I.

PENDAHULUAN

Hampir semua orang pernah mengalami nyeri pinggang, hal ini menunjukan seringnya gejala
ini dijumpai pada sebagian besar penderita. Sakit pinggang merupakan keluhan banyak
penderita yang berkunjung ke dokter. Yang dimaksud dengan istilah sakit pinggang bawah
ialah nyeri, pegal linu, ngilu, atau tidak enak didaerah lumbal berikut sacrum. Dalam bahasa
inggris disebut dengan istilah Low Back Pain (LBP).
Penyebab LBP bermacam-macam dan multifaktorial; banyak yang ringan, namun ada juga
yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Mengingat tingginya angka
kejadian LBP, maka tidaklah bijaksana untuk melakukan pemeriksaan laboratorium yang
mendalam secara rutin pada tiap penderita. Hal ini akan memakan waktu yang lama, dengan
melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama dan dibantu oleh pemeriksaan
laboratorium yang terarah, maka penyebab LBP dapat ditegakan pada sebagian terbesar
penderita
Untuk lebih mendalami tentang low back pain, sejenak perlu diketahui dahulu fungsi dari
tulang belakang. Tulang belakang merupakan daerah penyokong terbanyak dalam fungsi
tubuh. Tulang belakang terdiri atas 33 ruas yang merupakan satu kesatuan fungsi dan bekerja
bersama-sama melakukan tugas-tugas seperti, memperhatikan posisi tegak tubuh,
menyangga berat badan, fungsi pergerakan tubuh, pelindung jaringan tubuh
Pada saat berdiri, tulang belakang memiliki fungsi sebagai penyangga berat badan, sedangkan
pada saat jongkok atau memutar, tulang belakang memiliki fungsi sebagai penyokong
pergerakan tersebut. Struktur dan peranan yang kompleks dari tulang belakang inilah yang
seringkali menyebabkan masalah.
Pada makalah ini pengertian nyeri pinggang bawah digunakan untuk menjelaskan gejala
nyeri yang terlokalisir didaerah lumbal atau nyeri yang menjalar ke tungkai atau kaki dengan
menyingkirkan penyebab nyeri lain yang spesifik.

II.

DEFINISI

Nyeri pinggang bawah atau low back pain merupakan rasa nyeri, ngilu, pegal yang terjadi di
daerah pinggang bagian bawah. Lokasi untuk nyeri pinggang bawah adalah daerah lumbal
bawah, biasanya disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus,
bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki. Nyeri pinggang bawah
bukanlah diagnosis tapi hanya gejala akibat dari penyebab yang sangat beragam.
Sekitar 85% dari nyeri punggung bawah (NPB) tergolong nonspesifik yang penyebabnya
tidak diketahui(biasanya kelainannya pada muskuloskeletal), 1% berupa gejala radikuler, dan
sisanya disebabkan oleh penyakit serius seperti fraktur, infeksi dan sindroma kauda.
(Sidharta Priguna. 2009)

Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu :
A. Acute low back pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara
beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low
back pain dapat disebabkan karena luka traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa
nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga
dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang
pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan
awal nyeri pinggang acute terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.
B. Chronic low back pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau
kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu
yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis,
proses degenerasi discusintervertebralis dan tumor.

Disamping hal tersebut diatas terdapat juga klasifikasi patologi yang klasik yang juga dapat
dikaitkan LBP. Klasifikasi tersebut adalah :
1. Trauma
2. Infeksi
3. Neoplasma
4. Degenerasi
5. Kongenital
AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) dari the US Public Health Service
secara klinis membagi masalah nyeri punggung menjadi 3 kelompok yaitu 1.kelainan spinal
potensial serius, 2.iskhialgia, dan 3.nyeri punggung nonspesifik (Patel 2000)
Klasaifikasi masalah nyeri punggung menurut AHCPR
Kategori Klinis

Deskripsi

1.Kelainan spinal yang potensial serius

1.Tumor spinal, infeksi sindroma kauda

2.Iskhialgia

ekuina

3.Nyeri punggung non spesifik

2.Nyeri sepanjang perjalanan n.iskhiadikus

3.Biasanya akibat kompresi radiks Nyeri
punggung bukan siatika maupun akibat
kelainan spinal serius.

III.

EPIDEMIOLOGI NYERI PUNGGUNG BAWAH

Nyeri Punggung Bawah(NPB) adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat
merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya. Nyeri punggung bawah
merupakan keluhan yang spesifik dan paling banyak dikonsultasikan pada dokter umum.
Nyeri punggung bawah akut pada umumnya di tangani oleh dokter keluarga, dan pada
banyak kasus diobati secara konservatif.
Pada setiap saat lebih dari 10 % penduduk menderita nyeri pinggang.Insidensi nyeri pinggang
di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar
merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok
studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang sebesar
18,37% dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi dl daerah pantai utara Jawa Indonesia
ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita. Di rumah sakit Jakarta,
Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4 5,8%, frekwensi terbanyak pada usia 4565 tahun.
Biasanya nyeri pinggang membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik terhadap
jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan dalam
kurun waktu tersebut. Nyeri punggung bawah merupakan gejala, bukan suatu diagnosis.
Nyeri punggung merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan
penanganan simtomatis serta rehabilitasi medik.
Puskesmas sebagai sarana kesehatan primer dengan sarana diagnostik dan terapeutik yang
terbatas dituntut untuk dapat mendiagnosis dan menangani kasus-kasus yang menjadi
kompetensi dokter umum dan di sisi lain, dokter umum harus dapat mengenali kasus-kasus
yang membutuhkan penanganan lanjutan spesialis. Penting bagi dokter untuk dapat
mengenali serta mengetahui penatalaksanaan nyeri punggung bawah secara komprehensif
untuk mengatasi masalah akut maupun mencegahnya rekurensi dan berkembangnya penyakit
menjadi nyeri punggung kronik. (Lubis, 2003)

IV.

ANATOMI

Struktur utama dari tulang punggung adalah vertebrae, discus invertebralis, ligamen antara
spina, spinal cord, saraf, otot punggung, organ-organ dalam disekitar pelvis, abdomen dan
kulit yang menutupi daerah punggung.
Columna vertebralis (tulang punggung) terdiri atas :
1. Vertebrae cervicales

7 buah

2. Vertebrae thoracalis

12 buah

3. Vertebrae lumbales

5 buah

4. Vertebrae sacrales

5 buah

5. Vertebrae coccygeus

4-5 buah

Vertebra cervicales, thoracalis dan lumbalis termasuk golongan true vertebrae.

Pada vertebrae juga terdapat otot-otot yang terdiri atas :
1. Musculus trapezius
2. Muskulus latissimus dorsi
3. Muskulus rhomboideus mayor
4. Muskulus rhomboideus minor
5. Muskulus levator scapulae
6. Muskulus serratus posterior superior
7. Muskulus serratus posterior inferior
8. Muskulus sacrospinalis

9. Muskulus erector spinae

10. Muskulus transversospinalis
11. Muskulus interspinalis
Otot-otot tersebut yang menghubungkan bagian punggung ke arah ekstrremitas maupun yang
terdapat pada bagian punggung itu sendiri.Ototpada punggung memiliki fungsi sebagai
pelindung dari columna spinalis, pelvis dan ekstremitas. Otot punggung yang mengalami luka
mungkin dapat menyebabkan terjadinya low back pain.

V.

ETIOLOGI

Penyebab dari nyeri punggung bawah sulit dengan akurat didiagnose. Walaupun demikian,
banyak para peneliti percaya bahwa penyebab paling banyak ialah problema
muskuloskeletaPenyebab nyeri pinggang bawah bermacam-macam dan multifakto
diantaranya dapat disebut :
1)

PENYEBAB NON TRAUMA

Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting.
Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah :

a. Penyakit Spondylisthesis
Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana arkus
vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae . Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu
bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan
degeneratif. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidurdan
akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan (Bimariotejo, 2009). Gejala klinis
dari penyakit ini adalah
1). Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara dada dan panggul
terlihat pendek.
2). Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vertebra yang menimbulkan
skoliosis ringan.
3). Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah.
4). Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung spina dan garis
depan corpus pada vertebra yang mengalami kelainan lebih panjang dari garis spina corpus
vertebrae yang terletak diatasnya.

b. Penyakit Kissing Spine

Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus bersentuhan. Keadan ini bisa
menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang ditimbulkan adalah low back pain. Penyakit ini
hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral (Soeharso, 1978).

c. Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V

Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vertebra lumbal ke V melekat atau
menyentuh os sacrum dan/atau os ileum
d. Spina Bifida
Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang berbulu,
maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida
okulta.Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah
lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu
ligamentum interspinosum. Keadaan ini akan menimbulkan suatu lumbo-sakral sarain yang
oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.
e. Stenosis kanalis vertebralis
Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit telah ada sejak lahir,
namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun. Gejala yang tampak
adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang
begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka
penderita lantas jalan sambil membungkuk.
f. Spondylosis lumbal
Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis, yang
menyebabkan nyeri dan kekakuan.

g. Spondylitis.
Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini merupakan penyakit
sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda dan menyebabkan
rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan
ankilosing sendi tulang belakang. (Soeharso,1978).
2)

TRAUMA DAN GANGGUAN MEKANIS

Trauma dan gngguan mekanis merupakan penyebab utam nyeri pinggang bawah. Pada orangorang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak melakukan kegiatan
ini dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut. Cara bekerja di pabrik atau di kantor
dengan sikap yang salah lama-lama nenyebabkan nyeri pinggang bawah yang kronis.
Patah tulang, pada orang yang umurnya sudah agak lanjut sering oleh karena trauma kecil
saja dapat menimbulkan fraktur kompresi pada korpus vertebra. Hal ini banyak ditemukan
pada kaum wanita terutam yang sudah sering melahirkan. Dalam hal ini tidak jarang
osteoporosis menjadi sebab dasar daripada fraktur kompresi. Fraktur pada salah satu prosesus
transversus terutama ditemukan pada orang-orang lebih muda yang melakukan kegiatan
olahraga yang terlalu dipaksakan.
Pada penderita dengan obesitas mungkin perut yang besar dapat menggangu keseimbangan
statik dan kinetik dari tulang belakang sehingga timbul nyeri pinggang.
Ketegangan mental terutama ketegangan dalam bidang seksual atau frustasi seksual dapat
ditransfer kepada daerah lumbal sehingga timbul kontraksi otot-otot paraspinal secara terus
menerus sehingga timbul rasa nyeri pinggang. Analog dengan tension headache maka nyeri
pinggang semacam ini dapat dinamakan tension backache.
Tidak jarang seorang pemuda mengeluh tentang nyeri pinggang, yang timbul karena adanya
anggapan yang salah yaitu bahwa karena seringnya melakukan onani di waktu yang lampau
lantas kini sumsum balakangnya telah menjadi kering dan nyeri.( Aulina .S 2003)

3. RADANG ( INFLAMASI )
Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid
merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal. Penyakit MarieStrumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama
mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang
sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan(
stiffness ) dan kelainan ini bersifat progresif.
4. TUMOR ( NEOPLASMA )
Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat mengenai
tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah
adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor
jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang
terutama waktu malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di
pedikel atau lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal
yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah. Meningioma adalah tumor intradural dan
ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang
besar seperti kelumpuhan
5. GANGGUAN METABOLIK
Osteoporosis akibat gangguan metabolik yang merupakan penyebab banyak keluhan nyeri
pada pinggang dapat disebabkan oleh kekurangan protein atau oleh gangguan hormonal
(menopause,penyakit cushing). Sering oleh karena trauma ringan timbul fraktur kompresi
atau seluruh panjang kolum vertebra berkurang karena kolaps korpus vertebra.penderita
menjadi bongkok dan pendek denga nyeri difus di daerah pinggang.
6. PSIKIS
Banyak gangguan psikis yang dapat memberikan gejala nyeri pinggang bawah.misalnya
anksietas dapat menyebabkan tegang otot yang mengakibatkan rasa nyeri,misalnya dikuduk
atau di pinggang;rasa nyeri ini dapat pula kemudian menambah meningkatnya keadaan
anksietas dan diikuti oleh meningkatnya tegang otot dan rasa nyeri.kelainan histeria,kadangkadang juga mempunyai gejala nyeri pinggang bawah.

7.

NYERI RUJUKAN PADA PUNGGUNG BAWAH

Dari kelainan viseral abdomen yang sering memberikan nyeri punggung bawah bisa
disebut:penyakit dilambung dan duodenum, penyakit di pankreas, penyakit di intestinum dan
apendiks, penyakit di kolon, penyakit di ginjal dan ureter, massa di retroperitoneal (Sidharta,
1983).
Sedeangkan keadaan di rongga pelvis yang sering memberi nyeri punggung bawah:
dismenorrhoe, endometriosis, malposisi rahim, pengendoran dasar panggul, infeksi dalam
pelvis, tumor ginekologik, kongesti pelvis, berbagai keadaan fisiologik pada wanita, penyakit
rekto-sigmoid, kelainan di prostat (Harrison, 2000).
Apabila nyeri punggung bawah spondilogenik sering merupakan keluhan utama dan tunggal,
maka nyeri punggung bawah akibat referred pain dari organ abdominal dan pelvia sering
hanya merupakan satu simptom dan sindroma, seperti sindroma ulkus peptikum, sindroma
pielonefritis dan lain-lain. Beberapa sifat khas nyeri punggung bawah yang bersifat referred
pain
a. Nyeri hanya seolah-olah saja dirasakan dipunggung
b. Daerah lumbal setempat tidak memperlihatkan tanda abnormal, yaitu tidak ada
nyeri tekan, tidak ada nyeri gerak, dan motilitas punggung bawah tetap baik,
walaupun sikap tubuh dapat mempengaruhi bertambah atau meredanya nyeri
c. Kadang-kadang saja nyeri rujuk dipunggung bawah merupakan ungkapan ndini
satu2nya dari penyakit viseral
d. Penyakit viseral yang mendasari mengungkapkan juga keadaan patologi melalui
gangguan fungsi
Meskipun penyebab yang terbanyak adalah spondilogenik dan neurogenik, namun nyeri
punggung bawah viserogenik sering juga dijumpai dan perlu dipahami agar jangn sampai
penderita demikian terlewatkan oleh kita. Nyeri punggung bawah viserogenik dapat
disebabkan oleh kelainan organ viseral abdomen atau pelvis, yang dapat mengenai oragan
dari traktus digestivus, traktus urinarius atau traktus genitalis. Yang terakhir ini utamanya
didapati pada wanita.
Kelainan viseral dapat memberikan rasa nyeri pada punggung bawah berdasarkan mekanisme
refered pain. Dalam tulisan dibawah akan diuraikan lebih dulu tentang mekanisme refered
pain, baru kemudian berbagai penyakit viseral yang berkaitan dengan nyeri punggung bawah.

VI.

FAKTOR RESIKO

Faktor resiko nyeri pinggang bawah dapat terbagi menjadi 2 yaitu

Faktor intrinsik

usia,

jenis kelamin,

berat badan,

kebiaasaan seperti , merokok sigaret, paparan getaran, angkat beban yang berat yang
berulang-ulang, membungkuk, duduk lama,

Fakto ekstrinsik

penyakit degenartif

etnis

pekerjaan

psikososial

Pada laki-laki resiko nyeri pinggang meningkat sampai usia 50 tahun kemudian menurun,
tetapi pada wanita tetap terus meningkat. Peningkatan insiden pada wanita lebih 50 tahun
kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis.

VII.

DIAGNOSA

1. ANAMNESA
A. Awitan
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis
yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan
sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.Lama dan frekuensi serangan
NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi
diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat
menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.
B. Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah
lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah
ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi
sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran yang tetap.
C. Faktor yang memperberat/memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada
penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava
akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.
D. Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan
berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih
dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri
radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20%
menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila
nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu
kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang

sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari
suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya
berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode
herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau
memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri
NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau
berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal
akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa
merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung
seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan dalam menganamnesa pasien dengan kemungkinan
diagnosa Low Back Pain.
1. Apakah terasa nyeri ?
2. Dimana terasa nyeri ?
3. Sudah berapa lama merasakan nyeri ?
4. Bagaimana kuantitas nyerinya? (berat atau ringan)
5. Apa yang membuat nyeri terasa lebih berat atau terasa lebih ringan?
6. Adakah keluhan lain?
7. apakah dulu anda ada menderita penyakit tertentu?
8. bagaimana keadaan kehidupan pribadi anda?

2. PEMERIKSAAN FISIK
A. Inspeksi
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga
bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai
hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai

bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena
gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu
kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai
bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu
diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer
effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke
depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang
meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi
yang sama.

Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan
kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak
patognomonik.

B. Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan
psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada
ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus
sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-

rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol
pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan
fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis
NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma
kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan
adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari
S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang
menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks
ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.
C. Pemeriksaan Neurologis
1. Motoris :
Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
a. Berjalan dengan menggunakan tumit.
b. Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
c. Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )
harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan
abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang
mempersarafinya
2. Sensorik.
Pemeriksaan yang dilakukan meliputi
a. Nyeri dalam otot.
b. Rasa gerak.

Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita
dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan
lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam
menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.6
3.Refleks.
Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari
pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal.
4. Test khusus
A. Tanda Laseque:
menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis
tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900
lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan
menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan
berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat
tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda
laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara
laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda
kemungkinan herniasi diskus.5
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar
kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque
kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang
terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada
hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui
bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada
penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).
Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama,
namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif
pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

B. Test Patrick

Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada sendi sakro iliaka.
Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi, eksorotasi dan ekstensi. Tungkai
dalam posisi fleksi pada sendi lutut sementara tumit diletakkan pada lutut yang
satunya lagi, kemudian lutut tungkai yang difleksikan tadi ditekan ke bawah. Apabila
ada kelainan di sendi panggul maka penderita akan merasakan nyeri di sendi panggul
tadi.

C. Test Kebalikan Patrick.

Test Kebalikan Patrick positif menunjukkan kepada
sakroiliaka.

sumber nyeri di

D. Tes Bragard

Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque
dengan ditambah dorsofleksi kaki.

E. Tes Sicard
Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.

F. Tes Valsalva
Tes ini akan meningkatkan tekanan intratekal. Jika terdapat proses desak ruang
dikanalis vertebralis bagian cervical, maka dengan meningkatkan tekanan intertekal
akan menimbulkan nyeri radikuler atau nyeri saraf sesuai dengan tingkat proses
patologik di kanalis vertebralis bagian cervical. Menurut valsalva cara peningkatan
intertekal adalah dengan meminta pasien mengejan pada saat ia menahan nafas. Tes
ini positif jika timbul nyeri radikuler yang berpangkal ditingkat cervical dan menjalar
kelengan

G. Tes Naffziger

Tes ini dapat dilakukan dalam posisi berbaring atau berdiri, caranya mint pasien
mengejan pada saat kedua vena jugularis ditekan oleh pemeriksa menggunakan kedua
tangannya. Dengan cara ini tekanan intracranial meningkat dan peningkatan
tekanantersebut akan diteruskan sepanjang rongga arakhnoid medulla spinalis.

Apabila terdapat proses desak ruang dikanalis vertebralis, misalnya ada tomor atau
HNP, maka radiks yang terbentang atau teregang mendapat rangsangan pada waktu
tes Naffziger dilakukan. Oleh sebab itu akan timbul nyeri melintasi kawasan
dermatomnya.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. FOTO
1.Plain
X-ray adalah gambaran radiologi yang mengevaluasi tulang,sendi, dan luka degeneratif pada
spinal.Gambaran X-ray sekarang sudah jarang dilakukan, sebab sudah banyak peralatan lain
yang dapat meminimalisir waktu penyinaran sehingga efek radiasi dapat dikurangi.Xray merupakan tes yang sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan keabnormalan
pada tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang diagnosis pertama untuk mengevaluasi
nyeri punggung, dan biasanya dilakukan sebelum melakukan tes penunjang lain seperti MRI
atau CT scan. Foto X-ray dilakukan pada posisi anteroposterior (AP ), lateral, dan bila perlu
oblique kanan dan kiri.

2. Myelografi
Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal. Myelografi
merupakan tindakan infasif, yaitu cairan yang berwarna medium disuntikan ke kanalis
spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar

X-ray. Myelogram digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan
diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal.

3. Computed Tornografi Scan ( CT- scan ) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI )
CT-scan merupakan tes yang tidak berbahaya dan dapat digunakan untuk pemeriksaan pada
otak, bahu, abdomen, pelvis, spinal, dan ekstemitas. Gambar CT-scan seperti gambaran X-ray
3 dimensi.
MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada CT-scan.
Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai efek radiasi. MRI dapat
menunjukkan gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. MRI dapat
memperlihatkan diskus intervertebralis, nerves, dan jaringan lainnya pada punggung.

4. Electro Miography ( EMG ) / Nreve Conduction Study ( NCS )

EMG / NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan untuk
pemeriksaansaraf pada lengan dan kaki.
EMG / NCS dapat memberikan informasi tentang :
1. Adanya kerusakan pada saraf
2. Lama terjadinya kerusakan saraf ( akut atau kronik )

3. Lokasi terjadinya kerusakan saraf ( bagian proksimalis atau distal )

4. Tingkat keparahan dari kerusakan saraf
5. Memantau proses penyembyhan dari kerusakan saraf
Hasil dari EMG dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi kondisi fisik pasien dimana
mungkin perlu dilakukan tindakan selanjutnya yaitu pambedahan.

VIII. RED FLAGS DAN YELLOW FLAGS PADA NYERI PUNGGUNG BAWAH

1. RED FLAGS
Red Flags adalah gejala atau tanda fisik yang memberi petunjuk akan adanya suatu kelainan
serius yang mendasari nyeri. Dalam rangka triase pada penilaian awal pasien dengan NPB
yang paling pertama harus disingkirkan adalah adanya penyakit serius yang mendasari
nyerinya, yaitu dengan mencari adanya red flags, ini bisa didapat dari anamnesa dan
pemeriksaan fisik Red Flags untuk macam-macam penyakit berbeda beda.
A. penyebab nyeri punggung bawah serius, ( Red Flags )
1) Umur dari onset kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun.
2) Adanya riwayat trauma berat
3) Adanya rasa nyeri yang konstan dan progresif serta nyeri non mekanikal /
non mechanical pain (tidak ada pengurangan saat istirahat di tempat tidur)
4) Nyeri didaerah torakal
5) Adanya riwayat tumor ganas
6) Penggunaan obat kortikosteroid yang lama
7) Penggunaan narkoba, immunosuppression, HIV
8) Gangguan sistemik
9) Pengurangan berat badan yang drastis
10) Adanya defisit neurologis termasuk sindroma cauda equina (gangguan
miksi, paralisis anal spingter, anastesi area sadel / sadle area, kelainan pola
berjalan akibat kelemahan otot-otot tungkai bawah)
11) Deformitas struktur tulang belakang
12) Demam

a. Nerve root pain, yaitu penjalaran rasa sakit sepanjang perjalanan

n.sciatica ditungkai bawah yang disebabkan adanya penekanan saraf
oleh diskus intervertebralis.

b. NPB non spesific, yaitu NPB dengan penyebab yang tidak diketahui
dengan jelas dan biasanya mengenai struktur muskuloskeletal lumbal,
seperti strain ligamentum dan sprain otot lumbal. Kemungkinan besar

berhubungan dengan faktor mekanis seperti: cara angkat dan angkut

yang tidak benar, sikap yang tidak ergonomis dalam beraktifitas /

B. Tanda-tanda dari NPB non spesifik

1) Nyeri lokal antara skapula dan gluteal, bisa juga menjalar tapi superfisial.
Rasa nyeri bertambah pada posisi atau gerakan tertentu (membungkuk dan
memutar), saat kelelahan, saat stress, tetapi berkurang apabila beristirahat.
2) Umur yang terkena biasanya antara 20 50 tahun.
3) Lokasi penyebab rasa nyeri biasanya struktur jaringan lunak antara segmen
L4-S1, dan sendi sakroiliaka

2. KEADAAN YANG PERLU TINDAKAN CEPAT ( RED FLAG )

KEMUNGKINAN
FRAKTUR

TUMOR ATAU INFEKSI

SINDROMA

KAUDA

- Trauma kolumna verterbra - umur>50 tahun atau < 30 EKUINA

baik mayor atau minor.

- Sadlle anestesi

tahun
- riwayat kanker

- Gangguan kandung kemih

- sering demam berat badan

- Defisit

menurun
- mempunyai
seprerti

faktor
infeksi

infeksi

beratdan

saluran

tungkai

hebat

neurologikyang
progesif

pada

- Gangguan sfinger anal

kemih,HIV virus
- nyeri

seperti inkontenensia

pada

posisi

terlentang pada malam hari.

- Gangguan sensoris perianal

- Gangguan motorik tungkai

3. DIAGNOSA BANDING
Kondisi/

Usia

Penyakit

(tahun)

Lokasi Nyeri

Kualitas

Faktor pemberat

Nyeri

dan yang

Tanda

mengurangi Nyeri

Punggung,

Nyeri>>,

Meningkat ketika

Nyeri local,

Tulang

pantat, paha

spasme

beraktifitas, atau

pergerakan tulang

Belakang

atas

membungkuk

belakang

Berkurang jika

Laseque sign (+),

Ketegangan

Hernia akut

20-40

30-50

pada diskus

Punggung

Tajam, rasa

sampai tungkai

terbakar dan berdiri dan

kelemahan dan

bawah

parestesi

bertambah jika

efek asimetri

tungkai

membungkuk/
duduk

Punggung

Nyeri>>,

Bertambah jika

Ekstensi tulang

atau stenosis

sampai tungkai

seperti

berjalan dan

belakang

spinalis

bawah, sering

ditusuk-

berkurang jika

berkurang dan

bilateral

tusuk

duduk

terjadi efek

Osteoartritis

>50

asimetri
Spondilothesis Semua
umur

Punggung,

Nyeri>>

paha atas

Meningkat ketika

Eksagregasi

aktifitas atau

tulang belakang

membungkuk

menajadi
membelok otot
hamstring tertarik

Spondilitis

15-40

Sacroiliaca,

Nyeri>>

lumbal

ankilosa

Kaku pada pagi

Pergerakan nyeri

hari

tulang belakang
berkurang, nyeri
pada sacroiliaca

Infeksi

Malignansi

Semua

Lumbal,

Tajam, dan

Bervariasi

Demam, nyeri

umur

sacrum

nyeri

>50

Tulang

Tumpul

Bertambah jika

Bisa terdapat

berdenyut

batuk dan

nyeri local, tanda

pada perkusi,

dan

berbaring

neurologi, dan

progresif

terlentang

demam

lambat

IX.

A.

TERAPI UMUM NYERI PUNGGUNG BAWAH ( NPB )

TERAPI MEDIKAMENTOSA

Akut, Subakut
1) Non-opioid seperti NSAID , Aspirin , Parasetamol, Relaksan otot
2) Opioid seperti Morvin
3) Analsik Regional:
4) Low tech: Blok saraf, analgesik lokal
5) High Tech: Infus epidural
6) Terapi Alternatif yaitu manipulasi spinal dan terapi fisik (akupuntur, masase, TENS)
7) Pendekata n Psikologis: Metoda relaksasi
8) Kembali ke aktifitas normal , hindari mengangkat berat, trunk twisting, bodily
vibration pada masa akut.
9) Operasi ( Skiatika, Pseudocloudication, Spondilitesis )

Kronik
1) Terapi nyeri pinggang bawah akut seperti ad 1-4 dapat dipertimbangkan untuk NPB
kronik
2) Obat antidepresan ( trisiklik antidepresan )
3) Obat antikonvulsan
4) Epidural steroid
5) Terapi Psikologis: Cognitive behavioral therapy,Edukasi penderita
6) Terapi operatif: Dilakukan bila terapi konsevatif tidak berhasil dengan baik atau atas
indikasi operasi.

B.

TERAPI FISIK PADA NPB

a. Tirah baring
Modalitas kunci pengobatan nyeri punggung akut adalah tirah baring ( mclaughilin,
1982). Istirahatharus menyeluruh dan spesifik, yang berarti bahwa tidak ada beban (
efek gaya berat) pada punggung, karena akibat adanya beban akan menyebabkan
trauma , otot-otot anti gaya berat akan tetap berkontraksi pada aktifitas reflek
sehingga timbul rangsangan nosiseptip, dan nyeri ini akan mendasari kontraksi otot

yang menyebabkan spasme . Jadi istirahat pada penderita NPB adalahcukup

rasional untuk menghilangkan nyeri terutama pada jaringan yang mengalami trauma,
karena jaringan yang trauma akan menimbulkan rangsangan nosiseptive ligamentum,
kapsul sendi dan otot.

b.

Bracing dan conserting

Dasar penggunaan korset yakni untuk mengharapkan efek berikut ini:
1. Mengurangi spasme, sebagai penyangga punggung bawah yang mengalami
radang.
2. Sebagai penyangga dan pendorong abdoment serta mengurangi beban dengan efek
gaya berat pada diskus.
3. Memperbaiki postur tubuh dengan menurunkan lordosis
4. Membatasi gerakan vertebra lumbosakral, memungkinkan pelvis dan sendi
punggung untuk melakukan bagian terbesar dari gerakan membungkuk dan
mengankat.

c. Back school
Pendekat yang baik untuk memperbaiki fungsi punggung bawah pada penderita NPB
memerlukan suatu tuntunan yang berkesinambungan. Low back shcool adalah suatu
progam pendidikan untuk penderita NPB berdasarkan suatu pedoman seperti
bagaimana melakukan kegiatan yang harus dijadikan dasar dalamaktifitas sehari- hari
dan pedomanini di sebut the school curriculum. Bagaimana seorang seharusnya
berdiri, duduk, membungkuk, sujud, mengangkat, menekan, mendorong, dan lainlainnya di teranglan efek punggung bawah terhadap state of mind.
Pada posisi duduk ada beberapa hal yang mendasar diperhatikan.
1.

Tinggi kursi harus memungkinkan kaki mengijak lantai

2.

Tungkai harus berada pada sudut dimana lutut sedikit lebih tinggi dari punggung

3.

Sandaran kursi harus dapat mendorong punggung bawah agar sedikit lordosis
pada daerah lumbal

4.

Objek yang dikerjakan oleh tangan tidak harus terfiksasi didepan karena ini akan
menyebabkan melemahnya diskus

5.

Sesering mungkin selama bekerja harus dilakukan 1-minute break bila

seseorang merasa jenuh dalam bekerja,robah sikap atau lakukan dalam posisi
duduk

6.

Bila mungkin lengan menyokong tubuh untuk mengurangi tekanan pada diskus
bagian bawah

d. Masase
Masase adalah termasuk cara pengobatan yang paling tua di dunia. Efek masase dapat
dikelompokan atas reflek dan mekanik.
Efek refleks yang terjadi pada kulit adalah berupa rangsangan pada reseptor perifer
yang kemudian implus diteruskan melalui medula spinalis ke otak dan menghasilakn
sensasi yang menyenangkan atau rileks. Diperifer implus ini menyebabkan relaksi
otot dan dilatasi atau kontriksi artiole. Salah satu efek yang penting adalah terjadinya
efek sedative sehingga menurunya ketegangan mental. Efek mekanik berupa (a)
membantu kembalinya sirkulasi darah dan cairan limfe karena masase yang di
lakukan dengan tenaga cukup kuat dalam arah sentripetal, dan (b) terjadinya gerakan
intramuskuler dan melunaknya fibrosis serta relaksasi spasme. (Mc Loughilin, 1982;
Knapp, 1990)

e. Traksi
Ada dua macam traksi:
1) Traksi pelvis
Traksi dilakukan pada pasien posisi terlentang. Korset melingkar pada
panggul dan kepadanya disangkutkan tali yang dihubungkan dengan tiang
penggantung beban, dimana bermacam ukuran beban dapat digantungkan.
Arah traksi adalah menarik pelvis keatas menurut arah pemanjangan.

2) Traksi torakal ( gravity traction )

Cara ini adalah dengan menggunakan badan sebagai tenaga traksi yakni
dengan gravity traction equipment dimana badan bagian bawah
digunakan sebagai penggantung.
f. Latihan

Latihan keleturan punggung bawah

Punggung yang kenceng ( kaku) berarti tidak fleksibel. Manifestasinya adalah
vertebra lumbosakral. Tidak sepenuhnya lentur ke depan atau ke samping.
Latihan punggungbawah yang paling baik adalah membuat posisi seperti bayi
(fetal position). Tungkai digunakan sebagai tempat tumpuan tarikan. Dengan

posisi knee chest, panggul diangkat dari lantai, pasien akan merasakan
punggung bawahnya teregang , fleksi terhadap punggung bawah harus
bersamaan dengan fleksi leher, dengan membawa dagu ke dada.

Latihan penguatan punggung bawah ( low back strengthening exiercise )

a. Latihan mengangkat panggul ( pelvic tilting excercise)
dilakukan dengan cara sebagai berikut:
1. Punggung bawah ditekukan pada lantai
2. Punggung tidak boleh terangkat ke lantai
3. Panggul di angkat pelan dari lantai, dapat di bantu dengan
menumpukan kedua tangan pada lantai.
4.
b. Latihan berdiri ( Erect Pelvic Tilting Erxercice )
Latihan mengangkat panggul di anjurkan dan paling baik di lakukan dalam
posisi supine. Tetapi untuk mendatarkann punggung latihan yang baik
adalah di lakukan dengan keadaan berdiri. Latihan ini di lakukan sesering
mungkin, setiap melakukan kegiatan ini tanpa melakukan posisi sulit yang
lain, seperti tidur.
c. Penguatan otot-otot tertentu
Untuk mencegah rekuren NPB diperlukan penguatan otot abdomen, otot
erektor, spina dan otot kuadrisep.
Perlunya otot abdomen kuat karena:
1. Otot abdomen terdiri dari rongga abdome, yang membentuk
kantong udara yang sepenuhnya menekan vertebra.
2. Kekuatan otot abdomen yang seimbang menekan otot spina erektor
pada kolumna vertebralis.
3. Kekuatan otot abdomen merupan pembungkus dari otot spina
erektor.

X.

PROGNOSIS NYERI PUNGGUNG BAWAH

beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan NPB menjadi kronik, yaitu adanya
eksaserbasi akut dari NPB kronik, kesulitan berjalan dalam jarak dekat atau menaiki tangga,
kesulitan bangun dari tempat tidur/kursi, istirahat/tidak bekerja lebih dari 8 hari serta kurang
berolahraga. Dari faktor resiko tersebut dapat diperkirakan prognosis seseorang yang
menderita NPB akut apakah akan berlanjut menjadi NPB kronik(Rusdi , 2003). Hal tersebut
dapat diketahui dengan menghitung indeks evaluasi pasien NPB akut seperti tertera dibawah
ini.
Indeks Evaluasi NPB Akut menjadi NPB Kronik
Karakteristik dari kejadian terakhir :
Acute isolated NPB

Eksaserbasi akut dari kronik NPB

Skiatika

Kesulitan menaiki tangga :

Ya

Tidak

Lamanya tidak bekerja :

Kurang dari 8 hari

Lebih dari 8 hari

Olahraga :
Tidak

Ya

Jumlah total < atau = 3 : risiko ringan;

4-6 : risiko sedang;

>6 : risiko tinggi

XI.

PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

1. Deyo RA and Weinstein, IN. Primary Care: Low Back Pain. N Engl J Med 2001;
344 (5).

2. Fauci AS et al (eds). Harrison's Principles of Internal Medicine. 14th ed.

McGraw-Hill, New York, 1998, 1997.
3. Frymoyer JW. The Adult Spine in Principles and Practice. 2nd ed. Lippincot - Raven Publ.,
Philadelphia., 1997.

4. Haig A. et al. Acute Low Back Pain in UMMC, Low Back Pain Guideline,
University of Michigan, 1997.

5. Patel AT and Ogle AA. Diagnosis and Management of Acute Low Back Pain. American
Academy of Family Physician, 2000.

6. Seimon LP Low Back Pain: Clinical Diagnosis and Management. Appleton,

Connecticut. 1983: pp. 9-40.

7. Wiener SL. Differential Diagnosis of Acute Pain by Body Region. McGrawHill, New
York, 1993.

8. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung

Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta,
2003.

9. Meliala L. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah . Dalam Meliala L,

Suryono B, Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah I Indonesian Pain Society,
Yogyakarta, 2003.

10. Wirawan. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. Dalam Socnarto. Simposium
Rematik Pengenalan dan Pengelolaan Artropati Seronegatif, Bagian Penyakit Dalam FK
Undip, Semarang, 1998.

11. Kasjmir YI. Penatalaksanaan Medik Nyeri Punggung Bawah. Dalam Meliala L, Suryono
B, Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah I Indonesian Pain Society,
Yogyakarta, 2003.

12. Wheeler AH, Stubbart J. Pathophysology of chronic back pain. Up date April 13, 2006.
www.emedicine.com/neuro/topic516.htm

13. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung
Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta,
2003.

14. Aulina S. Anatomi dan Biomekanik Tulang Belakang. Dalam: Meliala L, Nyeri
Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia. Jakarta, 2003.

15. Sidharta Priguna. 2009. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian Rakyat

16. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri
Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia. Jakarta, 2003.

17. Suryamiharja A, Meliala L. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Edisi Kedua.

Medikagama Press. Yogyakarta, 2000.

18. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri
Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia. Jakarta, 2003.

19. Sadeli. Neuroimejing pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung
Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta,
2003.

20. Wibowo S. Farmakoterapi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung
Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta,
2003.

21. Rusdi I. Prognosis Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah,
Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.