Topik :
Ischialgia
Tanggal (kasus) :
11 Januari 2016
Presenter :
dr. Hanina Yuthi Mauliani
Tanggal Presentasi :
Februari 2016
Pendamping : dr. Pretty Sepsinola
Tempat Presentasi :
Ruang Komite Medik RSUD Lubuk Sikaping
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Wanita, usia 77 tahun, keluhan nyeri pinggang kanan menjalar ke paha belakang
Deskripsi :
Tujuan :
Bahan
Bahasan :
Cara
Membahas :
Data Pasien :
sampai ke telapak kaki sejak 2 bulan SMRS. Pasien didiagnosis dengan ischialgia
dextra ec. Spondilolistesis
Mengenali, melakukan penegakan diagnosis dan pengobatan awal pada ischialgia
Tinjauan Pustaka
Diskusi
Riset
BB : 60 kg, TB : 165cm
Nama RS : RSUD Lubuk Sikaping
Telp : Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis : Ischialgia Dextra ec. Spondilolistesis L5
2.
Kasus
Audit
Pos
Gambaran Klinis :
Nyeri pinggang kanan menjalar ke paha belakang sampai ke telapak kaki sejak 2 bulan
SMRS
Nyeri dirasakan perlahan, hilang timbul, makin memberat
BAK dan BAB normal
Riwayat trauma dan kebiasaan mengangkat benda berat disangkal
3.
Riwayat Pengobatan : OS rutin berobat jalan di poli saraf RSUD Lubuk Sikaping untuk nyeri
Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang diketahui menderita penyakit hipertensi,
Daftar Pustaka :
1. Sidharta, Priguna., 2004. Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum edisi III.Jakarta : PT Dian
Rakyat. 203-5.
2. Wagiu, Samuel A.. 2005. Pendekatan Diagnostik Low Back Pain. Available at
http://neurology.multiply.com/journal/item/24.
3. Kurniawati. 2010. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kondisi Ischialgia Dextra Di Rumah
Sakit Dr. Soedjono Magelang. Surkarta: Universitas Muhammadiyah Surakarta.
4. Sarnad, N.I, dkk. 2010. Prevalence of Low Back Pain and Its Risk Factors Among
School Teachers. American Journal of Applien Sciensce.
5. Fernandez, C; et al. 2009. Prevalence of Neck and Low Back Pain in CommunityDwelling
Adults
in
Spain:
Population-
Based
National
Study.
http://journals.lww.com/spinejournal/Fulltext/2011/02010/Prevalence_of_Neck_and_Low_B
ack_Pain_in.21.aspx. Diakses pada 9 April 2011.
6. Mardjono, Mahar. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar. 2008. Dian Rakyat: Jakarta.
Hal 76-9, 94.
2
7. Sinaki, M. 2007. Low Back Pain and Disorders of the lumbar spine. In : Braddon RL, editor.
Physical medicine and rehabilitation. 2nd edition. Philadelphia: W.B Saunders Company.
8. Susan
Spinasanta.
Neurology
Basics:
Neurological
Exams.
(online
Keluhan Utama: Nyeri pinggang bawah kiri menjalar ke telapak kaki kiri yang
memberat 2 hari SMRS.
Nyeri pinggang kiri menjalar ke paha belakang, betis hingga telapak kaki kiri sejak 2
bulan SMRS yang memberat 2 HSMRS
Nyeri muncul jika batuk, bersin, mengejan, perubahan posisi (tidur ke duduk atau
duduk ke berdiri) diperingan jika istirahat dalam posisi berbaring, nyeri sangat
menggangu aktivitas
kesemutan menjalar ke betis kiri sejak 2 hari SMRS, hilang timbul setelah nyeri.
keluhan yang sama pada tungkai kanan, kelemahan / baal pada anggota gerak lain (-)
demam, mual, muntah, penurunan berat badan, gangguan BAK dan BAB (-)
2. Objektif :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran
Kooperasi
: 88 kali / menit
Suhu
: 37,20C
Pernapasan
: 22 kali / menit
VAS numerik : 9
ANTROPOMETRI
BB
: 55 kg
TB
: 160 cm
BMI
Status Internus
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata
Kulit
KGB
Thoraks
a. Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan
Palpasi
Perkusi
Perkusi
: simetris
Palpasi
Perkusi
: Timpani
d. Ekstremitas : Refilling capiller baik, udema (-), sianosis (-), tremor (-)
Pemeriksaan neurologis
Saraf-saraf kranialis : N.1 (Olfaktorius) s/d N.12 (Hypoglossus) : dalam batas normal
Sistem motorik
Pemeriksaan
Ekstremitas atas proksimal-distal
Ekstremitas bawah proksimal-distal
Kanan
5555
5555
Kiri
5555
5555
Kanan
Kiri
Laseque
>70
300
Pattrick
Kontra Pattrick
Gaenslen
Valsava
Naffziger
Bragard
+
+
+
Sincard
Cross laseq
+
+
3. Assesment
Diagnosa kerja
Diagnosis klinis
Diagnosis etiologi
Diagnosis topik
: ischialgia sinistra
: suspek HNP
: suspek radix L5-S1
Diagnosa banding
Low Back pain
Hernia nukleus pulposus
radiculitis
Spondilolistesis
Spondilolisis
Sternosis spinalis
Osteoarthritis
Ischialgia rheumatoid
Metastasis carcinoma di corpus vertebrae lumbosacral
Trauma tulang belakang
Pemeriksaan anjuran
Darah : Hb, Ht, Trombosit, Leukosit, asam urat, faktor rheumatoid
Rontgen lumbosacral AP - Lateral atau
MRI lumbosacral atau EMG (jika fasilitas
8 memadai)
4. plan
Medikamentosa
a
Analgetik :
: ad bonam
Ad fungtionam
: dubia
Ad sanationam
: dubia
Follow up
12/01/2016
S
13/01/ 2016
(hari rawatan ke-2)
Nyeri pinggang <<<, kesemutan <<<
kesemutan <
O
14/01/2016
(hari rawatan ke-3)
Nyeri
pinggang
(-)
kesemutan (-)
KU : sakit sedang
KU : sakit sedang
KU : sakit ringan
15 VAS : 4
15 ;VAS : 1
78 x/m, Suhu
36,50C ; P 18 x/m
batas normal
Hemoglobin
: 9,2 g/dl
Hematokrit
: 25,6 %
Leukosit
: 5.100/mm
Trombosit
: 187 ribu/mm
-/-
Radiculopati
perbaikan
Medikamentosa
Spondilolistesis L5 perbaikan
pasien boleh pulang
lumbosacral AP - Lat
dan darah rutin
Medikamentosa
jam/kolf 14 tpm
Ranitidin 2x50 mg injeksi
Na Diclofenac 2x25 mg
Ranitidin 2 x 50 mg injeksi
Non Medikamentosa
edukasi perubahan kebiasaan
Non-medikamentosa
Non-medikamentosa
rehabilitasi
ec.
Medikamentosa
sinistra
medik
fisioterapi/hari selama di RS
Istirahat
cukup,
10
kompres
DISKUSI
Pasien perempuan berumur 77 tahun datang ke poli saraf RSUD Lubuk Sikaping pada 11
Januari 2016 dengan diagnosa awal Ischialgia sinistra ec. Suspek HNP lumbal.
Diagnosa ischialgia sinistra ec. Suspek HNP lumbal berdasarkan anamnesis yaitu nyeri
pinggang kiri yang menjalar ke paha belakang sampai ke telapak kaki kiri sejak 2 bulan dan
memberat 2 hari SMRS yang menggangggu aktivitas disertai kesemutan, diperberat dengan
posisi rukuk, mengedan, batuk, bersin, mengangkat benda berat sambil membungkuk dan
perubahan posisi, diperingan bila istirahat. Pada pemeriksaan generalis didapatkan VAS 9, TD
150/100 mmHg, nadi 88 x/m, suhu 37,20C, RR 22 x/m, nyeri tekan (+) pada area L5 - S1,
spasme (+) pada columna vertebralis. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan Laseq sinistra
300, Valsava + dan naffziger +, bragard +, sincard +, cross laseque +.
Tensi tinggi disertai napas cepat dapat disebabkan karena pasien menahan rasa nyerinya.
Tidak didapatkan riwayat hipertensi pada pasien, tidak perlu diberikan obat hipertensi
dikarenakan tensi akan turun dengan sendirinya ketika nyerinya teratasi.
Pemeriksa menegakkan diagnosis banding LBP, HNP dan spondilolistesis. LBP dapat
disingkirkan karena nyeri pada LBP tidak menjalar, HNP dapat disingkirkan berdasarkan hasil
rontgen lumbosacral didapatkan spondilolistesis L5, sehingga diagnosis akhir pasien menjadi
radiculopati sinistra ec. spondilolistesis L5.
hari rawatan ke-1 dilakukan pemeriksaan lab darah rutin dan rontgen lumbosacral AP Lateral, keluhan nyeri pinggang dan kesemutan <<, VAS = 4. Hari rawatan kedua keluhan nyeri
11
dan kesemutan <<<, VAS = 3, rontgen lumbosacral
didapatkan hasil spondilolistesis L5. Hari
rawatan ketiga keluhan nyeri dan kesemutan (-), keadaan stabil, VAS = 1, pasien diperbolehkan
pulang dengan obat oral dan anjuran untuk rutin kontrol serta menggunakan korset.
TINJAUAN PUSTAKA
I. Definisi Ischialgia
Ischialgia adalah nyeri yang timbul akibat perangsangan serabut sensorik dimana
nervus ischiadicus berasal yaitu dari radiks posterior L4 S3.
nyeri dan kesemutan sepanjang cabang saraf yang tertekan. Secara harafiah ischias artinya
serangan pangkal paha atau nyeri di daerah pangkal paha. 2 Jadi ischialgia merupakan nyeri
yang berpangkal pada daerah lumbosakralis atau paravertebralis lumbosacralis yang menjalar
sesuai dengan salah satu radiks yang ikut menyusun nervus ischiadicus yaitu ke pantat,
bagian posterolateral tungkai atas, lateral tungkai bawah dan lateral kaki.3
II.
II.
Terjadi karena nucleus pulposus yang jebol ke dalam kanalis vertebralis (HNP),
osteofit, herpes zoster (peradangan) atau adanya tumor pada kanalis vertebralis. Pasien
akan merasakan nyeri hebat, mulai dari daerah lumbosakral menjalar menurut perjalanan
n. Ischiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus communis dan n. tibialis. 3
Data-data yang dapat diperoleh untuk mengetahui adanya Ischialgia radikulopati,
antara lain NPB, adanya peningkatan tekanan ruang arachnoidal, seperti batuk, bersin
dan mengejan, trauma, lordosis Nlumbosacral mendatar, keterbatasan lingkup gerak
sendi (LGS) lumbosacral. Nyeri tekan lamina L4, L5 dan S1, Tes laseque positif. 3
3. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis
Terjadi karena dalam perjalanan menuju tepi n. Ischiadikus terperangkap dalam
proses patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya. Jaringan dan
bangunan yang membuat n. Ischiadikus terperangkap, antara lain : 3, 5
Tempat dari proses patologi primer ischialgia diketahui dari nyeri tekan yang
dilakukan dengan penekanan langsung pada sendi panggul, trochantor mayor, tuber ischii dan
spina ischiadika. Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan cara melakukan tes
Patrick dan tes Gaenslen
Penyebaran rasa sakit dimulai dari daerah lumbal, hip joint, menyebar ke bawah. Cara
berjalan penderita dengan ujung jari kaki plantar flexi ankle, hip dan knee dalam keadaan
flexi sehingga nampak pincang. Pasien tidak bisa berdiri lama sehingga terjadi kelainan sikap
berdiri pada penderita (pelvic tilting) yang mengakibatkan kompensasi lumbal.
14
serpihannya,
osteofit
pada
spondilosis
servikal
atau
spondilitis
IV.
tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna
vertebrale. Bagian posterior vertebra antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi
apofisial (faset).
Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra, diskus intervertebralis
serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum Untuk menahan beban yang besar,
stabilitas daerah pinggang bergantung pada gerak kontraksi volunter dan reflek otot
sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.
Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nucleus pulposus adalah (pasif)
dan otot (aktif).
bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian peka nyeri adalah:
Lig. Longitudinale anterior
Lig. Longitudinale posterior
Corpus vertebra dan periosteumnya
Articulatio zygoapophyseal
Lig. Supraspinosum.
Fasia dan otot
16
N. ischiadicus keluar dari gluteus maximus pada pertengahan tuberositas ischia dan
trochanter dan berjalan melalui collum femoris, sepanjang paha belakang sampai fossa
popliteal.
Cabang Nervus Ischidicus antara lain : 6
17
V.
Patofisiologi
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang
oleh berbagai stimulus local (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini direspon dengan
pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme
nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses
penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang dapat
menimbulkan iskemia. 8
Nyeri yang timbul berupa nyeri inflamasi pada jaringan karena berbagai mediator
inflamasi atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada system saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf menyebabkan penekanan yang hanya terjadi
pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum dan
menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah
dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Atau penekanan mengenai
serabut saraf yang menyebabkan perubahan
18 biomolekuler di mana terjadi akumulasi
saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot
spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar
pemeriksaan Laseque. 8
Kesalahan postur dan sikap menyebabkan cedera pada vertebrae yang dapat
menyebabkan kalsifikasi, karena adanya degenerasi yang terus menerus maka nucleus
pulposus akan terhimpit sehingga anolus fibrosus mengalami penekanan dan menonjol ke
bagian lateral. Penonjolan ini mengakibatkan penekanan pada medulla spinalis. Jika
keadaan ini tidak segera ditangani akan mengakibatkan nyeri menjalar pada sepanjang
tungkai karena adanya penekanan pada nervus ischiadicus (Ischialgia). Ischialgia yang
disebakan oleh beberapa faktor etiologi dan sindroma yang biasanya dikenal sebagai
sindroma stenois lumbal dan entropment neuritis, nyeri yang bertolak dari vertebra
lumbosakralis sesisi dan menjalar sepanjang tungkai sampai ujung kaki harus dicurigai
sebagai nyeri saraf akibat perangsangan di dalam vertebra lumbosakralis. 6, 8
VI.
Patologi
Vertebrae manusia terdiri dari cervikal, thorakal, lumbal, sakral, dan koksigis.
Bagian vertebra yang membentuk punggung bagian bawah adalah L1 L5 dengan discus
intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus lumbalis keluar dari
L1-L4 yang terdiri dari n. Iliohipogastrika, n. Ilioinguinalis, n. Femoralis, n.
Genitofemoralis, dan n. Obturatorius. Selanjutnya pleksus sakralis keluar dari L4 S4
yang terdiri dari n. Gluteus superior, n. Gluteus inferior, n. Ischiadicus, n. Kutaneus
femoris superior, n. Pudendus, dan ramus muskularis. 8
Nervus ischiadicus meninggalkan pleksus lumbosakralis menuju foramen
infrapiriformis keluar pada permukaan tungkai di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks
spasium poplitea akan bercabang menjadi dua yaitu n. Perineus komunis dan n. Tibialis.8
VII.
Diagnosis
c. Gejala 2, 7
1. Sciatica atau ischialgia biasanya hanya mengenai salah satu sisi
2. nyeri hebat seperti kesetrum, ditusuk jarum, sakit nagging, atau seperti
ditembak dari tulang belakang sekitar daerah lumbosakral dan menjalar
menurut perjalanan n. Iskiadikus dan lanjutannya pada n. Peroneus komunis
dan n.tibialis
3. Semakin distal nyeri tidak begitu hebat, namun parestesia atau hipestesia
dirasakan
4. Kekakuan atau rasa terik pada kaki dan punggung bawah
5. Yang memperburuk : berjalan, berlari, menaiki tangga, meluruskan kaki,
19
8. Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi
dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang
memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi
permanen.
9. Faktor trauma selalu ditemukan kecuali pada proses neoplasma atau infeksi
d. Pemeriksaan Fisik dan Neurologis 1, 2, 3
1. Inspeksi
Perhatikan keadan vertebrae : adakah skoliosis, hiperlordosis atau
lordosis lumbal yang mendatar. Vertebrae
lumbosakral memperlihatkan
20
ditingkatkannya tekanan intratekal akan bangkit nyeri radikular. Nyeri saraf ini
sesuai tingkat proses patologik di kanalis vertebralis bagian servikal. Caranya
dengan menyuruh pasien mengejan sewaktu pasien menahan nafasnya. Tes ini
positif bila timbul nyeri radikular yang berpangkal di tingkat leher dan
menjalar ke lengan.
g. Tanda Bragard dan Sincard
Tes ini dilakukan dengan mengangkat tungkai dalam sikap lurus
kemudian mendorsofleksikan kaki (Bragard) dan mendorsofleksikan ibu jari
VIII.
kaki (Sincard).
Pemeriksaan penunjang
Untuk penatalaksanaan NPB diperlukan pemeriksaan penunjang antara lain : 1, 3, 10
1. Laboratorium
Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah, faktor reumatoid,
fosfatase alkali, kalsium, urin analisis berguna untuk penyakit nonspesifik seperti
infeksi.
2. Foto rontgen lumbosakral
Tujuan utama foto rontgen lumbosakral untuk mendeteksi kelainan struktural.
3. MRI / CT-scan
Merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk mendeteksi kelainan diskus
intervertebralis. MRI dapat mengidentifikasi kompresi medula spinalis dan radiks
saraf serta beratnya perubahan degeneratif pada diskus intervertebralis. MRI
memberikan potongan sagital dan gambaran hubungan diskus intervertebra dan
radiks saraf yang jelas. MRI merupakan prosedur skrining yang ideal untuk
menyingkirkan diagnosa banding gangguan struktular pada medula spinalis dan
radiks saraf.
CT-scan memberikan gambaran struktur anatomi vertebra dengan baik dan b
bagus untuk herniasi diskus intervertebra. Namun sensitivitas CT-scan tanpa
myelografi masih kurang bila dibandingkan dengan MRI
4. Myelografi
Pemeriksaan ini memberikan gambaran anatomi yang detail, terutama elemen
osseus vertebra. Myelografi merupakan proses yang invasif karena melibatkan
penetrasi pada ruang subarakhnoid.22
IX.
Penatalaksanaan
1, 9, 10
Medikamentosa
1. Analgetik: paracetamol, tramadol, morphin
2. NSAID
3. muscle relaxant
4. Obat antireumatika pada medical siatika
5. roboransia
Non Medikamentosa
1.
2.
a.
b.
Prognosis 8
Berhubungan dengan waktu kembali bekerja pada pasien. Faktor tersebut berupa
umur, keadaan umum, riwayat ischialgia, durasi ischialgia, derajat gangguan ischialgia,
kecemasan untuk kembali kerja, nyeri pinggang dan hasil straight leg raising test.
Faktor yang mempercepat masa untuk kembali bekerja berupa usia muda, keadaan
umum baik, batas gangguan ischialgia rendah, ketakutan bekerja sedikit, dan hasil
straight leg raising test negatif. Sementara riwayat ischialgia dengan episode serangan
lebih dari 3 bulan, batas gangguan ischialgia besar, ketakutan untuk kembali bekerja,
disertai nyeri pinggang akan memperlama waktu untuk kembali bekerja.
24
KESIMPULAN
3,4
konservatif dan simtomatik, pada keadaan khusus dapat diperlukan tindakan operatif. 4, 5
Nyeri sering hilang sendiri. Istirahat, tidur diatas kasur yang keras, tidur dengan lutut
ditekuk atau bantal yang diganjal di bawah lutut dapat mengurangi nyeri, menggunakan obat
anti peradangan nonsteroidal (NSAID), dan mengompres panas dan dingin dapat dilakukan.
Peran fisioterapi pada kasus ini dapat membantu meringankan nyeri yang dirasakan.
Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan
bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut.
25