Pencegahan & tatalaksana

infeksi virus dengue

Dr. dr. Ratni Indrawanti, Sp.A(K)
Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis, Departemen IKA FK-KMK UGM/KSM
Kesehatan Anak RSUP Dr Sardjito Yogyakarta

Winaya Waidya Anarawata (WWA) XIII | Yogyakarta, 17 Juli 2022

“Peran Dokter Spesialis Anak dalam Menurunkan Angka Kematian Bayi dan Anak”
Dr. dr. Ratni Indrawanti, Sp.A(K)
» Pendidikan
1990 S1 FK-KMK UGM
2003 PPDS-1 IKA FK-KMK UGM
2018 S3 FK-KMK UGM
2020 Konsultan, UNAIR Surabaya

» Organisasi
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
Asian Society for Pediatric Infectious Diseases (ASPID)
European Society for Pediatric Infectious Diseases (ESPID)
 Pokok bahasan
• Pendahuluan
• Pencegahan infeksi virus dengue
• Tatalaksana
• Kesimpulan
 Pendahuluan
• Infeksi virus dengue masih merupakan masalah kesehatan di dunia &
di indonesia
• Pencegahan infeksi virus dengue fokus pada vaksin dengue
• Perjalanan penyakit dinamis dan bervariasi mulai ringan sampai berat
• Tatalaksana infeksi virus dengue tergantung fase penyakit
• Sangat penting untuk mengenali gejala dan tanda setiap fasenya
Epidemiologi Infeksi Virus Dengue di Indonesia
 • Usia • Ras
Faktor-faktor • Jenis kelamin • Imunitas
Yang Memengaruhi •
•
Penyakit kronis
Infeksi dnegue sebelumnya
•
•
Faktor genetik
Konteks sosial (pendidikan,
Transmisi Virus Dengue • Status nutrisi • akses sisten kesehatan, dll

Factor Low risk High risk Host

Viral factor (Manusia)
Serotype DEN 2
Genotype “Asian”
genotype Pergantian strain Koinfeksi
Vektor
Host Factor DENV (Aedes) Wolbachia
Immunity Prior dengue
infection Genotipe Agen
Lingkungan
Age Adult
(DENV)

Nutrition Malnourished Virulensi • Perubahan iklim

DENV • Populasi rentan
Genetics Black • Sanitasi (penyimpanan air)
Uptodate, 2022  habitat larva
• Kepadatan penduduk
• Urbanisasi, migrasi
 Faktor Risiko Infeksi Virus Dengue

Factor Low risk High risk

Viral factor
Serotype DEN 2
Genotype “Asian”
genotype
Host Factor
Immunity Prior dengue
infection
Age Adult
Nutrition Mal
nourished
Genetics Black

Uptodate, 2022
Wang et. al. Journal of Microbiology, Immunology and Infection (2020) 53, 963e978
 Beban Infeksi Virus Dengue Pada Anak
• Menurut penelitian pada anak-anak dan remaja
berusia 1-18 tahun: Rata-rata seroprevalensi dengue
– Seroprevalensi nasional = 69,4%1 berdasarkan kelompok usia (N=3198)1*
– Median usia serokonversi = 4,8 tahun1
– 14% anak-anak dan remaja naif demam berdarah
terinfeksi DENV per tahun2

Seroprevalensi dengue (%)

• Seroprevalensi pada usia 9 tahun sangat tinggi di
seluruh Indonesia3
• Dalam rentang usia 7 bulan hingga < 19 tahun:
— Estimasi FOI† konstan: 14,7% (12,8–16,9)3
— Usia rata-rata saat serokonversi: 4,7 (4,5–4,9)
tahun3‡
— Usia saat 80% anak mengalami serokonversi: 11
(10,5-11,5) tahun3‡

Usia (tahun)
• Data diperoleh antara Oktober dan November 2014
• †Didefinisikan sebagai tingkat di mana infeksi diperoleh pada individu yang rentan
• ‡Ini mewakili usia di mana 50% dan 80% anak-anak menjadi seropositif
• DENV: virus dengue; FOI: kekuatan infeksi
1. Prayitno, dkk. PLoS Negl Trop Dis 2017;11:e0005621
2. Tam, dkk. PLoS Negl Trop Dis 2018;12:e0006932
3. Nealon, dkk. J Infect Dis 2020; doi: 10.1093/infdis/jiaa132
 Sirkulasi keempat serotipe dan pergeseran dominasi
Distribusi serotipe dengue berdasarkan
• Sejak tahun 1970-an hingga 1990-an, DENV-3
provinsi di Indonesia selama 1996–20132*
bertanggung jawab atas hampir semua wabah
demam berdarah1
• Awal 2000-an: DENV-1 dan DENV-2 dominan1
• 2008–2012: DENV-1 dominan di sebagian
besar wilayah1
• Sejak 2014: DENV-2 mendominasi secara
nasional, tetapi tidak di setiap wilayah1
• Pergeseran serotipe dan pengenalan genotipe
- mungkin disangkut pautkan dengan
perjalanan internasional - telah dikaitkan
dengan berbagai kejadian demam berdarah
dan DBD1

*Diukurmelalui penilaian PRNT50 profil antibodi monotypic anti-dengue

DENV: virus dengue; DBD: demam berdarah dengue; PRNT: uji netralisasi reduksi plak
1. Harapan, dkk. Rev Med Virol 2019;e2037
2. Sasmono, dkk. PLoS Negl Trop Dis 2018;12:e0006616
Pencegahan Infeksi Virus Dengue
Strategi Penanggulangan Infeksi Virus Dengue
di Indonesia 2021-2025
 Global and National Strategy
to Control Dengue & Chikungunya
 Rekomendasi vaksin dengue
di Indonesia
• PNPK (Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran) Tata Laksana Infeksi Dengue
Anak dan Remaja, Kemenkes RI, 2021
• Di Indonesia, telah dilakukan uji klinik Dengvaxia hasil efikasi pada kelompok usia
9-16 th secara:
• Keseluruhan: 65,6%
• Seropositif: 81,9%
• Menurunkan angka rawat inap sebesar 80,8%
• Mencegah kasus dengue berat sebesar 93,2%.
• injeksi subkutan: 3 dosis, interval jadwal pemberian 0, 6, dan 12 bulan.
• Penggunaannya pada usia < 9 tahun tidak direkomendasikan karena efikasi dan
tingkat keamanan yang rendah.
• Penggunaan untuk usia > 16 tahun belum dapat dipastikan dan masih
membutuhkan studi lebih lanjut.
Jenis Vaksin Dengue
&
Perkembangannya

https://www.nature.com/scitable/topicpage/future-dengue-fever-treatments-22404960/
Izmirly, 2020. Front. Immunol. 11:1055. doi: 10.3389/fimmu.2020.01055
 Perbandingan 3 kandidat vaksin dengue
tetravalent live-attenuated
CYD-TDV (Dengvaxia/ TAK-003 (Takeda) TV003/TV005 (NIH)
Sanofi Pasteur)
Izin edar Desember 2015 Belum ada Belum ada
Uji Klinis Selesai sampai tahap 3 Tahap 1 dan 2 selesai dan sudah Hasil trial tahap 3 belum dipublikasi
dalam waktu 5 tahun dipublikasikan. Tahap 3 diperkirakan
selesai tahun 2024
Lokasi penelitian 10 negara di Asia dan 8 negara di Asia dan Amerika Latin Brazil
Amerika Latin
Usia subjek 2 - 59 2 - 16 4 - 16
Dosis 3 dosis (jarak 6 bulan 2 dosis (jarak 3 bulan antar dosis), SC 1 dosis, SC
antar dosis), SC
Basis Yellow fever DENV2 Genom lengkap untuk DENV-1, -3,
dan -4. DENV-4 untuk DENV-2
Protein Non Tidak ada dalam DENV-2 DENV1, -3 dan -4
Struktural komposisi vaksin

Wilder-Smith. Current Opinion in Virology 2020, 43:71–78

Kandidat Vaksin Dengue
(TAK003)
 TIDES (Tetravalent Immunization against Dengue Efficacy Study):
Lokasi Penelitian: 26 lokasi di 8 negara yang berpartisipasi1

Republik Dominika (2)

N=1.599 Thailand (3)
N=2.969
Nikaragua (1)
N=825 Filipina (4)
N=3.860
Panama (4)
N=2.874 Sri Lanka (4)
Brasil (4)
N=1.773 N=2.096
Kolombia (4)
N=3.884
Total N=20,099*

• *Sebanyak 20.099 peserta diacak, dimana 19.741 di antaranya menerima 2 dosis TAK-003 atau plasebo
• Angka dalam tanda kurung merepresentasikan jumlah lokasi yang berpartisipasi di negara tersebut
Biswal S, et al. Lancet 2020; 395: 1423–1433 Supplementary Appendix
17
TIDES: Tetravalent Immunization against Dengue Efficacy Study

Subset Imunogenisitas/Keamanan sebanyak 4.000: reaktogenisitas, kejadian merugikan yang tidak diinginkan,
dan imunogenisitas tambahan

1 tahun 1 tahun 1 tahun

18
Karakteristik baseline populasi penelitian (set keamanan)1

Data serostatus baseline tersedia untuk 6.684 peserta set keamanan kelompok Placebo dan 13.375 peserta set keamanan kelompok TAK-003.
N adalah jumlah peserta yang termasuk dalam set analisis keamanan. Seronegatif pada baseline: seronegatif terhadap kesemua empat serotipe
dengue. Seropositif pada baseline: titer penetral resiprokal ≥10 terhadap satu serotipe dengue atau lebih.
SD: standard deviation (deviasi standar)
1. Biswal S, et al. Lancet 2020; 395: 1423–1433 Supplementary Appendix

19
 Efikasi terhadap VCD dan VCD rawat inap: secara keseluruhan,
berdasarkan serostatus dan berdasarkan serotipe1
Dari dosis pertama hingga 36 bulan setelah dosis kedua (set keamanan)

N adalah jumlah peserta yang termasuk dalam set keamanan. Jumlah VCD didasarkan pada jumlah peserta yang dievaluasi. Episode berulang tidak dimasukkan ke dalam analisis efikasi terkait
Seronegatif pada baseline: seronegatif terhadap kesemua empat serotipe dengue; seropositif pada baseline: titer penetral resiprokal ≥10 terhadap satu serotipe dengue atau lebih
CI: confidence interval (selang/interval kepercayaan); DENV: dengue virus (virus dengue); VE: vaccine efficacy (efikasi vaksin); VCD: virologically confirmed dengue (dengue yang terkonfirmasi secara virologi)
Rivera L, Biswal S, Saez-Llorens X, et al. Clinical Infectious Diseases, 2001; ciab864, https://doi.org/10.1093/cid/ciab864 20
 Insidensi kumulatif VCD dan VCD rawat inap hingga 36 bulan setelah dosis kedua1
Analisis subkelompok berdasarkan serostatus saat baseline (set keamanan)

Jika diekstrapolasi menjadi 100.000 resipien vaksin, TAK-003 mencegah: Jika diekstrapolasi menjadi 100.000 resipien vaksin, TAK-003 mencegah:
• 4.664 kasus pada baseline seropositif • 1.606 kasus pada baseline seropositif
• 3.977 kasus pada baseline seronegatif • 1.480 kasus pada baseline seronegatif

Seronegatif pada baseline: seronegatif terhadap kesemua empat serotipe dengue; seropositif pada baseline: titer penetral resiprokal ≥10
terhadap satu serotipe dengue atau lebih. VCD: virologically confirmed dengue (dengue yang terkonfirmasi secara virologi)
Rivera L, Biswal S, Saez-Llorens X, et al. Clinical Infectious Diseases, 2001; ciab864, https://doi.org/10.1093/cid/ciab864
21
 Efikasi terhadap severe dengue
Dari dosis pertama hingga 36 bulan setelah dosis kedua (set keamanan)

Plasebo TAK-003 Vaccine Efficacy

Subkelompok
(n=6687) (n=13380) (95% CI)
VCD (per 100 orang-tahun) - berdasarkan tingkat keparahan
Severe dengue (DCAC) 5 (<0,1) 3 (<0,1) 70,2 (−24,7-92,9)
DHF (kriteria WHO 1997) 13 (<0,1) 9 (<0,1) 65,4 (19,0-85,2)
Jumlah kasus yang memenuhi
1 2
kedua definisi tersebut

• N adalah jumlah peserta yang termasuk dalam set keamanan.

• Jumlah VCD didasarkan pada jumlah peserta yang dievaluasi.
• Seronegatif pada baseline: seronegatif terhadap kesemua empat serotipe dengue; seropositif pada baseline: titer penetral resiprokal ≥10 terhadap satu
serotipe dengue atau lebih
• CI: confidence interval (selang/ interval kepercayaan); VE: vaccine efficacy (efikasi vaksin); VCD: virologically confirmed dengue (dengue yang terkonfirmasi
secara virologi); DCAC: Dengue Case Adjudication Committee (Komite Adjudikasi Kasus Dengue); DHF: dengue hemorrhagic fever (demam berdarah
dengue/DBD); WHO: World Health Organization (Organisasi Kesehatan Dunia)

Rivera L, Biswal S, Saez-Llorens X, et al. Clinical Infectious Diseases, 2001; ciab864, https://doi.org/10.1093/cid/ciab864

22
 Frekuensi reaksi lokal pada tempat injeksi & reaksi sistemik pada
kedua kelompok1*
Reaksi lokal pada tempat injeksi hingga 7 hari setelah vaksinasi Reaksi sistemik yang dicari hingga 14 hari setelah vaksinasi

<6 tahun ≥ 6 tahun <6 tahun ≥ 6 tahun

45 45

40 40
% subjek yang mengalami reaksi

% subjek yang mengalami reaksi

35 35
30 30
Plasebo
25
25
TAK-003
20
20
15
15
10
10
5
5
0
y in aa nkg nny ini aa kg
An Perai mem kllai hAa Pear mm lklian 0
Ny ryiteh wnge r u Ny iryttehe wneg
EEr BSe elu EEr BSe an si uk an ala as ot

tit an
es h ta nt h p ot
Iri m

y
r
ke

r
ia

ise

a
he
ofnaf ss
ru

e
ow s
ru

pe ak
Le

ve

ve
i

An

An
Dr nes
K a

lgi
er

en
lu

e
g lu kit

apsu m

ac

ala
en

Fe

Fe
se

sin

ya
se Ny

th
Sa

ad
Ke

ss
Ke

M
M

M
As
ise

/fu
am

He
ala

ss ya
m

y
De

lit

Longn
M

bi

a
ita

ur
rk
Irr

Be

am
m
*Sub kelompok dari data set keamanan pada kelompok TAK-003 dan plasebo ditampilkan sebagai persentase dari subjek yang mengalami reaksi

De
tersebut
1. Biswal, et al. N Engl J Med 2019;281:2009–19
23
Serious Adverse Events
(bulan ke 19 - 36 setelah dosis kedua)
Numbers (%) of participants experiencing serious adverse events during first half of Part 3 (approximately Month 22 to Month 39
after the first dose/Month 19 to 36 after the second dose; safety set data)

aAsassessed by the sponsor or by the investigator (blinded).

bCauses of death were adenocarcinoma of colon, road traffic accident, wound by sharp element, traumatic lung injury secondary to drowning,

completed suicide, multiple organ dysfunction secondary to suicide attempt, and traumatic brain injury.

SAEs were reported by 2.9% of TAK-003 recipients and 3.5% of placebo recipients in the first half of part 3.
None of the SAEs were considered related to the study vaccine.
No important safety risks have been identified during the study.
Rivera L, Biswal S, Saez-Llorens X, et al. Clinical Infectious Diseases, 2001; ciab864, https://doi.org/10.1093/cid/ciab864
 Kandidat vaksin dengue
• Saat ini terdapat beberapa kandidat vaksin dengue dalam uji klinis
fase 3
• Kandidat vaksin TAK-003 menunjukkan perlindungan terhadap anak
usia 2-16 tahun, dengan baseline seronegatif dan seropositif, hingga 3
tahun setelah dosis kedua.
Tatalaksana Infeksi Virus Dengue
 The 2009 WHO
dengue clinical classification

Guzman MG, Gubler DJ, Izquierdo A, Martinez E,

Halstead SB. Dengue infection. Nature reviews
Disease primers. 2016 Aug 18;2(1):1-25.
WHO, 2009
Perjalanan Klinis Infeksi Virus Dengue
 Perjalanan Klinis Infeksi Virus Dengue: Fase Demam
Fase Demam
• Biasanya berlangsung 2 hingga 7 hari
• Suhu tinggi, dapat berubah dengan pemberian antipiretik
• Gejala umum: myalgia, sakit kepala, nyeri retro-orbital,
pegal, ruam
• Demam pada dengue sulit dibedakan dengan demam
karena virus lain
• Hari 1, 2 demama: darah perifer lengkap normal

Kualitas hidup dapat terganggu1

• Perubahan tingkah laku & mood
• Kualitas untuk fokus & konsentrasi dalam pekerjaan &
merawat diri1

Anak-anak
• Mual & muntah mungkin menonjol
1 Lum et al. Quality of Life of Dengue Patients. Am JTrop Med Hyg, 2008.
 Perjalanan Klinis Infeksi Virus Dengue: Fase Kritis
Perubahan dari fase demam ke kritis
• Umumnya hari demam ke 4 -7 (dapat pada hari sakit
ke 3 atau hari sakit 7-8)
• Bersamaan dengan terjadinya fever defervescence
• Terjadi kebocoran plasma (24-48 jam)
• Perburukan kondisi pasien

Terjadi warning signs

Kenali syok atau berisiko mengalami syok
Gejala klinis warning signs
1. Nyeri perut hebat
2. Muntah terus-menerus
3. Perdarahan mukosa
4. Letargi, gelisah
5. Pembesaran hati > 2cm
6. Akumulasi cairan klinis
WHO, 2009
Laboratorium warning
signs
1. Leukopenia
2. Penurunan cepat
TIDAK semua pasien mengalami fase kritis
trombosit
Demam turun  kondisi membaik, nafsu makan pulih
3. Peningkatan Mungkin terdapat lekopeni
hematokrit Trombositopenia ringan
 Parameter Sirkulasi stabil Syok Terkompensasi Syok Dekompensasi
Tingkat Kontak baik, respons Kontak baik, respons normal Kontak tidak adekuat, hanya berespons
kesadaran normal (alert) sampai respons terhadap terhadap nyeri (pain) sampai tidak berespons
suara (voice) sama sekali terhadap stimulus (unresponsive)
WPK Cepat < 2’’ Lambat > 2’’ Sangat lambat, kutis mormorata
Ekstremitas Hangat, & merah muda Perifer dingin Lembab & dingin
Volme nadi Volume baik Lemah, cepat & dangkal Lemah atau tidak ada
perifer
Denyut Normal sesuai usia Takikardia Takikardia berat dengan bradikardia pada syolk
jantung lanjut
Tekanan darah Tekanan darah normal Tekanan sistolik normal Tekanan nadi sempit (< 20mmHg)
sesuai usia tetapi diastolik meningkat Hipotensi
Tekanan nadi normal Tekanan nadi menyempit Tekanan darah tidak terdeteksi
sesuai usia Hipotensi postural
Frekuensi Frekuensi napas normal Takipnea Asidosis metabolik/ hiperpnea/ napas
napas sesuai usia kussmaul
Diuresis Normal
BB < 30 kg: 1ml/kgBB/jam
BB >= 30 kg: 0,5 Penilaian hemodinamik: proses perubahan hemodinamik
ml/kgBB/jam
 Nilai normal laju napas, laju jantung dan tekanan darah
pada kelompok usia bayi dan anak

# usia dalam tahun

Sumber: European Pediatric Advanced Life Support. ERC Guideline 2015 edition
 Syok dengue merupakan rangakaian fisiologis yang berjalan terus
Syok terkompensasi pada tahap awal Syok dekompensasi pada tahap akhir
(tekanan darah normal atau meningkat) (hipotensi & tekanan darah tidak terukur)

Identifikasi dan tatalaksana syok dini  memperbaiki keluaran klinis.

Tatalaksana yang terlambat  perjalanan klinis dipersulit oleh perdarahan hebat dan
kerusakan organ berat.
Perdarahan hebat --> mengeksaserbasi syok dan jika tidak dikenali  menyebabkan syok
ireversibel dan keluaran yang sangat buruk.
Pitfall: Mengapa syok dengue mudah terlewat?
Perjalanan Klinis Infeksi Virus Dengue:
Fase Pemulihan
 Kunci keberhasilan tatalaksana infeksi virus dengue

Step 1: Anamnesis
• Deteksi dini dan perhatikan
diagnosis banding Step 2: Pemeriksaan fisik
• Identifikasi masalah klinis pada
setiap fase dengue yang berbeda Step 3: Investigasi
• Deteksi syok sedini mungkin
• Pendekatan tata laksana kasus Step 4: Diagnosis
secara rasional
• Rawat jalan dan manajemen Step 5: Keputusan Tatalaksana
dengue dirumah
• Penatalaksanaan rawat inap Grup A Grup B Grup C
infeksi dengue Rawat Jalan Rujuk untuk Rujuk segera untuk
• Manajemen awal syok rawat inap tatalaksana emergensi
 Riwayat apa yang penting diketahui pada
pasien infeksi dengue
1. Tanggal onset demam
2. Gejala & keparahan penyakit
3. The 3 Golden Q:
• Asupan cairan oral

Step 1 • Urin (frekuensi, volume, berkemih terakhir)

• Aktivitas apa saja yang dapat dilakukan ketika demam
Anamnesis 4. Kehilangan cairan: diare, muntah
5. Munculnya warning sign
6. Keluarga/tetangga terinfeksi dengue/berkunjung ke daerah endemik dengue
7. Pengobatan yang sudah diberikan
8. Fakto risiko: bayi, penyakit komorbid, jauh dari faskes, tinggal sendirian
9. Riwayat menjelajah hutan, berenang di sungai: pertimbangkan leptospirosis,
malaria, tifoid
 1. Kondisi Umum
• Status mental
• Status hidrasi
• Status hemodinamik
2. Bukti Klinis Warning Sign
• Manifestasi perdarahan, perdarahan mukosa
Step 2 • Nyeri abdomen
Pemeriksaan • pembesaran hepar (> 2 cm)
fisik • Akumulasi cairan: efusi pleura, asites
3. Tanda penting lain
• Ruam
• Takipnea, napas kussmaul: mengindikasikan Syok
• Uji torniquet: diulangi jika hasil negatif, atau jika tidak ada manifestasi
perdarahan
The “5-in-1 maneuver” magic touch

Delayed capillary refill time.

The blood pressure was normal at this time.
 1. Siapa yang harus diperiksa hitung darah lengkap?
• Semua pasien dengan:
• demam ≥ 3 hari
• warning sign (segera)
• syok (segera diperiksa darah lengkap & glukosa)
• di faskes: semua pasien demam harus menjalani pemeriksaan darah
Step 3 lengkap pada kunjungan pertama. Darah lengkap normal pada fase
Investigasi demam tidak menyingkirkan infeksi virus dengue

2. Kapan pasien harus dirujuk

• Hct meningkat atau Hct tinggi
• Leukopenia dan atau trombositopenia
• Muncul warning sign, syok
• Asupan cairan oral / urin output buruk
 3. Uji Diagnosis spesifik
Dengue
• Tergantung hari
demam
• Fase demam: NS1, RT-
PCR
• Fase Penyembuhan:
Step 3 Serologi IgG dan IgM
anti dengue
Investigasi
4. Uji lain atas indikasi
• Fungsi hati, ginjal,
gukosa, elektrolit)
• Sebaiknya
dipertimbangkan pada
pasien dengan faktor
risiko dan sakit berat
 1. Apakah pasien menderita infeksi virus dengue atau infeksi
lain?

2. Fase penyakit (fase demam, kritis, penyembuhan?

Step 4
Diagnosis, 3. Status hidrasi pasien?
fase penyakit
& severity
4. Adakah warning sign?

5. Bagaimana status hemodinamik pasien?

Step 5 Grup A Grup B Grup C
Keputusan Rujuk segera
tatalaksana Rujuk untuk rawat untuk
Rawat jalan inap tatalaksana
emergensi
 Alur
Tatalaksana
Infeksi Virus
Dengue

WHO, Dengue 2009 dengan modifikasi

 Tatalaksana rawat jalan (Grup A)
Pasien yang dapat minum & berkemih cukup
Group A – rawat jalan bila
pasien dapat memenuhi
semua ini:
1. Asupan peroral cukup
2. Urin Output: berkemih
setiap 4-6 jam/x
3. Tidak ditemukan warning signs
4. Hct & hemodinami stabil
5. Tidak ada kondisi khusus
1. Follow up harian
Apa yang harus dilakukan 2. Cek darah rutin serial
1. tirah baring adekuat 3. Identifikasi warning sign seawal
2. asupan cairan mungkin
adekuat
3. Bia demam Segera ke RS bila:
parasetamol • Tidak ada peningkatan kondisi
4. kompres hangat • Perdarahan
5. berantas sarang • Muncul warning sign
nyamuk • Muntah frekuen
• Tidak bisa minum
Apa yang harus dihindari • Berkemih sedikit
1. Ibuprofen, aspirin, • Rasa capek, mengantuk,
NSAID drowsiness, mental confusion,
kejang
• Susah bernapas
• Kaki tangan dingin, lembab
 Grup B:
Dengue dengan kondisi penyerta,
tetapi tanpa warning signs

WHO. 2009
 Tatalaksana Group B
Group B
(any of following)

1. Rawat inap
Ada warning signs
2. Monitor hemodimaik serial
3. Gunakan Hct sebagai petunjuk
Bayi
untuk tatalaksana
Ada kondisi khusus (penyakit komorbid)
4. Gunakan isotonik iv secara
Memiliki keadaan sosial
bijaksana
• Hidup sendiri
5. Koreksi asidosis metabolik &
• Hidup jauh tanpa sarana transportasi
gangguan elektrolit bila perlu
Grup C: Emergency Treatment: Summary
 Algoritme
pemberian vasoaktif
pada keadaan syok

Weiss SL, dkk. Pediatr Crit Care Med 2020; 21:e52–e106.49

 Follow up setiap sistem
No System Expanded Dengue Syndrome
1 Neurological Febrile seizures in young children, Encephalopathy, Encephalitis/aseptic meningitis.,
Intracranial haemorrhages/thrombosis, Subdural effusions,
Mononeuropathies/polyneuropathies/Guillane-Barre Syndrome, Transverse myelitis.
2 Eye Macular haemorrhage, Impaired visual acuity, Optic neuritis.
3 Respiratory Acute respiratory distress syndrome, Pulmonary haemorrhage.
4 Cardiac Conduction abnormalities, Myocarditis, Pericarditis.
5 Gastrointestinal/ Hepatitis/fulminant hepatic failure, Acalculous cholecystitis, Acute pancreatitis, Hyperplasia
hepatic of Peyer’s patches, Acute parotitis.
6 Renal Acute renal failure, Hemolytic uremic syndrome.
7 Lymphoreticular/ Infection associated haemophagocytic syndrome, IAHS or Haemophagocytic,
bone marrow lymphohistiocytosis (HLH), idiopathic thrombocytopenic purura (ITP), Spontaneous splenic
rupture, Lymph node infarction.
8 Musculoskeletal Myositis with raised creatine phosphokinase (CPK), Rhabdomyolysis.
9 Others Post-infectious fatigue syndrome, depression, hallucinations, psychosis, alopecia.

WHO, 2011
 Komplikasi kelebihan cairan
Penyebab:
• Pemberian cairan iv yang berlebih dan/atau terlalu cepat
• Penggunaan cairan hipotonik yang tidak benar, padahal seharusnya cairan kristaloid
isotonik
• Pemberian cairan iv dalam jumlah besar yang tidak sesuai dengan perdarahan hebat
yang belum bisa diidentifikasi
• Pemberian transfusi FFP, trombosit konsentrat, dan cryoprecipitates yang tidak sesuai
• Pemberian cairan iv setelah fase perembesan plasma berhenti (24–48 jam dari fase
defervescense)
• Adanya penyakit yang menyertai seperti penyakit jantung bawaan, penyakit paru atau
penyakit ginjal.
 lanjutan..Komplikasi kelebihan cairan
Gejala klinis awal
• Edema palpebra
• Distres pernapasan, kesulitan bernapas
• Nafas cepat
• Tarikan dinding dada ke dalam
• Mengi (lebih sering daripada krepitasi)
• Efusi pleura masif
• Asites yang masif
• Peningkatan JVP
Gejala klinis lanjut
• Edema paru (batuk dengan dahak berwarna
merah muda atau kental ± krepitasi, sianosis)
• Syok yang tidak teratasi (gagal jantung, tidak
jarang disertai kombinasi hipovolemia).
O2 diberikan segera jika terdapat distres pernapasan
Tata laksana kelebihan cairan bergantung pada fase
perjalanan penyakit dan kondisi hemodinamik pasien.
Bila:
a. Kondisi hemodinamik stabil dan sudah melewati fase
kritis (lebih dari 24– 48 jam dari waktu defervescense)
 Stop cairan iv, pantau ketat. k/p furosemid 0,1–0,5
mg/kg/dosis setiap 12 jam atau 24 jam
b. Kondisi hemodinamik stabil tapi masih dalam fase
kritis, kurangi pemberian cairan iv secara bertahap.
Hindari pemberian diuretik
c. Pasien masih syok, Hct rendah/normal tapi ada
gejala kelebihan cairan, mungkin perdarahan
tersembunyi  transfusi darah segar dengan hati-hati.
Jika pasien tetap berada dalam kondisi syok dan
hematokrit meningkat  ulangi pemberian cairan
koloid bolus dalam jumlah sedikit
d. Bila ada gagal napas  intubasi
PNPK Dengue Anak & Remaja, 2021
 Kriteria pemulangan pasien
Tanda penyembuhan Kriteria pulang rawat
• Nafsu makan membaik • Nafsu makan membaik
• Tidak dijumpai muntah maupun nyeri • Tidak demam minimal 24 jam tanpa
perut antipiretik
• Frekuensi nadi, tekanan darah, dan • Perbaikan klinis yang jelas
frekuensi napas stabil • Jumlah urine cukup
• Suhu badan normal • Tidak tampak distres napas yang
• Diuresis ≥1 ml/kgBB/jam disebabkan efusi pleura dan/atau asites
• Tidak dijumpai perdarahan baik eksternal • Minimal 48 jam setelah syok teratasi
maupun internal • Jumlah trombosit ≥50.000/mm3 dan
• Ruam konvalesens, ditemukan pada cenderung meningkat
20–30% kasus • Tidak dijumpai bradikardia
• Kadar hematokrit stabil pada kadar basal
normal PNPK Dengue, 2021
 Kesimpulan
• Dengue masih merupakan masalah di Indonesia
• Pencegahan infeksi virus dengue penting
• Perjalanan infeksi virus dengue sangat dinamis
• Tatalaksana tergantung fase dan keparahan penyakit
 Terimakasih
atas perhatiannya
Semoga bermanfaat