LONG CASE

LOW BACK PAIN

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Lulus Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS PKU Muhammadiyah Gamping

Disusun oleh :
Fisna Sinantia
20194010061

Diajukan kepada :
Dr. dr. Tri Wahyuliati, Sp.S., M.Kes.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019
 BAB I
ANALISIS KASUS

A. Identitas Pasien
No. RM : 207983
Nama : Tn. S
Umur : 60 Tahun
Alamat : Pacitan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Nyeri punggung bagian bawah. Post jatuh dari pohon setinggi 5 meter.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS PKU Muhammadiyah Gamping pada hari selasa tanggal 1 Oktober
2019 untuk kontrol ke poli saraf.
Pada tanggal 7 Agustus 2019 pasien dibawa ke rumah sakit di pacitan karena terjatuh dari
pohon setinggi 5 meter. Pasien sempat tidak sadar selama kurang lebih 15 menit. Pasien
mengalami luka robek dibagian kaki kiri yang memerlukan penjahitan. Setelah di rumah
sakit pasien mengeluhkan nyeri pinggang kiri. Nyeri dirasakan terus menerus terutama
saat pasien bergerak. Sifat nyeri seperti ditusuk dan menjalar sampai ke bagian paha
belakang. Pasien tidak bisa bangun dan tidak bisa berjalan selama kurang lebih 20 hari..
Nyeri dirasakan semakin memberat saat pasien bergerak, saat batuk, dan saat mengejan.
Selama itu pasien juga tidak bisa BAK dan harus menggunakan DC. Jumlah urin yang
dihasilkan selama pasien menggunakan DC adalah satu kantong setiap satu malam. Pasien
bisa BAB. Nyeri baru dirasakan membaik setelah mendapatkan pengobatan di poli saraf
PKU Gamping pada tanggal 10 September 2019.
Saat ini pasien sudah bisa berjalan dengan menggunakan bantuan kruk. Pasien
mengeluhkan masih nyeri saat berdiri. Nyari dirasakan seperti tersengat (cleng) hanya di
bagian paha belakang. Nyeri membaik saat dikompres air hangat. Keluhan lain sudah
membaik.

2
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
DM (-), Alergi (-), nyeri pinggang sebelumnya (-), tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ditanyakan
5. Riwayat Personal Sosial
Sehari-hari pasien bekerja sebagai petani. Pasien merupakan perokok aktif. Pasien tidak
memiliki riwayat mengkonsumsi alcohol maupun obat-obatan sebelumnya.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
Vital Sign
Tekanan darah : 116/67 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,7°C
Derajat nyeri : derajat 4 (nyeri) menggunakan Wong-Baker pain rating scale

Ekstremitas
Gerakan : Bebas Bebas Tonus : DBN DBN
Bebas Bebas DBN DBN

Kekuatan : +5 +5 Trofi : - -
Tidak valid +5 - -
dinilai
karena nyeri

Sensibilitas : DBN DBN

DBN DBN

3
Refleks Fisiologis
Reflek bisep : +/+
Perluasan reflek : -/-

Lateralisasi : -/-

Reflek trisep : +/+

Perluasan reflek : -/-

Lateralisasi : -/-

Reflek patella : +/+

Perluasan reflek : -/-

Lateralisasi :-/-

Refleks Patologis
Hoffmann : -/-
Tromner : -/-
Babinski : -/-

Tes Provokasi
Valsava : -/-
Laseque : -/+
Patrick : -/+
Kontra Patrick : -/-

D. Pemeriksaan Penunjang
Foto Vertebrae Thoraco-lumbosacral AP / Lateral tanggal 8 Agustus 2019
Kesimpulan : degenerative disease of the spine disertai parathoraco-lumbal muscle spasme.
Tak tampak fraktur tulang-tulang.

MRI Vertebrae lumbal-sakral potongan sagittal dan axial dengan T1 dan T2 weighted images,
slice thickness 5 mm pada tanggal 12 September 2019
Kesimpulan : spondylosis dengan scoliosis lumbalis. HNP di level DIV VL 1-2, VL 2-3
(paling berat), VL 3-4, dan VL 4-5 dengan canalis stenosis sub totalis. Simple cyst ren sinistra
di pole inferior.

4
E. Diagnosis
Diagnosis klinis : Nyeri pinggang seperti tersengat menjalar hingga ke paha kiri
bagian bawah, memberat saat pasien berdiri, pasien post jatuh dari
pohon setinggi 5 meter kurang lebih 1 bulan yang lalu.
Diagnosis topis : Gangguan pada vertebra lumbalis
Diagnosis etiologi : Low Back Pain ec susp. HNP lumbalis post trauma
Diagnosis banding : Low Back Pain ec. Back strain post trauma, Low Back Pain ec.
fraktur os lumbal

F. Penatalaksanaan
(kunjungan pertama tanggal 10 September 2019)
R/ Kalmeco cap 500 mg NO XXVIII
S 2 DD 1
R/ Alpentin cap 100 mg NO XIV
S 1 DD 1 (malam)
R/ Meloxicam tab 7,5 mg NO XIV
(kunjungan kedua tanggal 17 September 2019)
R/ Kalmeco cap 500 mg NO XLII
S 2 DD 1
R/ Alpentin cap 100 mg NO XXI
S 1 DD 1 (malam)
(kunjungan ketiga tanggal 1 oktober 2019)
R/ Kalmeco cap 500 mg NO XIV
S 2 DD 1

G. Planning
Lanjutkan terapi

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Tulang Belakang

Tulang belakang manusia adalah pilar atau tiang yang berfungsi sebagai penyangga
tubuh. Tulang belakang terdiri dari 33 ruas tulang belakang tersusun secara segmental. Terdiri
dari: 7 ruas tulang servikal, 12 ruas tulang torakal, 5 ruas tulang lumbal, 5 ruas tulang sakral
yang menyatu, dan 4 ruas tulang ekor.

Setiap ruas tulang belakang terdiri dari korpus di depan, dan arkus neuralis di belakang
yang padanya terdapat sepasang pedikel di kanan dan kiri. Sepasang lamina, dua sendi, satu
processus spinosus, serta dua processus transversus. Setiap ruas tulang belakang dihubungkan
dengan jaringan tulang rawan yang disebut dengan diskus intervertebralis.
Diskus intervertebralis berfungsi sebagai absorber, membatasi, dan menstabilkan
pergerakan badan vertebra. Setiap diskus terdiri dari lapisan-lapisan kartilago yang konsentrik
yang menutupi kavitas sentral yang mengandung solusi protein mineral. Diskus
intervertebralis memiliki sifat viscoelastik, yaitu bila ada pembebanan, diskus akan berubah
bentuk dan bila pembenanan dihilangkan, diskus akan kembali ke posisi semula. Bila terjadi
traksi, cairan masuk ke dalam diskus dan ruang diskus maka ruang diskus akan melebar.

6
 Menginjak usia 30 tahun, diskus intervertebralis mengalami degenerasi yang
menimbulkan robekan dan jaringan parut, cairan berkurang, ruang diskus mendangkal secara
permanen dan segmen spinal kehilangan stabilitasnya. Hal ini menyebabkan berkurangnya
cairan nukleus yang menurunkan kemampuan menahan tekanan bila terjadi pergerakan
kompresif, tidak mengherankan bila LBP biasanya terjadi pada usia produktif.
Tekanan terbesar di tulang belakang terutama di area lumbal atau punggung bawah,
yang harus menahan beban 40- 50% berat badan dan harus menanggung posisi janggal serta
pergerakan tubuh. Saat berdiri tegak, 80% berat badan ditanggung oleh diskus intervertebralis
dan 20% ditanggung faset gabungan. Hal tersebut dapat menunjukkan bahwa diskus
intervertebralis dibentuk untuk menahan tekanan.
Tulang belakang di area lumbal merupakan tempat sering terjadinya LBP. Vertebra
lumbal merupakan ruas tulang pinggang yang terbesar. Badannya sangat besar dibandingkan
dengan badan vertebra lainnya dan berbentuk seperti ginjal. Prosessus spinosusnya lebar dan
berbentuk seperti kapak kecil. Prosessus transversusnya panjang dan kecil. Pada ruas ke lima,
vertebra lumbalis membentuk sendi dengan tulang sakrum pada sendi lumbosakral. Susunan
tulang belakang tersebut memiliki struktur tulang dan otot yang berbeda satu dengan yang
lain. Perbedaan tersebut memberikan berbagai macam gerakan yang dihasilkan oleh tulang
belakang.

B. Definisi LBP
Low back pain adalah suatu periode nyeri di punggung bawah yang berlangsung lebih
dari 24 jam, yang didahului dan diikuti oleh 1 bulan atau lebih tanpa nyeri punggung bawah.
Sumber lain menyebutkan LBP adalah nyeri dan ketidaknyamanan yang terlokalisasi di bawah
sudut iga terakhir (costal margin) dan di atas lipat bokong bawah dengan atau tanpa nyeri
pada daerah tungkai. LBP termasuk salah satu dari gangguan akibat dari mobilisasi yang salah.
Penyebab umum yang sering terjadi adalah regangan otot serta bertabahnya usia yang
menyebabkan intenstas berolahaga dan intensitas bergerak semakin berkurang sehingga otot-
otot pada punggung dan perut yang berfungsi mendukung tulang belakang menjadi lemah.
LBP yang tidak mengarah kepada kausa tunggal (kelainan patologik tertentu seperti infeksi,
neoplasma / tumor, osteopororsis, fraktur) dan terjadi akibat struktur normal punggung bawah
(khususnya otot-otot punggung bawah) yang digunakan secara berlebihan disebut LBP
mekanik.

7
 LBP adalah suatu gejala dan bukan suatu diagnosis, dimana pada beberapa kasus
gejalanya sesuai dengan diagnosis patologisnya dengan ketepatan yang tinggi, namun di
sebagian besar kasus, diagnosis tidak pasti dan berlangsung lama. Dengan demikian maka
LBP yang timbulnya sementara dan hilang timbul adalah sesuatu yang dianggap biasa. Namun
bila LBP terjadi mendadak dan berat maka akan membutuhkan pengobatan, walaupun pada
sebagian besar kasus akan sembuh dengan sendirinya. LBP yang rekuren membutuhkan lebih
banyak perhatian, karena harus merubah pula cara hidup penderita dan malahan juga
perubahan pekerjaan.

C. Insiden
LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri.
Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya.
Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%. Di AS
nyeri ini merupakan penyebab yang urutan paling sering dari pembatasan aktivitas pada
penduduk dengan usia <45 tahun, urutan ke 2 untuk alasan paling sering berkunjung ke
dokter, urutan ke 5 alasan perawatan di rumah sakit, dan alasan penyebab yang paling sering
untuk tindakan operasi.

D. Klasifikasi
Berdasarkan perjalanan klinisnya, LBP dapat dibagi menjadi dua kategori yaitu :
a) LBP akut
Keluhan pada fase akut awal terjadi kurang dari 2 minggu dan pada fase akut akhir
terjadi antara 2-6 minggu. Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba namun dapat
hilang sesaat kemudian.
b) LBP sub akut
Keluhan pada fase sub akut berlangsung antara 6-12 minggu.
c) LBP kronis
Keluhan pada fase kronis terjadi lebih dari 12 minggu atau nyeri yang berulang.
Gejala yang muncul cukup signifikan untuk mempengaruhi kualitas hidup penderitanya
dan sembuh pada waktu yang lama.

Berdasarkan etiologinya, LBP dapat dibagi menajadi dua yaitu :

8
 a) Diskogenik
Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang
merusak saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio
atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada
radiks. Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada
daerah torakal. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air
sampai sekitar 250% dari beratnya. Sampai dekade ke tiga, gel dari nukleus pulposus
hanya mengandung 90% air, dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi
kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan
molekul-molekul kecil yang melintasi tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang
menerima suplai darah dari ruang epidural. Pada trauma yang berulang menyebabkan
robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial. Beberapa robekan anular
dapat menyebabkan pemisahan lempengan, yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan
hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa
nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan iritasi
ataupun kompresi akar saraf.
b) Non-Diskogenik
Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut sensorik
saraf perifer, yang membentuk n. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh neoplasma, infeksi,
proses toksik atau imunologis, yang mengiritasi n. iskiadikus dalam perjalanannya dari
pleksus lumbosakralis, daerah pelvik, sendi sakro-iliaka, sendi pelvis sampai sepanjang
jalannya n. iskiadikus (neuritis n. iskiadikus).

E. Faktor Resiko
Faktor risiko terjadinya LBP adalah jenis kelamin, usia, kondisi kesehatan yang buruk,
masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor
(kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan
seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh
kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk,
memutar, dan kehamilan.

9
 Secara fisiologis, kemampuan otot wanita lebih rendah dibandingkan dengan pria
dengan perbandingna 3:1. Dengan demikian dapat terlihat bahwa penderita nyeri punggung
bawah labih banyak pada laki-laku dibandingkan dengan wanita sekitar 70-80%. Umunya
keluhan otot skeletal mulai dirasakan pada usia produktif yaitu 25-26 tahun. Keluhan awal
dirasakan pada usia 35 tahun dan meningkat dengan bertambahnya usia. Hal ini karena
penurunan kekuatan dan ketahanan otot sehingga risiko terjadinya keluhan otot meningkat.
Tubuh mengalami perubahan sejalan dengan bertambahnya usia, dan diskus intervertebralis
merupakan salah satu bagian tubuh yang paling awal berubah karena suplia darah langsung
ke diskus mulai berkurang.

Kebiasaan merokok dapat meningkatkan keluhan otot, karena menurunkan kapasitas

paru-paru sehingga kemampuannya untuk mengkonsumsi oksigen menurun. Hal ini
mengakibatkan tingkat kebugaran tubuh juga menurun. Resiko tersebut meningkat 20% untuk
perokok dengan 10 batang rokok tiap hari, sama halnya dengan mereka yang sudah berhenti
merokok selama 1 tahun.

Keluhan otot jarang ditemukan pada orang yang dalam aktivitas sehari-harinya memiliki
waktu yang cukup untuk beristirahat. Sebaliknya pada orang yang pekerjaannya memerlukan
pengerah tenaga besar namun tidak emiliki waktu cukup untuk beristirahat, beresiko untuk
mengalami keluhan otot yang akan meningkat. Kekuatan otot secara fisiologis pada orang
yang memiliki kekuatan otot rendah, bila melakukan pekerjaan yang memerlukan pengerah
tenaga, akan lebih rentan terhadap resiko cedera otot.

Volume diskus intervertebralis pada orang yang tinggi lebih besar dibandingkan dengan
orang yang memiliki tinggi badan rata-rata sehingga kurang menguntungkan dalam pemberian
nutrisi pada diskus dan juga dapat menyebabkan permasalahan ergonomic pada area kerja.
Berat badan uang berlebih juga dapat menyebabkan tous otot abdomen lemah sehingga pusat
gravitasi seseorang akan terdoromg ke depan dan dapat menyebabkan lordosis lumbalis
bertambah yang kemudian menimbulkan penekanan pada diskus. Hal ini dapat menimbukan
nyeri punggung bawah.

10
F. Patogenesis
Low Back Pain (LBP) sering terjadi pada daerah L4-L5 atau L5-S1, dimana pada
daerah tersebut terdapat dermatomal. Apabila dermatomal kehilangan refleks sensoriknya
maka refleks tendon dalam berkurang dan kelemahan otot terjadi. LBP mekanik banyak
disebabkan oleh rangsang mekanik yaitu penggunaan otot yang berlebihan. Hal ini dapat
terjadi pada saat tubuh dipertahankan dalam posisi statik atau postur tubuh yang salah untuk
jangka waktu yang cukup lama dimana otot-otot di daerah punggung akan berkontraksi
untuk mempertahankan postur tubuh yang normal atau pada saat aktivitas yang
menimbulkan beban mekanik yang berlebihan pada otot-otot punggung bawah.
Penggunaan otot yang berlebih dapat menimbulkan iskemi atau inflamasi. Setiap gerakan
otot akan menimbulkan nyeri dan menambah spasme otot sehingga gerak punggung bawah
menjadi terbatas. Faktor mekanik juga berperan menyebabkan LBP mekanik, diantaranya
postur tubuh yang buruk, fleksibilitas yang buruk, otot penyusun vertebra yang lemah, dan
exercise technique dan lifting technique yang kurang tepat.

Postur tubuh yang buruk seperti sikap berdiri membungkuk ke depan, tidak tegak,
kepala menunduk, dada datar, dinding perut menonjol dan punggung bawah sangat lordotik
dapat memperparah kejadian LBP mekanik. Keadaan ini membuat titik berat badan akan
jatuh ke depan, sehingga punggung harus ditarik ke belakang dan akan menimbulkan
hiperlordosis lumbal.

Fleksibilitas yang buruk karena kurangnya olahraga membuat fleksibilitas sendi-

sendi dan ekstensibilitas jaringan ikat menjadi kurang baik sehingga mudah sekali
mengalami penarikan dan peregangan pada pergerakan yang sebenarnya kurang berarti.

Otot penyusun vertebra lumbal yang merupakan otot perut, otot punggung, gluteus
maksimus dan otot iliopsoas adalah otot yang sangat penting dalam mempertahankan
sudut lumbosakral pada posisi yang optimal, yaitu sebesar 30 derajat. Apabila otot pada
daerah ini lemah, dapat menimbulkan pembesaran sudut lumbosacral.

Exercise technique dan lifting technique yang kurang tepat seperti latihan yang
salah atau teknik mengangkat yang salah dapat meningkatkan tekanan ekstra pada

11
 punggung bawah dan berpotensi menimbulkan keluhan LBP mekanik terutama pada
daerah punggung bawah karena nyeri menjalar ke daerah lutut, paha dan pantat.

G. Tanda dan Gejala Low Back Pain

Penderita LBP memiliki keluhan yang beragam tergantung dari patofisiologi,

perubahan kimia atau biomekanik dalam diskus intervertebralis, dan umumnya mereka

mengalami nyeri. Nyeri miofasial khas ditandai dengan nyeri dan nyeri tekan pada daerah

yang bersangkutan (trigger points), kehilangan ruang gerak kelompok otot yang tersangkut

(loss of range of motion) dan nyeri radikuler yang terbatas pada saraf tepi. Keluhan nyeri

sendiri sering hilang bila kelompok otot tersebut diregangkan.

Menurut McKenzie, LBP ditandai dengan gejala sebagai berikut :

1. Nyeri terjadi secara intermitten atau terputus putus

2. Sifat nyeri tajam karena dipengaruhi oleh sikap atau gerakan yang bisa meringankan

ataupun memperberat keluhan

3. Membaik setelah istirahat dalam waktu yang cukup dan memburuk setalah digunakan

beraktivitas

4. Tidak ditemukan tanda-tanda radang seperti panas, warna kemerahan ataupun

pembengkakan

5. Terkadang nyeri menjalar ke bagian pantat atau paha

6. Dapat terjadi morning stiffnes

7. Nyeri bertambah hebat bila bergerak ekstensi, fleksi, rotasi, berdiri, berjalan maupun

duduk

8. Nyeri berkurang bila berbaring

12
H. Kriteria Diagnostik Low Back Pain
Diagnosis LBP dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis neurologik,
elektrodiagnosis dan radiografi. Umumnya penderita dapat mengenali lokasi nyeri, karakter
dan intensitas nyeri sehingga diagnosis mudah ditegakkan.
a) Anamnesis
Anamnesis merupakan awal yang penting dalam pemeriksaan LBP. Pasien perlu
ditanyakan mengenai keluhan utama, anamnesis keluarga, penyakit sebelumnya, keadaan
sosial dan penyakit saat ini. Cara ini praktis dan efisien untuk mendeteksi kondisi pasien
apabila didapatkan kondisi yang lebih serius.

Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

1. Nyeri pinggang lokal
Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke
kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-
otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.
2. Iritasi pada radiks
Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang
bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan
atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada
foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.
3. Nyeri rujukan somatis
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom
yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih
superfisial.
4. Nyeri rujukan viserosomatis
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan
panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
5. Nyeri karena iskemia
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat
dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh
penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.
6. Nyeri psikogen

13
 Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan
reaksi wajah yang sering berlebihan.
Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan
intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada
tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya
radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak
daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga
biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.
Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala
merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Walaupun suatu
tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan
pekerjaan bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi
setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang
enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya
nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau
berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal
akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam
hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi
terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-
defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari
dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow incontinence dan tidak adanya
perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut,
yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan
kausa yang menyebabkan kompresi.
Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit
metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri
tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan, namun dapat pula

14
 berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks
masih ada.
Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan
adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5 tanda depresi yang
menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi), anhedonia (tak dapat menikmati diri
sendiri), gangguan tidur, menangis spontan dan perasaan depresi secara umum.

b) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menegakkan diagnosis dari pasien. Tanda- tanda
penyebab sistemik dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik umum seperti demam, tekanan
darah dan nadi dapat membantu evaluasi adanya nyeri dan perdarahan. Pemeriksaan kulit
dapat membantu memperlihatkan berbagai tanda sistemik misalnya psoriasis, herpes zoster
dan gangguan-gangguan hematologis. Pemeriksaan pada daerah abdomen dilakukan untuk
menilai kemungkinan gangguan organ dalam. Pemeriksaan muskuloskeletal perlu dilakukan
untuk mengetahui daerah yang dikeluhkan. Pemeriksaan neurologik juga perlu dilakukan
meliputi pemeriksaan motorik, sensorik, refleks fisiologik dan patologik serta uji untuk
menentukan kelainan saraf, seperti straight leg raising (SLR)/ Laseque test (iritasi
n.ischiadicus), sitting knee extension (iritasi n.ischiadicus), saddle anesthesia (sindrom konus
medularis).

Inspeksi

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak
untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan
juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang
sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
- Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
- Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila
ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan

15
 menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf
spinal.
- Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila
ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus
protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
- Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan
ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan
nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
- Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan
kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak
patognomonik.
Palpasi
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu
keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa ditentukan
letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau
dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien.
Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di
tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan
untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.
Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Refleks yang
menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga
tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina
atau adanya neuropati yang bersamaan.
Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari
L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1. Harus dicari pula refleks patologis seperti
babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper
motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang
berupa UMN atau LMN.

16
Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi
untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan
miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan

perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam
membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan
sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.6

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf
spinal khususnya L5 atau S1.
Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul
sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini
akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri
akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan
mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-
modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri
radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan
tanda kemungkinan herniasi diskus.3,8
Tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar
kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque
kontralateral.
Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada
96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang
besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien.
Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi
lain yang lebih tinggi (L1-4), dimana tes ini hanya positif pada 73,3% penderita.7
Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering
dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).
Karena tanda Laseque tidak patognomonis untuk suatu HNP, maka bila tidak dijumpai pada
seseorang yang umurnya kurang dari 30 tahun dengan sangat mungkin akan menyingkirkan
diagnosis HNP.

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang
sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang
positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Tanda Laseque terbalik (femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign) :
Tes ini dapat menimbukan nyeri akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi ataupun
kompresi, terutama pada lumbal bagian tengah dan atas.3 Bila tes ini positif, maka dicurigai
adanya ketegangan pada radiks L2, L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang
terlungkup dengan jalan meng-ekstensikan paha dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa

17
 juga dilakukan dengan pasien tidur pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang terkena
dengan lutut dalam keadaan fleksi dan suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada
paha medial atau anterior.

Tanda Neri (Neri’s sign) : bisa ditimbulkan bila pasien membungkuk ke depan dan dikatakan
positif bila akan terjadi fleksi lutut pada sisi yang terkena.

c) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dilakukan sesuai indikasi, berguna untuk melihat laju
endap darah (LED), morfologi darah tepi, kalsium, fosfor, asam urat, alkali fosfatase, asam
fosfatase, antigen spesifik prostat (jika ditemukan kecurigaan metastasis karsinoma prostat)
dan elektroforesis protein serum (protein myeloma).

Pemeriksaan Radiologis

1. Foto Polos
Pada pasien dengan keluhan nyeri punggang bawah, dianjurkan berdiri saat
pemeriksaan dilakukan dengan posisi anteroposterior, lateral dan oblique. Gambaran
radiologis yang sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruang
diskus intervertebral, osteofit pada sendi facet, penumpukan kalsium pada vertebra,
pergeseran korpus vertebra (spondilolistesis), dan infiltrasi tulang oleh tumor. Penyempitan
ruangan intervertebral terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang, melurus dan
suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
2. MRI
MRI digunakan untuk melihat defek intra dan ekstra dural serta melihat jaringan lunak.
Pada pemeriksaan dengan MRI bertujuan untuk melihat vertebra dan level neurologis yang
belum jelas, kecurigaan kelainan patologis pada medula spinalis atau jaringan lunak,
menentukan kemungkinan herniasi diskus pada kasus post operasi, kecurigaan karena
infeksi atau neoplasma.
3. CT – Myelografi
CT- mielografi merupakan alat diagnostik yang sangat berharga untuk diagnosis LBP
untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adanya sekuester diskus
yang lepas dan mengeksklusi suatu tumor.

18
I. Diagnosa Banding

Diagnosis banding LBP yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini :

Patient
Disease or age Location of Quality of Aggravating or
condition (years) pain pain relieving factors Signs

Back strain 20 to 40 Low back, Ache, spasm Increased with Local tenderness,
buttock, activity or bending limited spinal motion
posterior
thigh
Acute disc 30 to 50 Low back to Sharp, Decreased with Positive straight leg
herniation lower leg shooting or standing; raise test, weakness,
burning pain, increased with asymmetric reflexes
paresthesia in bending or sitting
leg
Osteoarthritis or >50 Low back to Ache, shooting Increased with Mild decrease in
spinal stenosis lower leg; pain, "pins and walking, extension of spine;
often needles" especially up an may have weakness or
bilateral sensation incline; decreased asymmetric reflexes
with sitting
Spondylolisthesis Any age Back, Ache Increased with Exaggeration of the
posterior activity or bending lumbar curve,
thigh palpable "step off"
(defect between
spinous processes),
tight hamstrings
Ankylosing 15 to 40 Sacroiliac Ache Morning stiffness Decreased back
spondylitis joints, motion, tenderness
lumbar over sacroiliac joints
spine
Infection Any age Lumbar Sharp pain, Varies Fever, percussive
spine, ache tenderness; may have
sacrum neurologic
abnormalities or
decreased motion

19
 Malignancy >50 Affected Dull ache, Increased with May have localized
bone(s) throbbing recumbency or tenderness, neurologic
pain; slowly cough signs or fever
progressive

J. Penatalaksanaan
a) Terapi Non Farmakologis
1. Pasien dianjurkan berolahraga kemudian dievaluasi lebih anjut jika pasien tidak mampu
melakukan aktivitas sehari-hari dalam 4-6 minggu
2. Pada beberapa kasus dapat dilakukan tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi
nyeri
3. Dipertimbangkan pemberian obat penghilang asa nyeri apabila pasien belum mampu
melakukan aktivitas dalam 1-2 minggu
4. Pemberian terapi dengan modalitas lain seperti intervensi listrik, pemijatann orthosis,
mobilisasi, traksi maupun modalitas termal berupa ultrasound terapeutik, diatermi, infra
red dan hidroterapi, dengan terapi elektrik seperti stimulasi galvanic, arus interderensial,
arus mikro stimulus saraf transkuaneus elektrik maupun stimulus neuromuscular. Terapi
dapat pla dilakukan dengan cara meridian seperti akupuntur atau elektroakupuntur. Selain
itu, dapat pula digunakan terapi laser dan terapi kombinasi atau multimodalitas.
b) Terapi Farmakologis
1. Asetaminofen
Penggunaan asetaminofen dengan dosis penuh (2 sampai 4g per hari) sebagai terapi lini
pertama didukung oleh bukti-bukti yang kuat dan beberapa pedoman terapi (rekomendasi
A). Harus diketahui bahwa pada pasien dengan riwayat alkoholisme, sedang puasa,
memiliki penyakit liver, mengonsumsi obat tertentu (terutama antikonvulsan) atau orang
tua yang lemah, toksisitas hati dapat terjadi pada dosis yang direkomendasikan.
Selanjutnya, toksisitas asetaminofen meningkat secara substansial jika dikonsumsi
bersamaan dengan dengan inhibitor siklooksigenase-2 spesifik (COX-2) atau obat-obat
anti-inflamasi (NSAID).
2. Obat Anti Inflamasi Non Steroid (NSAID)

20
 Hampir pada sebagian besar pengobatan direkomendasikan NSAID. Mempertimbangkan
manfaat dibandingkan efek samping, American Geriatrics Society merekomendasikan
COX-2 inhibitor sebagai terapi lini pertama dibandingkan NSAID non spesifik. Salisilat
non-asetil (kolin magnesium trisalicylate, salsalat) terbukti efektif dan memiliki lebih
sedikit efek samping gastrointestinal dibandingkan NSAID non spesifik dengan biaya
lebih rendah daripada lebih agen selektif. Jika NSAID non spesifik yang dipilih,
sitoproteksi lambung harus dipertimbangkan berdasarkan profil risiko pasien. NSAID
harus dipertimbangkan ketika peradangan diyakini memainkan peran penting dalam
proses produksi nyeri.
3. Steroid
Injeksi steroid epidural adalah prosedur yang biasa dilakukan untuk nyeri leher radikuler
dan nyeri punggung bawah. Penggunaan steroid untuk nyeri radikuler harus jelas namun
untuk injeksi steroid epidural kurang direkomendasikan sedangkan penggunaan steroid
tidak dianjurkan untuk mengobati LBP kronis.

21
 DAFTAR PUSTAKA

Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik, patofisioloogi dan
penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi,
2001:145-167.
Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999; 354:581-5.
Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited Jan 2004) Available
from: URL http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm .
Sidharta P. Anamnesa kasus nyeri di ekstermitas dan pinggang. Sakit pinggang. In: Tata
pemeriksaan klinis dalam neurologi. Jakarta : Pustaka universitas, 1980: 64-75.
Rumawas RT. Nyeri pinggang bawah (Pandangan umum). Kumpulan makalah lengkap
Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI). Palembang, 8-12
Desember 1996.
Cohen RI, Chopra P, Uphshur C. Low back pain, part 1: Primary care work-up of acute and
chronic symptoms. Geriatrics 2001; 11: 26-37.

22