E3AS[@h3Ae-
J
Kepada Yth,
Bapak/Ibu
Di Tempat
Deng'an Hormat,
Sehubungan dengan diadakannya program Praktik Lapangan pada mata kuliah Kepribadian
Dan Pengembangan Karalder tahun akademik 202112022 yang mengharuskan mahasiswa
untuk dapat berperan serta memberikan kontribusi bagi masyarakaq maka dengan ini kami
panitia mengajukan permohonan ijin bagi mahasiswa kami untuk dapat melakukan program
Praktik Lapangan dilingkungan sekitar tempat tinggal dengan teap mematuhi protokol
Kesehatan.
Demikian surat permohonan dari kami, atas perhatian dan Ke{asama yang diberikan, kami
ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Mengetahui,
wakil Ketua I Ketua Pelaksana
I
I
a{t""
hsAS[@h5AD-
so
Lampiran 1
NO
NAMA PRODI NAMA
PRODI DOSEN NO NIN{ LtP
PEMBIMBING MAHASISWA MAIIASISWA
i I D3 FARMASI
2l9 t00r
Afifah Rahadatul
P
REG A 'Aisy
2 ) D3 FARMASI
2191002 Agita In&a Siwi P
REG A
3
D4 TLM Karina Winda
Purwati, S.Pd 3
REGTJLER
3181010 P
Rofifah
Kim,M.Pd DI TLM
4
Khofifah Indah
4 318101 1 P
REGULER Widyas Tutik
Gustiar Teo
5 5 DI TLMAJ 3212001 L
Pamungkas
6 6 D4 TLM AJ 3212002 Hartini P
D3 FARMASI Agustin Hani
7 I REG A
2191003
Mumiasari
P
hsAS[@h5AL
18 5 D4 TLM AJ 3212006 Aswad Badar L
19 6 D4 TLM AJ 3212007 Didik Supriyadi L
D3 FARMASI Ananda Sella
20 I 2191007 P
REGA Alfatikah
21 ) D3 FARMASI
2191008 Annis Chasanah P
REG A
22
D4 TLM Muhammad
Ardy Prian 3 31E 1016 L
REGULER Sholehuddin
Nirwana, D4 TLM Nourma Priska
23 S.Pd.Bio. M.Si. 4 31 8l0l 8 P
REGIJ,I,ER Dianggi Tamba
24 5 D4 TLM AJ 3212008 Nunun Sitoresmi P
25 6 D4 TLMAJ 3212009 Prasanti P
26 Retno Nurul
7 D4 TLM AJ 3212010 P
Khotimah
D3 FARMASI Annisaa Shafaa
27 I REG A
2191009 P
Rahmadhani
28 ) D3 FARMASI Christivanny
2191012 P
REGA Sheila Pravita
29
D4 TLM Noviana Catur
3 3181019 P
Tri Harningsih, REGULER Asmorolati
s.si., M.si. D4 TI,M Nur Alfi Al-
30 4 3181020 P
REGULER Fatikha
31 5 D4 TLMAJ 3212011 Wrjayanti P
32 6 D4 TLM A.I 32120t2 Arita Nurlina P
33 Arlita Dian
7 D4 TLM AJ 3212013 P
Yuniamawati
34
D3 FARMASI Cicilia Dwi
1 2t91013 P
REGA Anggraini
35 , D3 FARMASI Cindy
2191014 P
REGA Kusumawardani
Yusianti D4 TLM
36 Silviani, 3 31 81021 Ogik Hilando L
REGULER
S.Pd.Bio.,
5t D4 TLM Paramitha Ayu
M.Pd. 4 3181022 P
REGULER Ninditya
38 f, DI TLMAJ 3212014 Danang Widodo L
Dian Fitri
39 6 D4 TLMAJ 321201s P
Yunitasari
D3 IARMASI
40 I 2l9t 0l 5 Desietha Fitri P
Indah Tri
REGA Nilam Cahya
D3 FARMASI Dian Arugrah
4t Susilowati, S.Si, 7 2191016 L
M.Pd
REGA Saputra
42
D4 TLM Pradita Isdio
3 3181023 P
REGULER Mahendra Renza
E5ASf,@h3Ae-
J
Prasasti
43
D4 TLM
4 3I 81024 Kusumaning P
REGULER
Paramastri
44 f, D4 TLM AJ 32124rc Emi Tri Susanti P
hsAS[@h5AL
J
hSAS[@h5AL
92 5 D4 TLMAJ 3212034 Chusnul Chotimah P
93 6 D4 TLM AJ 3212035 Cut Anggraini P
Deri Fitri
94 7 D4 TLM AJ 3212036 P
Arggarini
D3 FARMASI
95 I 2191031 Laili Widayafi P
REG A
D3 FARMASI
96 2 2t9t032 Linda Nur Febriani P
REGA
Albertha Christy
97 Fitria Diniah 3 Sl FARMASI 4181003 P
Andreas
Janah Sayekti, Amira Septa
98 S.Si, M.Sc 4 51 FARMASI 4181004 P
Sanj aya
Desty Diah
99 5 D4 TLM AJ 3212037 P
Prinawati
100 6 D4 TLM AJ 3212038 Dewi Ekawati P
101 7 D4 TLMAJ 3212039 Dewi Kusumawati P
D3 FARMASI
102 I 2191033 Lita Usi Il Arsaq P
REG A
D3 FARMASI Meylinda
103 2 219t034 P
REGA Wulandari
104 Hari J 51 FARMASI 4181005 Anik Erawati P
Saktiningsih, Aprilia Ayu
105 4 51 FARMASI 41 81006 P
S.Pd Bio, M.Pd Dewayanti
106 5 D4 TLM AJ 3212040 Dewi Sulistiowati P
DinaRahmi
107 6 DI TLM AJ 3212041 P
Effendi
108 7 D4 TLM AJ 3212042 Dwi Agustina P
D3 FARMASI MuhammadAbdul
I09 1 2191035 L
REG A Azis
D3 FARMASI Nanda Dewi
110 2 2191036 P
REG A Pratiwi
Muhammad Aqmalia
111
Taufiq 3 Sl FARMASI 4l 8l 007 D
Rahmawati Irawan
Qurrohman, Arifa Dian
tt2 S.Si, M.Sc
4 Sl FARMASI 4181008 P
Soekmana
t13 5 D4 TLMAJ 3212043 Dwi Handavani P
114 6 D4 TLM AJ 3212044 Eka Fitriyaningsih P
115 7 D4 TLM AJ 321204s Eko Prasetyo L
D3 FARMASI Niken Cahya
116 Vector Stephen I 2191038 P
REG A Utami
Dewangga,
D3 FARMASI
117 s.si, M.si 2191044 Nurul Adi Aryani P
REGA
hSAS[@h5AL
118
Atasya Khoirun
3 51 FARMASI 4181009 P
Nissa'zyaharani
119 4 51 FARMASI 4181010 Ayu Eka Savitri P
Elisabeth Natalia
120 5 D4 TLMAJ 3212046 P
Banin
121 6 D4 TLM AJ 3212047 Yann Tri Undari P
122 7 D4 TLM A.I 3212048 Endang Rahayu P
D3 FARMASI
123 I 219104t Pelangi Grinada P
REGA
124 ') D3 FARMASI
2191042 Pingki Retnosari P
REGA
t2s Sulasmi, S.Pd J 51 FARMASI 4t81011 Ayu Latipah P
126 Bio., M.Si 4 51 FARMASI 4181012 Ayu Novita Sari P
t27 5 D4 TLM AJ 3212049 Endang Susanti P
128 6 D4 TLMAJ 3212050 Emy Wirawati P
129 7 D4 TLM AJ 32120s1 Ervina P
D3 FARMASI
130 I 2191043 Probosari Majid P
REGA
131
D3 FARMASI Pundita Atira
2 2191044 P
Crescentiana REG A Prihastiwi
132 Emy Candra Pratama
J 51 FARMASI 4181013 L
Dhurhania, Nugroho
S,Farm, M.Sc Cherly Putri
133 4 Sl FARMASI 4181014 P
Ardani
t34 5 D4 TLM A.I 32120s2 Fajar Nur Hananto L
135 6 D4 TLMAJ 3212053 Hasnuti P
D3 FARMASI
136 I 2191045 Putri Anisyah P
REG A
137
D3 FARMASI Putri Harum Satia
DOSEND3 2 2t91046 P
REG A Ningsih
FARMASI Devina Ingrid
t38 J 51 FARMASI 4181015 Danie Nusroho L
Anggraini, S.Si,
139
M.Si 4 Sl FARMASI 4l 8r 016
Diah Ayu Safitri P
Heni Leni Farida
140 5 D4 TLMAJ 32t2054 P
Tambunan
Heni
141 6 D4 TLM AJ 3212055 P
Purwaningsih
D3 FARMASI
142 1 2t91048 Rahmat Widiarto L
REG A
143 Dwi Saryanti, D3 FARMASI
2 2191049 Reggy Andani P
S.Farm, M.Sc, REGA
144 Apt 3 51 FARMASI 4181017 Dimas Dwi Putra L
14s Eka Fandi
4 SI FARMASI 4181018 L
Pramana
E5AS[@h5AL
t46 5 D4 TLMAJ 32120s6 Himayati P
147 6 D4 TLM AJ 3212057 Hunik Saryati P
D3 FARMASI Reka Ayu
148 1 2191050 P
REG A Asroviyah
D3 FARMASI Reza Saputra
149 2 2191051 L
REG A Adinda Riki
150 Hartono, S.Si, J 51 FARMASI 4181019 Eli Ernawati P
M.Si, Apt
151 4 51 FARMASI 4181020 Ema Dian Mustika P
Indra Ayu
152 5 D4 TLMAJ 3212058 P
Vidyaningrum
t53 6 D4 TLMAJ 3212059 Joko Riyanto L
D3 FARMASI Riyanti Anggita
154 1 2191052 P
REGA Agustin
D3 FARMASI
155 2 2191053 Rizka Apri Utami P
REG A
1s6 AIip Desi .f 51 FARMASI 4181021 Ervi Mauliyana P
Suyono Exel Perdana
157 4 SI FARMASI 4181022 L
Saputri, Mulia Pribadi
S,Farm, Kristanti
158
M.Farm 5 D4 TLMAJ 32t2060 P
Widyawati
159 Kumiawan Try
6 D4 TLM AJ 321206t L
Susilo
Maria Kristina
160 7 D4 TLM AJ 3212062 P
Susilowati
D3 FARMASI Syafa Nur
161 I 2191054 P
REGA Oktaviani
D3 FARMASI Vinsensia Ivana
162 2 2l9l 055 P
REGA Widjayanti
163 Fernanda Nurul
3 51 FARMASI 4181023 P
Hidayah
164 Atur Semartini, 4 Si FARMASI 4181024
Fitriana Putri
P
S.S, M.Eum Widyati
Maria Putri
t65 5 D4 TLM AJ 32t2063 Dyaning P
Widyastuti
166 Martua Lasroha
6 D4 TLMAJ 3212064 P
Sumiati
167 7 D4 TLM AJ 3212065 Masnely P
D3 FARMASI Wahyu Adi Apri
168 Aulia Nur I 2191056 L
REG A Suryawan
Rahmawati,
D3 FARMASI
169 s.Pd., M.si. 2 219t057 Winda Kumiawati P
REGA
hSAS[@D5Afu
770 3 51 FARMASI 4t Galuh Wulanjari
81025 P
Geffa Yusinda
17t 4 SI FARMASI 4181026 P
Ardanaputri
Mega Tyas
172 5 D4 TLM AJ 3212066 P
Prihatin
Mikhael Dave
I t5 6 D4 TLM AJ 3212067 L
Christiawan
174 7 D4 TLMAJ 3212068 Miiasari P
D3 FARMASI Yayang Niken
175 I 2191058 P
REGA Ade Syahputri
D3 FARMASI Yulia Ratna
176 2 2191059 P
REG A Karunia Wati
Giftisa Larum
177 J SI FARMASI 4t81027 P
apt. Retnowati Irmina
Adiningsih, Gunawan Cris Tri
178 4 51 FARMASI 4181028 L
M.Farm. Atmoio
179 5 D4 TLM AJ 3212069 Mimawati P
Muhammad
180 6 D4 TLM AJ 3212070 Maksum Al- L
Rasyid
181 7 D4 TLM AJ 3212071 Ngatmi P
D3 FARMASI Yulinar Hardiyanti
182 1 2191060 P
REGA Arista
D3 FARMASI Yustika Ayu
183 2 2191061 P
Drs. REG A Novita
184 Suharyanto, J 51 FARMASI 4181029 Harvanti P
185 M.Si. 4 51 FARMASI 4181031 Jatiningtyas P
186 5 D4 TLM AJ 3212072 Nina Christina P
Nirmala Patrisia
187 6 D4 TLM AJ 3212073 P
Tular
D3 FARMASI Adeliya Anggey
188 I 2193062 P
REGC Paramita
D3 FARMASI AgungDwi
189 2 2193063 L
REGC Yuniarto
Kinanthi Budi
190 Eka Wisnu J SI FARMASI 418t032 P
Utami
Kusuma,
I91 M.Farm, Apt Laili Hasna ul
+ 51 FARMASI 4t6IUJJ Y
Dzakiyyah
Novihantari
192 4 D4 TLMAJ 3212074 P
Anggraini
193
Novita Kusuma
5 D4 TLM AJ 3212075 P
Sari
DOSEN 51 Diah D3 FARMASI
194
FARMASI
I 2193064 Andreas Berlianto L
Pratimasari, REG C
ESAS[@h3AL
195 S.Farm, 2 D3 FARMASI 219306s Awanda Rizki P
M.Farm,Apt REG C Amalia
196 J SI FARMASI 4181034 Mahmudzin L
Hanafi
Maria Oktafiani
197 4 51 FARMASI 4181035 P
Ari Saputri
198 5 D4 TLM AJ 3212076 Nur Endah Sejati P
199 6 D4 TLM A.I 3212077 Nurhidayat L
200 7 D4 TLM AJ 3212078 Nurhidayati P
D3 FARMASI Cindika Ayu
201 I 2193066 P
REGC Pratiwi
D3 FARMASI Eka Rahma
202 2 2193067 P
apt. Novena REG C Noviyanti
YeE Marie Eksanti
203 J 51 FARMASI 4181036 P
Lindawati, Lukita
204 S.Farm., M.Sc 4 51 FARMASI 4181037 Mega Setyani P
205 5 D4 TLMAJ 32t2079 Nururrokhmah P
h5ASf,@D5AL
5
228
Nastiti Utami,
4 SI FARMASI 4l8t046
Nurul Hidayah
P
S.Si., M.Sc. Widaningsih
Richardo Reynaldi
229 5 D4 I LNI AJ )l I ll,6 I L
Sakka Alelo
Roby Fauzan
230 6 D4 TLM A.I 32 t 2088 L
Samsulaga
231 7 D4 TLM AJ 3212089 Santi P
D3 FARMASI Selaras
232 I 2193078 P
REG C Nawangsari
D3 FARMASI Septiyani Dwi
233 2 2193079 P
REG C Utad
Putri Dharmestuti
234 51 FARMASI 4181049 Ayuningtyas P
Muhammad
Saiful Amin, Maharani
S.Far., M.Si. Ragil Tribudianto
235 4 51 FARMASI 4181050 Gumelar Aris L
Munandar
236 5 D4 TLM AJ 3212090 Sefri Nurdianto L
l)t 6 D4 TLM AJ 3212091 Setyo Yaniarty P
238 7 D4 TLM AJ 3212092 Siska Taha P
D3 FARMASI Shinta Ardhina
239 1 2193080 P
REG C Pramesti
240 D3 FARMASI
2 2193081 Suhartini P
RIG C
Prashinta Nita
/lotn<t Reizka Restiana
241 Damayanti, J 51 FARMASI D
Latifah
s.si.,
242 4 51 FARMASI 4181052 Resti Lauzna Sari P
M.Pharm.Sci.
243 5 D4 TLM AJ 3212093 Sri Widyastuti P
244 6 DI TLMAJ 3212094 Sry Yulihemi P
24s 7 D4 TLMAJ 3212095 Sumami P
Warih Anjari
DOSEN 51 D3 FARMASI Wida Wahyu
246 Dyah 1 2193082 P
FISIOTERAPI REG C Utami
Kusumaning
DSAS[@h5AL
J
271 Yuliana
6 D4 TLM AJ 3212104 P
Widyaningnrm
DSAS[@h5AL
J
sro$
281
M,Or Untari Nur
4 SI FARMASI 4181069 P
Rahmawati
282 5 Sl FARMASI 4181071 Widya Kartika P
283
Winda Vionia
6 51 FARMASI 4181072 P
Seviana