DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

STATUS PASIEN

FORMAT UJIAN POST TEST

ANAMNESIS PRIBADI
Nama : Affan M. Daulay Pekerjaan : Wiraswasta
Umur : 64 tahun Suku : Batak
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Status Pernikahan : Sudah Menikah Tanggal Masuk : 24 April 2020
Alamat : Jl. Mojopahit no 77 A Medan

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Sesak napas, batuk tidak berdahak
Keluhan Tambahan : Penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, lemas
Telaah : Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan
memberat dalam 2 minggu ini. Sesak napas tidak dipengaruhi aktivitas dan cuaca. Sesak
napas tidak dipengaruhi posisi. Nafas berbunyi maupun riwayat nafas berbunyi tidak
dijumpai. Pasien juga mengeluhkan batuk tanpa disertai dahak yang dialami sejak 3 bulan
yang lalu dan memberat dalam 2 minggu ini. Batuk darah dan nyeri dada tidak dijumpai.
Riwayat batuk darah dan nyeri dada tidak dijumpai. Demam tidak dijumpai. Pasien juga
mengeluhkan lemas sejak 2 minggu yang lalu. Penurunan nafsu makan dialami pasien sejak
3 bulan yang lalu disertai penurunan berat badan. Riwayat suara serak tidak dijumpai.
Riwayat nyeri menelan atau sulit menelan tidak dijumpai. Riwayat sakit kepala, nyeri
tulang, kejang, kelemahan anggota gerak tidak dijumpai. Edema tungkai tidak dijumpai dan
tidak ada riwayat edema tungkai. Riwayat tidur menggunakan 2-3 bantal tidak dijumpai.
Pasien memiliki riwayat konsumsi OAT kategori 1 dari dokter spesialis paru selama 2
minggu namun dihentikan oleh pasien karena timbul gatal-gatal pada kulit pasien. Riwayat
diabetes mellitus dan hipertensi tidak dijumpai. Riwayat merokok dijumpai dengan Indeks
Brinkman sedang. Riwayat paparan biomass seperti asap kayu bakar, asap pembakaran
sampah, pestisida tidak dijumpai. Riwayat asma dan penggunaan inhaler tidak dijumpai.
Riwayat penyakit alergi seperti rinitis alergi, alergi makanan, dermatitis atopik tidak
dijumpai. Riwayat penyakit keganasan pada pasien dan keluarga tidak dijumpai. Riwayat
minum alkohol tidak dijumpai. Pasien telah berobat ke poli MDR TB dan dilakukan
pemeriksaan TCM dengan hasil TB (+) rifampicin resistance. Riwayat berpergian ke daerah
transimisi COVID-19 menurut kemenkes RI pada 14 hari sebelum timbul gejala tidak
dijumpai. Riwayat kontak dengan pasien probabel atau konfirmasi COVID-19 pada 14 hari
sebelum timbul gejala tidak dijumpai. Riwayat kontak dengan hewan yang konfirmasi
COVID-19 tidak ditemukan.

Riwayat rokok : [✓] Perokok aktif, Indeks Brinkman = ...... batang X ...... tahun = ...........
(ringan/sedang/berat)
Jenis rokok kretek / filter / campuran ; hisapan dalam / dangkal
[ ] Perokok pasif
Riw. Paparan biomass : [ ] Ya ; Jenis ............................................... selama ............... tahun ; dengan / tanpa masker
[✓] Tidak
Riwayat OAT : [✓] Ya [ ] Tidak
 Tahun OAT Diberikan Berdasarkan Lama Teratur / Hasil akhir
Kategori oleh (klinis/bakteriologis/ pengobatan Tidak Teratur (sembuh/putus
radiologis) obat/gagal)
1 Dokter 2 minggu Putus obat
spesialis
paru

Riw. Penyakit terdahulu : TB paru

Riw. Pemakaian obat : OAT kategori 1
Riw. Alergi keluarga : Tidak ada
Riw. Kanker keluarga : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIS
STATUS PRESENS
KEADAAN UMUM KEADAAN PENYAKIT
Sensorium : compos mentis Dispnea (✓) Orthopnea ( - )
Tekanan darah : 143/73 mmHg Trepopnea ( - ) Platipnea ( - )
Frekuensi nadi : 73 x/menit Edema ( - )
Frekuensi napas: 18 x/menit Sianosis ( - )
Suhu : 37,0 oC Ikterus ( - )
VAS :0
SpO2 : 100%

KEADAAN GIZI
Berat badan : 50 kg Body Mass Index :
Tinggi badan : Kesan: Underweight / Normoweight / Overweight / Obese

STATUS LOKALISATA
KEPALA
Wajah Pembengkakan / facial plethora ( - ) Anhidrosis ( - ) Deformitas ( - )
Mata Konjungtiva anemis (✓ ) Sklera ikterik ( - ) Miosis ( ) Ptosis ( - ) Enophtalmus ( - )
Telinga dalam batas normal
Hidung Deviasi septum ( - ) Konka hipertrofi ( - ) Mukosa (tenang / livide / hiperemis)
Polip ( - ) Napas cuping hidung ( - )
Mulut Sianosis sentral ( - ) Oral candidiasis ( - ) Oral higiene (baik / buruk) Tonsil hipertrofi ( - )

LEHER
TVJ tidak ada peningkatan
Pembesaran KGB [ ] Ya, lokasi ..........................., soliter/multipel, konsistensi ..................., mobile / immobile
Batas tegas / tidak tegas, nyeri tekan ( ), ukuran ......................
[✓ ] Tidak
Pembesaran tiroid ( - )

TORAKS
Inspeksi
Statis : Bentuk dinding toraks: simetris, Venektasi ( - ), Vena Kolateral ( - ), Scar ( - )
 Dinamis : Ketinggalan bernapas tidak ditemukan

Palpasi
Pembesaran KGB : tidak ada
Posisi trakea : medial
Ekspansi dada : simetris
Emfisema subkutis : tidak ada
Apeks kordis : ICS 4 linea midklavikularis sinistra
Succutio hipokrates : tidak ada
Tactile fremitus : lapangan paru atas : tactile fremitus kanan > kiri
lapangan paru tengah : tactile fremitus kanan = kiri
lapangan paru bawah : tactile fremitus kanan = kiri

Perkusi Kanan Kiri

lapangan paru atas : vesikular vesikular
lapangan paru tengah : vesikular vesikular
lapangan paru bawah : vesikular vesikular
Batas paru – hati : ICS V dextra
Peranjakan : 2 jari
Batas atas jantung : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas kanan jantung : ICS V linea parasternalis dextra

Auskultasi Kanan Kiri

Suara napas Vesikular Suara napas vesikular
Crackles ( - ) Fine / Coarse Crackles ( - ) Fine / Coarse
Early / Late Inspiratoric Early / Late Inspiratoric
Wheezing ( - ) Low / High pitch Wheezing ( - ) Low / High pitch
Lapangan
Localized / Generalized Localized / Generalized
paru Suara Suara
Monophonic / Monophonic / Poliphonic
atas tambahan tambahan
Poliphonic Egophoni ( - ) Bronchophoni ( - )
Egophoni ( - ) Bronchophoni ( - ) Whispered pictoriloquiy ( - )
Whispered pictoriloquiy ( - ) Pelural Friction Rub ( - )
Pelural Friction Rub ( - )
Suara napas vesikular Suara napas Vesikular
Crackles ( - ) Fine / Coarse Crackles ( - ) Fine / Coarse
Early / Late Inspiratoric Early / Late Inspiratoric
Wheezing ( - ) Low / High pitch Wheezing ( - ) Low / High pitch
Lapangan
Localized / Generalized Localized / Generalized
paru Suara Suara
Monophonic / Monophonic / Poliphonic
tengah tambahan tambahan
Poliphonic Egophoni ( - ) Bronchophoni ( - )
Egophoni ( - ) Bronchophoni ( - ) Whispered pictoriloquiy ( - )
Whispered pictoriloquiy ( - ) Pelural Friction Rub ( - )
Pelural Friction Rub ( - )
Lapangan Suara napas vesikular Suara napas vesikular
paru Suara Crackles ( - ) Fine / Coarse Suara Crackles ( - ) Fine / Coarse
tambahan Early / Late Inspiratoric tambahan Early / Late Inspiratoric
bawah
 Wheezing ( - ) Low / High pitch Wheezing ( - ) Low / High pitch
Localized / Generalized Localized / Generalized
Monophonic / Monophonic / Poliphonic
Poliphonic Egophoni ( - ) Bronchophoni ( - )
Egophoni ( - ) Bronchophoni ( - ) Whispered pictoriloquiy ( - )
Whispered pictoriloquiy ( - ) Pelural Friction Rub ( - )
Pelural Friction Rub ( - )

ABDOMEN
Hepar / Lien / Renal : tidak teraba
Ascites : tidak ada

EKSTREMITAS
Ekstremitas superior : Sianosis ( - ) Clubbing finger ( - ) Nicotine staining ( - ) Edema ( - ) unilateral/bilateral
Ekstremitas inferior : Sianosis ( - ) Clubbing finger ( - ) Eritema nodusum( - ) Edema ( - ) unilateral/bilateral

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH LENGKAP
Hb : 7,5 g/dL Bilirubin total / direct : 0,90/0,40 mg/dL
Hematokrit : 25% SGOT / SGPT : 21/10 U/L
Leukosit : 9.940 /µl Ureum / creatinin : 16/34 mg/dL
Trombosit : 473.000 /µl Na / K / Cl : 136/3,9/107 mEq/L
KGD ad random : 91 mg/dL
Kesimpulan : anemia

ANALISIS GAS DARAH ARTERI

pH : 7,450 HCO3 : 19,5 U/L
pCO2 : 28,0 mmHg Base Excess : -3,3
pO2 : 161,0 mmHg SaO2 : 100
Kesimpulan : asidosis metabolic terkompensasi sempurna

MIKROBIOLOGI
TCM / GeneXpert sputum
Direct smear sputum
Kultur sputum
Uji sensitivitas antibiotik
Kultur cairan pleura
: MTB positif, rifampicin resistance
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

FAAL PARU
Peak Flow Meter Tidak dilakukan pemeriksaan
Spirometri Tidak dilakukan pemeriksaan
Kesimpulan

PEMERIKSAAN IMUNOSEROLOGI (RAPID TEST)

Anti HIV nonreaktif
Anti SARS CoV-2
IgG nonreaktif
IgM nonreaktif
RADIOLOGI

KV : cukup
Posisi pasien : PA erect
Scapula : superposisi
Klavikula :simetris
Kosta : intak
Trakea : medial
Sudut costofrenicus : tajam
Diafragma : dome-shaped
Lapangan Paru Kanan Kiri
Atas infiltrat normal
Tengah normal normal
Bawah normal normal
Kesimpulan :

DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Banding : 1. MDR TB + Anemia
2. TB
3. PPOK
4. Bronkiektasis
5. Pneumonia atipikal
Diagnosis Kerja MDR TB + Anemia
Diagnosis Utama : MDR TB
Diagnosis Sekunder : Anemia
Diagnosis Tersier :

PENATALAKSANAAN
IGD :
- O2 3 L/menit
- IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit
- Injeksi ranitidine 50 mg
- Kodein 3 x 10 mg
- Transfusi PRC = (10-7,5) x 50 x 3 = 2 bag PRC
Ruangan :

Rencana Penjajakan Diagnostik:

1. EKG 4. AGDA serial
2. Kultur darah 5.
3. Foto thorax serial 6.