg/dL. Pasien mengaku rutin kontrol berobat sejak diketahui menderita
penyakit gula. Pasien mengaku BAK dan BAB tidak ada kelainan.
Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
- Os belum pernah mengalami
keluhan seperti ini - Penyakit yg sama (-)
- Hipertensi (-) - Hipertensi (-)
- Diabetes mellitus (+) - DM (-)
- Alergi (-) - Alergi (-)
- Asma (-) - Asma (-)

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi :

Pasien sehari-hari makan nasi dengan lauk secukupnya, makan 3 kali
sehari dengan porsi sedang. Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol,
dan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu.
Pemeriksaan fisik
Keadan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign :
• Tekanan Darah : 110/70mmHg
• Nadi : 82 x/menit
• Pernafasan : 20 x/menit
• Suhu : 36,7°C
Pemeriksaan fisik
Status Generalisata
Kepala
• Normochepali
• Tidak tampak adanya deformitas

Mata
• Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem
• Conjunctiva tidak anemis
• Sklera tidak tampak ikterik
• Pupil: isokor

Leher
• Trakea letak tengah
• Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Pemeriksaan fisik
Thorax
Paru-Paru
• Inspeksi: gerakan pernafasan simetris kiri=kanan
• Palpasi : stem fremitus kiri=kanan
• Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
• Auskultasi : suara nafas vesikuler+/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
• Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
• Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : SI-SII reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan fisik
Abdomen
• Inspeksi: tampak datar, lemas
• Palpasi : dinding perut soepel, tonus otot abdomen normal
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : peristaltik (+) normal

Ekstremitas atas
Gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak
tangan pucat (-), turgor kembali lambat (-), sianosis (-), baal (+),
parestesia (+), nyeri (+).
 
Ekstremitas Bawah
Gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat
(-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), edema pretibia dan
pergelangan kaki (-), baal (+), parestesia (+), nyeri (+).
Pemeriksaan Neurologis
Sensorium : Compos mentis
Peningkatan TIK : Sakit kepala (-) Muntah proyektil (-) Kejang (-)
Rangsang Meningeal : (-)

Nervus Kranialis
• N. I : normosmia
• N. II,III : refleks cahaya +/+, pupil bulat isokor Ø=3mm
• N. III,IV,VI : gerakan bola mata (+/+)
• N. V : buka tutup mulut (+)
• N. VII : sudut mulut simetris
• N. VIII : pendengaran menurun
• N. IX, X : pallatum molle simetris, uvula medial
• N. XI : mengangkat bahu (+/+)
• N. XII : Lidah dijulurkan medial
Pemeriksaan Neurologis

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

• B/T : +/+ +/+
• APR/KPR : +/+ +/+

Refleks Patologis Kanan Kiri

• H/T : - -
• Babinski : - -
Pemeriksaan Status Neurologis

Status Ekstremitas

Dextra Sinistra

Gerakan Normal Normal

Kekuatan otot 5-/5- 5-/5-

Tonus otot Normal Normal

Atrofi otot (-) (-)

Refleks fisiologis (+)Normal (+)Normal

Refleks patologis (-) (-)

Sensibilitas ↓/↓ ↓/↓

Skor DNE
Hasil
No Jenis pemeriksaan
Pemeriksaan

1 Kekuatan otot quadriceps femoris (ekstensi sendi lutut) 0

2 Kekuatan otot tibialis anterior (dorsofleksi kaki) 0

3 Refleks tendo achiles 0

4 Sensitivitas jari telunjuk tangan (thdp tusukan jarum) 1

Sensitivitas ibu jari kaki

5 1
(thdp sentuhan raba)
Sensitivitas ibu jari kaki
6 TDP
(persepsi getar dengan garpu tala)
7 Sensitivitas jari kaki (thdp tusukan jarum) 1
8 Sensibilitas ibu jari (thdp posisi sendi) 1
Total 4
Skor DNS

Skor
No Anamnesis

1 Jalan tidak stabil 0

2 Kesemutan / terasa tebal 1

3 Nyeri seperti tertusuk jarum 1

4 Nyeri terbakar/ nyeri tekan 1

Total 3
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
• GDS: 290 mg/dl

Elektrofisiologi
Pemeriksaan Penunjang

Elektrofisiologi
Pemeriksaan Penunjang

Elektrofisiologi
Diagnosis
Diagnosis Etiologi : Diabetes Mellitus Tipe 2
Diagnosis Topis : Akson dan Selubung Mielin
Diagnosis Klinis : Polineuropati Diabetes Mellitus

Penatalaksanaan
• Metformin 3x500 mg
• ALA 600 1x1 Tab
• Gabapentin 1x300 mg
• Capsul Racik 3x1 pulv

Prognosis
• Ad vitam : ad bonam
• Ad sanationam : ad bonam
• Ad fungsionam : ad bonam
DISKUSI KASUS
No Teori Kasus
1 Definisi dan epidemiologi:  
- Neuropati diabetika adalah adanya gejala Seorang pasien perempuan berusia 78 tahun
dan/atau tanda dari disfungsi saraf perifer dari datang dengan keluhan tebal-tebal dan nyeri
penderita diabetes tanpa ada penyebab lain di kedua jari-jari tangan dan kaki
selain diabetes melitus setelah dilakukan
eksklusi penyebab lainnya.
- Polineuropati diabetika menggambarkan
keterlibatan banyak saraf tepi dan
distribusinya umumnya bilateral simetris
meliputi gangguan sensorik, motorik maupun
otonom.
 
Epidemiologi :
- Meningkat sejalan dengan lamanya
penyakit dan tingginya hiperglikemia
- Meningkat pada usia tua dan ternyata 50%
penderita berusia > 60 Th.
- Insiden pada perempuan = laki-laki
2 Manifestasi klinis:  
Sensorik Pada pasien dijumpai:
- rasa terbakar, ditusuk, ditikam, kesetrum, Sensorik:
disobek, tegang, diikat, alodinia, hiperalgesia,- Paresthesia (+)
disestasia dapat disertai rasa baal seperti pakai- Baal (+)
sarung tangan, hilang keseimbangan, kurang- Nyeri (+)
tangkas, asterogenesis, maupun borok tanpa  
nyeri. Motorik:
  - Sulit naik tangga
Motorik - Sulit bangkit dari kursi/lantai
- Gangguan koordinasi serta paresis distal atau  
proksimal antara lain sulit naik tangga, sulit Otonom: (-)
bangkit dari kursi/lantai, terjatuh, sulit bekerja 
atau mengangkat lengan ke atas, ibu jari Pem. Neurologis:
tertekuk, tersandung, kedua kaki bertabrakan. Sensibilitas ekstremitas: Menurun
   
Otonom
- Gangguan berkeringat, sensasi melayang pada
posisi tegak, sinkope saat BAK/batuk/kegiatan
fisik. disfungsi ereksi, sulit orgasme, sulit
menahan BAB/BAK, ngompol, polakisuri,
muntah, diare, konstipasi dan gangguan pupil
berupa sulit adaptasi dalam gelap dan terang.
 
- Sensibilitas menurun
3 Diagnosis: Skor DNE: 4
  Anamnesis Skor DNS: 3
  Pemeriksaan Fisik  
  Skor DNE > 3 Pem. Penunjang:
  Skor DNS ≥ 1 - GDS: 290 mg/dL
  Pem. Penunjang - Elektrodiagnostik
  - Laboratorium: GDS NCS sensorik: amplitude SNAP n. medianus kanan
  - Elektrodiagnostik: EMG, KHS dan n. ulnaris kanan menurun. Latensi distal n.
    radialis kanan memanjang. KHS n. suralis kiri
    menurun.
    NCS motorik: latensi distal dan amplitude n.
    peroneus kiri menurun. KHS n. tibialis kiri dan n.
    peroneus kiri menurun.
    Kesan: Polineuropati sensorik dan motorik tipe
  axonal dan demyelinisasi.

4 Penatalaksanaan: Pada pasien ini diberikan terapi sebagai berikut:

Non Medikamentosa: - Metformin 3x500 mg
- Perawatan kaki
  - ALA 600 1x1 Tab
Medikamentosa - Gabapentin 1x300 mg
- Obat Anti Diabetik - Capsul Racik 3x1 pulv
- Alpha Lipoic Acid (ALA)  
- Antikonvulsan
- Analgetik
KESIMPULAN
• Ny. F, 78 tahun datang ke poliklinik saraf RSUD HD pada tanggal 2
Mei 2019, dengan keluhan tebal-tebal dan nyeri di kedua jari-jari
tangan dan kaki. Keluhan tebal-tebal dan nyeri di jari-jari tangan
dialami sejak ± 2 tahun ini dan saat ini terasa menjalar sampai ke
bahu kanan dan kiri. Sedangkan, tebal-tebal dan nyeri di jari-jari
kaki dialami sejak ± 5 tahun ini. Sebelumnya, keluhan muncul secara
perlahan-lahan dimulai dari kesemutan di jari-jari kaki dan tangan.
Riwayat penyakit gula (+) dialami ± 7 tahun ini. GDS tertinggi 400an
mg/dL. Pada pemeriksaan fisik dijumpai baal, paresthesia, nyeri di
ekstremitas atas dan bawah, sensibilitas menurun di ujung-ujung
ektremitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan penunjang didapati
hiperglikemia dan kesan EMG dengan polineuropati sensorik dan
motorik tipe axonal dan demyelinisasi. Pasien diberi terapi
Metformin 3x500 mg, ALA 600 1x1 Tab, Gabapentin 1x300 mg,
Capsul Racik 3x1 pulv.