ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM
PERSARAFAN

Ni Luh Nyoman Adi Parwati

 Sistem Saraf
Pengertian
Sistem saraf adalah sistem yang mengatur dan
mengendalikan semua kegiatan aktivitas tubuh kita seperti
berjalan, menggerakan tangan, mengunyah makanan dan
lainnya.
Sistem saraf tersusun dari jutaaan serabut sel saraf
(neuron) yang berkumpul membentuk suatu
berkas(faskulum). Neuron adalah komponen utama dari
sistem saraf.
Sistem saraf
 Berdasarkan letak kerjanya sistem saraf terdiri atas 3 bagian
yaitu :
1. Sistem saraf pusat
 Otak

 Sumsum tulang belakang

2. Sistem saraf perifer/tepi
 12 pasang saraf serabut otak (saraf cranial)
 31 pasang saraf sumsum tulang belakang (saraf spinal)
3. Sistem saraf autonom/saraf tak sabar
 Susunan saraf simpatik
 Susunan saraf parasimpatik
FUNGSI
 Terdapa 3 jenis sel saraf berdasarkan fungsi, yaitu :
1. Sel saraf sensorik (saraf aferen)
 Berfungsi menghantarkan rangsagan dari reseptor
(penerima rangsangan) ke sumsum tulang belakang
2. Sel saraf motoric (saraf Eferen)
 Berfungsi menghantarkan impuls motoric dari susunan
saraf pusat ke efektor.
3. Sel saraf penghubung/intermediet/asosiasi
 Merupakan penghubung sel saraf yang satu dengan sel
saraf yang lain.
Otak dilindungi oleh beberapa
lapisan: rambut, kulit kepala,
tulang tengkorak dan menigen
 Tulang tengkorak
Terdiri dari empat tulang yang saling berhubungan
:
1. Tulang frontal
2. parietal
3. temporal
4. oksipital
 Pemeriksaan Neurologis
Pengertian
Pemeriksaan neurologis adalah suatu proses yang
membutuhkan ketelitian dan pengalaman yang terdiri dari
sejumlah pemeriksaan pada fungsi yang sangat spesifik.
Pengkajian riwayat fisik rutin. Salah satunya adalah
mempelajari tentang pola bicara, status mental, gaya berjalan,
cara berdiri, kekuatan motorik,dan koordinasinya. Aktivitas
sederhana yang dapat memberikan informasi banyak bagi
orang yang melakukan pengkajian adalah saat berjabat
tangan dengan pasien (Smeltzer dan Bare, 2002).
 Tujuan dari pemeriksaan Neurologis :

1. Mendapatkan data lengkap untuk menegakan

diagnose keperawatan yang akurat
2. Membantu individu mengatasi perubahan
kehidupan sehari-hari secara efektif dan
perawatan diri baik potensial maupun actual
yang disebabkan oleh adanya masalah
kesehatan atau penyakit
 Tahap-tahap dalam pemeriksaan neurologis
 Pemeriksaan GCS dilihat dari EVM :
Membuka mata spontan (E) ada 4 point
a)Spontan
b)Terhadap bicara
c)Dengan rangsang nyeri
d)Tidak ada reaksi
 Respon Verbal (V) ada 5 point :
1. Baik tidak ada disorentasi
2. Kacau (bicara dalam kalimat tapi disorentasi
waktu dan tempat)
3. Tidak tepat (mengucapkan kata tapi bukan
kalimat dan tidak tepat)
4. Mengerang
5. Tidak ada jawaban
 Respon motoric (M) ada 6 point :
1. Menurut perintah
2. Mengetahui lokasi nyeri
3. Reaksi lokasi nyeri rekasi menghindar
4. Reaksi fleksi
5. Reaksi ekstensi
6. Tidak ada reaksi
 Pengkajian Keperawatan
 Pengkajian keperawatan dilakukan dengan cara
pengumpulan data secara subjektif (data yang didapatkan
dari pasien/keluarga) melalui metode anamnesa dan data
objektif (data hasil pengukuran atau observasi).
Pengkajian Meliputi

1. Identitas klien :
 Nama
 Usia
 Jenis Kelamin
 Pendidikan
 Alamat
 Pekerjaan
 Agama
 Suku bangsa
 Tanggal dan jam masuk rumah sakit
 Nomor register
 Diagnosa media
2. Keluhan Utama
Biasanya akan terlihat jika sudah terjadi disfungsi neurologi
berupa : kelemahan anggota gerap sebelah badan, bicara
pelo, tidak dapat berkomunikasi, konvulsi(kejang), sakit kepala
yang hebat, nyeri otot, kaku kuduk, sakit punggung, GCS
menurun (<15), akral dingin, ekspresi rasa takut
3. Riwayat Penyakit, Meliputi
Riwayat penyakit sekarang
Merupakan serangkain wawancara yang
dilakukan perawat untuk menggali permasalah
klien dari timbulnya seperti riwayat trauma, riwayat
jatuh, keluhan pada gastrointestinal seperti mual ,
muntah ,kejang sampe tidak sadar, letargi, lelah
apatis dan pemakaian obat-obat sedatif.
 Riwayat penyakit terdahulu
Beberapa pertanyaan yang mengarah pada
penyakit terdahulu khususnya pada penyakit
gangguan neurologi:
 Apakah klien menggunakan obat-obat, seperti
analgesik, sedatif, hipnotis, antipsikotik, antideprsi,
atau perangsang sistem persarafan ?
 Apakah klien pernah mengeluhkan gejala sakit
kepala, kejang, tremor pusing, vertigo, kebas atau
kesemutan pada bagian tubuh, dan perubahan
dalam bicara masa lalu
 Riwayat penyakit keluarga
Anamnesis akan adanya riwayat keluarga yang
menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus
yang memeberikan hubungan dengan
beberapa masalah disfungsi neurologi seperti
masalah stroke haemorafik dan neuropati
perifera
 Pengkajian Psikososial
 Pengkajianpsikologis klien meliputi status
emosi, kognitif dan perilaku klien
 Pengkajian sosiekonomispritual
Pemeriksaan Fisik Neurologis

 Pengkajian tingkat kesadaran

 Penkajian fungsi serebral
 Pengkajian saraf kraniak
 Pengkajian system motoric
 Pengkajian respons reflex
 Pengkajian sistem sensorik
Fungsi serebral
 Observasi penampilan klein dan tingakah lakunya dengan
melihat cara berpakaian klien, kerapihan, dan kebersihan
diri.
 Observasi postur, sikap, gerakan-gerakan tubuh ekspresi
wajah dan aktifitas motoric semua ini sering memberikan
informasi penting tentang klien
 Penilaian gaya bicara klien dan tingkat kesadaran juga
diobservasi
 Apakah gaya bicara klien jelas atau masuk akal
 Apakah klien sadar dan berespons atau mengantuk dan
stupor
Pengkajian Saraf kranial

Nervous I-XII
Pengkajian sistem motoric dan sensorik

 Pengkajian sistem motorik meliputi inspeksi

umum(postur, ukuran otot, gerakan abnormal),
tonusotot, kekuatan otot, reflex koordinasi dan
keseimbagan.
 Pemerikasaan sistem sensorik meliputi nilai
persepsi nyeri, temperature, vibrasi.
 Inspeksi umum
 Dengan melihat postur yang abnormal seperti
hemiplegi akibat stroke, pemerikasaan ini
dilakukan dengan anggota badan bagian atas
dalam posisi refleksi dan lengan dalam posisi
aduksi dan pronasi sedangkan anggota bawah
dalam posisi ekstensi
 kemudian indentifikasi juga artrofi otot
Kekuatan otot
Kekuatan otot dinilai dari
perbandingan antara
kemampuan pemeriksa
dengan kemampuan
untuk melawan tahanan
otot volunteer secara
penuh dari klien
Penkajian Reflek
 Pemeriksaan reflex profunda
 Gerakan reflekrorik yang timbul akibat
perangsangan terhdapa otot dapat dilakukan
dengan melakukan ketukan pada tendon,
logamentum atau periosreum
 Palu reflex tidak boleh dipegang secara keras.
Gagang palu refleks dipegang dengan ibu jari dan
jari telunjuk sedemikian rupa sehingga palu dapat
diayun secara bebas. Pengetukan tidak boleh
dilakukan seperti gerakan memotong atau
menebas kayu, melainkan menjatuhkan secara
terarah kepala palu reflex ketendon atau
periosteum
Refleks Plantar
 Penggoresan terhadap kulit telapak kaki akan menimbulkan
plantar fleksi kaki dan fleksi semua jari kaki pada
kebanyakan orang yang sehat
 Respons yang abnormal tediri atas ekstensi serta
pengembangan jari-jari kaki dan elevasi ibu jari kaki. (reflex
Babinski positif)
Diagnosa keperawatan pada gangguan sistem
persarafan
Pada klien dengan gangguan system persarafan,
diagnosa keperawatan yang umumnya muncul adalah:
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Penurunan kapasitas adaptif intracranial
Gangguan mobilitas fisik
Risiko konfusi akut
Risiko
perfusi serebral tidak efektif (Tim Pokja SDKI
DPP PPNI, 2017a)
Perencanaan Keperawatan
Tahap Perencanaan keperawatan
terdiri dari penyusunan luaran
yang diinginkan serta penentuan
intervensi yang akan diterapkan.
 Intervensi keperawatan adalah segala tindakan yang
dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada
pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran
yang diharapkan.
 beberapa faktor dalam penentuan intervensi keperawatan
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017b) :
1. Karakteristik Diagnosis Keperawatan
Intervensi keperawatan diharapkan dapat mengatasi
etiologi atau tanda/gejala diagnosis keperawatan. Jika
etiologi tidak dapat secara langsung diatasi, maka
intervensi keperawatan diarahkan untuk menangani
tanda/gejala diagnosis keperawatan. Untuk diagnosis
risiko, intervensi keperawatan diarahkan untuk
mengeliminasi faktor risiko.
2. Luaran (Outcome) Keperawatan yang Diharapkan
Luaran Keperawatan akan memberikan arahan yang jelas
dalam penentuan intervensi keperawatan. Luaran
keperawatan merupakan hasil akhir yang diharapakan
setelah pemberian intervensi keperawatan.
3. Kemampuam melaksanakan Intervensi Keperawatan
Perawat perlu mempertimbangkan waktu, tenaga/staf
dan sumber daya yang tersedia sebelum merencanakan dan
mengimplementasian intervensi keperawatan kepada pasien.
4. Kemampuan Perawat
Perawat diharapkan mengetahui rasionalisasi ilmiah
terkait intervensi keperawatan yang akan dilakukan dan
memiliki keterampilan psikomotorik yang diperlukan untuk
mengimplementasikan intervensi keperawatan tersebut.
Standar ini memuat intervensi-intervensi yang memerlukan
pengetahuan dan keterampilan khusus, beberapa
diantaranya yaitu manajemen alat pacu jantung, manajemen
ventilasi mekanik, terapi akupresur, terapi akupuntur, terapi
bekam, terapi hipnosis.
5. Penerimaan Pasien
Intervensi keperawatan yang dipilih harus dapat diterima
oleh pasien dan sesuai dengan nilai-nilai dan budaya yang
dianut oleh pasien.
6. Hasil Penelitian
Bukti penelitian akan menunjukkan efektivitas intervensi
keperawatan pada pasien tertentu. Jika penelitian belum
tersedia, maka perawat dapat menggunakan prinsip ilmiah
atau berkonsultasi dengan perawat spesialis dalam
menentukan pilihan intervensi keperawatan.
Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah

serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien
dari masalah status kesehatan yang
dihadapi kestatus kesehatan yang baik
yang menggambarkan kriteria hasil
yang diharapkan.
Evaluasi Keperawatan

 Evaluasi dalam keperawatan adalah

kegiatan dalam menilai tindakan
keperawatan yang telah ditentukan, untuk
mengetahui pemenuhan kebutuhan klien
secara optimal dan mengukur hasil dari
proses keperawatan. Dengan format SOAP
(Subyektif, Objektif, Assesment, dan
Planning)
SEKIAN DAN TERIMA KASIH