TINJAUAN PUSTAKA

PEMERIKSAAN PADA PTOSIS

Disusun Oleh :
dr. Tegar Chandra B.R.

Pembimbing :
dr. Sri Inakawati, Msi.Med., Sp.M (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

2019

1
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL......................................................................................................... 1

DAFTAR ISI..................................................................................................................... 2

DAFTAR GAMBAR........................................................................................................ 4

BAB I PENDAHULUAN..................................................................................... 5

BAB II FISIOLOGI DAN ANATOMI PELPEBRA............................................. 3

2.1 Fisiologi Palpebra...................................................................................... 7

2.2 Anatomi Palpebra...................................................................................... 8

BAB III PTOSIS............................................................................................................. 15

3.1 Definisi...................................................................................................... 15

3.2 Etiologi...................................................................................................... 15

3.3 Epidemiologi............................................................................................. 15

3.4 Klasifikasi.................................................................................................. 16

3.5 Diagnosis................................................................................................... 19

BAB IV PEMERIKSAAN PADA PTOSIS.................................................................... 20

4.1 Pemeriksaan Oftalmologi.......................................................................... 20

4.1.1 Margin-Reflex Distance................................................................. 20

4.1.2 Palpebral Fissure Height............................................................... 21

4.1.3 Upper Lid Crease.......................................................................... 22

4.1.4 Levator Function........................................................................... 23

4.1.5 Pretarsal Show.............................................................................. 23

4.1.6 Lagoftalmus.................................................................................. 24

4.1.7 Bells Phenomenon........................................................................ 24

4.1.8 Jaw-Winking................................................................................. 25

4.1.9 Fatigability.................................................................................... 25

2
 4.1.10 Ice Test........................................................................................... 26

4.1.11 Phenyleprine Test.......................................................................... 26

4.1.12 Tensilon Test.................................................................................. 27

BAB V RINGKASAN.................................................................................................... 28

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................... 29

3
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Penampang Melintang Palpebra...................................................................... 11

Gambar 2. Landmark anatomi pada margo palpebral inferior.......................................... 12

Gambar 3. Pemeriksaan Margin-Reflex Distance 1 (MRD 1).......................................... 20

Gambar 4. Pemeriksaan Margin-Reflex Distance 2 (MRD 2).......................................... 21

Gambar 5. Pemeriksaan Palpebral Fissure Height…....................................................... 21

Gambar 6. a. Lid-Crease ras Asia , b. Lid-Crease ras Kaukasoid.................................... 22

Gambar 7. Upper Lid Crease…........................................................................................ 22

Gambar 8. Pemeriksaan Levator Function....................................................................... 23

Gambar 9. Pretarsal Show................................................................................................ 24

Gambar 10. Lagoftalmus pada ptosis................................................................................ 24

Gambar 11. Pemeriksaan Bells Phenomenon.................................................................... 25

Gambar 12. Pemeriksaan Jaw-Winking............................................................................. 25

Gambar 13. Pemeriksaan Fatigability................................................................................ 26

Gambar 14. Ice Test........................................................................................................... 26

Gambar 15. Tensilon Test.................................................................................................. 27

4
 BAB I

PENDAHULUAN

Palpebra merupakan lipatan kulit yang terletak di bagian superior dan inferior depan bola

mata. Palpebra dapat digerakkan untuk menutup mata, dengan ini melindungi bola mata terhadap

trauma dari luar yang bersifat fisik atau kimiawi serta membantu membasahi kornea dengan air

mata pada saat berkedip untuk mencegah agar mata tidak kering. Dalam keadaan terbuka, palpebra

memberi jalan masuk sinar ke dalam bola mata yang dibutuhkan untuk penglihatan. Membuka dan

menutupnya palpebra dilakukan oleh otot-otot tertentu dengan persarafannya masing-masing.1

Ptosis (Blepharoptosis) merupakan keadaan jatuhnya kelopak mata/palpebra (Drooping

eye lid ), dimana palpebra superior tidak dapat diangkat atau terbuka sehingga celah antara kedua

palpebra menjadi lebih kecil dibandingkan dengan keadaan normal.1 Kata 'ptosis' diturunkan dari

bahasa Yunani 'πτωσις', yang diterjemahkan sebagai 'untuk jatuh'. Kata ini merupakan bentuk

singkat dari kata 'blepharoptosis' ('kelopak mata yang jatuh'). Kondisi seperti ini dapat

menyebabkan gangguan lapang pandang superior, sentral, bahkan perifer.2

Ptosis terutama terjadi dikarenakan menurunnya fungsi dari M. levator palebra, akibat

melemahnya N.III baik sebagian atau total. Palpebra yang turun akan menutupi sebagian pupil

sehingga penderita mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara menaikkan alis matanya atau

menghiperekstensikan kepalanya. Penyebab ptosis adalah miogenik, aponeurotik, neurogenik,

mekanikal, dan traumatik. Ptosis juga dapat terjadi pada Sindrom Horner dan pada Miastenia

Gravis pada satu mata atau kedua mata.1,2,3

Ptosis dapat terjadi pada semua usia. Ptosis tidak memiliki predileksis ras atau jenis

kelamin tertentu. Ptosis Kongenital terjadi pada saat lahir, sedangkan Ptosis Didapat (Acquired)

dapat terjadi pada setiap kelompok usia, tetapi biasanya ditemukan pada usia dewasa tua. Di

5
Amerika Serikat dilaporkan bahwa jenis ptosis yang paling banyak adalah Aponeurotik (60,2%),

diikuti dengan Traumatik (11,2%), Kongenital (10,4%), Mekanikal (8,8%), Neurogenik (5,6%),

dan Miogenik (4,0%). Ptosis Kongenital rata-rata terjadi pada usia 5 tahun dan Ptosis

Aponeurotika rata-rata terjadi pada usia 62 tahun.4

Di RSUP Dr. M. Djamil Padang, Sumatera Barat, terdapat 21 kasus tercatat selama periode

dari April 2012 hingga Maret 2015 antara lain terdapat 11 kasus Ptosis Kongenital dan 10 kasus

Ptosis Didapat (Acquired). Rata-rata paling sering terjadi pada usia 11-20 tahun, dengan usia

paling muda 4,5 tahun dan yang paling tua 70 tahun.5

Tinjauan Pustaka akan membahas mengenai pemeriksaan-pemeriksaan yang dapat

dilakukan untuk mendiagnosa penyakit ptosis. Hal ini dipaparkan dengan tujuan agar klinisi

mengetahui dan mampu mendiagnosa penyakit ptosis dengan baik dan tepat.

6
 BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI PALPEBRA

Palpebra terletak di depan bola mata, yang melindungi mata dari cedera dan cahaya yang

berlebihan. Palpebra superior lebih besar dan lebih mudah bergerak daripada palpebra inferior.

Bila mata ditutup, palpebra superior menutup kornea dengan sempurna. Bila mata dibuka dan

menatap lurus ke depan, palpebra superior hanya menutupi pinggir atas kornea.6

Palpebra berfungsi:

- Memberikan proteksi mekanis pada bola mata anterior

- Mensekresi lapisan lemak dari lapisan air mata

- Menyebarkan film air mata ke konjungtiva dan kornea

- Mencegah mata menjadi kering

- Memiliki pungta tempat air mata mengalir ke sistem drainase lakrimal.7

2.1 Fisiologi Palpebra

Posisi palpebra pada waktu istirahat bergantung pada tonus M. Orbicularis Oculi dan M.

Levator Palpebra serta posisi bola mata. Palpebra menutup bila M. Orbicularis oculi kontraksi dan

M. Levator Palpebra superior relaksasi. Mata terbuka apabila M. Levator palpebra superioris

kontraksi dan M. Orbicularis oculi relaksasi. Pada waktu melihat ke atas, M. Levator palpebra

superioris berkontraksi dan bergerak bersama bola mata. Pada waktu melihat ke bawah, kedua

palpebra bergerak ke bawah. Palpebra superior terus menutupi kornea bagian atas dan palpebra

inferior agak tertarik ke bawah.7

7
2.2 Anatomi Palpebra

2.2.1 Struktur Palpebra

Palpebra terbagi menjadi beberapa lapisan, yaitu kulit, otot orbikularis, septum, korpus

adiposum orbita, tarsus, levator, dan konjungtiva.8,9

a. Kulit

Kulit merupakan lapisan anterior dengan jaringan subkutaneous. Palpebra memiliki

kulit yang tipis ± 1 mm dan tidak memiliki lemak subkutan. Kulit disini sangat halus dan

mempunyai rambut vellus halus dengan kelenjar sebaseanya, juga terdapat sejumlah

kelenjar keringat. Dibawah kulit terdapat jaringan areolar longgar yang dapat meluas pada

edema masif

b. Otot orbicularis

M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, dan

terletak dibawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat M. Orbikularis

Okuli yang disebut sebagai M. Rioland. M. orbikularis berfungsi menutup bola mata. Otot

ini terdiri dari lempeng yang tipis yang serat-seratnya berjalan konsentris. Otot ini

dipersarafi oleh nervus fasialis (N.VII) yang kontraksinya menyebabkan gerakan mengedip,

disamping itu otot ini juga dipersarafi oleh saraf somatik eferen yang tidak dibawah

kesadaran.8,9

M. orbikularis okuli terbagi dalam bagian orbital, praseptal, dan pratarsal. Bagian

orbital, yang terutama berfungsi untuk menutup mata kuat, adalah otot melingkar tanpa

insertio temporal. Otot praseptal dan pratarsal memiliki kaput medial superficial dan

profundus, yang turut serta dalam pemompaan air mata.8,9

c. Septum Orbita
8
 Septum orbita merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan

pembatas isi orbita dengan kelopak depan. Septum merupakan sawar penting antara

palpebra dan orbita.12 Pada palpebra superior, septum orbita bersatu dengan levator

aponeurosis kurang lebih 1-3 mm superior tarsus pada orang yang bukan etnis Asia.8,9,11

d. Korpus Adiposum Orbita

Korpus adiposum orbita merupakan bantalan lemak tambahan terdapat di medial

palpebra superior. Lemak ini penting sebagai petunjuk dalam operasi, karena letaknya

langsung di belakang septum orbita dan di depan aponeurosis levator.8,9,11

e. Tarsus

Tarsus merupakan jaringan ikat fibrous panjangnya ± 25 mm, yang dihubungkan

pada tepian orbita oleh tendo-tenso kanthus medialis dan lateralis. Didalamnya terdapat

kelenjar Meibom (40 buah di kelopak atas) yang membentuk “oily layer” dari air mata.

Tarsus palpebra superior merupakan jaringan ikat yang kokoh, tebal , yang berguna sebagai

kerangka palpebra, tarsus superior pada bagian tengah palpebra vertical berukuran 9-10 mm,

dengan ketebalan lebih-kurang 1 mm. Arkade arteri marginal terletah 2 mm superior margin

palpebra dekat dengan folikel silia dan anterior tarsus antara levator aponeurosis dengan

muskulus Muller.8,9

f. Otot levator dan aponeurotik levator palpebra

Merupakan “major refractor” untuk kelopak mata atas. M. levator palpebra, yang

berorigo pada anulus foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian

menembus M. orbikularis okuli menuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat

insersi M. levator palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Saat memasuki

palpebra, otot ini membentuk aponeurosis yang melekat pada sepertiga bawah tarsus
9
 superior.8,9

Otot ini dipersarafi oleh nervus okulomotoris (N.III), yang berfungsi untuk

mengangkat kelopak mata atau membuka mata.16 Kerusakan pada nervus okulomotoris

(N.III) atau perubahan-perubahan pada usia tua menyebabkan jatuhnya kelopak mata

(ptosis). Suatu otot polos datar yang muncul dari permukaan profunda levator berinsersi

pada lempeng tarsal. Otot ini dipersarafi oleh sistem saraf simpatis. Jika persarafan simpatis

rusak (seperti pada sindrom Horner) akan terjadi ptosis ringan.7,8,9

M. Levator pada orang dewasa panjangnya lebih-kurang 40 mm, sedangkan

aponeurosis panjangnya 14-20 mm. Ligamentun transversal (Whitnalls ligament) adalah

penebalan dari fasia muskulus levator yang berlokasi di daerah transisi M. Levator dengan

aponeurosis levator.8,9

Ligamentum whitnalls adalah M. Levator yang bertransformasi, berstruktur seperti

tendon yang berwarna putih berkilat. Levator aponeurosis membelah menjadi lamella

anterior dan posterior pada lokasi kira-kira 10-12 mm di atas tarsus. Lamella posterior terdiri

dari jaringan otot yang lembut yang diinervasi oleh saraf simpatis, disebut juga muskulus

mullers, yang analog dengan muskulus tarsal palpebra inferior. M. Muller kemudian

berinsersi pada pinggir atas tarsus. M. Muller bagian posterior melekat erat dengan lapisan

konjungtiva dan bagian anterior melekat dengan aponeurosis. Tidak ditemukan arcade

pembuluh darah perifer pada anterior M. muller dekat dengan insersi pinggir superior

tarsus.7,9

g. Konjungtiva Tarsal

Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat dengan

melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli.
10
 Konjungtiva merupakan membrane mukosa yang mempunyai sel Goblet yang

menghasilkan musin.7,9

Eversi kelopak dilakukan dengan mata pasien melihat jauh ke bawah. Pasien diminta

jangan mencoba memejamkan mata. Tarsus ditarik ke arah orbita. Pada konjungtiva dapat

dicari adanya papil, folikel, perdarahan, sikatriks dan kemungkinan benda asing.8,1

Gambar 1. Penampang Melintang Palpebra.8

2.2.2 Margo Palpebra

Panjang margo palpebra adalah 25-30 mm dan lebar 2 mm. Ia dipisahkan oleh Gray Lines

(batas mukokutan) menjadi tepian anterior dan posterior.

a) Margo anterior

1. Bulu mata

Bulu mata muncul dari tepian palpebra dan tersusun tidak teratur.

2. Glandula Zeis

Ini adalah modifikasi kelenjar sebasea kecil, yang bermuara ke dalam folikel rambut

pada dasar bulu mata.

11
 3. Glandula Moll

Ini adalah modifikasi kelenjar keringat yang bermuara ke dalam satu baris dekat bulu

mata.

b) Margo posterior

Margo palpebra superior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang margo ini terdapat

muara-muara kecil dari kelenjar sebasea yang telah dimodifikasi (glandula meibom, atau

tarsal).

c) Punktum Lakrimal

Pada ujung medial dari margo palpebra posterior terdapat elevasi kecil dengan lubang

kecil di pusat yang terlihat pada palpebra superior dan inferior.8,9

Gambar 2. Landmark anatomi pada margo palpebral inferior.8

2.2.3 Fissura Palpebra

Fissura palpebra adalah ruang ellips diantara kedua palpebra yang dibuka. Normalnya

fissura palpebra memiliki lebar 9 mm, panjang fisura palpebra berkisar 28 mm. Fissura ini berakhir

12
di kanthus medialis dan lateralis. Kanthus lateralis kira-kira 0,5 cm dari tepian lateral orbita dan

membentuk sudut tajam. Kanthus medialis lebih elliptic dan mengelilingi lakuna lakrimalis.8

2.2.4 Retraktor Palpebra

Retraktor palpebra berfungsi membuka palpebra. Mereka dibentuk oleh kompleks

muskulofasial, dengan komponen otot rangka dan polos, dikenal sebagai kompleks levator

palpebra superior. Di palpebra superior, bagian otot rangka adalah levator palpebra superioris,

yang berasal dari apeks orbita dan berjalan ke depan dan bercabang menjadi sebuah aponeurosis

dan bagian yang lebih dalam yang mengandung serat-serat otot polos dari muskulus Muller

(tarsalis superior). Levator dipasok cabang superior dari nervus okulomotorius (N.III). Darah ke

levator palpebrae superioris datang dari cabang muskular lateral dari arteri oftalmika.8

2.2.5 Persarafan Motoris

Persarafan otot-otot pada palpebra dipengaruhi oleh nervus facialis (N.VII), nervus

okulomotoris (N.III) dan serabut saraf simpatis.8.9

Nervus facialis (N.VII) mempersarafi M. Orbikularis okuli, Frontalis, Procerus dan M.

Korugator supersili. M. Orbikularis okuli sebagai Protraktor utama palpebra dipersarafi oleh

cabang temporal dan zygomatica dari Nervus facialis (N.VII). Nervus okulomotoris (N. III)

melalui cabang superior mempersarafi M. Retraktor dan M. Levator palpebra superior. Serabut

saraf simpatis mempersarafi M. Tarsal superior (M. Muller) dan M.Tarsal inferior.8,9

2.2.6 Persarafan Sensoris

Persarafan sensoris ke palpebra datang dari divisi pertama dan kedua dari nervus trigeminus

(N.V). Nervus lakrimalis, supraorbitalis, supratrokhlearis, infratrokhlearis dan nasalis eksterna

kecil adalah cabang-cabang dari divisi oftalmika dari nervus kelima. Nervus infraorbitalis,

zigomaticofacialis, zigomaticotemporalis merupakan cabang-cabang dari divisi maksilaris (kedua)

13
nervus trigeminus.8,9

2.2.7 Pembuluh Darah dan Limfe

Pasokan darah ke palpebra datang dari arteri lakrimalis dan oftalmika melalui cabang-

cabang palpebra lateral dan medialnya. Anastomosis antara arteri palpebra lateralis dan medialis

membentuk arcade tarsal yang terletak di dalam jaringan areolar submuskular.8,9

Drainase vena dari palpebra mengalir ke dalam vena oftalmika dan vena-vena yang

mengangkut darah dari dahi dan temporal. Vena-vena itu tersusun dalam pleksus pra- dan pasca

tarsal.8,9

Pembuluh limfe dari segmen lateral palpebra berjalan ke dalam nodus pra-auricular dan

parotis. Pembuluh limfe dari sisi medial palpebra mengalirkan isinya ke dalam limfonodus

submandibular.8,9

14
 BAB III

PTOSIS

3.1 Definisi

Kata 'ptosis' diturunkan dari bahasa Yunani 'πτωσις', yang diterjemahkan sebagai 'untuk

jatuh'. Kata ini merupakan bentuk singkat dari kata 'blepharoptosis' ('kelopak mata yang

jatuh'). Ptosis (Blepharoptosis) merupakan keadaan jatuhnya kelopak mata/palpebra

(Drooping eye lid ), dimana palpebral superior tidak dapat diangkat atau terbuka sehingga

celah antara kedua palpebra menjadi lebih kecil dibandingkan dengan keadaan normal.1

Kondisi seperti ini dapat menyebabkan gangguan lapang pandang superior, sentral, bahkan

perifer. Ptosis juga akan mempengaruhi masuknya cahaya mencapai makula, oleh karena itu

dapat mengurangi tajam penglihatan, terutama pada malam hari.2

3.2 Etiologi

Ptosis terutama terjadi dikarenakan menurunnya fungsi dari M. levator palebra, akibat

melemahnya N.III baik sebagian atau total. Palpebra yang turun akan menutupi sebagian

pupil sehingga penderita mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara menaikkan alis

matanya atau menghiperekstensikan kepalanya. Penyebab ptosis adalah miogenik,

aponeurotik, neurogenik, mekanikal, dan traumatik. Ptosis juga dapat terjadi pada Sindrom

Horner dan pada Miastenia Gravis pada satu mata atau kedua mata.1,2,3

3.3 Epidemiologi

Ptosis dapat terjadi pada semua usia. Ptosis tidak memiliki predileksis ras atau jenis

kelamin tertentu. Ptosis Kongenital terjadi pada saat lahir, sedangkan Ptosis Didapat

(Acquired) dapat terjadi pada setiap kelompok usia, tetapi biasanya ditemukan pada usia

dewasa tua. Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa jenis ptosis yang paling banyak adalah

15
 Aponeurotik (60,2%), diikuti dengan Traumatik (11,2%), Kongenital (10,4%), Mekanikal

(8,8%), Neurogenik (5,6%), dan Miogenik (4,0%). Ptosis Kongenital rata-rata terjadi pada

usia 10 tahun dan Ptosis Aponeurotika rata-rata terjadi pada usia 62 tahun. Pada Ptosis

Neurogenik, sebanyak 35,7% pasien dengan kelemahan pada N.III, 28,6% dengan Miasthenia

Gravis, dan 7,1% dengan Sindrom Horner. Sedangkan pada Ptosis Miogenik sebanyak 30%

dengan adanya Chronic Progressive External Ophthalmoplegia (CPEO).4

Di Indonesia, terdapat 21 kasus berada di RSUP Dr. M. Djamil Padang, Sumatera Barat

yang tercatat selama periode dari April 2012 hingga Maret 2015 antara lain terdapat 11 kasus

Ptosis Kongenital dan 10 kasus Ptosis Didapat (Acquired). Rata-rata paling sering terjadi pada

usia 11-20 tahun, dengan usia paling muda 4,5 tahun dan yang paling tua 70 tahun.5

3.4 Klasifikasi

3.4.1 Berdasarkan Onset

Secara garis besar ptosis dapat dibedakan atas 2, yaitu :

A. Kongenital

Sebagian besar kasus ptosis kongenital akibat gangguan pembentukan jaringan muskulus

levator (myogenic etiology).1,2

B. Didapat (Acquired)

Ptosis didapat terjadi akibat penurunan regangan atau disinsersi aponeurosis levator

(aponeurotic abnormality).1,2

3.4.2 Berdasarkan Etiologi

A. Ptosis Myogenik

▪ Kongenital
16
 Akibat dari gangguan perkembangan (maldevelopment) muskulus levator dengan

karakteristik penurunan fungsi levator, kelopak mata tertinggal, dan kadang-kadang

lagoftalmus. Congenital Myogenic Ptosis dengan fenomena Bell yang buruk atau

strabismus vertikal kemungkinan mengindikasikan gangguan perkembangan

konkomitan pada muskulus rektus superior dan muskulus levator.1,2

▪ Didapat

Ptosis ini jarang ditemukan, merupakan akibat dari kelainan muskuler lokal atau

menyeluruh, seperti distrofi muskuler, Chronic Progressive External

Ophthalmolegia (CPEO), Miastenia Grafis, distrofi okulofaringeal, dan ptosis

infiltratif. 1,2,10

B. Ptosis Aponeurotika

▪ Kongenital

Akibat kegagalan insersi aponeurosis pada posisi normal di permukaan anterior

tarsus.1,2

▪ Didapat

Akibat peregangan, kelemahan, terlepasnya, atau disinsersi aponeurosis levator dari

kedudukan normal. Umumnya terdapat cukup sisa perlekatan ke tarsus yang dapat

mengangkat palpebra saat melihat keatas. Tetap tersisanya perlekatan aponeurosis

levator ke kulit dan muskulus orbikularis menghasilkan lipatan palpebra yang sangat

tinggi. Banyak pasien setelah operasi katarak dapat mengalami ptosis aponeurotika.

Hal ini diduga dikarenakan trauma pada muskulus levator palpebra superior akibat

dari pembengkakan kelopak mata setelah operasi katarak atau penggunaan eye

spekulum saat operasi katarak.1,2,7,10

17
C. Ptosis Neurogenik

▪ Kongenital

Disebabkan karena adanya defek neurogenik yang terjadi pada saat perkembangan

embrio. Ptosis ini jarang ditemukan dan sering berhubungan dengan kelumpuhan

nervus kranial III kongenital, Sindrom Horner kongenital, atau Sindrom Marcus

Gunn Jaw- Winking.1,2

▪ Didapat

Disebabkan karena terhentinya hubungan persarafan normal yang paling sering

terjadi akibat sekunder dari kelumpuhan nervus kranial III didapat, Sindrom Horner

atau Miastenia Grafis didapat.8,14

D. Ptosis Mekanikal

Ptosis mekanikal biasanya terjadi akibat dari massa pada palpebra superior yang

berat sehingga mendorong palpebra superior ke inferior. Hal ini dapat disebabkan oleh

kelainan kongenital seperti neuroma fleksiform, hemangioma, atau oleh neoplasma

didapat seperti khalazion besar, basal sel atau squamous sel karsinoma. Edema setelah

operasi atau trauma dapat menyebabkan ptosis mekanikal sementara.1,2

E. Ptosis Traumatik

Ptosis Traumatik terjadi akibat trauma tajam dan tumpul pada muskulus atau

aponeurosis levator. Hal ini dapat juga menyebabkan ptosis melalui kerusakan secara

miogenik, aponeurotik, neurogenik, atau mekanikal. Seperti pada laserasi palpebra

superior dan prosedur bedah saraf orbital. Pada kasus ptosis traumatik penderita harus

diobservasi selama 6 bulan sebelum melakukan koreksi ptosis karena kadang-kadang

18
 dapat sembuh spontan.1,2

F. Pseudoptosis

Ada beberapa kondisi yang dapat menyebabkan pseudoptosis, termasuk proptosis

kontralateral, ipsilateral enoftalmos, hipertropia, mikroftalmos, dermatochalasis, ptisis

bulbi, brow ptosis, defek sulkus superior akibat trauma, atau kasus lainnya.1,2,3,10

3.5 Diagnosis

Riwayat pasien dapat membedakan antara Ptosis kongenital atau didapat. Dengan

anamnesis yang tepat dapat menjadi alat yang penting dalam mendiagnosa penyakit ini.

Beberapa poin yang harus ditekankan dalam kasus Ptosis adalah : 1,2,10

• Onset dan durasi dari Ptosis

• Variasi dan progresifitasnya

• Tingkat keparahan ptosis, apakah dapat mempengaruhi kegiatan sehari-hari

• Keterlibatan pada satu mata setelah mata yang lain atau kedua mata secara bersamaan

• Faktor pencetus, seperti riwayat trauma, operasi mata, penyakit mata sebelumnya (Dry

Eye/ Tyroid eye disease), kehamilan, persalinan, dan kondisi medis lainnya

• Kondisi lain yang terkait, seperti Jaw winking, diplopia, disfagia, dan kelelahan

• Riwayat keluarga, seperti ptosis bawaan atau herediter, okular, miopati,

blepharophimosis, dll.

19
 BAB IV

PEMERIKSAAN PADA PTOSIS

4.1 Pemeriksaan Oftalmologi

Secara fisik, ukuran bukaan palpebra pada ptosis lebih kecil dibanding mata normal.

Ptosis biasanya mengindikasikan lemahnya fungsi dari muskulus levator palpebra superior

(otot kelopak mata atas). Rata – rata lebar fisura palpebra/celah kelopak mata pada posisi

tengah adalah berkisar 9 mm, panjang fisura palpebra berkisar 28 mm. Rata – rata diameter

kornea secara horizontal adalah 12 mm, tetapi vertikal adalah 11 mm. Bila tidak ada deviasi

vertikal maka refleks cahaya pada kornea berada 5,5 mm dari batas limbus atas dan bawah.

Batas kelopak mata atas biasanya menutupi 1.5 mm kornea bagian atas, sehingga batas

kelopak mata atas di posisi tengah seharusnya 4 mm diatas reflek cahaya pada kornea.10

Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut meliputi:

4.1.1 Margin-Reflex Distance

• Margin-Reflex Distance 1 (MRD 1)

Jarak antara tengah refleks cahaya pupil dan margin kelopak mata atas dengan

pada posisi primer. Hasil pengukuran 4 - 5 mm dianggap normal.2,10,12

Gambar 3. Pemeriksaan Margin-Reflex Distance 1 (MRD 1).18

20
 • Margin-Reflex Distance 2 (MRD 2)

Jarak antara pusat refleks cahaya pupil dan margin kelopak mata bawah pada

posisi primer.2,10,12

Gambar 4. Pemeriksaan Margin-Reflex Distance 2 (MRD 2). 17

4.1.2 Palpebra Fissure Height

Jarak antara margo palpebra superior dan inferior pada posisi penglihatan primer.

Jumlah antara MRD 1 dan MRD 2 sama dengan Vertical Palpebra Fissure Height. Margo

palpebra superior normalnya terletak sekitar 2 mm dibawah limbus bagian atas dan margo

palpebra inferior terletak 1 mm dibawah limbus bagian bawah. Pada pengukuran ini untuk

laki-laki nilai normalnya 7-10 mm dan untuk wanita nilai normalnya 8-12 mm.1,2,10,12

Gambar 5. Pemeriksaan Palpebra Fissure Height.10

21
4.1.3 Upper Lid Crease

Jarak antar lipatan kulit palpebra superior dengan margin palpebral superior. Akibat

insersi jaringan muskulus levator ke dalam kulit sehingga membentuk lid-crease.

Disinsersi aponeurosis levator membentuk lid-crease pada posisi tinggi, ganda, dan

asimetris. Lid-crease biasanya tinggi pada pasien ptosis involusional. Pada ptosis

kongenital biasanya samar-samar atau tidak ada. Ciri khas lid-crease orang Asia biasanya

rendah dan tidak jelas walaupun tidak ada ptosis. Pada laki-laki ukuran normalnya 8-9

mm dan pada wanita ukuran normalnya 9-11 mm.1,2,10,12

a. b.

Gambar 6. . a. Lid-Crease ras Asia , b. Lid-Crease ras Kaukasoid. 18

Gambar 7. Upper Lid Crease.18

22
4.1.4 Levator Function

Pengukuran dilakukan dengan cara penderita diminta melihat ke bawah maksimal,

pemeriksa memegang penggaris dan menempatkan titik nol pada margo palpebra

superior, juga pemeriksa menekan otot frontalis agar otot frontalis tidak ikut mengangkat

kelopak, lalu penderita diminta melihat ke atas maksimal dan dilihat margo palpebra

superior ada pada titik berapa. Klasifikasi hasil pengukuran untuk Levator Function

adalah 2,3,10,12

• Poor : 0-4 mm lid elevation

• Fair : 5-11 mm lid elevation

• Good : 12-14 mm lid elevation

• Normal : > 15 mm lid elevation

Gambar 8. Pemeriksaan Levator Function.10

4.1.5 Pretarsal Show

Merupakan jarak antara margo palpebra superior dengan lipatan kulit pada palpebra

yang terlihat saat mata dalam posisi primer. Ini merupakan aspek penting untuk

mengetahui simetris kelopak mata.10,12

23
 Gambar 9. Pretarsal Show.12

4.1.6 Lagoftalmus

Pasien harus dinilai apakah terdapat lagoftalmus, jika ada kita harus ukur dan catat

jarak antara margo palpebra superior dan margo palpebra inferior. Lagoftalmos dan

kuantitas atau kualitas Tear Film yang buruk pada ptosis dapat mempengaruhi pasien

dengan menimbulkan komplikasi seperti Dry Eye dan Keratitis Ekposure.2,

Gambar 10. Lagoftalmus pada ptosis.2

4.1.7 Bells Phenomenon

Penderita disuruh menutup atau memejamkan mata dengan kuat, pemeriksa

membuka kelopak mata atas, kalau bola mata bergulir ke atas berarti Bells Phenomenon

(+).3,12

24
 Gambar 11. Pemeriksaan Bells Phenomenon.12

4.1.8 Jaw Winking

Pemeriksaan yang dilakukan dengan meminta pasien membuka mulut lalu diminta

untuk menggerakkan rahang ke sisi kanan atau sisi kiri. Hasilnya dengan mengukur

terangkatnya palpebra superior pada sisi ptosis saat pasien membuka mulut atau

menggerakan rahang ke arah kontralateral dari sisi ptosis. Jaw-Winking dinilai sebagai

berikut : Mild (< 2 mm), Moderate (2 – 5 mm), Severe ( > 5 mm). 10,12,13

Gambar 12. Pemeriksaan Jaw-Winking.13

4.1.9 Fatigability

Pemeriksaan dilakukan pada pasien yang diduga Miastenia Gravis, yaitu dengan

meminta pasien untuk melihat keatas selama 30 – 60 detik tanpa berkedip lalu kita amati

turunnya palpebra superior secara progresif pada satu atau kedua mata. 10,12
25
 Gambar 13. Pemeriksaan Fatigability.10

4.1.10 Ice Test

Pemeriksaan ini dilakukan pada pasien yang diduga Miastenia Gravis, yaitu dengan

menempelkan ice pack pada sisi mata ptosis yang tertutup selama 1 – 2 menit yang

sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan Margin-Reflec Distance 1 (MRD 1). Dikatakan

hasil Ice Test “ positif ” apabila peningkatan ≥ 2 mm pada pemeriksaan MRD 1 setelah

Ice Test. Dikatakan hasil Ice Test “ negatif ” apabila peningkatan 1 sampai < 2 mm pada

pemeriksaan MRD 1 setelah Ice Test.10,13

Gambar 14. Ice Test.13

4.1.11 Phenyleprine Test

Pemeriksaan ini dilakukan dengan meneteskan Phenylephrine Hydrochloride 2,5 %

pada sisi mata ptosis lalu di evaluasi selama 10 menit. Pemriksaan ini bertujuan untuk
26
 melihat kemampuan dari muskulus Muller’s. 3,10,15

4.1.12 Tensilon Test

Pemeriksaan ini dilakukan dengan menyuntikkan Edrophonium Chloride intra vena

sebanyak 2 mg secara perlahan selama 15 – 30 detik, lalu amati apakah ada efek secara

sistemik, jika tidak ada tambahkan sebanyak 8 mg disuntikkan secara perlahan selama 1

menit. Selanjutnya amati apakah terdapat perbaikan pada sisi mata ptosis. 10,12,16

Gambar 15. Tensilon Test.17

27
 BAB V

RINGKASAN

Ptosis (Blepharoptosis) merupakan keadaan jatuhnya kelopak mata/palpebra (Drooping eye

lid), dimana palpebra superior tidak dapat diangkat atau terbuka sehingga celah antara kedua palpebra

menjadi lebih kecil dibandingkan dengan keadaan normal. Berdasarkan onsetnya ptosis dibagi

menjadi ptosis kongenital dan ptosis didapat (acquired). Berdasarkan etiologinya ptosis dapat dibagi

menjadi miogenik, aponeurotik, neurogenik, mekanikal dan traumatik.

Diagnosis ptosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi yang

tepat. Beberapa poin yang harus ditekankan saat anamnesa dalam kasus ptosis meliputi onset dan

durasi dari ptosis, variasi dan progresifitasnya, tingkat keparahan ptosis, apakah dapat mempengaruhi

kegiatan sehari-hari, keterlibatan pada satu mata setelah mata yang lain atau kedua mata secara

bersamaan, faktor pencetus, seperti riwayat trauma, operasi mata, penyakit mata sebelumnya, kondisi

lain yang terkait, seperti Jaw winking, diplopia, disfagia, dan kelelahan, serta riwayat keluarga,

seperti ptosis bawaan atau herediter, okular, miopati, blepharophimosis, dll.

Beberapa pemeriksaan oftalmologi juga sangat diperlukan seperti Margin-Reflex Distance 1

(MRD 1), Margin-Reflex Distance 2 (MRD 2), Palpebra Fissure Height, Upper lid-crease, Levator

Function, Pretarsal Show, ada tidaknya lagoftalmus, Bells Phenomenon, Jaw-Winking, Pemeriksaan

Fatigability, Ice Test, Phenyleprine Test, Tensilon Test. Semua pemeriksaan tersebut jika dilakukan

dengan baik dapat membantu untuk menegakkan diagnosis ptosis secara cepat dan tepat.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Sidharta. Ptosis. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Edisi Kelima. Jakarta: FKUI, 2017;
Hal: 103.
2. American Academy of Ophthalmology: Orbit, Eyelids, and Lacrimal System in Basic and
Clinical Science Course, Section 7, 2016-2017.page 259-269.
3. Tasman, William. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and
Treatment of Eye Disease. Sixth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins:
2012: Page: 135-137.
4. Lim, Janet M, Hou, Joshua H, et al. Relative Incidence of Blepharoptosis Subtypes in an
Oculoplastics Practice at a Tertiary Care Center. Orbit. 2013 August ; 32(4): 231–234.
DOI:10.3109/01676830.2013.788673
5. Hendriati. Surgical Management of Ptosis-Visual Function and Cosmetic Outcome.
ICOMHER 2018, November 13-14. DOI: 10.4108/eai.13-11-2018.2283782
6. James, Bruce. Kelopak Mata. Dalam: Lecture Notes Oftalmologi. Jakarta: Penerbit
Erlangga, 2005; hal .3-5.
7. Cunningham Jr, Emmett T, Eva, Paul Riordan. Vaughan & Asbury’s: General
Ophthalmology. Eighteenth Edition. California: Lange Medical Publication: 2011: Page :
71-74
8. American Academy of Ophthalmology: Fundamentals and Principles of Ophthalmology in
Basic and Clinical Science Course, Section 2, 2016-2017.page 45-69.
9. Aryatul, Aryani. Penatalaksanaan Ptosis dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator
Melalui Kulit. USU Resepository: 2008; p 1-32.
10. Sruthi, R, Pauly, Marian. Ptosis: Evaluation and Management. Kerala J Ophthalmologi
2019;31:11-6. DOI: 10.4103/kjo.kjo_2_19
11. Ilyas, Sidharta. Kelopak Mata. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Edisi kelima. Jakarta: FKUI,
2017; Hal: 1-2.
12. Bowling, Brad. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systemic Approach. Eight Edition.
Australia: Elsivier: 2016: Page: 38 - 44
13. H.S, Jhagta. Marcus Gunn Jaw-Winking Phenomenon: Brief Communication. Indian
Journal of Clinical Practice Vol. 24. 2013. 7 Mei 2019. Available from :
http://medind.nic.in/iaa/t13/i12/iaat13i12p678.pdf
21
14. Park, Jun Young, Yang, Hee Kyung, Hwang, Jeong-Min. Diagnostic valaue of repeated ice
test in the evaluation of ptosis in myasthenia gravis. Plos One. May 2017. DOI:
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0177078
15. Zoumalan, Christopher I, Lisman. Richard D. Evaluation and Management of Unilateral
Ptosis and Avoiding Contralateral Ptosis. Aesthetic Surgery Journal. 2010. DOI:
10.1177/1090820X10374108
16. Cohen, Adam J, Weinberg, David A. Evaluation and Management of Blepharoptosis.
Springer. 2011. DOI: 10.1007/978-0-387-92855-5
17. AM, Putterman. Margin Reflex Distance (MRD) 1,2, and 3. Ophtalmic Plastic and
Recontructive Surgery. 2012 Jul-Aug;28(4):308-11. DOI: 10.1097/IOP.0b013e3182523b7f
18. Lu,Ting Yin, Kadir, Kathreena, Ngeow,Wei Cheong. The Prevalence of Double Eyelid and
the 3 D Measurement of Orbital Soft Tissue in Malays and Chinese. 2017. Available at
https://www.nature.com/articles/s41598-017-14829-4

22