BAB III

ANALISA KASUS

A. Data pasien
1. Keterangan umum
Nama : An.R
Umur : 6 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjan :-
Alamat : Beji , Pedan, klaten
No. Rm : R-003
No. HP : 0852-2973-1150

Diagnosa medis : Cerebral Palsy Quadriplegia

Catatan klinis : - Medika Metosa : valporac acide sirup 250 ML

-Disp syrige 1ml tuberculin nipro

Ct scane : Terdapat pendarahan otak di bagian cortical, pemasangan vp shunt

di sebelah dx
Eeg : Perekaman EEG saat ini menunjukan adanya gambaran epiletogonic
zone regio temporal
Tanggal : 17/07/2020

2. Riwayat peyakit
Prenatal = trimester 1-3 tidak ada keluhan apapun ( normal ), ibu tidak
memiliki riwayat hipertensi
Natal = anak lahir secara normal dengan berat 3100 gram dengan Panjang 49
cm. lahir langsung nangis. IMD +. Anak kedua dari tiga bersaudra.
Post natal = usia 2 bulan anak mengalami panas dan kejang, bola mata kiri
berada di tengah. Kemudian dibawa ke rumah sakit dan berada di HCU ±7
hari, kemudian dipindahkan ke bangsal. Anak mengalami panas dan kejang
 kembali. Selama 1 bulan anak tidak diberikan penangan dan bed rest.
Sebelumnya anak sudah bisa duduk secara mandiri.

3. Riwayat keluarga dan social

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyekit serupa.

4. Riwayat penyakit dahulu dan penyerta

Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu dan penyerta.

5. Anamnesis Sistem

Syistem Keterangan
Head and neck Anak mampu mengangkat kepala 45°
Kardiovaskuler Tidak ada gangguan pada jantung
Respirasi Terdapat suara grok-grok
Gastrointestinal BAB lebih baik
Urogenital BAK lancar
Musculo-skeletal Adanya kekakuan pada seluruh anggota geraak
bawah dan atas
Nervorum Klonus

b. Pemeriksaan Obyektif
1. Pemeriksaan Vital Sign
Lingkar Kepala : 40 cm
Tinggi badan : 98 cm
Berat Badan : 20 kg
Denyut Nadi : 66 kali/menit
Pernapasan : 22 kali/menit
Suhu Tubuh : 36°C
Komunikasi Verbal : Belum dapat berkomunikasi
Komunikasi non Verbal : Dapat merespon dengan baik
Kualitas Pendengaran : Kualitas pendengaran baik
Kualitas Penglihatan : Kualitas penglihtan kurang baik karena ada nistagmus
Kualitas Kinetik : Kurang baik, terbatas karena kondisi anak spastik
pada keempat anggota gerak
 2. Inspeksi/Observasi
Inspeksi Statis (Posture, topic, change, dll)
 Datang digendong
 Dipasang vp shunt di sebelah kanan
 Mata nistagmus
 Side fleksi dextra
 Protaksi shoulder dextra-sinistra
 Fleksi elbow dextra-sinistra
 Fleksi wirst
 Fleksi finger
 Abduksi hip
 Anterior pelvic tilt
 Ankle plantar flexi dan inversi dekstra-sinistra
 Platar fleksi dextra dan sn

Inspeksi Dinamis (Posture, balance, fungsi motorik, pola gerak, tonus/tone, reflex,
gait,dll)

 Anak ketika bergerak tidak full rom

 Pada saat on hand posisi kepala hanya mampu mengangkat 45°
 Pada saat duduk trunk masih terlihat membungkuk
 Pada saat di standingkan kepala masih sulit untuk tegak

3. Palpasi (Nyeri, spasme, suhu local, tonus/tone, bengkak, dll)

 Spasme otot sternoclemastoideus, rhomboid, supraspinatus
 Sholder protraksi
 Elbow terjadi pemendekan otot biceps, hamstring
 Tendon achiles mempengaruhi bentuk ankle menjadi eversi

1. Auskultasi
Terdengar araclis dibagian anterior, paru sinistra, lobus upper

2. Perkusi
Tidak dilakukan
3. Pemeriksaan Gerak Dasar
a. Aktif
Anak tidak bisa melakukan gerakan karena spastik
b. Pasif

Gerakan Full Rom End fell

D S
Neck
Fleksi + + Soft end feel
Ekstensi + + Hard end feel
Rotasi + - Soft end feel
Side fleksi + - soft end feel
Trunk
Fleksi + + Hard end feel
Ekstensi + + Hard end feel
Rotasi + - Soft end feel
Side fleksi + - Soft end feel
Shoulder
Fleksi - - soft end feel
Ekstensi - - hard end feel
Elbow
Supinasi + + soft end feel
Fleksi - - Soft end feel
Ekstensi - - Hard end feel
Wrist
Deviasi ulnar - - Soft end feel
Deviasi radial - - Hard end feel
Palmar fleksi - - Hard end feel
Dorsal fleksi - - Hard end feel
Hip
Fleksi + + Hard end feel
Ekstensi - - Hard end feel
Abduksi + + Soft end feel
Rotasi internal - - Firm end feel
Knee
Fleksi + + Soft end feel
Ekstensi - -
Hard end fell
Ankle
Plantar fleksi - - Firm end feel
Dorsal fleksi + + Firm end feel
Inversi + + Firm end feel

c. Isometrik
Tidak dilakukan karena anak spastik
4. Pemeriksaan Spesifik
a. Nyeri
Diukur dengan menggunakan wong baker face pain rating dengan nilai:
4: saat dilakukan tendon guard
5: saat exercise; berguling

b. Pemeriksaan kekuatan otot

Dextra

AGA dan X O T R
AGB
Sholder √
Elbow √
Wirst √
Hip √
Knee √
Ankle √
Sinistra

AGA dan X O T R
AGB
Sholder √
Elbow √
Wirst √
Hip √
Knee √
Ankle √

Keterangan XOTR:
X= kekuatan otot normal
O= tidak ada kontraksi otot
T= Ada kontraksi otot dan sedikit gerakan
R= Terdapat reflex

c. Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi

Elbow S = 45°-45°-50°

Hip S = 40°
 F = 30°

d. Antropometri
 Panjang lengan atas (caput humeri-olecranon)
Dekstra : 20 cm sinistra : 19 cm
 Panjang lengan bawah (olecranon-epicondylus ulna)
Dekstra : 16 cm sinistra : 17 cm
 True length tungkai (SIAS-malleolus medial)
Dekstra : 54 cm sinistra : 56 cm
 Bone length tungkai (trochantor mayor-tuberositas tibia)
Dekstra : 32 cm sinistra : 29 cm
 Apperence length tungkai (umbilicus-malleolus lateral)
Dekstra : 59 cm sinistra : 58 cm

e. Tes sensibilitas
Tes dilakuakan halus kasar (+)

f. Pemeriksaan Refleks Patologis

Moro (+)
ATNR (+)
STNR (+)
Grasp hand (+)
Grasp Foot (+)
Babinski (+)

g. Tes Khusus yang digunakan:

1. GMFM
Dimensi A = 4/ 51X 100
= 0,08

Total nilai = 0,08+0+0+0+0

5
= 0,08%
 Kesimpulan: kemampuan anak masih pada dimensi A.

2. Asworth scale
Anggota gerak atas
- Dextra
Elbow = 3
Sholder = 3
Wirst = 4

- Sinistra
Elbow = 3
Sholder = 3
Wrirst = 3

Anggota gerak bawah

- Dextra
Hip =4
Knee =3
Ankle =3

- Sinistra
Hip =4
Knee =3
Ankle =3

5. Pemeriksaan Tambahan
a. Kognitif, Intra-Personal, & Inter-Personal
Kognitif : Anak kadang menangis saat diterapi, namun juga mengerti dan
mengikuti intruksi dari terapis.
Intra-Personal: Anak memberiksan respon menangis pada saat diberi terapi
berupa massage pada area sternoclemastoideus, rhomboid,
supraspinatus
Inter-Personal: Keluarga mendukung anak untuk menjalani terapi dengan rutin
agar bisa menuju progress
 b. Kemampuan Fungsional & Lingkungan
Kemampuan Fungsional: Anak sudah mampu mengangkat kepala 45°
Lingkungan : Dirumah anak diajari ongkok-ongkok

TAMBAHIN
T1,T2,T…….