TUTORIAL KLINIK

LOW BACK PAIN (LBP)

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Lulus Kepaniteraan Klinik
SMF Ilmu Penyakit Saraf RSU PKU Muhammadiyah Gamping

Disusun oleh :
Elmira Dyah Sekarsari
20204010204

Diajukan kepada :
Dr. Hj Tri Wahyuliati Sp.S, M.Kes

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2021
 Case Analysis

Identitas Pasien
Nama : Ny S
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sumber, Gamping Sleman
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Problem Hipotesis Mekanisme Data Tujuan Belajar
Tambahan
Keluhan Utama: Diagnosis Low Back Pain _ 1. Definisi Low Back
Klinis: (LBP) atau Nyeri Pain?
Nyeri punggung bawah Punggung Bawah
menjalar hingga tungkai kanan Nyeri punggung (NPB) merupakan 2. Bagaimana
bawah menjalar suatu gangguan etiologi Low Back
Riwayat Penyakit Sekarang:
hingga tungkai muskuloskeletal Pain?
Penderita datang ke RS PKU kanan terasa berupa nyeri,
Muhammadiyah Gamping tajam 3. Bagaimana
seperti ketegangan otot,
pada tanggal 13 April 2021 ditusuk-tusuk atau kekakuan lokal patofisiologi dari
dengan keluhan nyeri yang terasa diantara Low Back Pain?
punggung bawah menjalar Diagnosis sudut iga paling 4. Manifestasi Klinis
hingga tungkai kanan sejak 1 Topik: bawah dan sakrum
dari Low Back Pain ?
tahun terakhir. Nyeri terasa dengan atau tanpa
Vetebra Lumbal
tajam seperti ditusuk-tusuk disertai penjalaran 5. Apa saja
dengan skala nyeri 4 disertai 4- Lumbal 5 ke tungkai atau klasifikasi dari Low
adanya perasaan kesemutan Diagnosis kaki. LBP dapat Back Pain ?
serta panas pada paha kanan. Etiologis: disebabkan karena
Nyeri bertambah berat ketika penggunaan otot 6. Cara
penderita sedang tidur miring Hernia nucleus yang berlebihan, hal Mendiagnosis Low
ke arah kanan, berdiri dan ini dikarenakan Back Pain?
pulposus VL 4-
berjalan selama lebih dari 30 posisi tubuh dalam
menit, serta berkurang bila 5 keadaan statis atau 7. Tatalaksana untuk
sedang duduk menyender dan postur tubuh yang Low Back Pain?
Diagnosis
berbaring terlentang. salah dalam jangka
8. Apa Prognosis dari
Sebelumnya penderita pernah Banding : waktu yang lama
melakukan fisioterapi, tetapi Osteoblastoma, sehingga otot-otot di Low Back Pain?
tidak membaik. Nafsu makan Spondylolisthes daerah punggung
normal tanpa ada keluhan is,ewing akan berkontraksi
BAK, BAB, mual, muntah, untuk
sarcoma
demam dan pusing. mempertahankan
postur tubuh yang
normal dan
Riwayat Penyakit Dahulu: menimbulkan beban
mekanik yang

2
Riwayat nyeri pinggang(+), berlebihan.
trauma(-), hipertensi (-), DM Aktivitas otot yang
(-), Alergi (-). berlebih dapat
menimbulkan
Riwayat Penyakit Keluarga: iskemi atau
Stroke(-), penyakit jantung(-) inflamasi sehingga
Hipertensi(-), Kecelakaan(-), dapat menyebabkan
DM (-). nyeri.

Riwayat Personal Sosial

Dahulu bekerja sebagai
pedagang, sering mebungkuk
dalam waktu yang lama dan
tidak pernah menkonsumsi
alkohol, rokok maupun obat-
obatan.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:
Sedang
Kesadaran:
Komposmentis GCS E4V5M6
Vital Sign:
Tekanan Darah :150/80
Nadi :86x/ menit
Suhu :36,2oC
Respirasi :20x/menit
Ekstremitas
+ 5│+5
Kekuatan
+ 5│+5
Normal /Normal
Tonus:
Normal /Normal
Normal /Normal
Trofi :
Normal /Normal
Nervi Cranialis:
Dalam batas normal
Reflek Fisiologis:
a. Bisep : DBN / DBN
b. Triseps : DBN / DBN
c. Patella : / DBN

3
d. Achilles : DBN / DBN
Reflek Patologis
a. Hoffman-Trommner : -/-
b. Babbinski : -/-
c. Chaddock : - / -
d. Oppenheim : - / -
Pemeriksaan Tes Manuver
a. Patrick : Tidak di periksa
b. Kontrapatrick:Tidak
diperiksa
c. Lasegue : +
Pemeriksaan
Penunjang
MRI segmen Lumbar :
Scoliosis lumbalis. HNP VL 5-
S1

Tatalaksana
R/ Alpentin cap 100 mg NO
XXX
S 1 DD 1 (malam)
R/ Meloxicam tab 7,5 mg
Diazepam tab 1 mg
Pamol 1/2 tab
Mfla pulv dtd No XXS da in
caps
S p.r.n (Jika nyeri)

4
 PEMECAHAN MASALAH

1. DEFINISI
Low Back Pain (LBP) atau Nyeri Punggung Bawah (NPB) merupakan suatu
gangguan muskuloskeletal berupa nyeri, ketegangan otot, atau kekakuan lokal yang
terasa diantara sudut iga paling bawah dan sakrum .

LBP bukan merupakan suatu diagnosis melainkan suatu gejala yang dapat
dirasakan di area anatomi yang terganggu, dapat berupa nyeri radikuler, nyeri lokal,
ataupun keduanya. Sumber lain menyatakan bahwa LBP merupakan suatu keluhan
tidak nyaman berupa ketegangan dan kekakuan otot punggung bawah dimulai dari V
Th XII sampai dengan anus. Menurut Kravitz dan Andrews pada tahun 2012, Nyeri
Punggung Bawah paling sering terjadi pada segmen lumbal 4 dan 5.

Nyeri punggung bawah dapat disebabkan oleh berbagai macam kondisi

maupun faktor resiko, namun sering kali tidak ditemukan adanya faktor spesifik yang
mendasarinya. Faktor yang dapat menyebabkan LBP diantaranya strain otot-otot
lumbar, degeneratif, HNP, osteoporosis, stenosis spinal, spondilolistesis, spondilolisis,
trauma, kongenital, tumor, infeksi, dan psikologis.

2. ETIOLOGI
LBP dapat disebabkan oleh beberapa faktor risiko antara lain: usia, jenis
kelamin, berat badan, pekerjaan, posisi duduk atau postur tubuh serta kebiasaan
berolahraga. Kebiasaan lain seperti merokok dan konsumsi alkohol juga dapat
menjadi penyebab terjadinya LBP.
a) Usia
Umumnya keluhan pada muskuloskeletal dapat mulai dirasakan pada usia 24-
65 tahun. Semakin bertambahnya usia, fungsi-fungsi tubuh akan semakin menurun
seperti elastisitas tulang, kekuatan serta ketahanan otot sehingga resiko terjadinya
LBP akan semakin meningkat.

5
b) Jenis Kelamin
Secara fisiologis kekuatan otot wanita hanya sekitar dua pertiga dari kekuatan
otot pria, pada studi lain disebutkan bahwa wanita memiliki resiko dua kali lipat
menderita LBP daripada laki-laki. Pada wanita keluhan LBP sering sekali terjadi
pada saat menstruasi dan menopause dikarenakan adanya penurunan hormon estrogen
yang dapat mempengaruhi penurunan kepadatan tulang.
c) Obestitas
Pada sebuah penelitian yang dilakukan di poli Saraf Prof. Dr, Margono
Soekarjo Purwokerto didapatkan bahwa LBP lebih beresiko terjadi pada orang yang
memiliki berat badan berlebih karena beban pada sendi penumpu berat badan akan
semakin meningkat. Jika terus berlanjut akan terjadi penekanan pada bantalan syaraf
tulang belakang dan menyebabkan nyeri punggung bawah.

d) Sikap Tubuh
Sikap tubuh salah yang menjadi kebiasaan merupakan salah satu penyebab
LBP yang paling sering tidak disadari oleh penderitanya. Kebiasaan seperti duduk,
berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menyebabkan
peningkatan resiko terjadinya LBP. Ketidaknormalan struktur tulang belakang seperti
skoliosis, lordosis, maupun kifosis merupakan beberapa contoh yang dapat
disebabkan oleh kebiasaan sikap tubuh sehari-hari.

e) Merokok
Nikotin pada rokok dapat menghambat aliran darah ke jaringan sehingga kadar
oksigen menurun. Pada sebuah penelitian disebutkan bahwa setiap seseorang
mengkonsumsi 10 batang rokok per hari maka akan semakin meningkat pula risiko
terjadinya LBP sebesar 20%.

3. PATOFISIOLOGI
LBP dapat disebabkan karena penggunaan otot yang berlebihan, hal ini
dikarenakan posisi tubuh dalam keadaan statis atau postur tubuh yang salah dalam
jangka waktu yang lama sehingga otot-otot di daerah punggung akan berkontraksi
untuk mempertahankan postur tubuh yang normal dan menimbulkan beban

6
mekanik yang berlebihan. Aktivitas otot yang berlebih dapat menimbulkan iskemi
atau inflamasi sehingga dapat menyebabkan nyeri.

Postur tubuh yang buruk seperti sikap berdiri membungkuk ke depan, tidak
tegak, kepala menunduk, dada datar, dinding perut menonjol dan punggung bawah
sangat lordotik dapat memperparah kejadian LBP.

Terdapat berbagai bangunan peka nyeri pada punggung bawah, seperti

periosteum, 1/3 bangunan luar anulus fibrosus, ligamentum, kapsula artikularis,
fasia dan otot. Semua bangunan tersebut mengandung nosiseptor yang peka
terhadap berbagai stimulus baik mekanikal, termal dan kimiawi. Saat reseptor
dirangsang oleh berbagai stimulus lokal, maka akan dijawab dengan pengeluran
berbagai mediator inflamasi dan substansi lainnya, yang akan menyebabkan
timbulnya persepsi nyeri.

4. MANIFESTASI KLINIS
Menurut McKenzie, LBP ditandai dengan gejala sebagai berikut :
a) Nyeri terjadi secara intermitten atau terputus putus

b) Nyeri bersifat tajam karena dipengaruhi oleh sikap atau gerakan yang bisa

meringankan ataupun memperberat keluhan

c) Membaik setelah istirahat dalam waktu yang cukup dan memburuk setalah

digunakan beraktivitas

d) Terkadang nyeri menjalar ke bagian pantat atau paha

e) Dapat terjadi morning stiffnes

f) Nyeri bertambah hebat bila bergerak ekstensi, fleksi, rotasi, berdiri, berjalan

maupun duduk

g) Nyeri berkurang bila berbaring

7
5. KLASIFIKASI
berdasarkan perjalanan klinisnya LBP dibagi menjadi 2 jenis yaitu:
a) Acute Low Back Pain
Rasa nyeri timbul secara tiba-tiba dengan rentang waku antara beberapa hari
sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh sesaat kemudian,
dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh. Luka
traumatik tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligament
dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal
masih dapat sembuh sendiri.

b) Chronic Low Back Pain

Rasa nyeri pada chronic Low Back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan.
Rasa nyeri ini dapat terjadi berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase kronik
biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic
Low Back pain dapat terjadi karena proses degenerasi discus intervertrebalis dan
tumor.

Berdasarkan etiologinya, LBP dapat dibagi menajadi dua yaitu :

a) Diskogenik
LBP diskogenik disebabkan oleh proses degenerasi pada discus
intervertebralis, sehingga jarak antar vertebra menyempit yang menyebabkan
timbulnya osteofit, penyempitan canalis spinalis dan foramen intervertebrale serta
iritasi persendian posterior. Contoh penyebab dari LBP diskogenik adalah :
a. Hernia nucleus pulposus (HNP): Kondisi dimana bantalan ruas tulang
belakang (Nucleus Pulposus) bergeser dari discus intervetebra, sehingga
meningkatkan resiko tertekannya saraf tulang belakang.

b. Spondilosis.: Adanya perubahan degenerative pada vertebra lumbosakralis

di. Corpus vertebra pada arcus & processus artikularis, yang dapat membuat
tulang dan ligamen pada punggung bawah menjadi melemah.

8
b) Non-Diskogenik
Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut
sensorik saraf perifer, yang membentuk n. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh
neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis.

6. KRITERIA DIAGNOSIS LOW BACK PAIN

Diagnosis LBP dapat dilakukan dengan cara:

a) Anamnesis

Anamnesis berupa tanya jawab mengenai penyakit yang diderita. Pertanyaan

tersebut meliputi letak atau lokasi nyeri, penyebaran nyeri, sifat nyeri, pengaruh
aktivitas terhadap nyeri, pengaruh posisi atau anggota tubuh, trauma, proses
terjadinya dan perkembangan nyeri, obat-obat analgetik yang pernah diminum,
kondisi mental emosional.

b) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik ini meliputi:

1.Inspeksi

Observasi penderita saat berdiri, duduk, berbaring atau bangun dari berbaring.
Observasi punggung, pelvis dan tungkai selama bergerak.

2.Palpasi

Pada palpasi terlebih dahulu diraba daerah yang sekitarnya paling ringan rasa
nyerinya, kemudian menuju ke daerah yang paling nyeri. Meraba kolumna vertebralis
untuk menentukan kemungkinan adanya deviasi.

3.Pemeriksaan Neurologi

a. Motorik: menentukan kekuatan dan atrofi otot serta kontraksi involunter.

b. Sensorik: periksa rasa raba, nyeri, suhu, rasa dalam, getar.

c. Refleks: diperiksa refleks patella dan Achilles.

9
 4. Percobaan – percobaan:

a. Tes Lasegue :

Tes lasegue biasanya dilakukan bertujuan untuk meregangkan saraf sciatic di

L4-L5 atau L5-S1. Tes ini biasanya dilakukan dengan cara pasif, pasien tidur
terlentang dengan tungkai lurus, hip medial rotasi dan adduksi, lutut
ekstensi, lalu terapis mulai memfleksikan tungkai antara 35°-70°.Hasil
positif jika timbul nyeri pada sepanjang perjalanan saraf ischiadikus.

b. Tes Patrick dan anti-patrick

Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan

diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada
penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

c) Pemeriksaan Penunjang

1. Foto polos

Pemeriksaan foto polos dapat digunakan untuk melihat adanya kondisi fraktur
dan dislokasi pada tulang vertebra, selain itu foto polos juga dapat melihat
kondisi intervetebra, apakah terdapat osteofit , dan penyempitan celah sendi
tulang belakang.

2. MRI

Untuk melihat kondisi jaringan lunak, seperti kemungkinan adanya tumor dan
HNP.

3. CT- Mielografi

Digunakan untuk menemukan adanya tumor, infeksi, dan kelainan spinal

termasuk hernia diskus, stenosis spinal, dan fraktur vertebra.

7. Penatalaksanaan.

a) Terapi Non Farmakologis baik pada kondisi akut dn kronis

1. Latihan : olahraga, peregangan, yoga
2. Tirah baring
3. Menggunakan korset lumbal
4. Kompres hangat
10
b) Terapi Farmakologis
1. Antidepresan trisiklik
Antidepresan trisiklik seperti amitriptilin sering digunakan secara luas
sebagai pengobatan pada nyeri neuropati, dan merupakan pengobatan lini
pertama untuk nyeri neuropatik. Obat ini dapat mengurangi nyeri melalui jalur
inhibisi saraf spinal yang terlibat dalam persepsi nyeri. Amitriptilin mempunyai
efek samping berupa mulut kering, sedasi, pusing dan konstipasi.
2. Obat Anti Inflamasi Non Steroid (NSAID)
Pemberian NSAID bertujuan untuk meredakan nyeri yang timbul pada
penderita LBP. NSAID akan menghambat prostaglandin yang berperan dalam
inflamasi dan nosiseptor sehingga dapat meredakan persepsi nyeri, contoh
NSAID yang sering digunakan adalah ibuprofen, diclofenac, dan naproxen
3. Muscle Relaxant
Muscle relaxant seperti eperison dan diazepam diberikan untuk membantu
melumpuhkan otot yang mengalami spasme, efek samping yang bisa ditimbulkan
berupa sedasi, dan ketergantungan.
4. Antikonvulsan
Antikonvulsan seperti gabapentinoid dapat digunakan untuk tatalaksana
LBP kronis karena cukup efektif dalam meredakan nyeri neuropati,,
gabapentinoid juga biasa digunakan untuk kondisi epilepsi dan kecemasan,
contohnya ada gabapentin dan pregabalin. Pada beberapa jurnal disebutkan
bahwa gabapentinoid memiliki toleransi yang cukup tinggi pada tubuh
dibandingkan dengan pereda nyeri neuropati lain seperti amitriptilin, sehingga
efek samping yang ditimbulkan lebih minimal, selain itu gabapentin juga terbukti
dapat menghasilkan perbaikan lebih baik daripada amitriptilin pada nyeri dan
parasthesia . Gabapentin memiliki efek samping berupa sedasi/ ngantuk, pusing
dan kelelahan.

c) Indikasi tindakan operasi

1. Terdapat salah satu atau lebih kriteria red flag LBP (usia lebih dari 55
tahun, riwayat jatuh, keganasan, kelemahan motorik, demam, imunocompressi
dan adanya penurunan berat badan secara mendadak).

11
 2. Nyeri dirasakan menetap selama lebih dari 2 minggu dan berulang
serta tidak dapat bisa disembuhkan oleh terapi konservatif.

8. Komplikasi
a) Depresi
Pasien low back pain memiliki kecendrungan mengalami depresi
sehingga akan berdampak pada gangguan pola tidur, pola makan, dan aktivitas
sehari – hari klien. Apabila depresi yang dialami pasien berlangsung lama
akan dapat menghambat waktu pemulihan low back pain.
b) Berat badan
pasien low back pain biasanya akan mengalami nyeri yang berat
dibagian punggung bawah yang menyebabkan aktivitas dan gerakan pasien
terhambat. Akibat terhambatnya aktivitas dan gerakan pasien dapat
menyebabkan kenaikan berat badan dan obesitas. Selain itu, low back pain
dapat mengakibatkan lemahnya otot. Lemahnya otot akibat hanya berdiam
dalam 1 porsi akan mengakibatkan akumulasi lemak dalam tubuh menjadi
banyak.
c) Low back pain dapat menyebabkan kerusakan saraf terutama masalah pada
vesika urinaria sehingga pasien dengan low back pain akan menderita
inkontinensia.

9. Prognosis

Menurut Pengel et al (2003:323) acute Low Back pain mempunyai prognosis

yang bagus. Sekitar 90% LBP akut bersifat ringan, dan dapat sembuh spontan dalam
4-6 minggu tetapi cenderung berulang. LBP dengan sindrom radikular sembuh
spontan dalam 2 minggu, sebagian kecil dalam 6-12 minggu, dan yang membutuhkan
tindakan bedah hanya 1-2%.

12
 DAFTAR PUSTAKA

Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik,

patofisioloogi dan penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba
JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167.
Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999;
354:581-5.
Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited Jan 2004)
Available from: URL http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm .
Sidharta P. Anamnesa kasus nyeri di ekstermitas dan pinggang. Sakit pinggang. In:
Tata pemeriksaan klinis dalam neurologi. Jakarta : Pustaka universitas, 1980:
64-75.
Rumawas RT.   Nyeri pinggang bawah (Pandangan umum). Kumpulan makalah
lengkap Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI).
Palembang, 8-12 Desember 1996.
Cohen RI, Chopra P, Uphshur C. Low back pain, part 1: Primary care work-up of
acute and chronic symptoms. Geriatrics 2001; 11: 26-37.
Rizki MM & Saftarina F. 2020. Tatalaksana Medimaktosa pada Low Back Pain
Kronis. Journal Majority.9 (1).

13