Anda di halaman 1dari 53

LAPORAN PAGI

29 MARET 2015

Koass BEDAH UMUM


NENENG WULANDARI
I11110049

IDENTITAS

Nama
: An.S
Umur
: 8 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: jl.28 oktober

Anamnesis

Keluhan utama
Nyeri tungkai bawah sebelah kanan
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tungkai
bawah sebelah kanan. Pasien pernah mengalami
kecelakaan lalu lintas pada tanggaal 11 februari
2015 lalu. Pasien menjalani operasi pemasangan
wire dan gips.
Pada 12 maret 2015, gips dibuka dan pasien
kontrol kembali karena kaki masih nyeri dan
belum bisa berjalan. Hasil foto menunjukkan
bahwa tulang belum menyatu sehingga pasien
diindikasikan untuk dilakukan operasi penyatuan

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien pernah mengalami kecalakaan lalu lintas
pada 11 februari 2015
Pasien pernah menderita TB + 7 tahun yang lalu,
minum obat TB selama 6 bulan, terdapat + 3 buah
obat/hari (ibu pasien lupa jenis obat), pasien
minum obat teratur, ketika 6 bulan berobat pasien
dinyatakan sembuh oleh dokter. Beberapa bulan
kemudian pasien terinfeksi TB lagi, minum obat TB
selama 6 bulan lagi dan terdapat beberapa buah
obat (ibu pasien jenis obatnya) pasien minum obat
teratur, setelah berobat 6 bulan dinyatakan
sembuh oleh dokter.

Riwayat penyakit keluarga:


Ayah pasien mengalami kecelakaan lalu
lintas pada 11 februari 2015
Riwayat Imunisasi: Imunisasi lengkap
Riwayat ASI:
Anak minum ASI sampai usia 3 bulan,
kemudian dilanjutkan dengan susu
formula hingga usia sekarang (8 tahun)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: baik
Kesadaran : Kompos mentis, GCS E4V5M6
Tanda vital :

Nadi : 86 kali per menit


Napas : 22 kali per menit
Suhu : 36.5 0C
BB : 19 kg

Pemeriksaan fisik
Kepala:
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Telinga : sekret (-)
Hidung : deviasi septum (-), massa (-/-),
sekret (-/-)
Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB
(-/-)

Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeksi : statis normochest, dinamis gerakan
simetris
Palpasi : fremitus taktil simetris kiri dan kanan
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V line
midklavikularis sinistra
Perkusi : jantung dalam batas normal
Auskultasi : S I, II iregular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan fisik
Abdomen

Inspeksi : datar, asites (-), massa (-)


Auskultasi : BU normal
Perkusi : timpani disemua kuadran
Palpasi : nyeri tekan (-)

Punggung: dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas :
Ekstremitas atas : akral hangat, edema (-), CRT
< 2 detik
Ekstremitas bawah : akral hangat, edema (-),
CRT < 2 detik
Terdapat sebuah vulnus ekskoriasi di regio pedis
dekstra bagian medial dengan diameter 7cm,
berbentuk tidak teratur, berwarna kemerahan.
Terdapat jaringan ikat pada regio cruris dextra.
Nyeri tekan (+) a.r cruris dextra
Pergerakan terbatas a.r cruris dextra karena nyeri

Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
Clothing Time
Bleeding Time

: 13,9 g%,
: 7.400/mm3,
: 364.000
: 39 vol%,
: 4,59
: 6 menit 30 detik,
: 3 menit 30 detik

Pemeriksan Penunjang

Diagnosis kerja
Non union fracture a.r. cruris dextra
Vulnus ekskoriasi a.r. pedis dekstra
bagian medial

Tatalaksana
Puasa 6 jam sebelum operasi
IVFD D5 NS 13 tpm
ORIF (open reduction internal
fixation)
Ganti perban luka 4 hari sekali

Prognosis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam

Laporan pagi
Pre op 27 Maret 2015 #1
Novi Ervina dan Sulastri
SMF ANESTESI RS TNI AU
LANUD SUPADIO
PONTIANAK

Identitas

Nama : An. S
Umur : 8 tahun
BB : 19 kg
Agama : Islam
J. Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. 28 Oktober
Pekerjaan : Pelajar
Jenis pembiayaan: BPJS

Anamnesa
Keluhan Utama: Nyeri pada kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki
sebelah kanan sejak pasien mengalami KLL pada
tanggal 11 Februari 2015 yang lalu, pasien langsung
menjalani operasi pemasangan wire dan gips, pada
tanggal 12 Februari 2015 gips dibuka dan pasien
kontrol kembali karena kaki masih nyeri. Hasil foto
menunjukkan bahwa tulang belum menyatu sehingga
pasien dianjurkan untuk dilakukan operasi penyatuan
tulang kembali pada tulang tungkai tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien pernah menderita TB + 7 tahun yang
lalu, minum obat TB selama 6 bulan, terdapat +
3 buah obat/hari (ibu pasien lupa jenis obat),
pasien minum obat teratur, ketika 6 bulan
berobat pasien dinyatakan sembuh oleh dokter.
Beberapa bulan kemudian pasien terinfeksi TB
lagi, minum obat TB selama 6 bulan lagi dan
terdapat beberapa buah obat (ibu pasien jenis
obatnya) pasien minum obat teratur, setelah
berobat 6 bulan dinyatakan sembuh oleh dokter.

Alergic
:
Pasien tidak memiliki
alergi,
asma (-), rinitis alergi
(-)
Medication : Tidak ada mengkonsumsi
obat
Past illness : TB Paru 7 tahun yang lalu
Last meal :
Makan terakhir pukul
20.00 WIB
SMRS, dipuasakan 6 jam

Pemeriksaan fisik
Breath : Jalan napas bebas, bukaan mulut
3 jari,
Malampati 2, gigi palsu (-), jenis
pernapasan thorakoabdominal frekuensi 20
kali/menit,
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezhing (-/-),
Blood
: HR 86 x/m, perfusi kering-merahhangat, CRT
<2 detik
Brain
: GCS E4V5M6
Bladder : BAK (N), tidak terpasang kateter
urin
Bowel
: BAB (-), BU (N), Nyeri tekan (-),

Status lokalis
L
: Scar (+), deformitas (-), oedem
(-), open
wound(+),
F
: NT (+)
M
: ROM aktif dan pasif terbatas
karena nyeri

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
Clothing Time
Bleeding Time
Radiologi
cruris dextra

:
: 13,9 g%,
: 7.400/mm3,
: 364.000
: 39 vol%,
: 4,59
: 6 menit 30 detik,
: 3 menit 30 detik
: Non union fractur a.r

Diagnosis pra bedah


Non Union Fracture a.r Cruris dextra

Rencana operasi
Operator
: dr. Oktavianus, Sp.OT
Jenis pembedahan
: Aff ORIF
Waktu pembedahan : 30 Maret 2015,
pukul
15.00

Status PS ASA : 1, jenis operasi :


elektif

Rencana anestesi
Anestesi umum, dengan teknik
intubasi

Pre Operasi
Puasa 6 jam sebelum operasi
Pasang infus D5 NS 13 tpm

TERIMA KASIH

IDENTITAS

Nama
: An.D
Umur
: 17 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Arang limbung

Anamnesis
Keluhan utama
Nyeri kepala
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala
dan pusing setelah mengalami kecelakaan
lalu lintas 30 menit SMRS. Pasien
mengendarai sepeda motor, memakai helm,
kemudian diserempet dari arah belakang
sehingga
terjatuh.
Pasien
masih
menggunakan helm saat terjatuh.
Pasien tidak ingat kejadian saat kecelakaan.

Riwayat penyakit dahulu:


pasien tidak pernah mengalami
kecalakaan lalu lintas sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga:
tidak ada keluarga yang pernah
mengalami kecelakaan lalu lintas
sebelumnya

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: tampak sakit ringan
Kesadaran : Kompos mentis, GCS E4V5M6
Tanda vital :

Tdekanan darah : 100/70


Nadi : 78 kali per menit
Napas : 24 kali per menit
Suhu : 36.9 0C

Pemeriksaan fisik
Kepala:
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Telinga : sekret (-)
Hidung : deviasi septum (-), massa (-/-),
sekret (-/-)
Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB
(-/-)

Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeksi : statis normochest, dinamis gerakan
simetris
Palpasi : fremitus taktil simetris kiri dan kanan
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V line
midklavikularis sinistra
Perkusi : jantung dalam batas normal
Auskultasi : S I, II iregular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan fisik
Abdomen

Inspeksi : datar, asites (-), massa (-)


Auskultasi : BU normal
Perkusi : timpani disemua kuadran
Palpasi : nyeri tekan (-)

Punggung: dalam batas normal


Pemeriksaan nervus kranialis dalam batas
normal

Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas :
Ekstremitas atas : akral hangat,
edema (-), CRT < 2 detik
Ekstremitas bawah : akral hangat,
edema (-), CRT < 2 detik
Terdapat sebuah vulnus ekskoriasi a.r
pedis dekstra bagian lateral dengan
diameter 2 cm.

Diagnosis
Cedera kepala ringan
Vulnus ekskoriasi a.r pedis dekstra

Tatalaksana

IVFD Nacl 20 tpm


Citicolin inj.250 mg 1x1
Ketorolac inj. 30 mg 1x1
Piracetam inj. 1 gr 1x1
Ranitidin inj 50 mg 1x1

Prognosis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH

Laporan pagi
Pre op 27 Maret 2015 #2
Novi Ervina dan Sulastri
SMF ANESTESI RS TNI AU
LANUD SUPADIO
PONTIANAK

Identitas

Nama : Ny. L
Umur : 56 tahun
BB : 44 kg
Agama : Islam
J. Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun II, Sepakat Laut
Pekerjaan : IRT
Jenis pembiayaan: Umum

Anamnesa
Keluhan Utama : luka dikaki yang tidak sembuhsembuh
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien datang dengan keluhan luka di kaki yang
tidak sembuh-sembuh sejak + 1 bulan SMRS,
awalnya di kaki terdapat benjolan yang terasa
gatal kemudian digaruk hingga luka, luka
tersebut semakin lama semakin membesar
Riwayat Penyakit Dahulu:
HT (-)

Alergic
Medication
3x25 mg,

: Pasien tidak memiliki alergi,


asma (-), rinitis alergi (-)
: Amlodipin 1x5 mg, captopril

cefotaxime 3x1 gr, metronidazol


3x1
vial, novorapid 16-16-16,
ranitidin 2x1
amp, antrain 3x1
amp
Past illness
: Last meal
: Makan terakhir pukul 17.00
WIB SMRS,
dipuasakan 6 jam
sebelum operasi

Pemeriksaan fisik
Breath : Jalan napas bebas, bukaan mulut
3 jari,
Malampati 2, gigi palsu (+)
pada bagian atas,
jenis pernapasan
thorakoabdominal
frekuensi 20 kali/menit, vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-), wheezhing (-/-),
Blood
: TD 120/80 mmHg, HR 86 x/m,
perfusi keringmerah-hangat, CRT <2 detik
Brain
: GCS E4V5M6
Bladder : BAK (N), tidak terpasang kateter
urin
Bowel
: BAB (-), BU (N), Nyeri tekan (-),

Status lokalis
L
: Pus (+), darah (-), jaringan
nekrotik (+)
F
: NT (+)
M
: ROM aktif dan pasif terbatas
karena nyeri

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
Clothing Time
Bleeding Time
GDS

:
:
:
:
:
:
:
:
:

9,0 g%,
12.400/mm3,
536.000
27 vol%,
3,18
5 menit 30 detik,
2 menit 30 detik
214

Diagnosis pra bedah


Ulkus diabetikum grade IV

Rencana operasi
Operator
: dr. M.Romidon, Sp.B
Jenis pembedahan
: Debridement
Waktu pembedahan : 30 Maret 2015

Status PS ASA : 3, jenis operasi :


elektif
Komorbid : DM tidak terkontrol,
hipertensi tidak terkontrol

Rencana anestesi
Anestesi regional, dengan teknik
spinal

Pre Operasi
Puasa 6 jam sebelum operasi
Pasang infus RL 30 tpm
Siapkan PRC 2 kolf