Refarat Tennis Elbow/Epikondilitis Lateral

TENNIS ELBOW
I. PENDAHULUAN
Pada tahun 1882, Morris memperkenalkan istilah lawn tennis elbow
yang merujuk pada suatu sindroma pada siku yang ditemukan pada para
pemain tenis, istilah itu kemudian disingkat menjadi tennis elbow. Namun
menurut data epidemiologi terbaru, para penderita penyakit ini mayoritas
justru berasal dari orang-orang yang bukan pemain tenis. (1) (2) (3)
Tennis elbow merupakan salah satu jenis overuse syndrome dan kondisi ini
timbul sebagai akibat dari ekstensi pergelangan tangan yang berlebihan. Hal
ini sering ditemukan pada orang-orang yang terbiasa melakukan repetisi
supinasi dan pronasi lengan bawah ketika sendi siku sedang dalam keadaan
ekstensi (seperti gerakan pemain tenis yang melakukan pukulan backhand).
(2) (3) (4)

Gambar 1: Gerakan backhand pada tenis yang menimbulkan tarikan pada

epikondilus lateral. Dikutip dari kepustakaan (5)
Dulu, tennis elbow dikenal juga dengan istilah epikondilitis lateral,
karena ada dugaan bahwa inflamasi memainkan peranan penting dalam
timbulnya

gejala.

Namun

penelitian

terbaru

menunjukkan

bahwa

penggunaan istilah tersebut kurang tepat, karena secara umum, ketika

dilakukan pemeriksaan mikroskopik tendon, tidak ditemukan adanya tanda-

tanda inflamasi, namun yang ada justru degenerasi angiofibroblast dan

kolagen-kolagen yang tersusun secara tidak beraturan. (3) (6) (7)
Tendon relatif hipovaskuler pada daerah proksimal hingga pada daerah
insersi tendon. Hipovaskularitas ini kemungkinan besar menjadi predisposisi
degenerasi tendon hipoksik, yang berimplikasi pada etiologi tendinopati.
Patologi primer tersering kelainan ini adalah tendinosis pada tendon
extensor carpi radialis brevis (ECRB) 1-2 cm dari arah distal perlekatannya
pada epikondilus lateral.

(4) (6) (8) (9)

II. EPIDEMIOLOGI
Insidensi tennis elbow bervariasi mulai dari 1% hingga 3% dari
populasi umum dan kelainan ini dapat ditemukan pada 50% pemain tenis.
Meskipun begitu, jumlah pemain tenis yang terkena penyakit ini hanya
sekitar 5% dari jumlah semua pasien tennis elbow. Oleh karena itu
penggunaan istilah tennis elbow sebenarnya kurang tepat, sebab mayoritas
penderitanya justru bukan pemain tenis. (2) (3) (10)
Jumlah pasien tennis elbow para pria dan wanita sama banyaknya.
Kelainan ini sering ditemukan pada orang-orang berkulit putih, pada tangan
yang dominan, dan insidensinya meningkat seiring dengan bertambahnya
usia, dengan populasi puncak pada usia 30 hingga 50 tahun, serta usia ratarata penderitanya adalah 42 tahun.

(2) (3) (10)

III. ANATOMI LATERAL ELBOW

Sendi siku dibentuk oleh tiga potong tulang yaitu tulang humerus, ulna
dan radius yang saling berhubungan dalam satu rongga sendi yang bersamasama. (6) (7)
Pada dasarnya di dalam sendi siku terdapat dua gerakan yakni
fleksi/ekstensi dan rotasi berupa pronasi dan supinasi. Gerakan fleksi dan
ekstensi terjadi antara tulanghumerus dan lengan bawah (radius dan ulna),
pronasidan supinasi terjadi karena radius berputar pada tulang ulna,
sementara itu radius juga berputar pada boros bujurnya sendiri. Sendi
radioulnar proksimal dibentuk oleh kepala radius dan incisura radialisulna

dan merupakan bagian dari sendi siku. Sendi radioulnar distal terletak dekat
pergelangan tangan. (6)
Sendi siku sangat stabil karena diperkuat oleh simpai sendi yaitu
ligamentcollateral

medial

dan

lateral.

Ligamentum

annulare

radii

menstabilkan terutama kepala radius. Otot-otot yang berfungsi

pada

gerakan sendi siku ialah brachioradialis, biceps brachii, otot triceps brachii,
pronator teres dan supinator. Selain otot di atas, dari siku juga berasal
sejumlah otot yang berfungsi untuk pergelangan tangan seperti otot
ekstensor carpi

radialis longus yang berfungsi sebagai penggerak utama

ekstensi sendi pergelangan tangan dipersarafi oleh saraf radialis akar saraf
servikal 6 - 7, otot ekstensor carpi radialis brevis,berfungsi sebagai
penggerak utama ekstensi dan abduksi sendi pergelangan tangan diper
sarafi oleh saraf radialis akar saraf servikal 6 servikal 7. (11)
Tabel 1: Anatomi otot-otot yang menyusun Lateral Compartement of the
Elbow (6)
Otot

Extensor
carpi radialis
longus

Fungsi
Ekstensi
abduksi
pergelangan
tangan

Origo
dan

Aspek distal dari lateral

supra-condylar

ridge

humerus
Dan

septum

intermuscular lateral

Insersio
Aspek
dorsal
dari
tulang
metakarpal
kedua
Aspek

Ektensi
ECRB

pergelangan
tangan

Tendon
communis
epikondilus
humerus

basis

extensor dari

dorsal
basis

dari tulang
lateral metakarpal
ketiga

Ektensi

Tendon

Extensor

pergelangan

digitorum

tangan,

communis

kedua-jari kelima

jari

pada sendi MCP

extensor

communis

dari

epikondilus

lateral

humerus
Caput humeral: Tendon

Extensor
carpi
ulnaris

Ekstensi

dan extensor

communis

adduksi

dari epikondilus lateral

pergelangan

humerus, caput ulnaris:

tangan

aspek dorsal dari mid

ulna

Ektensi

digiti
minimi

jari

kedua-jari
kelima

Aspek

ulnar

dari

basis

tulang
metakarpal
kelima

phalanx

proximal
Extensor

Dorsum

jari

kelima pada sendi Tendon

MCP

extensor

dan communis

membantu

epikondilus

ekstensi

humerus

dari Area dorsal jari

lateral kelima

pergelangan
tangan
Memperkuat
kapsul sendi dan Aspek
Anconeus

posterior Aspek

bertindak sebagai epikondilus

ekstensor

lemah humerus

radial

lateral olecranon

dan

ulna proksimal

pada elbow
Caput
Supinator

Supinasi
bawah

lengan

humeri: Aspek

epikondilus
caput

ulnaris:

lateral; dan

lateral
anterior

aspek radius

lateral olecranon (krista proksimal

supinator)

hingga medial

Gambar 2: Gambar otot-otot pada aspek lateral elbow, yang berdekatan

dengan origo tendon epikondilus lateral. CET= common extensor tendon,
ECRB= extensor carpi radialis brevis, ECRL= extensor carpi radialis longus,
ECU= extensor carpi ulnaris, EDC= extensor digitorum communis. Dikutip
dari kepustakaan (6).
Extensor carpi radialis brevis (ECRB), extensor digitorum communis,
dan extensor carpi ulnaris bergabung membentuk suatu tendon yang kuat,
diskret, serta melekat pada aspek anterior epikondilus lateral dan pada
punggung suprakondilar lateral, dekat dengan origo brachioradialis dan
extensor carpi radialis longus. Epikondilus lateral juga merupakan tempat
perlekatan extensor digiti minimi dan supinator, yang bergabung bersama
dengan ECRB, extensor digitorum communis, dan extensor carpi ulnaris,
untuk membentuk tendon extensor communis (Gambar 1). ECRB terletak
pada aspek anterior dan profunda tendon communis dan memiliki insersi
pada basis tulang metacarpal ketiga. Bagian bawah ECRB bersentuhan
langsung dengan capitellum dan bagian lateralnya senantiasa bergesekan
dengan capitellum selama proses ekstensi dan fleksi elbow. Robekan dan
abrasi repetitif akibat pergesekan tersebut kemungkinan besar memainkan
peranan penting dalam patofisiologi epikondilitis. Lesi primer yang paling
sering kali menimbulkan epikondilitis adalah lesi yang terletak pada ECRB,
lalu extensor digitorum communis, dan sisanya adalah otot-otot lain dan

tendon pada kompartemen lateral. Lokasi origo dan insersio serta fungsi otot
dan tendon tersebut dapat dilihat pada Tabel 1 (11).

Gambar 3: Anatomi ligamentum elbow dari aspek lateral. AL= annular

ligament, LUCL= lateral ulnar collateral ligament, RCL= radial collateral
ligament. Dikutip dari kepustakaan (6)
Epikondilitis

lateral

berhubungan

erat

dengan

cedera

kapsuler,

penebalan serta robekan pada lateral ulnar collateral ligament (LUCL) dan
radial collateral ligament (RCL). Kompleks lateral collateral ligament terdiri
atas RCL, ligamen annular, ligamen accessory lateral collateral, dan LUCL
(Gambar 2). RCL berasal dari epikondilus lateral bagian anterior dan
bergabung dengan fiber ligamentum annular dan fascia otot supinator.
Ligamentum annular, stabilisator utama sendi proximal radioulnar, melancip
di bagian distal dan mengelilingi caput radial yang berbentuk corong.
Gangguan

atau

robekan

pada

ligamentum

ini

dapat

menyebabkan

instabilitas radioulnar. Ligamentum accessory lateral collateral membantu

menstabilkan ligamentum annular namun ligamentum ini tidak selalu bisa
ditemukan. Fiber ligamentum accesory berasal dari krista supinator, di
sepanjang aspek lateral ulna. LUCL berkontribusi dalam memberikan
konstrain ligamentum guna melawan stres varus. LUCL berasal dari

epikondilus lateral sebagai persambungan dari RCL, namun LUCL berjalan di

sepanjang aspek lateral dan posterior radius lalu masuk ke tuberkel krista
supinator ulna. Gangguan pada LUCL akan menyebabkan instabilitas rotasi
posterolateral elbow. (6)
IV. PATOGENESIS
Selain akibat cedera stres repetitif, tennis elbow juga dapat terjadi
karena trauma langsung. Kondisi ini sering ditemukan pada para pemain
tenis, terutama pada mereka yang tidak profesional, dan belum memiliki
teknik bermain tenis yang baik. Epikondilitis lateral terjadi karena kontraksi
repetitif pada otot-otot ekstensor lengan bawah, terutama pada origo ECRB,
yang mengakibatkan robekan mikro lalu degenerasi tendon, perbaikan yang
imatur,

hingga

menimbulkan

tendinosis.

Selain

gaya

mekanik

yang

mengakibatkan stres varus berlebihan pada ECRB, posisi anatomi tendon

ECRB

yang

langsung

berhimpitan

dengan

aspek

lateral

capitellum

menyebabkan tendon tersebut mudah mengalami abrasi berulang selama

proses ekstensi elbow. Hipovaskularitas permukaan bawah tendon juga
berkontribusi dalam proses degenerasi dan tendinosis.

(2) (3) (6) (10) (12)

Gambar

4:

A.

Gambaran

histologis

tendinosis

angiofibroplastic

( angiofibroblastic tendinosis) pada tennis elbow, terjadi disorganisasi

kolagen normal akibat invasi fibroblast.

B. Tendon normal. Dikutip dari

kepustakaan (12)
Pada pemeriksaan umum, tendon yang mengalami tennis elbow akan
berwarna abu-abu dan rapuh. Awalnya, banyak yang menduga bahwa
epikondilitis terjadi karena adanya proses inflamasi yang melibatkan bursa
humeral radial, synovium, dan ligamentum annular. Pada tahun 1979, Nirschl
dan Pettrone menemukan adanya disorganisasi arsitektur kolagen normal
akibat invasi fibroblast yang berhubungan erat dengan respon reparatif
vaskuler yang imatur, yang disebut juga dengan istilah hiperplasia
angiofibroplastik. Proses itu kemudian dikenal dengan nama tendinosis
angiofibroplastik karena tidak ada satu pun sel radang yang teridentifikasi.
Karena inflamasi bukanlah faktor yang signifikan dalam epikondilitis, maka
istilah tendinosis merupakan istilah yang paling tepat untuk menggambarkan
tennis elbow. (3) (6) (12) (13)

V. BIOMEKANIKA PADA TENNIS ELBOW

Pada sendi elbow yang normal, stabilitas dipertahankan oleh kombinasi
antara harmonisasi sendi, integritas capsuloligamentous dan keseimbangan
otot-otot yang intak. Persendian antara olecranon dan fossa olecranon
merupakan sumber stabilisasi utama pada sendi elbow ketika elbow
melakukan fleksi yang kurang dari 20 atau lebih 120. Sedangkan ketika
melakukan pergerakan fleksi antara 20 dan 120, stabilitas sendi elbow
dipertahankan oleh hambatan jaringan lunak, terutama UCL. (3) (4) (7)
Rantai kinetik gerakan servis tenis dimulai dari telapak kaki, ke lutut,
lalu menjalar melalui paha dan punggung, ke bahu kemudian melalui sendi
elbow dan terakhir melalui pergelangan tangan dan tangan. Secara
biomekanik, fungsi utama elbow adalah sebagai penghubung rantai kinetik,
untuk men-transfer energi kinetik dari badan ke raket. (3) (4) (7)
Dari analisis video berkecepatan tinggi, Kibler dkk menunjukkan bahwa
selama melakukan servis, elbow melakukan fleksi dari sudut 116 menjadi
20 hanya dalam jangka waktu 0,21 detik, dan hantaman pada bola terjadi
ketika elbow melakukan fleksi sebesar 35. Selama bermain, kisaran ratarata antara gerakan fleksi dan ekstensi ketika melakukan pukulan forehand
adalah 11 (46-35)

sedangkan saat melakukan pukulan backhand adalah

18(48-39). Sehingga kecepatan angular ekstensi elbow selama gerakan

servis adalah 982/detik. (3) (4) (7)

Gambar 5: Petenis sedang melakukan servis. Selama melakukan aktivitas itu,

petenis dapat melakukan serangkaian gerakan fleksi dan ekstensi dengan
kecepatan angular 982 /detik. Dikutip dari kepustakaan (14)
Tennis elbow lebih sering dialami oleh pemain tennis amatir karena
pada umumnya mereka memukul bola ketika pergelangan tangan dalam
keadaan yang terlalu fleksi. Dari model komputer diketahui bahwa kontraksi
eksentrik pada EC (extensor carpi) yang berlebihan merupakan penyebab
utama timbulnya mikrotrauma repetitif yang dapat mengakibatkan cedera
tennis elbow. (6) (2) (4) (5) (7)
VI. MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS
Anamnesis
Dari anamnesis, dapat diketahui bahwa pasien tennis elbow datang ke
dokter karena keluhan utama nyeri di daerah lateral elbow, yang menjalar ke
regio ekstensor. Pada umumnya mereka berusia antara 20-50 tahun, dan
mayoritas berusia di atas 30 tahun. Pasien sering kali melaporkan bahwa
onset timbulnya nyeri sulit diketahui, namun hal itu berhubungan erat
dengan riwayat penggunaan tangan secara berlebihan (pada tangan
dominan) tanpa adanya trauma spesifik. (2) (3) (6) (9) (15) (8)
Onset gejala biasanya timbul dalam 24-72 jam setelah melakukan
aktivitas ekstensi pergelangan tangan secara berulang-ulang. Manifestasi
gejala terlambat timbul karena adanya robekan mikroskopik pada tendon.

(2)

(3) (6) (9) (15) (8)

Pasien mengeluhkan nyeri pada lateral elbow yang akan semakin

memburuk
beristirahat.

ketika
Pasien

pasien
juga

beraktivitas
merasakan

dan
kondisi

membaik
yang

setelah

pasien

mengganggu

saat

melakukan aktivitas tertentu seperti ketika pasien melakukan pukulan

backhand tenis atau menggunakan obeng secara berlebihan.

(2) (3) (6) (9) (15) (8)

Nyeri biasanya bersifat tajam, intermiten, dan menjalar ke bawah

melalui aspek posterior lengan bawah. Terkadang, pasien dapat menentukan
lokasi nyerinya di sekitar 1,5 cm dari distal origo ECRB. Nyeri yang dialami

oleh pasien bervariasi, mulai dari yang paling ringan (seperti rasa
mengganggu ketika melakukan aktivitas berat seperti bermain tennis atau
menggunakan alat tangan secara berulang-ulang), atau nyeri berat yang
terpicu oleh aktivitas sederhana seperti hendak mengambil dan memegang
gelas kopi. Secara umum, pasien tennis elbow akan mengeluhkan penurunan
kekuatan ketika melakukan gerakan menggenggam, supinasi, dan ekstensi
pergelangan tangan.

(2) (3) (6) (9) (15) (8)

Sekitar sepertiga kasus tennis elbow berhubungan dengan aktivitas

hidup sehari-hari. Sehingga menanyakan riwayat pekerjaan dan aktivitas
sehari-hari merupakan salah satu hal yang penting dalam menegakkan
diagnosis. Selain tennis, aktivitas lain juga dapat menimbulkan tennis elbow.
Aktivitas-aktivitas tersebut dapat dilihat pada Tabel 2. (5)

Tabel 2: Aktivitas yang berhubungan dengan epikondilitis lateral (5)

Kegiatan

atau

Olahraga
Bermusik

Gerakkan
Bermain biola

Bisnis

Mengangkat tas yang berat

Pertukangan

Memalu atau memutar sekrup

Perlistrikan

Memotong kabel

Mekanik

Gerakan repetitif

Bisbol

Pitching

Olahraga raket

Pukulan backhand

Angkat Berat

Mengunci siku ketika dalam posisi

Berlayar

ekstensi

Politik

Mendayung

Sekretariat

Menjabat tangan
Mengetik

Pemeriksaan Fisis
Inspeksi
Pada inspeksi, sulit untuk menegakkan diagnosis tennis elbow karena
biasanya tidak ditemukan adanya hematoma maupun edema pada lateral
elbow. Namun pada pasien tennis elbow yang sudah kronik, dapat ditemukan
atrofi otot-otot ekstensor. Meskipun tidak mungkin menegakkan diagnosis
tennis elbow hanya dengan inspeksi, kita tidak boleh mengabaikan
pemeriksaan ini sebab jika kita menemukan adanya eritema, pembengkakan
atau pun lesi lain pada elbow, maka hal tersebut justru akan menyingkirkan
diagnosis tennis elbow.

(2) (3) (6) (9) (15) (8)

Palpasi
Dari palpasi, ada beberapa jenis pemeriksaan provokatif yang dapat
dilakukan antara lain:
1. Penekanan pada lateral elbow.
Nyeri maksimal dapat timbul ketika dilakukan penekanan pada daerah
sekitar 1-2 cm dari distal origo ECRB di epikondilus lateral. Apabila tanda ini
tidak ditemukan, maka kita dapat menyingkirkan diagnosis tennis elbow.

(2) (3)

(6) (9) (15) (8)

Gambar 6: Tes penekanan pada lateral elbow untuk mendiagnosis tennis

elbow. Nyeri akan timbul apabila penekanan dilakukan pada daerah sekitar
1-2 cm dari distal origo ECRB di epikondilus lateral. Dikutip dari kepustakaan
(16)
2. Tes Maudsley
Pasien diminta untuk melakukan ekstensi jari ketiga (jari tengah) tangan lalu
pemeriksa menahan ekstensi tersebut sambil mempalpasi epikondilus
lateral. Hal itu akan menimbulkan ketegangan pada otot extensor digitorum

dan tendon. Hasil positif terjadi apabila pasien merasakan nyeri pada
epikondilus lateral. Bila positif, berarti pasien menderita tennis elbow. (16)

Gambar 7: Tes Maudsley. Dikutip dari kepustakaan (16).

3. Tes Mill
Pemeriksa meminta pasien agar memfleksikan elbow dan pergelangan
tangan, sambil memperhatikan tiap nyeri yang timbul pada epikondilus
lateral. Hasil positif bila pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral. (16)

Gambar 8: Tes Mill. Dikutip dari kepustakaan (16)

4. Tes Cozen
Pemeriksa menstabilisasi elbow dengan cara meletakkan ibu jari pada
epikondilus lateral. Lalu pasien diminta untuk mengepalkan tangan sambil
mempronasikan lengan bawah secara radial lalu pasien mengekstensikan

pergelangan

tangan

sambil

melawan

tahanan

yang

diberikan

oleh

pemeriksa. Atau pemeriksa dapat memfleksikan dan mengekstensikan

lengan bawah pasien secara pasif. Semua tindakan itu akan menimbulkan
nyeri apabila pasoen menderita tennis elbow. (16) (17)

Gambar 9: Tes Cozen. Dikutip dari kepustakaan (17)

5. Tes Mengangkat Kursi (Chair Test)
Pasien diminta untuk mengangkat sebuah kursi dengan bahu di-adduksi,
kemudian elbow diekstensi, dan pergelangan tangan dipronasi. Tindakan
seperti itu akan mempresipitasi nyeri Jika pasien merasakan nyeri pada
epikondilus lateral, berarti chair test positif dan itu salah satu indikasi yang
menunjukkan bahwa pasien mengalami tennis elbow. (8)
Selain tes-tes di atas, kita juga harus melakukan pemeriksaan ROM
pada bahu, siku, dan pergelangan tangan. Pemeriksaan ROM (range of
movements)

dan

uji

krepitus

sendi

radiohumeral

dilakukan

untuk

mengeksklusi bursitis, osteokondritis, atau PIN entrapment. (2) (8)

Jika ditemukan penurunan ROM, maka kita dapat mempertimbangkan
untuk melakukan pemeriksaan radiologis untuk mengevaluasi sendi yang
bermasalah.

Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis biasanya dijadikan alat diagnostik cadangan
untuk kasus-kasus yang telah refrakter terhadap terapi non-bedah, untuk
mengeksklusi abnormalitas lain, dan untuk memeriksa luasnya kerusakan
tendon. Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah
X-ray, CT-scan, MRI, dan USG.
1. X-Ray
Pemeriksaan X-ray biasanya dilakukan dengan tujuan untuk mengeksklusi
abnormalitas lain. Gambaran yang dapat ditemukan dari pemeriksaan X-ray
pada tennis elbow adalah deposisi kalsium (kalsifikasi) pada daerah yang
berdekatan dengan epikondilus lateral. (6)
2. USG
Sensitivitas

USG

untuk

mendiagnosis

tennis

elbow

adalah

72-88%,

sedangkan spesifisitasnya adalah 36-62,5%, namun ada juga penelitian yang

melaporkan bahwa spesifisitasnya mencapai 67-100%, terutama untuk
pasien-pasien yang simptomatik. Dari pemeriksaan USG, diagnosis tennis
elbow dapat ditegakkan apabila pada tendon extensor communis ditemukan
salah satu gambaran berikut ini: (18)
-

Robekan linear intrasubtansi

Penebalan tendon
Kalsifikasi intratendinosus
Iregularitas tulang pada yang berdekatan
Fokal hipoekoik regional
Enthesophytes pada insersi tendon
Cairan peritendinosus (18)

Gambar 10: Foto posisi elbow dan transducer pada evaluasi US. Dikutip dari
kepustakaan (18)

Gambar 11: USG longitudinal pada tendon extensor communis pasien tennis
elbow, tanda panah menunjukkan fokus hipoekoik linear yang sesuai dengan
robekan intrasubstansi. Dikutip dari kepustakaan (18)

Gambar 12: USG longitudinal pada tendon extensor communis pasien tennis
elbow, tanda panah yang atas menunjukkan tendon yang mengalami
kalsifikasi, sedangkan tanda panah yang bawah menunjukkan iregularitas
tulang yang dekat dengan tendon extensor communis. Dikutip dari
kepustakaan (18)

Gambar 13: USG longitudinal pada tendon extensor communis pasien tennis
elbow, tanda bintang menunjukkan tendon yang terlepas dari tulang yang
disertai dengan cairan peritendinosus, sedangkan tanda panah menunjukkan
enterofit pada tulang. Dikutip dari kepustakaan (18)
3. MRI
Posis pasien dan pemelihan sekuensi yang tepat merupakan hal yang
esensial untuk menegakkan diagnosis tennis elbow dengan menggunakan
MRI. Apabila digunakan dengan tepat, maka MRI memiliki sensitivitas sekitar
90-100% dalam mendiagnosis tennis elbow. (6) (19)
Pasien yang akan menjalani pemeriksaan MRI sebaiknya berbaring
dengan tangan terabduksi, elbow di-ekstensi, dan pergelangan tangan disupinasi. (6) (19)
Abnormalitas

tendon

dan

ligamen

sebaiknya

diperiksa

dengan

menggunakan densitas proton weighted dan T2-weighted fast SE image

(dengan atau tanpa saturasi lemak). (6)
Dengan pemeriksaan MRI, kita dapat melihat penebalan serta robekan
fokal pada tendon.

(6)

Gambar 14: MRI tennis elbow. (a) tanda panah menunjukkan robekan fullthickness dan retraksi ECRB yang disertai dengan edema. (b) tanda panah
menunjukkan

cairan

peritendinosus

pada

origo

ECRB.

Dikutip

dari

kepustakaan (6).
4.Elektromiograf
Eletromiografi dapat membantu kita dalam membedakan sindrom radial
tunnel dengan epikondiliitis lateral. Pada sindrom radial tunnel, terjadi
penurunan implus elektromiografi.

(2) (5)

VII. DIAGNOSIS BANDING

Adapun diagnosis banding tennis elbow adalah:
-

Sindrom radial tunnel

Penyakit ini ditandai oleh adanya nyeri dan kelemahan pada sisi lateral siku
setelah pasien melakukan aktivitas berupa ekstensi siku atau rotasi lengan
bawah secara berlebihan. Gejalanya sangat mirip dengan epikondilitis
lateral, hanya saja area nyeri pada sindrom radial tunnel adalah sekitar
empat

jari

ke

menyingkirkan

arah

distal

diagnosis,

elektromiografi. (3) (20)

epikondilus
kita

dapat

lateral.

Untuk

melakukan

benar-benar
pemeriksaan

Bursitis olekranon
Pada bursitis olekranon, biasanya gejala diawali oleh adanya riwayat trauma,
perdarahan, sepsis atau riwayat rematik. Pada pemeriksaan fisis, kita dapat
menemukan adanya efusi sendi siku dan eritema pada kulit siku, pada
epikondilitis lateral kita tidak akan menemukan adanya tanda-tanda eritema.
Pada bursitis olekranon, nyeri dapat timbul ketika dilakukan penekanan pada
olekranon sedangkan pada epikondilitis lateral, nyeri timbul saat dilakukan

penekanan pada epikondilus lateral. (3) (6) (20)

Epikondilitis medial (golfer elbow)
Pasien epikondilitis medial biasanya memiliki riwayat aktivitas sering
melakukan gerakan fleksi seperti bermain golf. Nyeri siku yang timbul pada
epikondilitis medial dipresipitasi oleh gerakan fleksi dan supinasi, berbeda

dengan tennis elbow yang justru dipicu oleh gerakan ekstensi dan pronasi. (20)
Penyakit-penyakit intra-artikuler seperti artritis, dan osteokondritis
dissecan pada capitelum
Penyakit-penyakit artikuler biasanya ditandai oleh gejala kontraktur fleksi
(pasien sulit melakukan ekstensi baik secara aktif maupun pasif) dan nyeri
sering kali timbul di akhir gerakan ekstensi. Berbeda dengan epikondilitis
lateral, di mana tidak ada keterbatasan gerakan fleksi.

(3) (6) (20)

VIII. PENATALAKSANAAN
Ada banyak pilihan penatalaksanaan untuk mengatasi tennis elbow,
namun hingga saat ini belum ada satu pun penatalaksanaan yang benarbenar efektif dalam mengatasi kelainan tersebut. Namun secara umum,
terapi untuk tennis elbow dibagi menjadi 2 yakni terapi konservatif dan
pembedahan.

(2) (5) (6) (7) (9) (21) (22) (15) (23) (24) (22)

Untuk penatalaksanaan awal, biasanya terapi konservatif menjadi

pilihan utama, sambil terus melakukan observasi. Namun bila kondisi pasien
tidak mengalami perbaikan setelah menjalani terapi konservatif selama 6
hingga 9 bulan, maka sebaiknya pasien segera dirujuk untuk menjalani
pemeriksaan radiologis dan terapi pembedahan.
Terapi Fase Akut

(2) (5) (6) (9) (21) (22) (15) (23) (24)

Untuk tennis elbow fase akut, maka kita harus memberlakukan regimen
R.I.C.E seperti halnya cedera jaringan lunak lainnya.

(2) (3) (5) (6) (8) (17) (21) (25)

Hal tersebut melibatkan prosedur:

Rest (istirahat)
Ice (es)
Compression (kompres)
Elevation (elevasi)

Gambar

15:

Prosedur

RICE

untuk

epikondilitis

lateral.

Dikutip

dari

kepustakaan (17).
Bila terapi tersebut tidak berhasil, maka kita dapat melanjutkannya dengan:
Terapi Konservatif
Terapi konservatif yang dapat diberikan pada pasien tennis elbow antara lain:
1. NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drugs)
NSAID dapat digunakan sebagai analgesia untuk pasien tennis elbow. Ada
banyak pilihan NSAID yang dapat digunakan yakni diclofenac, naproxen,
ibuprofen,

dan

inhibitor

siklooksigenase.

Obat-obatan

tersebut

dapat

digunakan secara topikal maupun sistemik. Meskipun memiliki banyak

golongan, namun secara umum, profil khasiat NSAID hampir sama.
(21)

(2) (3) (6) (17)

NSAID dapat menghambat inflamasi dengan cara menghambat sintesis

prostaglandin. Meskipun tennis elbow bukanlah suatu proses inflamasi,
namun berbagai penelitian telah membuktikan bahwa penggunaan NSAID
dapat mengurangi gejala tennis elbow. Namun penggunaan NSAID dalam
jangka panjang tidak dianjurkan karena adanya efek samping pada traktus
gastrointestinal dan ginjal. (5) (7)

(9) (22)

2. Kortikosteroid
Jenis kortikosteroid yang digunakan untuk terapi tennis elbow sebaiknya
yang memiliki efek anti-inflamasi yang kuat seperti triamcinolone dan
betamethasone. Dan pemberiannya harus dilakukan secara intra-artrikuler
untuk mengurangi efek sistemik. (3) (6) (22) (23)

Gambar 16:Injeksi kortikosteroid pada epikondilus lateral. Dikutip dari

kepustakaan (23)
Triamcinolone dan betametahsone dapat menurunkan inflamasi dengan cara
menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memperbaiki permeabilitas
kapiler. Banyak dokter yang lebih suka menggunakan betamethasone karena
agen ini

tidak mengalami kristalisasi ketika dicampurkan dengan sediaan

anestetik yang bebas paraben. (3)

Terapi ini terkadang juga dikombinasikan dengan anestetik lokal; salah satu
kombinasi yang sering digunakan adalah 0,5 cc Xylocaine 2% dan 0,5 cc
methylprednisolone. (5)
3. Vasodilator
Vasodilator dapat diberikan pada pasien tennis elbow karena agen ini dapat
menstimulasi sintesis kolagen dan membantu proses penyembuhan. Selain
itu vasodilator dapat mengurangi gejala nyeri. Vasodilator yang dianjurkan
adalah nitrogliserin transdermal. Obat ini dapat menyebabkan relaksasi otot
pembuluh darah dengan cara menstimulasi produksi guanosine monofosfat
intraseluler. (3) (21)
4. Botulinum
Botulinum telah terbukti dapat menurunkan gejala nyeri dengan cara
memblokade

pelepasan

asetilkolin,

sehingga

menimbulkan

denervasi

kimiawi pada sistem saraf simpatetik dan perifer. Namun penggunaan

botulinum harus dilakukan secara hati-hati karena efek sampingnya dapat
menimbulkan kelumpuhan pada otot-otot pernapasan. (3)
5. Terapi Fisik
Banyak ahli yang menyarankan terapi fisik untuk pasien-pasien tennis elbow
dengan cara memberikan stressing pada insersi ECRB melalui latihan
gerakan eksentrik dan konsentrik. Diharapkan dengan terapi ini maka akan
terbentuk jaringan kolagen yang padat pada area insersi ECRB, sehingga
rasa nyeri akan tereliminasi. (3) (24)

Gambar 17: Latihan fleksi elbow 90

(kontraksi konsentrik pada otot-otot

extensor pergelangan tangan). Dikutip dari kepustakaan (24)

Gambar 18: Latihan ekstensi elbow 180 (kontraksi eksentrik pada otot-otot
pergelangan tangan). Dikutip dari kepustakaan (24)
Terapi fisik seperti ini murah dan cukup efektif dalam mengatasi gejala tennis
elbow. Namun sebelum melakukan gerakan-gerakan seperti itu, kita harus
memberikan memberikan konseling pada pasien mengenai adanya efek
eksarsebasi nyeri ketika sedang melakukan latihan. (24)
6. Penggunaan Ortosis atau Bebat Counterforce (Counterforce bracing)
Penggunaan bebat counterforce dilakukan untuk mengurangi gaya tension
(tegangan) pada tendon ekstensor pergelangan tangan, dan ortotik jenis ini
lebih unggul dalam mengatasi tennis elbow jika dibandingkan dengan bebat
biasa. Bebat ini harus diletakan kira-kira 10 cm di arah distal sendi elbow.
Penggunaan bebat counterforce selama tiga minggu pada epikondilitis
lateral, dapat menurunkan nyeri dan meningkatkan kekuatan genggaman.
Namun beberapa ahli menganggap bahwa terapi ini tidak memberikan
manfaat sama sekali dalam mengatasi tennis elbow. Sejumlah penelitian
menunjukkan bahwa terapi ini masih kurang superior jika dibandingkan
dengan terapi NSAID topikal dan injeksi kortikosteroid. (3) (17) (21) (26)

Gambar 19: Counterforce bracing. Dikutip dari kepustakaan (21)

Terapi Pembedahan
Jika semua terapi konservatif gagal dalam mengatasi tennis elbow, maka kita
harus melakukan pemeriksaan radiologis guna menyingkirkan kemungkinan
adanya kelainan lain yang menyertai tennis elbow dan mempertimbangkan
terapi pembedahan.
Ada dua jenis pembedahan untuk mengatasi tennis elbow, yakni operasi
terbuka dan operasi dengan bantuan arthroskopi.

(2) (3) (5) (6) (8) (15) (21) (25) (27) (28)

Operasi Terbuka
Operasi terbuka merupakan jenis pendekatan yang paling sering digunakan
untuk mengatasi tennis elbow. Ada beberapa teknik operasi terbuka yang
dapat dilakukan untuk mengatasi tennis elbow yakni: (2) (3) (5) (6) (8) (15) (21) (25) (27) (28)
-

teknik ablasi origo ekstensor communis,

teknik melepaskan aponeurosis ekstensor dari epikondilus lateral
(Hohmann),
reseksi ligamentum orbikularis (Bosworth),
denervasi sendi radiohumeral (Kaplan)
prosedur Nirschl
Prosedur Nirschl
Prosedur Nirschl yang dimodifikasi merupakan salah satu metode yang
paling sering digunakan. Teknik ini memang tidak bisa mengeksplorasi sendi
radiohumeral, namun perdarahan pada teknik ini lebih minimal, prosedurnya
lebih singkat, dan biayanya lebih murah.

Gambar 20: Foto intraoperatif prosedur Nirschl. Tanda panah menunjukkan

adanya robekan pada origo ECRB. Diskolorisasi abu-abu keputihan pada
tendon mengindikasikan adanya degenerasi. Dikutip dari kepustakaan (6).
Prinsip utama prosedur Nirschl adalah memperpanjang origo muskulofascial
pada pergelangan tangan dan ekstensor jari tangan. Prosedur ini diawali
dengan memisahkan ekstensor digitorum brevis dan extensor carpi radialis
untuk memudahkan akses ke ECRB. Bagian ECRB yang mengalami
degenerasi dan sisi ekstensor digitorum brevis yang ada di dekatnya dieksisi.
ECRB yang telah dipotong tidak perlu disambung kembali karena struktur ini
didukung oleh perlekatan fascia yang ada di dekatnya sehingga bisa
mencegah retraksi distal. Lalu kita membuat lubang di epikondilus, dan
semua traksi spur disingkirkan. Kemudian ekstensor carpi radialis longus dan
extensor digitorum communis diperbaiki, setelah itu luka ditutup. (6)

Operasi dengan Bantuan Artroskopi

Artroskopi dapat menjadi salah satu pilihan utama untuk mengatasi tennis
elbow. Keunggulan terapi ini adalah insisi yang dilakukan jauh lebih kecil
dan perdarahannya lebih minimal jika dibandingkan dengan prosedur
terbuka.
Teknik ini menyerupai prosedur terbuka hanya saja kita bisa memperoleh
visualisasi yang lebih baik hingga mencapai ruangan intra-artikuler, yang
tidak mungkin bisa tercapai dengan prosedur terbuka.
Hanya saja kendala operasi ini adalah biaya instrumennya yang sangat
mahal, sehingga sulit digunakan secara luas. (27)
Komplikasi yang dapat Terjadi Selama Operasi
Ada sejumlah komplikasi yang harus dipertimbangkan apabila kita akan
melakukan terapi pembedahan pada pasien, di antaranya adalah: (8)

infeksi
kerusakan saraf dan pembuluh darah
memperpanjang masa rehabilitasi
penurunan kekuatan lengan
penurunan fleksibilitas
Rehabilitasi
Setelah menjalani pembedahan, terutama operasi terbuka, tangan yang
dioperasi harus diimobilisasi dengan menggunakan bebat. Setelah 1
minggu, bebat dan jahitan dapat dilepaskan. (8) (17)
Jika bebat telah dilepaskan, maka kita harus segera memulai latihan fisik
dengan

melakukan

gerakan

peregangan

siku

dan

mengembalikan

fleksibilitas siku. Latihan penguatan siku dapat dimulai dalam 2 bulan

setelah pembedahan. Sedangkan untuk latihan atletik yang jauh lebih
berat, biasanya akan dimulai dalam 4 hingga 6,minggu setelah operasi.
(25)

Alur Penatalaksanaan Tennis Elbow

(8)

Gambar 21: Alur penatalaksanaan tennis elbow menurut American Family

Physician. Dikutip dari kepustakaan (21)
American

Family

Physician

(AFP)

merekomendasikan

suatu

alur

penatalaksanaan untuk mengatasi tennis elbow. Bila anamnesis dan

pemeriksaan fisis sudah konsisten dengan diagnosis epikondilitis lateral,
maka

pendekatan

terapi

yang

pertama

kali

dianjurkan

adalah

pengendalian inflamasi dengan memberikan NSAID topikal atau oral,

modifikasi gaya hidup, koreksi biomekanik dan implementasi latihan fisik.

Untuk

melakukan

hal

tersebut,

kita

dapat

mempertimbangkan

penggunaan bebat counterforce. (21)

Jika gejala tennis elbow tidak mengalami perbaikan, maka kita dapat
melanjutkan terapi fisik yang lebih lanjut dan mempertimbangkan injeksi
kortikosteroid selama latihan fisik berlangsung. Selama latihan fisik ini,
kita juga dapat menggunakan strategi terapi kontemporer berupa
penggunaan nitrogliserin topikal dan akupuntur. Apabila gejala tennis
elbow masih tetap bertahan, maka kita harus segera merujuk pasien ke
dokter ahli bedah ortopedi untuk mendapat penanganan yang lebih lanjut.
(3) (21)

IX. PROGNOSIS
Angka kesembuhan pasien dari penyakit ini cukup tinggi, sekitar 95%,
meskipun tanpa terapi pembedahan. Meskipun begitu, epikondilitis lateral
memiliki potensi menjadi masalah kronik terutama jika tidak tertangani
dengan baik. Untuk menurunkan resiko kronik, maka pasien dianjurkan
menjalani modifikasi aktivitas dan koreksi biomekanik. (5) (9) (21)
X. KOMPLIKASI
Komplikasi pada penyakit ini berkaitan erat dengan terapinya, baik itu
terapi konservatif maupun terapi pembedahan. Penggunaan obat-obatan
NSAID dan kortikosteroid dalam jangka panjang dapat mengakibatkan
gangguan hati, ginjal, dan traktus gastrointestinal. Sedangkan komplikasi
yang dapat terjadi setelah pembedahan antara lain infeksi, penurunan
ROM, serta kekakuan. (3)

DAFTAR PUSTAKA
1. Tegner WS. Tennis Elbow. London: The London Hospital; 1959.
2. Flatt AE. Tennis elbow. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2008 October; 21(4).
3. Walrod BJ. Medscape. [Online].; 2012 [cited 2012 July 29. Available
from: http://emedicine.medscape.com/article/96969-overview .
4. Eygendaal D, Rahussen FTG, Diercks RL. Biomechanics of the elbow
joint in tennis players and relation to pathology. British Journal Sports
Medicine. 2007 July; 41(11).
5. Geoffroy P, Yaffe MJ, Rohan

I.

Diagnosis

and

treating

lateral

epicondylitis. Canadian Family Physician. 1994 January; 46.

6. Walz DM, Newman JS, Konin GP, Ross G. Epicondylitis: Patho-genesis,
Imaging, and Treatment. RSNA. 2010 February; 30(1): p. 167-184.
7. Smedt TD, Jong Ad, Leemput WV, Lieven D, Glabbeek FV. Lateral
epicondylitis in tennis: update on aetiology, biomechanics and
treatment. British Sport Medicine. 2007 June; 41.
8. Surgeons AAoO. OrthoInfo. [Online].; 2009 [cited 2012 July 31.
Available from: http://www.aaos.org/ .
9. Connell D, Burke F, Coombes P, McNealy S, Freeman D, Pryde D, et al.
Tennis injuries: occurrence, aetiology, and prevention. AJR. 2001
September; 40(5).
10 Pluim BM, Staal JB, Windler GE, Jayanthi N. Tennis injuries: occurrence,
.

aetiology, and prevention. Brit J Sports Med. 2006 January; 40: p. 415-

423.
11 Suharto. Fisioterapi pada Tennis Elbow tipe II. CDK. 2000; 129.
.
12 Griffin LY, Andrews JR, Cole BJ, Maffulli N, Mandelbaum B, Rodeo SA, et
.

al. AAOS Now. [Online].; 2010 [cited 2012 July 31. Available from:

http://www.aaos.org/news/aaosnow/oct10/clinical1.asp .
13 Kraushaar BS, Emerson NJ, Nirschl RP. Tendinosis of the Elbow (Tennis
.

Elbow).

Clinical

Features

and

Findings

of

Histological,

Immunohistochemical, and Electron Microscopy Studies. The Journal of

Bone & Joint Surgery. 1999 February; 81: p. 259-278.
14 Tennis Freak. [Online].; 2010 [cited 2012 July 31. Available from:
. http://tennisfreaks.contentcreatorz.com/ .
15 Berry N, Neumeister MW, Russell RC, Dellon AL. Epicondylectomy
. versus denervation for lateral. Hand. 2011 February; 6.
16 Karegeanes SJ. Regional evaluation and treatment. In Karegeanes SJ.

Principles of manual sports medicine. Philadelphia: Lippincott William &

Wilkins; 2005. p. 216.

17 Anusha. Physiotherapy/ Health Today. [Online].; 2010 [cited 2012 July
.

31.

Available

from:

http://physiotherapy-

health.blogspot.com/2010/10/tennis-elbow-and-exercise-protocol.html"
http://physiotherapy-health.blogspot.com/2010/10/tennis-elbow-andexercise-protocol.html .
18 Levin D, Nazarian LN, Miller TT, OKane PL, Feld RI, Parker L, et al.
.

Lateral Epicondylitis of the Elbow: US Findings. Radiology. 2005

October; 237(230-234).
19 Patten RM. Overuse Syndromes and Injuries Involving the Elbow: MR
. Imaging Findings. AJR. 1995 November; 164(1205-1211).
20 Johnson TS, BS CAD. Elbow anatomy and examination. In Frassica FJ,
.

Sponseller PD, Wilckens JH, editors. 5-Minute Orthopaedic Consult, 2nd

Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 110-113.

21 Johnson GW, Cadwallader K, Scheffel SB, Epperly TD. Treatment of
.

Lateral Epicondylitis. American Academy of Family Physicians. 2007

September; 15(76).
22 Hay EM, Paterson SM, Lewis M, Hosie G, Croft P. Pragmatic randomised
.

controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for

treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care. BMJ. 1999

October; 319(10).
23 Dooley P, Martin R. Corticosteroid injections and arthrocentesis.
. Canadian Family Physician. 2002 February; 48(285-292).
24 Finestone HM, Rabinovitch DL. Tennis elbow no more. Canadian Family
. Physician. 2008 Agustus; 54: p. 1115-6.
25 Wadsworth TG. Tennis elbow: conservative, surgical, and manipulative
. treatment. BMJ. 1987 March; 294.
26 Struijs PAA, Smidt N, Arola H, Dijk CNv, Buchbinder R, Assendelft WJJ.
.

Orthotic devices for tennis elbow: a systematic review. British Journal

of General Practice. 2001 November; 51(924-929).

27 Owens BD, Murphye KP, Kuklo TR. Arthroscopic release for lateral
.

epicondylitis. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related

Surgery. 2001 July; XVII(6).

28 Solheim E, Hegna J, yen J. Extensor tendon release in tennis elbow:
.

results and prognostic factors in 80 elbows. Knee Surg Sports

Traumatol Arthrosc. 2011 June; 19: p. 1023-1027.