REPAINTING REFUELER

Balikpapan,?
3 Meit058
ffis" 1861[", ffiCISf?01$-Str
r t PHKTAfifiIT*&
Fenihal : $urat Ket*ramgan C$*ll$
Kepada:
PT.IfiPZON
JL Satu RT.13 No.25 Gn. Samarinda, Balikpapan
TelplFax : 054i1- 441623
Email : ptkapzonbpp@vahoo.com
Pra Kuaiifikasi Ca*tractcr Safety &rtanag*rnent Syste*'t

Seteta?'r ditakukan asse$srl"1*rrt
'yang dilaksar:akan pada 1fr Mei 2*1& oleh Tir:: Asse*sr*ent C$&itS FT. Fertarn[na
Refl*eqg t".!nit V Balikpapen kepad* FY. KApg*N d*r"rgan ini disanipaikan p*nilaian
haslt asse*sment s*hag*i herikut :
St*h i l- -r "r. tuitei

Totan
1
i"i*n-r i:r ; i i" iaira, :':r * -,
Fe r: r,::;lit
Frosedur :a:,
,{ -^-^1,-"--- v
icrenl i liasr itar i:*l;je l.i ir", .di,:'-,4,4
3 t^.-. 1--
-- \*-l
-a
I SIe! iqilat
Risk Category : HIGH RISK
$urat Keterangan CSMS ini berlaku sanrpai tanggal 10 Mei 2020 (Sepuluh trlei Dua
*)
Ribu Dua Puluh)
l\r'!anager
\
tlhaterins ***ia
OFFICE:
Jl. Satu No.66 RT.57
Gn. Samarinda
BALIKPAPAN 76125
Phone :0542 - 441623, 62 542 418128
Fax 0542 - 415633
Email : ptkapzonbpp@yahoo.com
GENERAL CONTRACTOR & SUPPLIER Banker : BANK MANDIRI
. BANK BNI SYARIAH
HSE PLAN
PEKERJAAN REPATNT|NG REFUELER SpG-23 (25 KL),

sPG-28 (40 KL) & HTDRANT FLUSHTNG CAR
U?*,}TAI[ A}I If ESEX.ArIATAIrT

ITAH I("ESETIA?AH KENJ,dL
1, DATA RPOYEK
PT. I(APZON
GAMBARAN UMUM PERUSAHAAN [ff&rlwuffiax
oat tEmtli x&A
Gambaran Umum Kontraktor
PT.Citra Aulia Mandiri merupakan perusahaan yang menjalankan roda usaha dalam bidang General
Contractor And Supplier Barang dan Jasa. Saat ini PT. KAPZON sedang aktif mengembangkan bisnis melaluli
strategi dengan visi dan misi perusahaan untuk menjadikan Perusahaan yang terbaik di kelasnya dalam
usaha, termasuk dalam hal ini menjalin usaha kemitraan dengan PT. Pertamina (Persero).
Visi
Meniadi Perusahaan Terpandang Dalam Bidang General Contractor and Supplier Barang dan Jasa
Dengan Dukungan Tenaga Kerja Profesional.
Misi
r Memberikan pelayanan terbaik kepada pelanggan dan Mitra Keria
o Mengutamakan kwalitas dan mutu pekerjaan
o Meningkatkan etos kerja guna mendukung program kerja pelanggan dan mitra kerja
Dalam kaitannya dengan Keselamatan Kerja dan Lindungan Lingkungan (HSE), kami akan menggunakan
standart dan prosedur yang telah dikembangkan selama ini.
Bahkan dalam lingkup pekerjaan tertentu perlu adanya penyesuaian dan modifikasi system dan prosedur
tersebut yang disesuaikan dengan kondisi cuaca dan lingkungan agar project dapat berjalan dengan aman
dan lancar.
Profil Perusahaan
r Nama Perusahaan : PT. KAPZON
o Komisaris : EKO SETIYONO
o Direktur : IRMA WULAN ARPILIANI
r Project Manager : SUKRI,ST
o Alamat : Jalan Satu RT.56 No.57 Gn. Samarinda Balikpapan
o Kode Pos : 76L25
o Propinsi : Kalimantan Timur
o Telpon / Fax : (0s42) -44L624
r E-Mail : ptkapzonbpp@yahoo.conr
PT.KAPZON
GAMBARAN UMUM PERUSAHAAN UTAM.UUN KEftUMArAM
G.t.,il UIATA#IID&A
Riwayat Perusahaan
PT. KAPZON, adalah perusahaan yang didirikan berdasarkan Akta Pendirian No. 132, tanggal 23 Februari
2007 dibuat dihadapan YUNI ASTUTI ,SH Notaris Kota Balikpapan , yang telah mendapat persetujuan
Anggaran Dasar dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor AHU W-13-00360
HT.01.01.TH-2007 Tanggal 24 April 2007, berkedudukan di Balikpapan dan berkantor di Jalan Satu No.66
Rt.57 Balikpapan 76125 Kota Balikpapan Provinsi Kalimantan Timur.
Daftar Pengalaman Kerja Perusahaan
PT. KAPZON telah mem.iliki beberapa pengalaman serja sesuai bidang dan sub bidang pekerjaan yang kami
miliki, sebagaimana daftar berikut ini.
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN
)
UAAIA NO A L 1lJGAS l l
'II G !ll11.NER HSC, HCC. OW, I, mAINER All AREA

SE All SP 019il:15!50i2016 SO Pl P!:R MlA I m 000-001 lu5 :!er
01 ltbruan 1016
ST T� P!Pff SYSTCM DA PEN(i(iAN� '/Al

SIi Oil ElSI00,2017-55 ''N O'-i ISO 000 000 20 1\11
ftANT 1,4,5,6, & 7OAWIRA TA 2017
16 Jaooln 2017
Balikpapan,21 Oktober 2019

PT. KAPZON
IRMA WU LAN APRILIANI

Direktur
PT.KAPZON
GAMBARAN UMUM PERUSAHAAN VTAMAIU.N u;s:ELAIII.ATAN
DAN lll'.Sl:RATAA kU.JA
Daftar Tenaga Kerja / Ahli
PT. KAPZON dalam menjalankan usahanya telah dibantu oleh beberapa tenaga kerja yang handal dan
berpengalaman sebagaimana daftar berikut dibawah ini.
1 Irma Wulan AApriliani PIMPINAN PROYEK 51

2 Sukri ST Project Manager S1
3 Gusti Toyang S,ST Safetyman S1
4 Mirza Hamdhani St Pengawas S1
5 Ni Ketut Demy Admin Project S1
Mengetahui,
PT. KAPZON
IRMA WULAN APRILIANI

Direktur
PT. ILIPZON
GAMBARAN UMUM PROYEK ErusirffilMtaN
DAf GEiItAi TNI
PROYEK : PT.PERTAMTNA ( PERSERO) DppU SEptNGGAN

JUDUL PEKERJAAN : PEKERJAAN REPAINTTNG REFUELER SpG-23 (25 KL), SpG-28 (40
KL)& H]DRANT FLUSHTNG CAR
LOKASI KERJA : DPPU SEPINGGAN
MANAG ER PROYEK/PERWAKILAN : SUKRI ST
KONTRAKTOR
URAIAN LINGKUP KONTRAK : DPPU SEPINGGAN DAN LINGKUNGAN SEKITARNYA
IDENTIFIKASI BAHAYA DARI LANGKAH PENGERJAAN YANG DIPILIH (TERMASUK OPERASIYANG
BERDEKATAN, DST:
o Terjatuh
o Terpeleset
o Kerusakan Peralatan
o Terjadi kecelakaan saat berkendara
o Tertimpa Material kerja dan peralatan kerja
o Tertusuk material dan peralatan tajam
o Terhirup material cat
o Terpapar material
o Tersetrum
o Kebakaran
o Gagal lnstalasi
. Gagal Comissioning
PERTIMBANGAN ALTERNATIVE:
o Menyediakan Peralatan Pemadam Api Ringan (APAR ) dan Kotak P3K selama meiaksanakan seluruh
kegiatan proyek'REPAINTING REFUELER SPG-23 (25 KL), SPG-28 (40 KL)& HIDRANT FLUSHING CAR"
di area kerja tersebut diatas.
o Penyediaan APD : Safety Helmet,Safety Coverall,Safety Shoes,Safety Gloves,Masker Safety,Safety
Glasses,Safety Body Harness,Sa rung tangan ka ret,
o Menyiapkan peralatan penanganan jika terjadi tumpahan material 83 seperti Cat,Thinner.
r Menyiapkan kotak sampah untuk penampungan sementara sampah hasil pekerjaan.
PROSEDUR PENGENDALIAAN BAHAYA :
r Tersedia dan Terlihat Jelas Jalur Evakuasi Menuju MUSTAR POINT.

o Tersedia Alarm Keadaan Darurat.Lonceng,Kotak P3K,Nomor Telpon Keadaan Darurat.
o Perugas Safety Tersedia di lokasi Proyek.
o Petugas P3K tersedia di lokasi Proyek.
r Struktur Organisasi Keadaan Darurat Tersedia dilokasi Kerja.
PERALATAN MASUK/JALUR PENYELAMATAN (ALARM, ASSEMBLY POINT, DST):
o Aakan diberikan lnformasi kepada seluruh pekerjaan saat Sosialisasi,SafetyTalk dan Safety lnduction
kepada seluruh pekerja.
PERAI.ATAN KONDISI DARURAT :
o Kotak P3K
r Alarm Keadaan Darurat/Lonceng
o APAR
. Nomor Telpon Keadaan Darurat
o Jalur Evakuasi
. Mustar Point ( Mustar Point Bersama Milik PT.PERTAMINA (PERSERO) DPPU SEPINGGAN)
KOMPETENSI STANDAR PEKER'A KONTRAKTOR :
o Kemenaker
e Migas
o LPJK
r Dll
STAN DARD PERALATAN KONTRAKIOR :
o Migas
o Kemenaker
. Dll
KEBUTUHAN TRAINING PEKERJA SELAMA PROYEK BERJALAN (TERMASUK INDUKSI HSE DILAPANGAN)
o Internal Pelatihan Keadaan Darurat
o lnternal Pelatihan Penggunaan APAR
o lnternal Pelatihan P3K
r lnternal Pelatihan Pengenalan APD.
o lnternal Pelatihan Penanganan 83
URAIAN
PETUGAS KONTRAKTOR YANG DITUGASKAN DI LAPANGAN
o Safetyman
o Project Manager
. Pengawas Lapangan
r Admin Project
o Logistic
PERALATAN KONTRAKTOR YANG AKAN DIGUNAKAN :
o MobilPick-Up
o BorTangan
o Gerinda Tangan
o Kabel
o Peralatan Sipil
o MechanicalTools
o Tangga Aluminium
o Dll
PEKER'A PERUSAHAAN YANG AKAN DITUGASKAN
o Tukang Cat
o Tukang Listrik
r Helper
TANGGUNG JAWAB YANG DIDIFINISAKAN :
o Pengawasan dalam Pelaksanaan pekerjaan
o Melaksanakan Pekerjaan sesuai keahlian
APD/PERALATAN SPESIFIK YANG DIGUNAKAN :
r Alat Pelindung Kepala : Safety Helmet

r Alat Pelindung Kaki : Safety Shoes
o Alat Pelindung Tangan : Safety Gloves
r Alat Pelindung Mata : Safety Glasses
o Alat Pelindung Saat Berkendara : Safety Belt
r Alat Pelindung Bekerja di ketinggian lebih dari 1,8 M : Safety Body Harness
LAMA JAM KERJA
.8 ri selama 30 hari kalender
URAIAN BATAS LAPANGAN :
o Gedung Anex dan sekitar nya MOR Vl Kalimantan
KETENTUAN PTW YANG DIAPLIKASIKAN.
KONDISI PENGHAMBAT KERJA :
o Hujan, gempa bumi, kebakaran,Kecelakaan kendaraan angkut,peralatan tidak dapat dioperasikan
sebaga i ma na mestinya dan terla mbatnya material kerja,pekerja sa kit.
RUANG TINGKUP PROYEK:
nEF*jl.tT$it'i RtFU[i[ft $FG-t3 iI5 KL] Sf{i-t8 ({$ l{Li & $llrRA}{T Ftt!$l{lHG fAR
ra*ltlblt &r]I
: t1
rt': j::' ,+"{ .
' :: ::i ix": :.:t' ..'r-! ::.ir:::1"
ir I F€F.I${T\;!] ii*tr, }+ttr?tt itL5}t-rr3 fiF

:*. *. . rt.. -!r ri..* :- it
' t:;:*:- ::" .'t":i:t:r rt'- -"It' i!:- i'!: :-3
:t"r:*'l-- ",:::.: :
r- -l'i.-,. T -. 1- l{
::::':!. i.: ': - 1-*
:-l
::': : ":ft:l'
-::' "!'::'':.':!-..,1'l --!1.^: l!"::. :ti:'r :- .l+
111 l gfF,trffr'sr Ft {ut-uq !F'i]-i

;.-- ,'.^ -r' r-r
'. ?-:{*:r ::- '?-:I:i-. :i'-*r::- i:'- "::
:
I - *..' I '.', * i:
t:
!':' :::"! ;-. .,"t1
:--.'.r-". i^- f;
::i: : -:,"-::r
"::a "x"::' ..:.:::---:": --'}ri :!: :.:' :..:':
:!
:-:': :' :,.-'.ail :, : :r:" "::-'-:- I -'- ;*

:.:'! -' :.':'!' :-:* .r ::- ;.-
.: :*
--: -: .' .-i'j ' . " ::-:" '::: - r-- .-. l- - -f.
:-
:-.:"': l' :.i";'. j:i':r. ":':- i: :-
&,6 ri:d i.'J s

r,• _,UNrl\15
mlElR.sP'S,.ll
• :M!r:el'>t F�tr..:r,ut..tn ��- :-· ,.=- ·:,_ ·}, ·l 0
! ,.-�.::e-c.c �1.!e-.!!t::1 ,enr.h�·s:r�iti::.ml .t�:- ,= J ·l ,n Q
I :. 1 ,rfr!;:C\U'��!, I I
,. Ti:i �;,:,,\ � - :�z- l l I l �
,'
't'
s-:0�:l!f.,£�,·1 ·s.1 L":!.::" l I !l, • ,J Ci
fr-a Ct�� .c .i .�t�e .t::3!i r.'I ·J I l
1
l
T: I
,:)
. f 1:1' c.t!."Jr: �" •��a' :�"'J, =l. l. l Q
·.s��-;:c!.,7 l 'l I l
. Q
5)) •'!ii
• U�!>lll\'!ntU •-� T.urr::, -.l.v.e �� •�.!:ml � Ir l J. C:
� ill:l�
• C•�':lltl:.tO� H,1'..:i?u��-:i.-,� u:T .:iOC'"'l 30Ci --"C J l l 0
· Cl-::ir�:to�3 l,1•'!1:!·6ner,n:mir,�,r 2x,r ( H,JCi"I .l.D =c: - a. J l
• Cf.-•• �-•t_e-._;t!:• ::J!fl' �';) I "Xlr n:i =c l J, ,J �
· c,•.,;,,. -�-..�- 3 ,.u;:i:ircl..r.::!:::-• ;4u-, ?)) =ei : l l :i. Q
• Cl':l!r•;ttt:.•iMtt� = �"'t!.r!:cT ;::-., ..11:_ii !0 : ::. :t ' J, J Q
• i1u.':11'::td�31.11.'i-7JF r...u.u;-, f'JC'!! :n:- "c J l ·l i:,
�
• 1· o�-::ir:: .tm·31,1 SFS-� !X, • -lit : rr i:'I) 'ct:; l l ,:i, Q
. 1 0.:ar•.:t.l� HISi'!\:l�JCitm.�I."��- •?1 -.• • �.
; :::.
F rr '"'I it JC}Jf' _
1�
• ilt�-=m::t.titl :1-.1r-Wt'!l :X:'11 ..:: :er 3:0 •t:: l l !I.
• [C\.".:lr::1.:;�nHJn::.::ct ;:,:'";Ji :iac., ]')) =.c: Q Q J Q
Ra T0"'41 r.' Q Q
51& ....... ..
sw·cr� Q
::i,
Q
mll\-1\Jt,G�I b°' l
,:::1..i il.

PT. KAPZON

Direktur
PT. I(APZON
RUANG LINGKUP PROYEK 6SrSi@tuxAaN
DN tBgutlt(kl
ALAT PELINDUNG DIRI:

No ITEM JUMLAH KETERANGAN
1 Safety Helmet 10 Pcs Baru
2 Safety Shoes 10 Pcs Baru
3 Safety Mask 1 Lusin & Sesuai Kebutuhan Baru
4 Coverall 10 Pcs Baru
5 Safety Glasses 10 Pcs Baru
6 Sarung Tangan Safety 1 Lusin & Sesuai Kebutuhan Baru
7 Sarung Tangan Chemical 2 Pcs & Sesuai Kebutuhan Baru
8 Gas Mask 2 Pcs Baru
9 Tivek 2 Pcs Baru
10 Half Mask 3 Pcs Baru
Kondisi Lingkungan Kerja.
Sehubungan dengan proyek tersebut diatas, dimana Pekerjaan ini dilakukan di Lokasi area kerja DPPU
Sepinggan,memungkin kan terjadinya kecelakaan kendaraan pada saat mobilisasi dan demobilisasi material
dan peralatan serta saat bekerja dari pekerjaan proyek tersebut.
Agar selalu melakukan/menggunakan safety belt setiap berkendara, selalu menyiapkan APAR Mobil untuk
mengantisifasi kemungkinan terjadi kebakaran pada kendaraan yang digunakandan selalu menggunakan
APD sesuaijenis pekerjaan yang akan dilakukan.
Kemungkinan kejatuhan material, polusi, kebisingan,terluka,tersetrum,tertimpa material bisa saja terjadi,
sehingga diharapkan aspek HSE harus
dapat dilaksanakan semaksimal mungkin demi menghindari kecelakaan akibat kerja.
Diharapkan juga seluruh pekerja dapat menggunakan APD yang telah disediakan dan mematuhi segala
peraturan serta semua prosedur keselamatan kerja serta memasang garis pengaman disekitar proyek dan
adanya pengawas proyek yang dapat mencegah terjadinya kecelakaan ditempat kerja.
Diharapkan juga agar pekerjaan dapat dilakukan sesuaijadwal yang telah dibuat sehingga dapat selesai tepat
waktu.
MATRIXS RISK / PENILAIAN RESTKO
Likeli-hood Severity (9)
(8)
I 2 3 4 5
2 orange Red
3 Orange Red Red
4 0mnge Red Red
5 Orange Red Red Red

KLASIFIKASI TINGKAT RESIKO
'Matriks Risiko' dibawah ini harus digunakan sebagai petunjuk dalam proses Penilaian Risiko
Warna TINGI(AT RISIKO TINDAKAT{ PERBAIKA}.I
TIDAK DAPAT DITERIMA. Diperlukan Pengendalian Operasional khusus yang dibentuk, terkait
pemenuhan Sumber daya manusia maupun intaskukturnya. Tujuan, sasaran dan program harus
Red EMERGENCY RISK
dibuat dan diterapkan untuk pengendaliannya. Jika pengendalian belum dilaksanakan, maka
pekerjaan belum boleh dilakukan.
NOT ACCEPTABLE
Orange RISK
Pengendalian tambahan harus diterapkan dalam periode waktu tertentu fiadikan tujuan
sasaran program), dan perlu dilakukan pemantauan.
Pekerjaan dapat dilakukan, Tidak diperlukan pengendalian tambahan. Diperlukan

BIue ACCEPTABLE RISK
pemantauan untuk memastikan pengendalian yang sudah ada dipelihara dan dilaksanakan.
1 qsrs = pmctically impossible (Prakteknya tidak mungkin terjadi, kecuali saat ada bencana alam)l hanya
mungkin tefiadi pada saat kondisi Darurat
2 Unlikely = may occur at some time (Kadang-kadang mungkin terjadi, tahunan), dapat terjadi tapi jarang
(Iahunan)
3 Possible = could occur or "I have heard of it before (Bisa terjadi, pernah terdengar) /dapat terjadi pada kondisi
teftentu (Bulanan)
4 Likely = known to occur or "it has happened (Sudah terjadi, mingguan) / dapat terjadi secara berkala /
Mingguan
5 Almost Ceftain = occur in most circumstances or repeating occurance(Terjadi berulang diaKifitas tersebut) /
dapat terjadi pada kondisi normal (Harian)
(9) Severity/KONSEKUENSI K3
1 Insident yang terjadi tidak menimbulkan kerugian pada personil atau menimbulkan kerugian yang
menyebabkan personel memerlukan dan/atau tidak memerlukan P3K, korban langsung dapat bekerja
saat itu juga.Tidak ada hari kerja hilang,
2 Insiden yang terjadi menyebabkan kerugian pada personil memerlukan perawatan tenaga medis
kehilangan jam kerja < 12 Jam (korban dapat kerja hari itu juga baik ditempat kerja semula atau
pindah fungsi kerja).
3 Insiden yang terjadi menyebabkan kerugian pada personil cacat minor, perlu perawatan dokter dan
menyebabkan terjadinya kehilangan hari kerja tidak melebihi 2x24 Jam.
4 Isiden yang terjadi menyebabkan kerugian pada personil, memerlukan perawatan intensif dan
menyebabkan terjadinya kehilangan hari kerja yang melebihi 2x24 Jam.
5 CacaVsakit permanent sld meninggal dunia, tidak dapat bekerja kembali, insiden yang menyebabkan
kerugian pada personil dimana terjadi cacavsakit permanen atau meinggaldunia,sehingga tidak
dapat bekerja kembali.
(9) Severity/KONSEKUENSI LINGKUNGAN
1 Tidak timbul terhadap lingkungan
ll).ampak yang timbul m1n1m111m dan SilQi!ra dapat dlpullhlqin
3 Dampak yang tlmbul terbatas dan dipullhkan dalam jangka waktu tertentu, SUdah ada kendall untuk
mengurangi potemsi dafl frekuensl teljacliny&
4 dampak yang tlmbul menyebabkan kerusakan llngla1mgan dldalam lokasi perusahaan
5 0ampak yang tlmbul meny.ebabkan kerusakan llng�ngan hlngga keluar peru&;1haan
(9) Severity/KONSEKUENSI PERUSAHAAN

Tidak Menimbulkan Kerugian yang berarti
Dapat menambah beban kerja dan biaya tambahan dlluar anggaran (Pemborosan Biaya)
Dapat menggangu jalannnya sebagian operasional perusahaan
Dapat mengganggu jalannya sistem perusahaan secara keseluruhan
Dapat merusak nama baik perusahaan
Balikpapan, 21 Oktober 2019

PT. KAPZON

Direktur Utama
PT.KAPZON
RUANG LINGKUP PROYEK Vl'AIIA&AN Kaa.AIIArAII'
DMl......,.AJIKUM.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IRMA WULAN APRILIANI

Nama Perusahaan : PT. KAPZON
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Satu No.66 Rt.57 Gn Samarinda Balikpapan 76125
Dengan ini menyatakan SANGGUP melengkapi dokumen pendukung yang telah habis masa berlakunya bila
perusahaan PT. KAPZON dinyatakan sebagai Pemenang tender "REPAINTING REFUELER SPG-23 (25 KL), SPG-28 (40 KL)
& HIDRANT FLUSHING CAR".
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat administrasi tender diwilayah PT.Pertamina
(Persero) DPPU SEPINGGAN dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mesti nya.

PT. KAPZON
IRMA WULAN APRILAINI

Direktur
OFFICE:
JlSatu No.66 RT,57
Gn. Samarinda
BALIKPAPAN 76.125
Phone :0542 - 441623,62 542 418128
Fax. 4542 - 415633
: BANK BNI SYARIAH
I.ISE PLAN
PEKERJAAN REpATNTtNc REFUELER Spc-23 (25 KL),

UTJLIil,&NAH If, ESE,LJLIilATA T{

T}AIT I(.BSESIATAI{ IC.EXJA
2. I.ISE POUCY & OBJECTIVE CONTRASTOR
-*--
PT.KAPZON
KEBIJAKAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Occupational Safety and Health Policy UTAMUANXE5ELA.MATAN
l'liUl�nA'rUlll.[IUA.
KEBIJAKAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Occupational Safety and Health Policy
Kami berkomitmen untuk :
(We are Committed to )
1. Menjamin Keselamatan dan Kesehatan Kerja Tenaga Kerja dan orang disekitar
(Kontraktor,Pemasok,Pengunjung dan tamu ) ditempat kerja.
(Ensure Safety and Health of all employees including contractors,visitors,suplliers on workplace).
2. Memenuhi semua peraturan perundang-undangan pemerintah yang berlaku dan persyaratan lainnya
yang berkaitan dengan penerapan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ditempat kerja.
(Comply with Goverment Legislation and Regulation related to Occupational Safety and Health (OSH) issue.)
3. Melakukan Perbaikan berkelanjutan terhadap Sistem Manajemen dan Kinerja K3 guna meningkatkan
budaya K3 yang baik ditempat kerja.
(Make continual improvement in OSH Management and Performance to improve OSH awareness on
workplace)
Untuk mencapainya kami akan

(To achive our commitments,We shall)
1. Membangun dan memelihara Sistemen Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3)
berkelanjutan serta sumber daya yang relevan.
(Establish and maintain continual Occiptional Safety and Management System (OSHMS) including the
relevans resources)
2. Membangun tempat kerja dan pekerjaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan persyaratan
lainnya yang terkait Keselamtan dan Kesehatan Kerja {K3).
(Design workplace and the job comply with government legal,regulation and other requirements related to
Occuptional Safety and Health (OSH).
3. Memberikan pendidikan ataupun pelatihan terkait Keselamatan dan Kesehatan Kerja {K3) kepada tenaga
kerja untuk meningkatkan kinerja K3 Perusahaan.
(Provide Occuptional Safety and Health (OSH) training and education and awareness to all employees to
improve Company's OSH Performance)
Balikpapan.07 Januari 2019

PT. KAPZON

Direktur Utama
OFFICE:
Gn. Samarinda
BALIKPAPAN 76125
Phone .0542 - 441623, 62 542 418128
Fax.0542 - 415533
GENERAL CONTRACTOR & SUPPLIER Banker: BANK MANDIRI
:BANK BNI SYARIAH
HSE PLAN
PEKERJAAN REpAtNTtNG REFUELER SpG-23 (25 KL),

.rJhII{.AII"&III
fI K E*E LATi! JtT& F{
OATTf I(ES&H.FIT.*I{ lf.ENJA
3. DRUG & ALCOHOL POLICY
-e---'
PT.KAPZON
KEBIJAKAN OBAT OBATAN TERLARANG DAN
MINUMAN KERAS
VTAMA.IL\NKESEI.AMA.TAN
DA.N KESEHATAN AELJA
DRUG AND ALCOHOL POLICY
Adalah menjadi kebijakan PT. KAPZON tidak mentolelir terhadap apapun bentuk dari penggunaan alkohol dan obat
obatan terlarang di area kerja PT. KAPZON. Punishment dari pelanggaran tersebut adalah PEMUTUSAN HUBUNGAN
KERJA secara tidak terhomat,tidak peduli berapapun kecilnya pelanggaran tersebut. Kebijakan berikut secara tegas
mengarahkan terhadap
1. Penggunaan alkohol dan obat-obatan meningkatkan resiko terhadap kecelakaan. Bagaimanapun

pemanfaatan dan atau penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang atau yang dipengaruhi oleh
bahan-bahan tersebut pada saat bekerja tidak toleransi.
2. Obat-obat resep dan obat-obat yang diperoleh dari luar kemungkinan dapat mempengaruhi kinerja
kerja. Bicarakan mengenai obat-obatan anda dan atau label aturan yang berhubungan dengan adanya
resiko kerja. Beritahu supervisor anda secepatnya bilamana adanya obat-obatan yang sedang digunakan
sehingga langkah-langkah keselamatan dapat diambil. Karyawan bertanggung jawab melaporkan
penggunaan semua obat resep atau obat bukan resep sebelum memulai kerja.
3. Manajer dan Supervisor bertanggung jawab untuk meyakinkan bahwa kebijakan ini dilaksanakan dan
terpelihara.
4. Perusahaan akan melaksanakan pemeriksaan obat-obatan terlarang kepada pekerja selama minimal 1
(Satu) Tahun sekali secara random dengan pihak berwenang (Baik Pemeriksaan ke rumah Sakit maupun
Badan Narkotika Nasional) BNN.
It is the policy of PT. KAPZON did not tolerate any form of alcohol and illegal drug use in the work area of PT.
KAPZON, the punishment of the violation was an unauthorized DECISION OF WORK RELATIONS, no matter how small
the violation was. The following policies explicitly direct against:
1. The use of alcohol and drugs increases the risk of accidents and injuries. Therefore, possession and or use of
alcohol and illicit drugs or being under the influence of these substances will not be tolerated while you are
on duty.
2. Prescription and over-the-counter drugs may also impair performance. Consult your physician and or label
instructions. As to any work-related-risk. Advised your immediate supervisor of any drugs being used so
proper safety precautions can be taken. The employee has the responsibility to report the use of all
prescription or non-prescription drugs of medications prior to reporting for duty.
3. Manager and supervisor are responsible for ensuring that this policy is implemented and maintained.
4. The company will carry out inspection of illegal drugs to workers for at least 1 (one) year randomly with the
authorities (both the examination to the hospital and the National Narcotics Agency) NNA.
Balikpapan,07 Januari 2019

PT. KAPZON

Direktur
OFFICE:
Jl" Satu No.66 RT.57
Gn. Samarinda
BALIKPAPAf{ 76125
Phone :0542 - 441623, 62 542 418128
Fax. A542 - 415633
Emaii : ptkapzonbpp@yahoo.com
: BANK BNI SYARIAH
HSE PLAN

spc-28 (40 KL) & HTDRANT FLUSH|NG CAR
UTAIIIAI(*}I If EfiG,LJTIIIJLTAI{
T}AI{ XINSEHA.rA}I IIENJA
4. STRUKTUR ORGANISASI PROYEK
-.-<.{D-.-
PT. KAPZON
STRUKTUR ORGANISASI PROYEK UTAMAUN KESUAMATAJrf
DAN u:nUA.T,Uf KELJA
Penanggung Jawab Pro)lek
I
SUKRl,ST
PROJECT MANAGER
MIRZA HAMDHANI
l
NI KETUT DEMY
GUSTI TOYANG S,ST
PENGAWAS Admin Project
I
SAFETYMAN
l
R.SIMON S
LOGISTIC
Mengetahui,
PT. KAPZON
PEKERJA

Direktur Utama
PT. I(APZON
JOBS DESK STRUKTUR ORGANISASI PROYEK 6 miEffiatlx
DS{AH'SWA
1. PENANGGUNG JAWAB PROYEK
A. Berkoordinasi dengan pihak dan instansi terkait proyek yang sedang dilaksanakan.
B. Mengkoordinir bagian-bagian di bawahnya dan menjamin pelaksanaan pekerjaan sesuai spesifikasi
yang ditentukan oleh pihak pengguna jasa serta mengoreksi bila ada review design.
C. Mengkoordinir pelaksanaan penyelesaian keluhan pelanggan dan bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan penyelesaian produk yang tidak sesuai.
D. Mendata perubahan-perubahan pelaksanaan terhadap kontrak.
E. Melakukan tindakan koreksi dan pencegatran yang telah direkomendasi pengendalian sistem mutu.
F. Menghentikan pelaksanaan pekerjaan yang tidak memenuhi standart mutu yang telah ditetapkan.
G. Membuat laporanJaporan yang telah ditetapkan perusahaan dan laporan-laporan lain yang
berhubungan dengan bidang tugasnya.
H. Membantu bidang administrasi kontrak untuk memeriksa dan menyetujui tagihan upah mandor, sub
kontraktor, dan sewa alat yang berhubungan dengan prestasi fisik lapangan serta mengajukan request
ke direksi proyek sebelum pekerjaan dimulai termasuk koordinasi dengan pihak yang berkaitan
I. Menetapkan sasaran mutu,
J. Mernimpin setiap pertemuan,
K. Melakukan komunikasi dengan pihak-pihak terkait dilokasi proyek,
L. Memberikan persetujuan atas permintaan kebutuhan proyek ke perusahaan.
2. PROJECT MANAGER
A. Mengidentifikasi dan menyelesaikan potensi masalah yang akan timbul agar dapat diantisipasi
sesara dini.
B. Melakukan koordinasi kedalam (team proyelg manajemen, dll) dan keluar
C. Dibantu ssmua koordinator menyiapkan rencana kerja operasi proyek, meliputi aspekteknis,
waktu, administrasi dan keuangan proyek
D. Melaksanakan dan mengontrol operasional proyek sehingga operasi proyek dapat bedalan sesuai
dengan rencana (on track) .
E. Mengkomunikasikan dalam bentuk lisan dan tertulis (Laporan Kemajuan Pekerjaan).
F. Seorang Project Manager hmus mengontrol proyek yang ditanganinya. Proyek harus selesai sesuai
dengan budge! sesuai dengan spesifikasi, dan waktu.
G. Proyek yang ditangani harus mempunyai retum yang nyataGrhadap perusahaan. Taat kepada
setiap kebijakan yang di keluarkan perusahaan, harus mengambil keputusan dengan wewenang
yang terbatas dari perusahaan.
3. SAFETYMAN
A. Seorang HSE / Safety lapangan harus memastikan seluruh pekerja telah menggunakan Alat
Pelindung Diri / APD sesuai dengan persyaratan yang telah di tentukan
Memastikan kondisi APD dalam keadaan baik dan dapat berfungsi secara maksimal.
B. Melakukan pemeriksaan dan mengevaluai APD selama sebulan sekali.
C. Memastikan pemasangan log out tag out / LOTO dipasang secara jelas dan terpasang pada
pemutus arus atau pada peralatan yang sedang diperbaiki.
D. Memasang HSE / Safety sign sesuai jenis pekerjaan yang sedang dilaksanakan.
E. Seorang safety pastinya harus mensosialisasikan prosedur keadaan darurat kepada seluruh
pekerj a y ang ada diperusahaan.
F. Melakukan pelatihan simulasi keadaan darurat kepada seluruh pekerja.
G. Memasang tanda jalur evakuasi dan dipasang dengan jelas.
H. Memastikan fire protection, detection system dan APAR telah tersedia serta melakukan
pemeriksaan sampai pengetesan perfomance fre protection secara rutin.
I. Menyediakan dan merawat P3K serta memastikan isi didalamnya telah sesuai dan tidak
kadaluarsa.
J. Menyediakan daftar lokasi puskesmas atau rumah sakit terdekat.
K. Seorang safety / HSE juga dituntut untuk memastikan telah tersedianya penampungan limbah
83 dilokasi kerja.
L. Membuat progftrm untuk meminimalisir limbah 83.
M. Sosialisasi surat ijin kerja aman lsika kepada seluruh pekerjaterutama pengawas lapangan dan
menjalankan penerapan SIKA itu sendiri.
N. Memastikan kebersihan dan kerapihan lokasi kerja seperti bahan dan peralatan telah disimpan
ditempat yang teratur.
O. Menyiapkan material safety data sheet / msds dari material yang digunakan serta
mensosialisasikannya kepada seluruh pekerja yang ada.
P. Memperhatikan keselamatan kerja pada malam hari seperti menyediakan penerangan yang
cukup, seluruh pekerja memakai seragam yang memiliki fluroresence.
Q. Memantau penerapan standard operating procedure / sop terhadap perulatan operasi, setiap
peralatan yang digunakan harus memiliki sop dan sop sudah disosialisasikan ke seluruh
pekerja.
R. Melakukan pemeriksaan gas beracun secara berkala pada pekerjaan diruang terbatas.
S. Memastikan Alat Pemadam Api Ringan selalu stand by di lokasi pekerjaan.
T. Memastikan berjalannya program K3 dan membuat dokumentasi.
U. Menjalankantarget CSMS & KPI.
Y. Melakukan promosi HSE (HSE Meeting, Rambu-rambu HSE) kepada karyawan.
W. Melakukan pemeriksaan pada peralatan kerja, tenaga kerj4 kesehatan tenaga kerja.
X. Melakukan penanggulangan kecelakaan kerja dan melakukan penyelidikan penyebabnya..
Y. Melaksanakan HSE Training untuk pekerja.
Z. Penerupan JHSEA, Permit, program kerja K3 dan perencanaan pengimplementasiannya.
4. PENGAWAS PROJECT
A. Memeriksa dan mempelajari dokumen untuk pelaksanaan kontruksi yang akan dijadikan dasar
dalam pengavrasan pekerjaan di lapangan;
B. Mengawasi pemakaian bahan, peralatan dan metode pelaksanaan, serta mengawasi ketepatan
waktu, dan biaya pekerjaan kontruksi;
C. Mengawasi pelaksanaan pekerjaan kontruksi dari segi kualitas, kuantitas dan laju pencapaian
volume/realisasi fi sik;
D. Mengumpulkan data dan informasi di lapangan untuk memecahkan persoalan yang terjadi
selama pekerjaan konstruksi;
E. Menyelenggarakan rapat-rapat lapangan secara berkal4 membuat laporan mingguan dan bulanan
pekerjaan pengawasan, dengan masukan hasilrapat-rapat lapangan, laporan harian, mingguan
dan bulanan pekerjaan konstruksi yang dibuat oleh pelaksana pekerjaan;
F. Meneliti gambar-gambar untuk pelaksanaan (shopdrawings) yang diajukan oleh pelaksana
konstruksi;
G. Meneliti gambar-gambar yang sesuai denganpelaksan{ran di lapangan (As-Built Drawings)
sebelum serah terima;
H. Menyusun daftar cacatlkerusakan sebelum serah terima I, mengawasi perbaikannya pada masa
pemeliharaan, dan menyusun laporan akhir pekerjarm pengawasan;
I. Menyusun berita acara persetujuan kemajuan pekerjaan, berita aeara pemeliharaan pekerjaan,dan
serah terima pertama dan kedua pelaksanaan konstruksi sebagai kelengkapan untuk pembayaran
angsuran pekerj aan konstruksi ;
J. Bersama-sama penyedia jasa pereucanafll menyusun pefunjuk pemeliharaan dan penggunaan
bangunan gedung;
K. Membantu pengelola kegiatan dalam menyusurl Dokumen Pendaftaran;
L. Membantu pengelola kegiatan dalam penyiapan kelengkapan dokumen Sertifikat Laik Fungsi
(SLF) dari Pemerintah setempat.
M. Membantu safetyman dalam pengawasan K3 dalam area project.
5. ADMIN PROJECT
A. Memastikan semua data proyek diinput ke computer
B. Memastikan Dokumentasi dari kegiatan proyek berjalan dengan baik dan lancer
C. Memastikan semua inventory kantor terjaga dengan baik
D. Memastikan semua reimburstment /klaimke kantor pusat terorganisir secara fakfual.
E. Memastikan dokumentasi surat jalan berjalan dengan lancer
F. Memastikan laporan absensi dan lembur ada
G. Memastikan kalau laporan bulanan ada
H. Memastikan semua dokumen terduplikasi dan terjaga dengan baik.
6. LOGISTIC
A. Lakukan proses untuk mengirimkan tagihan kode dan cek permintaan.

B. Log data yang berkaitan dengan administrasi logistik ke dalam sistem pengiriman.
C. Menyiapkan dokumentasi pengiriman dan mengembangkan hubungan yang baik dengan agen
pengiriman (transportasi/ pengangkutan).
D. Terlibat secara umum dalam pengadaan, pemrosesan pesanan.
E. Berinteraksi dengan pelanggan sehubungan dengan jadwal bagian dan pengiriman yang
mempertahankan basis data klien.
F. Mempertahankan faktur database kineda vendor.
G. Menyiapkan catatan pengiriman untuk agen di lapangan untuk memastikan pengiriman dan
korespondensi yang tepat waktu.
H. Berinteraksi dengan pemasok eksternal yang terkait dengan pengiriman sampel untuk rekan
departemen organisasi saat cuti atau tidak hadir.
I. Mengembangkan dan memelihara hubungan dengan departemen teknik untuk pergerakan barang
atau barang perbaikan.
J. Berinteraksi dengan pemasok eksternal dan intemal sehubungan dengan penyampaian catatan
umum bersamaan dengan fugas kantor.
K. Berpartisipasi dalam administrasi catatan peqiualan intemal dan prosedur.
L. Menerima pengiriman dan memastikan kualitas dan kuantitas
M. Melacak dan memperlancar proses pembelian
N. Membuat dan memelihara kontak dengan vendor dan pelanggan untuk memastikan pengiriman
barang secara tepat waktu
O. Berinteraksi dengan penyedia layanan logistik pihak ketiga
P. Mengaudit biaya dan dokumentasi audit
Q. Memastikan keakuratan semua persediaan
R. Menjaga komunikasi dengan staf gudang untuk memastikan tatanan kerja yang benar
S. Meninjau ulang tagihan, faktur dan pesanan pembelian
T. Pastikan semua pembayaran diproses tepat waktu
U. Membantu pelanggan dengan menanggapi pertanyaan
V. Memperbarui informasi pengiriman dalam database
W. Atur file secaxa manual dan elel$ronik
X. Memantau dan fasilitasi perintah perbaikan
Y. Mengkoordinasikan pengiriman untuk item yang diperbaiki atau dikembalikan
Z. Memastikan gudang memiliki ruang yang cukup untuk pengiriman masuk
AA. Memastikan semua item diberi nomor dan tag dengan benar
BB. Bertanggung jawab dalam pembuangan barang yang tidak berguna atau rusak
CC. Melakukan prosedur keselamatan untuk kendaraan transportast atau pengangkutan pengiriman
DD. Melakukan Rekonsiliasi penerimaan pengiriman.
7. PEKERJA
A. Mengikuti arahan pengawas project,
B. Mentaati peraturan perusahaan
C. Menggunakan APD sesuai jenis pekerjaan yang dilakukan.
D. Kordinasi ke pihak berwenang jika menemukan kesulitan dalam melaksanakan pekerjaan.
E. Tidak melanggara peraturan perusahaan.
F. Bekerja dengan baik dan sesuai dengan arahan pengawas.
Mengetahui,
PT.KAPZON

Direktur
OFFICE,:
JI. Satu No.66 RT 57
Gn Samarinda
BALIKPAPAN 76125
Phone 0542 -441623, 62 542 418128
Fax. 0542 - 415633
Email. ptkapzonbpp@yahoo com
· BANK BNI SVARIAH
SURAT KETERANGAN BEKERJA
Vang bertanda tangan di bawah ini

Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Satu No.66 Rt.57 Gn. Samarinda Balikpapan 76125
Sehubungan dengan Project:
" REPAINTING REFUELER SPG-23 (25 KL), SPG-28 (40 Kl) & HIDRANT FLUSHING CAR"
Didalam melaksanakan proyek ini, PT. KAPZON menyatakan bahwa benar nama yang tercantum
dibawah ini akan bekerja untuk proyek ini dan sebagai personel PENGAWAS dan akan bertanggung
jawab dalam pelaksanaannya :
Nama : MIRZA HAMDHANI

Alamat : Jalan Tiga No.39 Rt.54 Balikpapan
No.KTP : 640711109120010
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mesti nya dan menjadi salah
satu syarat administrasi proyek tersebut ..

PT.KAPZON

Direktur
OFFICE:
JI. Salu No 66 RT 57
Gn Samarlnda
BALIKPAPAN 76125
Phone 0542 - 441623. 62 542 41812B
Fax. 0542 - 415633
Email· ptkapzonbp-p@yahoo.com
GENERAL CONTRACTOR & SUPPLIER Banker . BANK MANDIRI
: BANK BNI SYARIAH
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Perusahaan :PT.KAPZON
Jabatan : Direktur
Sehubungan dengan Project :
" REPAINTING REFUELER SPG-23 (25 KL), SPG-28 (40 KL) & HIDRANT FLUSHING CAR"
dibawah ini akan bekerja untuk proyek ini dan sebagai personel PROJECT MANAGER dan akan
bertanggung jawab dalam pelaksanaannya
Nama : SUKRI ,ST

Alamat : Jalan Milano No.11 Gn Pasir Balikpapan
No.KTP :6408040509720010
satu syarat administrasi proyek tersebut..

PT. KAPZON

Direktur
OFFICE,
JI. Satu N o .66 RT.57
Gn. Samatinda
BALIKPAPAN 76125
Phone :0542 - 441623, 62 542 418128
Fax. 0542 - 415633
EmaU : ptkapzonbpp@yahoo.com
: BANK BNI SVARIAH

Jabatan : Direktur
" REPAINTING REFUELER SPG-23 (25 KL), SPG-28 (40 KL) & HIDRANT FLUSHING CAR''
dibawah ini akan bekerja untuk proyek ini dan sebagai personel SAFETYMAN dan akan
Nama : GUSTI TOYANG S,ST

Alamat : JI.Jendral S.Parman No.35 RT.19 Balikpapan
No.KTP :6471672207950001

PT. KAPZON

Direktur
OFFICE:
Gn. Samarinda
BALIKPAPAN 76125
Phone :0542 - 441623,62 542 418128
Fax. 4542 - 41 5633
: BANK BNI SYARIAH
HSE PLAN

spc-28 (40 KL) & HTDRANT FLUSHTNG CAR
f,JT.&hT-* H,AH K Ef; E, LJTTITATSI ITI

TIAIr' KUSETT.6[T^}.H I{ENTA
5. HSE PERFoRMANCE |ND|CAToR (Kpt)
--.--
HSE PERFORMANCE INDICATOR (KPI)
Nama Perusahaan :PT. KAPZON
Jen is Pekerjaan : 45 ( Empat Puluh Lima) Hari Kalender sejak diterimanya PO
lokasi Pek.erjaan : REPAINTING REFUELER SPG-23 (25 KL), SPG-28 {40 KL) & HIDRANT FLUSHING CAR
Score
No Item Tarpt Actual Score Max lndlcato, Note,;
Actual
1 Jumlah Tl"'naga Kerja 8 Absensi
NON SCORING
Jam K�if Aman 5760 NONSCORING Data fam Kerja
ualNI "'dlcator
1 Fatality 0 6 0
Angka Total Kasus Actual STarget
� �
c-0� c-0�
.-" .-"
2 Lost Time Incident 0 Angka Total Kasus Aau.il $T-�t
3 lnsiden berdampak pencemaran lingkungan 0 _,,.o _,,.o Anglea Total Kasus Actual :iTarget
4 lnsiden berdampak kebakaran / kerusabn aset 0 Angka Total Kasus Actual :S"Target
s ,:l(�t Aid 0 8 Angka Total Kasus Actual .:!;.Target
leadlnl lndkat�
1 HS:E Meeting 2 7 Notulen/ Daftar Hadir """-•1"-fora,t
0
2 HSE Talk/ briefing 45 8 DaftarHadir -A<tu>l > Ti,,..I
3 HSE Reporting 2 8 Laporan yang diserahkan �l�,_1,-�
4 HSE Management Visit 2 7 Dokumen pelaksanakan MWT Aw.Jal i Tirget
s Oosure Action 90 8 Dokumen tindak lanjut temuan """ollT�
6 Inspection/Audit 8 Dokumen pelaksanaan Inspection/Audit �1;tu4l�Tor•t
"
2
7 Kepatuhan terhadap Penggunaan APO 0 Ookurnen kepatuhan penggunaan APO Adl:u.,t ?Target
8 Kepatuhan terhadap Pengelolaan limbah 100% 7 Ookumen kepatuhan peni:ielolaan limbah Actual� Target
9 Kepatuhan terhadap pengelolaan hygiene industry 100% 7 Ookumen kepatuhan pengelolaan HI Actual � 'liH,Pl
10 Kepatuhan terhadap pengelolaan good house keeping B Ookumen kepatuhan pengelolaan House Keeping Actual 2 Target
0
11 Pelaporan Nearmi.ss 1 8 L.aporan Nearmiss A<tu.tll:Tarpt

12 Pelaporan Safety Non Conformity (Unsafe Act & Unsafe Condition) 0 B Laporan Unsaf1: Act & Unsafe Conditiom .......1,111,..,
TOTALNIIAI 100
Balikpapan,21 Olctobef 2019

PT, KAPZON Spv. Maintenance DPPU Sepinggan Jr.Spv HSSE Dppu Sepingyan Menyetujui,
Direktur PT.Pertamina (Persero)
OH DPPU Sepinggan Group
IRMA WULAN APRILIANI (....................................) IMMANUEL KORNESLIUS SILAEN

OFFICE:
Jl. Satu No.66 RT 57
Gn. Samarinda
BALIKPAPAN 76125
Phone :0542 - 441623,62 542 418128
Fax.0542 - 415633
: BANK BNI SYARIAH
HSE PLAN

spc-28 (40 KLI & HTDRANT FLUSH|NG CAR
UT.&M"&X{&F{ KESELJThXATAH
TI^&Ir{ I(EEEHA?AH IT.ES.IA.
6. WORK SITE HAZARD & RISE ASSESSMENT
"<.G-
C>FF ac::: .a !'
_. �t ...... �,a,, 8EI, �.....-- ts,7
t:3,ra Sam_,..�
;a,,.. tl-<.F>..Ai. �,� 7 ,.::.s
�c;a,,n,- 05--42 .... �3- B-2 $4.:Z -a.10.,2&
F--= C)fS-.4,.2 - ..a -..SEJ.3-3
e:m ...11 Ptk...ai=>.a:110rwgpp<GDvar,� c:::c:sn
El..& rll lc..ar El'� K. lflwlll� C>� I
�1< �• s.v�•�..,..
BOBOT I
NO. POKOK PEKERJAAN
(%) 7 14 21 28 30 KET
1 PEKERJAAN PERSIAPAN 1.00% '/,to-rrn1 �►100%
�tfs:ffit
2 REPAINTING CABIN HIDRAN FLUSHING CAR 18.79% 9.40% 9.40%
3 REPAINTING REFUELER SPG-28 37.82% �0 4�2.60%
,,.,.,----
4 REPAINTING REFUELER SPG-23 23.27% �
.
7.76% 7.76% 7.76%
5 PEKERJAAN FINHISING 19.�.:l�. 4.78% 4.78% 4.78% 4.78%
Target Progres -10.15% - 26.78% 26:32% 25.14% 12.54%
Target Progres Kumulatif 100.00% 10.15% 36.92% 63.24% 88.38% 100%

PT. KAPZON

Direktur
PT. K.IPZON
BAB.VI
uluMxguxlr H
Dd@MIStw^
RISK MANAGEMENT
MANAGEMEN RESIKO (RISK MANAGEMENT)

l. METODE RISK YANG DIGUNAKAN
1 PENILATAN RESTKO (R!SK ASSESSMENT)

Risk Assessment adalah suatu proses analisa untuk menilai resiko, serta mengindetiflkasi
tidakan - tindakan kontrolyang perlu untuk menghilangkan atau mengurangi resiko yang ada
hingga kondisi diatas dapat dikategorikan sebagai "acceptable risk" (resiko yang masih dapat
diterima dalam batas-batas toleransi)
Penilaian resiko harus dilakukan oleh personil kunci bagian operasional di semua tempat
kerja sebelum dimulainya pekerjaan. Penilaian resiko merupakan suatu kegiatan yang
dilakukan oleh suatu tim untuk menilai potensi bahaya dan dinyatakan melalui tingkat resiko
(risk level) dari setiap langkah - langkah tugas yang ada pada suatu jenis pekerjaan serta
dilengkapi dengan suatu rekomendasi teknik pengendalian atau kegiatan yang diperlukan
untuk mencegah terjadinya suatu kecelakaan yang disebabkan oleh pelaksanaan pekerjaan
atau tugas - tugas berbahaya tersebut.
t.1.1. Mengorganisir Team Penilaian Resiko
Team penilaian resiko harus terdiri dari karyawan yang sesuai dengan pengalamannya.
Ketua team harus memiliki pengalaman dan pelatilian yang diperlukan dalam pelaksanaan
penilaian resiko.
Mereka yang bergabung dalam team tersebut adalah Penanggung jawab K3LL dan para
Pengawas yang lemiliki tanggung jawab untuk melaksanakannya. Setiap anggota team
harus diberikesempatan menyiapkan diri lebih awal, dan selanjutnya akan dilengkapidengan
prosedur, gambar - gambar, desain dan tata letak yang sesuai. Sebelum melakukan
penilaian resiko, bagian keselamatan supaya diberitahu dan dijelaskan mengenai ruang
lingkup penilaian resiko tersebut. Jika dianggap perlu, bagian keselamatan dapat mengikuti
penilaian resiko tersebut.
1.1.2. Langkah - langkah Risk Assessment
Langkah pertama dalam risk assessment melibatkan identifikasi yang sistematik dari
berbagai fungsi / disiplin kerja yang ada di perusahaan. Secara tipikal akan melibatkan
pengidentifikasiakan jabatan dari masing-masing nama jabatan.
Langkah selanjutnya membutuhkan disiplin normal yang berkaitan dengan aktivitas kefa
terdentifikasijelas dan dicatat dalam nama jabatan. ldentifikasi aktivasi kerja dan penilaian
I
-_t
-_l
resiko harus dilakukan sebagai praktek - praktek kerja bersama antara pengawas dari disiplin I
kerja yang ada dengan satu atau lebih banyak karyawan yang dipekerjakan oleh perusahaan
dibawah fungsi/ disiplin yang selalu di evaluasi. Pelaksanaan risk assessment selalu diawali
dengan mengidentifikasi semua bahaya - bahaya (hazards) yang ada ditempat yang akan
dianalisa. ldentifikai bahaya merupakan hal yang sangat penting didalam penilaian resiko
(risk assessment) karena semua analisa akan berawal dari sini.
t.1.3. Penentuan Resiko
Setelah mengidentifikasi bahaya - bahaya yang ada, selanjutnya ditentukan besarnya
kemungkinan timbulnya suatu kecelakaan yang diakibatkan oleh suatu bahaya (Likelihood /
probability) dan besarnya tingkat keparahan (consequences) yang dapat diakibatkan oleh
bahaya diatas. Probability dalam pengertian penaksiran resiko (risk assessment) adalah
keseringan munculnya situasi tidak aman, yang mengakibatkan efek yang telah
teridentifikasi. penentuan "Probability dan Consequences" dibagi atas tiga (3) tingkatan :
HIGH = Tinggi (H), MEDIUM = Sedang (M), LOW = Rendah (L)

Untuk menentukan bagaimana memberikan nilai pada setiap bahaya , dapat dilihat pada
table #1 dan table #2 berikut
LIKELIHOOD / PROBABILITY = KEMUNGKINAN
Suatu kejadian yang terjadi berulang - ulang (sering) atau
3 TIINGGI terjadi sekali atau lebih dalam setahun dan diidentifikasikan
sebagai sesuatu yang dapat menimbulkan masalah
Suatu kejadian yang sering terjadi tetapi dengan kekerapan
yang lebih jarang (kadang-kadang) atau terjadi sekali atau
2 SEDANG
lebih dalam lima tahun dan diidentifikasikan sebagai sesuatu
yang dapat menimbulkan masalah.
Suatu kejadian yang sulit / sangat jarang terjadi (mungkin
terjadi dalam kehidupan fasilitas tersebut) tetapi tetap
1 RENDAH
diidentifikasikan sebagai sesuatu yang dapat menimbulkan
masalah
CONSEQUENCES = HARZARD EFFECT (TINGKAT KEPARAHAN)

o
SERIOUS/MAJOR(Catatrophie)
r
Manusia - Membahayakan kehidupan
o
Publik - Bahaya yang mengancam kehidupan
.
Lingkungan - Tumpahan minyak besar > 1 bbls
3 TIINGGI o Peralatann - Kerusakan peralatan utama (bersifat kritis)
beniilai > US$ 10,000
o Production - Kehilangan produksi > US$ 10,000
Kemungkinan terjadi disertai kecelakaan dengan kematian
dan luka-luka parah, kerusakan parah pada struktur
banqunan / instalasi akan teriadi
t-_
_--l
. SEDANG (marginal)
o Manusia - Kecelakaan lost time (> 21hari)
o Publik - Bahaya yang mengancam kesehatan atau biasa
mengakibatkan luka.
. Lingkungan - Tumpahan Minyak sedang < 1 bbls
2 SEDANG . Peralatan - Kerusakan peralatan > US$ 500 - US$ 9,999
o Produksi - Kehilangan produksi > US$ 500 - 9,999
Kemungkinan terjadidisertai kecelakaan dengan luka - luka
sedang yang memerlukan perawatan di Rumah Sakit,
kerusakan pada bagian tertentu dari struktur bangunan /
instalasi.
. RINGAN (Neglible)
o Personnel - Mengakibatkan luka ringan, tidak cacat
o Publik - Tidak berakibat
1 RENDAH . Lingkungan - Tumpahan kecil, tidak ada kerugian
o Produksi - Tidak ada kerugian
Kemungkinan terjadinya suatu kecelakaan sangat kecil,
kalaupun ada hanya akan mengakibatkan luka ringan atau
kerusakan yang minim pada struktur bangunan / instalasi.
1.1.4. Tingkat Resiko (Rlsk Level)
Adalah tingkatan resiko yang diakibatkan oleh adanya suatu hazard (bahaya). Setelah
menentukan besarnya 'Probability dan consequences" langkah selanjutnya adalah
mengalihkan nilai - nilai dari "Probability" dengan "Consequences" sehingga didapat suatu
nilai. Nilai inilah yang akan menentukan tingkatan dari suatu "Risk" (Resiko) dengan
menggunakan alat Bantu matrik.
Untuk lebih jelasnya perhatikan tabel#.3. berikut:
TTNGKAT RESTKO (R|SK LEVEL)
H H H H
+2
== M M H H
3E L L M H
PE L M H
AKIBAT BAHAYA = CONCEQUENCES / HAZARD EFFECT

Tabel#.3.
l.{.5. Petunjuk Mengidentifikasi Bahaya
Pada saat melakukan pengujian aktivitas untuk mengidentifikasi bahaya, tanyakan pada diri
anda pertanyaan berikut:
I
_-t
Pelajari pengalaman kecelakaan yang pemrnah terjadi, berdasarkan analisa kecelakaan.
Berikut adalah jenis kejadian kontak yang mengakibatkan terjadinya kecelakaan :
1. Menabrak (membentur) benda diam / bergerak

2. Ditabrak (terpukul/ tertubruk oleh benda diam atau bergerak)
3. Jatuh ke levelyang lebih rendah
4. Jatuh pada elevasi yang sama / datar
5. Tertusuk (terkena benda runcing)
6. Tertangkap, terjerat atau terjebak pada (benda bergerak)
7. Teriebak diantara, didalam atau dibawah reruntuhan
8. Kontak dengan (listrik, panas, kebisingan)
9. Terlalu tegang (over stress)
10. Kegagalan mesin / peralatan
11. Masalah pencemaran
1.1.6. Urutan Pengendalian Resiko (Risk Control)

Pengendalian resiko risk (risk control) harus dilakukan secara berurutan atau berdasarkan
sesuai dengan peralatan yang telah direkomendasikan. Pengendalian resiko tersebut harus
dicoba dengan menggunakan teknik pengetahuan urutan pertama. Bila teknik pertama
tersebut tidak memungkinkan dilakukan maka harus dicoba dengan menggunakan teknik
berikutnya sesuai dengan urutan - urutan yang direkomendasikan. Demikian seterusnya
sampai pada urutan terakhir. Berikut adalah urutan -urutan cara pengendalian resiko yang
telah direkomendasikan sesuai dengan ketentuan dimana susunannya tidak boleh ditukar -
tukar.
1. ldentifikasi
2. Evaluasi
3. Pengendalian:
a. Teknik Eliminasi I Penghapusan (Elimination Technique) - Hilangkan benda, daerah
atau proses yang berbahaya.
b. Teknik Substitusi / Penggahtian (Subtitution Technique) - Ganti benda, daerah atau
proses yang berbahaya tersebut dengan sesuatu yang kurang berbahaya.
-
c. Teknik Pengendalian Rekayasa (Engineering Control Technique) lsolasi atau
pisahkan benda, daerah atau proses yang berbahaya tersebut dan din karyawan,
peralatan / lingkungan didaerah kerja tersebut melalui teknik rekayasa yang ada.
d. Teknik Pengendalian Administratif (Administrative Control Technique) - kurangi resiko
yang ada dengan menggunakan teknik - teknik administrative, termasuk penetapan
standar keselamatan, prosedur, penilaian resiko (risk assessment), system ijin kerja
(work permit system), pelatihan (training), penolakan untuk melakukan pekerjaan
(refusal to work).
e. Penggunaan alat pelindung diri (Wearing - Personal Protective Equipment) -
Penggunaan PPE merupakan cara terakhir yang harus dilakukan apabila cara - cara
tersebut diatas sudah tidak mungkin untuk dilakukan.
4. Monitoring - lnspeksi, uji (competency)

Sedangkan program-program yang diperlukan untuk mengontrolbahaya antara lain adalah
1. Perencanaan (planned)
2. Menentukan sasaran yang diperlukan
3. Pelatihan
I
t-
-------------------·----------------------------·
· -----------------·-·-----------------------------�-------------------------·-·----------------1
Conteh kontrol adalah memperbaiki lingkungan kerja, pembuatan prosedur, penambahan
muatan darurat, pelatihan pemadaman kebakaran, P3K dan lain - lain.

PT. KAPZON

Direktur
E
IA
he
0
H 9E
ar
!i
t!
TI I
-=
99
tT
- -e-a-a-
E5!3is55!3E6F-
!-9a9A9t9a9>Aq
.iidEit;6xh,<8,i6
6
-.q
.E g E€{
6Ea
E *eeE ".t 96 6 OE
6g
:E
Es 3= g6
n6
+= fo,
t
= LE.
9,F
Ee
Ei
ge a.g
te
g> d&
! 5O x=
E;
zI
I 9E 96
l tr69
F t
z
-Q E
3 e**=E*gesE pEpE
SEFEFEsi = +
9
c5
e
* isiEN;N5 E"8 E!8t E
*a>6BdU[
: kI: S- s,0 A rA + q
=- =
EEsE*HEEEEEEEEEBEEE
+= 59 :d 5 ! E.= I += ! d -e!
q= S e E
gj .G =
96
'q ii
I
E E6E'
:E! q 3-
6-dq
Pb
59+ t=s
Ze)
1=h
zZ pY
e E 3= jE
do+c
;_e
*ebi
5 -F :iETA FE E
E x E H >6
6
E - E H9E#H = Et
GE b
;
F
i
F
EeE.gBPep
i E A 9 E _;;;,9
AF
F E R3
q
EeEi*Eii're ecEE'
;E EiEEf EE-EE EEBE
:_;:€[EEsIs
+E;P-E;'i6=3E E;![.
PEee
b* Hk FEFEFEEf,E; g=F ff gF E
-6
} ;E 346 €
5 ir
I !6 a q:
5
!e s sB *5
;E *
H; *
4t e E
= €s:+;€
a EE:-e3t
t qE > t
EEEES"i;
z
Qts p
#:
EE ^66
; e
ar
o o 0
.B
5
q € €
g €
! E
o E
:a g E
g
E
'6
.* =
>
.96
4,.
:
E
6 5
e! Ee
E 3= qb
.E 'Eo
p -'E
o
6
'6 ho
th
R
N S [S g S BN
-@=
= D do Uo-udd
€*
\Q
Ss
\E
EE
46
@:a-Aa
E*dEP>€h
EPE3FE36
E3 d^'6dFd
g
g
6 E
q E
tr
'a i I t
E
E
E
o
s
s
,6
: E
E
-.E
= P * 6@ 4
- <q Y
3 =
-6 o i g ts
E :: hF
P=
t
I
po
eE ;E g
e
9 E if E EH E F S
96 ;
IS h ;
E
;: + -3:
EEh
-dP * gBF a i:. aE
E
f
-E
6
;i3 3 E -pE-& q E g E
t
E
6= E
3 =6txtsr
!d 6 6 6g
9i =
Ph
:';
FP. 6 FtE
H:E
qB8 r 6
F p 3 eE
!6 =
6
P-6
3,6 SOH g F.BP $3 iB *=B B
e I
e
2
E
E
Pb
e *B'6
dgg,&
E
z FPo"p
a d6;1
=>3s;9
z0 ^6!:.-EE
:AEg;E
2
a PPtrPF6
66h.tsXi
>=da-,i;
-l-
a
E
#!-
Ee
1t .! ^6o
g
P
6*EE
YA==
6 A. E A
=
g ;g > I
tsO !E p 2
icq p! *E E E
<.8 d= F 9
E 5gE > E
q5 ii99 bsi9
qE9 :q +iE"Ei5
.s
.96
?€
E
5
a g
6 6k
E6
!; 6-
e
,g E
,d 6a
E; ts6
o
,a
'6 $ P
E g s
a N
= N
E N 3, n
il
N
P
d6
6 !-
! EP e
3s H9 5
6s -: !
9E E
6
E
>-9 E
E
6E I q
s g
:
2E
'6
E
* =
B E s e
E +
E
p
g g
E
E s E
q E
!
! 6
a
p
I E
dp
E
€ E
E
E E trc
3 1E 9E56
E
s E 8e gE::
x oN c 5
E E d! -s E Ego g
gE r.HE.E3:
E
g
:5 d 9* !E,F-
:.re i6
3 '=
€l TXEESE
l: > = >f = >
= = ==
s
IV REPAINTING REFUELER SPG-23
MS11i)lll'll Pannulr.,.. C,t l.ana "'Pastikan Pekerje Telah
� Paparan terhadap nwvxeli: P6ffl1ukAM cat ( lritasi
Nlildonloinnr•)
'Aspek �•-•""1 • Gunakan Masker yang standar .. Tnin1ng BBS
• Siapkan ijin kerja
dingin
menggunakan APD dengan
• Gunakan Safety
Shoes
Kerja ,,..;_ malkui<a, pe�Oljaan • Prosedur Penggunaan APD seeuai pekerjaan ·stand by APAR • Pasang Rambu K3
Mendempul dan Menggosok Permukaan Baru (10 hari) •�• pemafasan saat menggosok permukaari
� Aspek Lingkungan
• Gunakan B.iJu Tivek saal .. Training mengenai Bahaya dan "Gunakan Safety
2 No,00 7/HSEIKZ/2019 Resi�o "sika Mask 'Stand by kotak P3K
l
oet <ma molel!ul,,s, J>Ok•1•'"' pongoco!ao
!'oogo<allio Aidos, Spray • Guneksi al1:1sJ pelindung saal � Pastikan Penampatan Matrial
"""�
meilM.ukai �ncarnpuran cat a;a- • Prosedur idenbfikasi dan ,. Lakukan safety Talk sebelum • Gunakan Tivek
3 � Aspek Kesehalan Toleh""""dan--�
lldolt oda 1ump,11an r""II pekerjaan di lakukan Pelindung cal • Pernasangan safety
benar
.,e,wt saat menaikan dan melllJrunkan Matrial tercemar • JSA ITne
Pmie<Epoxy•7 5µ • Lakukan petr,eril<saan peralalan ,. Training penanggulangan ,. PasUkan Area Kerja telah amen
�'&Elbelumma!alt:Ufr:EU1 Na,008/HSEIKZ/2019 � GunakanHa[ Mask
penaimaran 83 sebelum dilakukan pekerjaan
pek.rjam,
S.OOndary Epoxy • 75 µ • PasUkan Peralatan ber1ungsi
• Paparan cat saat melakukan pericampuran cal I �Pamen\,aan dengan baik saal melakukan • Gunakan Kaea mate
penaampuran cat yang tidak SBrfl)urna K8:si!lh.alM Bagi Karyawan pekerjaan
Finl,hC<>olalJI • 40 µ (White) • Safety Man stand by di lokasi 'Gunakan Safety
• ga,�-sn saat melakukan pengacatan spray No,009/HS EIKZ/2019 kerja Covrall
F'nlsh Cosmo ; 40 µ ( Red) • Lakukan kordinasi dengan pihak
t Gunakan Hairnet
'"P!l"I09fflMl!JI lingkungan • Prosedur lnepeksi terkail
Sewa Kompresor '" !Mja::11 kebakaran apa bila seat lhelakukan "Gunakan Hand
!PBflgeca1!11 Ida�� p<IDel di ft& 1ekit&r No,010/HSEIKZ/2019 Gloves
Upah (Mander, Kepala Tukang, Tukang Cal dan pekerja) .. Gunakan Hand
•K�baucal Gloves Chemi�
•Prosedur Pangeoperasian
4 Slick..- • iarl tersayat seat melakukan perootongan sticker Kompresor
Cuttilg Slkktr3 M Logo Pertamina 60CmX 80 cm • Solah OOB1 molakul<an � sloke, No 011/HSE/KZ/2019
Clrlling Slicker 3 M Pertamma (wama hitam) :zoCm X 1:1:l
•Prosadur Pagecatan
C.UIJ19 S"'iterKoep Exit Claar 12CmX 70Cm No,012/HSE/KZ/2019
Cufq Slick19T 3 M No smoking BCmX 64Cm
cuttilgS&h,er3 Mwww.Pertamma,com 6CmX 110 Cm
CSIID,iS!ick•rJ M AVTURIJET-A112CmX 170 Cm

CU!tklgSti,kor3 M SPG- 28 15CmX 4 0 Cm
Cutti,g Sfic:ker 3 M Simbol Dilarang Merokok,
H�dan � Liquip 0 20Cm
cu,oog Slicker 3 M Hascl,em 30CmX 40 Cm
� S1>,1t,r 3 M Blind Spool 30CmX 50Cm
Balikpapan,21oktober 2019 HSSE Spv Dppu Sepinggan Supervisor Mainlenar,ce Menyatujui ,

PT, NISSA SORAYA PT.Pertamina (Persero)
Direktur OH DPPU Sepinggan Group
IRMA WULAN APRIUANI llham Immanuel Komellu■ Sll11n

PT.KAPZON
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur
Alamat : Jln.Satu No.66 Rt.57 Balikpapan 76125
Dengan ini menyatakan Rencana Kerja untuk pekerjaan"REPAINTING REFUELER SPG-23 (25 KL), SPG-28 (40 KL) &
HIDRANT FLUSHING CAR "Bahwa Tidak Menggunakan Peralatan Berijin Khusus" Jika dikemudian dalam
pelaksanaan Pekerjaan Membutuhkan Peralatan Berijin Khusus maka Kami siap untuk menyediakan dan menunjukan
Surat perijinan dari peralatan ayang akan digunakan.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat administrasi tender diwilayah PT.Pertamina
(Persero) MOR VI Balikpapan dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mesti nya.

PT. KAPZON

Direktur Utama
-
-�-
�
PT.KAPZON
-
DAFTAR PERALATAN KERJA

DAFTAR PERALATAN KERJA
(t)
No. Jenis/Merk/Type Peralatan Jumlah Tahun Kondisi LokasiSaat Ket
Pembuatan lnl
1 Mobil 1 Unit 2012 Baik Balikpapan Milik
2 Kompresor 1 Unit 2016 Baik Balikpapan Sewa
3 Tangga Aluminium 2 Unit 2017 Baik Balikpapan Milik
4 Artco 2 Unit 2017 Baik Balikpapan Milik
5 Mechanical Tools 2Set 2017 Baik Balikpapan Milik
6 Peralatan Sipil 2Set 2017 Baik Balikpapan Milik
7 Peralatan Cat Spray 2 Unit 2017 Baik Balikpapan Milik
8 Kabel 2 Unit 2017 Baik Balikpapan Milik
9 Peralatan Cat 4 Set 2019 Baik Balikpapan Milik
10 Selang Kompresor 100m 2019 Baik Balikpapan Sewa
10 Kotak Sampah 3 Unit 2018 Baik Balikpapan Milik
11 Kotak P3K 1 Unit 2017 Baik Balikpapan Milik
12 Lonceng 1 Unit 2017 Baik Balikpapan Milik
13 Spanduk 4 Unit 2019 Baik Balikpapan Milik
14 Rambu-Rambu Keselamatan 6 Unit 2019 Baik Balikpapan Milik
15 D11.
Balikpapan , 21Oktober 2019

PT. KAPZON

Direktur
PT. Kfi.PZON
BAB.VI
qrsf,aaIIW
Dli watrxtffJl
PROSEDUR PENANGANAN 83
PROSEDUR PENANGANAN, PENGANGKUTAN DAN PENYIMPANAN 83
l.TUJUAN
Prosedur ini bertujuan untuk penanganan Bahan Berbahaya dan Beracun di area kerja PT.Kapzon
2.Ruang Lingkup
Seluruh area kerja perusahaan baik area Proyek maupun area kantor perusahaan PT.Kapzon
3.Refrensi pp Rl No lSTahun 1999

Undang-Undang No.32 Tahun 2009
PP Rl No 101 Tahun 2004
Pengadaan Bahan Kimia
a. Setiap pembelian/pengadaan bahan kimia berbahaya harus dicantumkan dengan jelas tentang kelengkapan
informasisbb :
o Labelling
o lnformasi dampak bahaya
r lnformasi P3K dan APD
b. Spesifikasi mutu kemasanlwadah harus tertulis dengan jelas. Khusus dalam hal botofibejana bertekanan,
harus dicantumkan WARNA yang disesuaikan dengan jenis/golongan gas
c. Setiap wadah bahan kimia berbahaya harus dilengkapi dengan TANDA RESIKO BAHAYA serta tindakan
pencegahan dan penanggulangannya.
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (83) tidak dapat begitu saja ditimbun, dibakar atau dibuang ke lingkungan ,
karena mengandung bahan yang dapat membahayakan manusia dan makhluk hidup lain. Limbah ini memerlukan cara
penanganan yang lebih khusus dibanding limbah yang bukan 83. Limbah 83 perlu diolah, baik secara fisik, biologi,
maupun kimia sehingga menjadi tidak berbahaya atau berkurang daya racunnya. Setelah diolah limbah 83 masih
memerlukan metode pembuangan yang khusus untuk mencegah resiko terjadi pencemaran. Beberapa metode
penanganan limbah 83 yang umumnya diterapkan adalah sebagai berikut.
{._:$i d_r r--rii
1i Metode pengolahan secara kimia, fisik dan biologi

Proses pengolahan limbah 83 dapat dilakukan secara kimia, fisik, atau biologi. Proses pengolahan limbah 83
secara kimia atau fisik yang umumnya dilakukan adalah stabilisasi/ solidifikasi . stabilisasi/solidifikasi adalah proses
pengubahan bentuk fisik dan sifat kimia dengan menambahkan bahan peningkat atau senyawa pereaksi tertentu
-
:,.,* * n; il.ffi;;;il;# ;;i; *,;, ;6"i,;;; ;i;; ;il;t;6; ;;; ; il;, ;;il;t;,,&
i
"',
iContoh bahan yang dapat digunakan untuk proses stabilisasi/solidifikasi adalah semen, kapur (CaOH2l, dan bahan
itermoplastik.
j Metode insinerasi (pembakaran) dapat diterapkan untuk memperkecil volume 83 namun saat melakukan
jOembakaran perlu dilakukan pengontrolan ketat agar gas beracun hasil pembakaran tidak mencemari udara.
Proses pengolahan limbah 83 secara biologi yang telah cukup berkembang saat ini dikenal dengan istilah
bioremediasi dan viktoremediasi. Bioremediasi adalah penggunaan bakteri dan mikroorganisme lain untuk
mendegradasi/ mengurai limbah 83, sedangkan Vitoremediasi adalah penggunaan tumbuhan untuk mengabsorbsi
dan mengakumulasi bahan-bahan beracun dari tanah. Kedua proses ini sangat bermanfaat dalam mengatasi
pencemaran oleh limbah 83 dan biaya yang diperlukan lebih muran dibandingkan dengan metode Kimia atau Fisik.
Namun, proses ini juga masih memiliki kelemahan. Proses Bioremediasi dan Vitoremediasi merupakan proses alami
I sehingga membutuhkan waktu yang relatif lama untuk membersihkan limbah 83, terutama dalam skala besar. Selain
i itu, karena menggunakan makhluk hidup, proses ini dikhawatirkan dapat membawa senyawa-senyawa beracun ke
i dalam rantaimakanandiekosistem.
I
P3nanganan Bahan Kimia

Ei Penanganan yang baik dan terkoordinasi harus dilakukan mulai dan perencanaan, pembelian dan juga pemakaian
sampai dengan pembuangan.
I
nl Setiap orang yang bekerja dengan pekerjaan penyimpanan, pengangkutan atau penyaluran bahan-bahan kimia
i
I berbahaya dan orang yang melakukan pengoperasian dan perbaikan peralatan yang berisi bahan kimia berbahaya
I
I harus memahami tentang bahaya yang terkandung didalamnya serta cara pertolongan pertama bila terjadi insiden.
,i Pengawasan yang ketat terhadap penanganan / penggunaan bahan kimia berbahaya dan beracun harus diterapkan
i
dengan sistem ijin kerja (permit system) yang benlaku dan pthak pemberi kerja (owner).
I
I
I
I
I
frr Bejana atau bak penampung yang berisi bahan kimia berbahaya yang tidak tertutup, harus dilengkapi dengan pagar
I
I pengaman atau alat lain untuk mencegah agar orang tidak jatuh kedalamnya atau terkena percikan bahan tersebut.
I
I Jembatan penghubung yang menyeberangi bejana atau bak penampung harus memiliki pegangan (hand - rail. dan
I
I tapakan yang sekiranya kuat dan aman.

I
l?lr Setiap bahan kimia harus didaftar, dicatat dalam bentuk daftar {list) termasuk lokasi penBgunaannya sehingga
I
I mempermudah efektifitas pengendaliannya.

I
Ei Jalur pipa berisi bahan kimia berbahaya dan korosi harus diproteksi sehingga bila ada kebocoran tidak mengenai
orang yang lewat.
I
I
I
Ei Tanda peringatan harus dipasang untuk memberitahu pekerja bahwa unit atau daerah itu mengandung bahan kimia
I
I berbahaya. Dianjurkan untuk menggunakan tanda-tanda standarwarna yangsudah ditentukan.
I
I
Pengangkutan
I
I
Metode pengangkutan yang digunakan harus memenuhi persaratan kelayakan dan manufactur. MSDS dan peraruran
I
I
tentang pengangkutan limbah beracun limbah berbahaya dan pemerintah dan juga perlu korrdinasi serta menjalin
I
kerja sama dengan pihak pernenintah setempat untuk masalah pengangkutan, agar keamanan. keselamatan dan
I
I dampak pencemaran tenhadap lingkungan dapat dicegah atau diminimalisir.
I
I
I
i
Penyimpanan Bahan Kimia
I
I a. Gudang tempat penyimpanan bahan kimia berbahaya harus dibuat sedemikian rupa hingga aman dari
i
pengaruh alam dan lingkungan sekitarnya :
i
I r Memiliki sistem sirkulasi udara dan ventilasi yang cukup baik
I
I
. Suhu didalam ruangan dapat terjaga konstan dan aman setiap saat
I
I o Aman dari berbagai gangguan biologis (tikus, rayap, dll)

i
b. Tata letak dan pengaturan penempatan bahan harus mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
r
I
I
Pemisahan dan pengelompokan untuk menghindari adanya bahaya reaktivitas
I
I o Penyusunan agar tidak melebihi batas maksimum yang dianjurkan manufactur untuk menghindari
I
I roboh {ambruk) hingga tidak mengakibatkan kerusakan dan mudah pembongkaran serta kelihatan
I
I
rapi
I
i
r Khusus bahan dalam wadah silinder/tabung gas bertekanan agar ditempatkan pada tempatyang
I
tuduh, tidak lembap dana man dari sumber panas seperti listrik, apiterbuka dll.
i
I c. Setiap pekerja yang tidak berkepentingan dilarang memasukigudang penyimpangan bahan kimia berbahaya
dan setiap pekerja yang memasukigudang harus memakaiAPD yang diisyaratkan.
I
I
I
t_-_-_---
i' d. Pada setiap penyimpanan bahan kimia berbahaya harus dilengkapi LABELING ( label isi, safety, resiko bahaya
i ) beserta uraian singkat pencegahan, penanggulangan dan pertolongan pertama.
! Penggunaan Bahan Kimia

a. Sebelum menggunakan bahan kimia berbahaya harus diketahui terlebih dahulu informasi bahayanya baik
dari segi kabakaran, kesehatan, rekatifitas, keracunan, korosif dan peledakan serta cara-cara pencegahan
dan penanggulangannya.
b. Perencanaan dan penerapan K3 harus dilakukan dengan sebaik baiknya pada setiap pekerjaan penggunaan
bahan kimia berbahaya dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
• APD (Alat Pelindung Diri) yang sesuai dengan factor resiko bahayanya, APAR dan P3K harus disiapkan
secukupnya dan digunakan sebagaimana mestinya.
• Kondisi kerja, lingkungan sudah dinyatakan aman oleh pihak yang berwenang ( safety )
• Peralatan kerja harus layak pakai
• Methode kerja/cara pelaksanaan kerja sudah efektif dana man
• Kelengkapan administrasi sudah dipersiapkan (perijinan angkut, perintah kerja, daftar pekerja dll )
c. Selama berlangsungnya kegiatan penggunaan Bahan Kimia Berbahaya hindari tindakan yang tidak aman.
Usahakan bekerja sesuai dengan SOP
d. Bila pekerjaan tersebut belum selesai dan pelaksanaannya diatur secara shift, maka setiap serah terima
tugas dan tanggung jawab harus dilakukan dengan sebaik-baiknya. Situasi dan kondisi kerja menyeluruh
harus dilaporkan dengan jelas terutama kondisi yang kurang aman dan perlu penanganan intensif.
e. Bila pekerjaan telah selesai, amankan dan bersihkan alat-alat kerja, lingkungan kerja, wadah sisa-sisa bahan
dsb, agar segera dibersihkan sampai betul-betul kondisi keseluruhan sudah aman.

PT. KAPZON

Direktur
ffi,ffilnhmatlonal PT. !nternational Paint lndonesia
Safety Data Sheet

TLA8sO INTERLINE 850 WHITE PART A
Version Number 35 Revision Date 04111118
't. Product and company identification
1.1. Productidentifier INTERLINE 850 WHITE PART A

Product Code TLA850
{.2. Relevant identified uses of the substance or mixture and uses advised against
lntended use Refer Technical Data Sheet.
For professional use only.
Application Method Refer Technical Data Sheet.
1.3. Details of the supplier of the safety data sheet
lmpofter or
illanufacturer PT. lntemational Paint lndonesia
Cikarang lndustrial Estate
Jl. Jababeka Raya Blok E 9-11
1 7530, Cikarang, lndonesia
Telephone No. 421 8934270

Fax No. 021 8934275
{.4. Emergency telephone number (24 hour} 421 8934270
For Poisons Advice telephone For Advice to Doctors & Hospitals only
2. Hazard identification of the product
2.1. Classification of the substence or mixture

Flam. Liq.3;H226 Flammable liquid and vapour.
2;H315
Skin lrrit. Causes skin initation.
Eye lnit.2;H319 Causes serious eye initation.
Skin Sens.1;H317 May cause an allergic skin reaction.
Aquatic Chronic 3;H412 Harmfulto aquatic life with long lasting effects
2.2. Label elements

Using the Toxicity Data listed in section 11 &12 the product is labelled as follows
t
a
Warning
H226 Flammable liquid and vapour
H315 Causes skin irritation.
H317 May cause an allergic skin reaction.
H319 Causes serious eye irritation.
H412 Harmful to aquatic life with long lasting effects.
[Prevention]:
P210 Keep away from heat / sparks / open flames / hot surfaces - No smoking.
P235 Keep cool.
P240 Ground / bond container and receiving equipment.
P241 Use explosion-proof electrical / ventilating I light I equipment.
P242 Use only non-sparking tools.
P243 Take precautionary measures against static discharge.
P260 Do not breathe mist / vapours / spray.
P261 Avoid breahing dust / fume / gas / mist / vapours / spray.
P262 Do not get in eyes, on skin, or on clothing.
P264 Wash thoroughly after handling.
P272 Contaminated work clothing should not be allowed out of the workplace.
P273 Avoid release to the environment.
P280 Wear protective gloves / eye protection / face protection.
fiesponsel:
P301+310 lF SWALLOWED: lmmediately call a POISON CENTER or doctor / physician.
?302+352IF ON SKIN:Wash with soap and water.
P303+361+353 lF ON SKIN (or hair): Remove / Take off immediately all contaminated clothing. Rinse skin
with water / shower.
P305+351+338 lF lN EYES: Rinse continuously with waterfor several minutes. Remove contact lenses if
present and easy to do - continue rinsing.
P321 Specific treatment (see information on this label).
P331 Do NOT induce vomiting.
P333+313 lf skin initation or a rash occurs: Get medical advice / attention.
P337 lf eye initation persists:
P362 Take off contaminated clothing and wash before reuse.
P363 Wash contaminated clothing before reuse.
P370+378 ln case of fire: Use alcohol resistant foam, CO2, powder, water spray for extinc{ion. Do not use
water jet.
[Storage]:
P403+233 Store in a well ventilated place. Keep container tightly closed.
[Disposaft:
P501 Dispose of contents / container in accordance with local / national regulations.
2.3. Other hazards
This product contains no PBTfuPvB chemicals.
3. Composition/information on ingredients
This product contains the following hazardous substances.

I ngred ienUchemical Designations Weight % GHS Classification Notes
Epory Resin {0- <25 Eye lrrit 2;H319 tll
CASNumber: 0025068-38-6 Skin lrrit 2;H3{5
Skin Sens. 1;H317
Aquatic Chronic 2;H411
<10 FIam. Liq. 3;H226 t1lt4
CASNumber: 0000{10-12-3 Acute Tox.4;H332
naphtha (petroleum), light aromatic <10 . Liq.3;H226 tll
CASNumber: 00M742-95-6 Tox.1;H304
SE 3;H335
SE 3;H336
Ghronic 1
Silica -<2.5
CASNumber: 0007631-86-9
[1] Substance classified with a health or environmental hazard.

[2J Substance with a workplace exposure limit.
[3] PBT-substance or vPvB-substance.
"The full texts of the Hazard (H) phrases are shown in Section 16.
There are no additional ingredients present which, within the current knowledge of the supplier and in the
concentrations applicable, are classified as hazardous to health or the environment and hence do not
require reporting in this section.
4. First aid measures
4.1. Description of first aid measures

General
ln all cases of doubt, or when symptoms persist, seek medical attention
Never give anything by mouth to an unconscious pemon.

lnhalation
Remove to fresh air, keep patient warm and at rest. lf breathing is irregular or stopped, give artificial
respiration. lf unconscious place in the recovery position and obtain immediate medical attention. Give
nothing by mouth.
Skin Contact
Remove contaminated clothing. Wash skin thoroughly with soap and water or use a recognised skin
cleanser. Do NOT use solvents orthinners.
Eye Contact
lnigate copiously with clean fresh waterfor at least 10 minutes, holding the eyelids apart and seek medical
aftention.
Ingestion
lf accidentally swallowed obtain immediate medical attention. Keep at rest. Do NOT induce vomiting.
4.2. Most important symptoms and effecb, both acute and delayed
No data available
4.3. lndication of any immediate medical attention and special treatrnent needed and notes for
physician
No data available
5. Fite-fighting measures
5.1. Extinguishing media

Recommended extinguishing media; alcohol resistant foam, CO2, powder, water spray.
Do not use - water jet.
Note; Fire will produce dense black smoke. Decomposition products may be hazardous to health. Avoid
exposure and use breathing apparatus as appropriate.
Cool closed containers exposed to fire by spraying them with water. Do not allow run off water and
contaminants from fire fighting to enter drains or water courses.
5.2. Special hazards arising from the substance or mixture
Fire will produce dense black smoke. Decomposition products may include the following materials: carbon
monoxide, carbon dioxide, smoke, oxides of nitrogen.
Avoid exposure and use breathing apparatus as appropriate.
5.3. Advice for fire-fighters
Cool closed containers exposed to fire by spraying them with water. Do not allow run off water and
6. Accidental release measures
6.1. Personal precautions, protective equipment and emergency procedures

Remove sources of ignition, do not turn lights or unprotected electrical equipment on or off. ln case of a
major spill or spillage in a confined space evacuate the area and check that solvent vapour levels are
below the Lower Explosive Limit before re-entering.
6.2. Environmental precautions
Do not allow spills to enter drains or watercourses.
6.3. Methods and materialfor containment and cleaning up
Ventilate the area and avoid breathing vapours. Take the personal protective measures listed in section 8.
Contain and absorb spillage with non-combustible materials e.g. sand, earth, vermiculite. Place in closed
containers outside buildings and dispose of according to the Waste Regulations. (See section 13).
Clean, preferably with a detergent. Do not use solvents.
lf drains, sewers, streams or lakes are contaminated, inform the local water company immediately. ln the
case of contamination of rivers, streams or lakes the Environmental Protection Agency should also be
informed.
7. Handling and storage
7.1. Precautions for safe handling

Handling
This coating contains solvents. Solvent vapours are heavier than air and may spread along floors. Vapours
may form explosive mixtures with air. Areas of storage, preparation and application should be ventilated to
prevent the creation of flammable or explosive concentrations of vapour in air and avoid vapour
concentrations higher than the occupational exposure limits.
ln Storage
Handle containers carefully to prevent damage and spillage.
Naked flames and smoking should not be permitted in storage areas. lt is recommended that fork lift trucks
and electrical equipment are protected to the appropriate standard.
This coating contains solvents. Solvent vapours are heavier than air and may spread along floors. Vapours
may form explosive mixtures with air. Areas of storage, preparation and application should be ventilated to
prevent the creation of flammable or explosive concentrations of vapour in air and avoid vapour
concentrations higher than the occupational exposure limits.
7.2. Conditions for safe storage, including any incompatibilities

Keep away from the following materials: oxidising agents, strong alkalis, strong acids.
Avoid skin and eye contact. Avoid inhalation of vapours and spray mists. Observe label precautions. Use
personal protection as shown in section 8.
Smoking, eating and drinking should be prohibited in all preparation and application areas.
Never use pressure to empty a container; containerc are not pressure vessels.
There are no exposure sc,enarios, see details in section 1.
7.3. Specific end use(s)

Store in a wellventilated, dry place away from sources of heat and direct sunlight.
$tore on concrete or other impervious floor, preferably with bunding to contain any spillage. Do not stack
more than 3 pallets high.
Keep container tightly closed. Containers which are opened must be carefully resealed and kept upright to
prevent leakage. Keep in the original container or one of the same material.
Prevent unauthorised access.

All sources of ignition (hot surfaces, sparks, open flames etc) should be excluded from areas of
preparation and application. All electrical equipment (including torches) should be protected (Ex) to the
appropriate standard.
The product may charge electrostatically. Always use earthing leads when pouring solvents and
transferring product. Operators should wear clothing which does not generate static (at least 60% natural
fibre) and antistatic footwear; floors should be of conducting type.
8. Exposure controls and personal protection
8.1. Gontrol parameters

Exposurc standards are those provided by the ACGIH (American Conference of Govemment lndustrial
Hygenists).
Long tenn (Shrtime weighted

Material Short term (15 min. ave) Comments
average)
ppm mg/ma ppm mg/M3
5-methylhexan-2one 50 234
Talc -2
Titanium dioxide -{0
Key to notification
(P) Peak exposure limit

(R) Suppliers Recommended Limit
(Sk) There is a risk of absorption through unbroken skin
(Sen) Sensitiser
(Cat1) Category 1 - established human carcinogen
(Cat2) Category 2 - probable human carcinogen
(Cat3) Category 3 - substances suspected of having carcinogenic potential
DNEUPNEC values
No Data Available
8.2. Exposure controls

Provide adequate ventilation. \Mrere reasonably practicable this should be achieved by the use of local
exhaust ventilation and good general extraction. lf these are not sufficient to maintain concentrations of
particulates and any vapour below occupational exposure Iimits suitable respiratory protection must be
worn.
Eye Protection
Wear safety eyewear, e.g. safety spectacles, goggles or visors to protect against the splash of liquids
Eyewear should comply with an approved standard.
Wear a fullface shield if mixing or pouring operations pose a risk of splashes
An eye wash station is suggested as a good work place practice.
Skin Protection
Gloves of an appropriate material should be worn during mixing and application.
Other
Overalls which cover the body, arms and legs should be worn. Skin should not be exposed. Barrier creams
may help to protect areas which are difficult to cover such as the face and neck. They should however not
be applied once exposure has occurred. Petroleum jelly based types such as Vaseline should not be used.
All parts of the body should be washed after contact.
Respiratory Protection
\lUhen concentrations exceed the exposure limits shown above, workers must wear appropriate approved
respirators. Provision of other controls such as exhaust ventilation should be considered if practical.
Thermal hazards
No Data Available
9. Physical and chemical properties
Appearance \tVhite Liquid

Odour No smell
Odour threshold Not Measured
pH N/A
Melting point / freezing point ('C) Not Measured
lnitial boiling point and boiling range ("C)
Flash Point (C) 35
Evaporation rate (Ether = 1) Not Measured
Flammability (solid, gas) Not Applicable
Upper/lower flammability or explosive limits Lower Explosive Limit 1.05 5-methylhexan-2-one
Upper Explosive Limit 7 Solvent naphtha
(petroleum), light aromatic
Vapour pressure (Pa) Not Measured
Vapour Density Heavier than air.
Specific Gravity 1.71
Solubility in llUater Immiscible
Pa rtition coeffi c ient n -octa nol/waGr ( Log Kow) Not Measured
Autoignition temperature (t) Not Measured
Decom position tem pe rature Not Measured
Viscosity (cSt) NIA
9.2. Other information

No further information
10. Stability and reactivity
-- .36:.-.
10.{. Reactivity
No data available
I 0.2. Chemical stability
Stable under recommended storage and handling conditions (see section 7). Wtren exposed to high
temperatures may produce hazardous decomposition products such as carbon monoxide, carbon dioxide,
oxides of nitrogen and smoke.
Keep away from oxidising agents, strongly alkaline and strongly acid materials in order to avoid possible
exothermic reactions.
10.3, Possibility of hazardous reactions
May react exothermically with: oxidising agents, strong alkalis, strong acids.
10.4. Conditions to avoid
Stable under recommended storage and handling conditions (see section 7).
I 0.5. lncompatible materials
Keep away from the following materials: oxidising agents, strong alkalis, strong acids.
I 0.6. Hazardous decomposition products
Fire will produce dense black smoke. Decomposition products may include the following materials: carbon
monoxide, carbon dioxide, smoke, oxides of nitrogen.
Avoid exposure and use breathing apparatus as appropriate.
1 1. Toxicological information
Acute toxicity
Exposure to solvent vapour concentrations from the component solvents in excess of the stated
occupationalexposure limits may result in adverse health effects such as mucous membrane and
respiratory system irritation and adverse effects on the kidneys, liver and central nervous system.
Symptoms include headache, nausea, dizziness, fatigue, muscular weakness, drowsiness and in extreme
cases, loss of consciousness.
Repeated or prolonged contact with the preparation may cause removal of naturalfat from the skin
resulting in dryness, irritation and possible non-allergic contact dermatitis. Solvents may also be absorbed
through the skin. Splashes of liquid in the eyes may cause irritation and soreness with possible reversible
damage.
Based on the properties of the epoxy constituents and considering toxicological data on similar
preparations this preparation may be an initant and a skin and respiratory sensitiser. Low molecular weight
epoxy constituents are irritating to eyes, mucousmembranes and skin. Repeated skin contact may lead to
irritation and sensitisation, possibly with cross-sensitisation to other epoxies.
The preparation has been assessed using the Acute Toxicity Data listed below, and classified for
toxicological hazards accordingly. See section 2 for details.
lnhalation lnhalation
lngredient OralLD50, Skin LD50,
Vapour LD50, DusUMist LD50,
mglkg mg/kg
mg/U4hr mg/U4hr
5-methylhexan-2-one - (1 1 0-1 2-3) 3,200.00, Rat Not Available Not Available
110 Rabbit
Amorphous Silica - (7631-86-9) 5,110.00, Rat Not Available Not Available
5,000.00, Rabbit
Epoxy Resin - (25068-38-6) 2,000.00, Rat Not Available Not Available
2,000.00, Rabbit
Solvent naphtha (petroleum), light 6,800.00, Rat Not Available Not Available
3,400.00, Rabbit
Item
Acute Toxicity (mouth) Classified icable
Acute Toxicity (skin) llNot Classified llNot Applicable
Acute Toxicity (inhalation) llNotClassified Ilttot
Skin corrosion/irritation llz llOauses skin irritation.
Eye damage/irritation llz llCauses serious eye initation.
Sensitization (respi ratory) Classified Applicable
Sensitization (skin) 1 cause an a skin reaction
Germ toxicity Classified ot
Carcinogenicity llNot Ctassitieo llNot nppticane
Reproductive Toxicity Classified
Specific target organ systemic toxicity Classified ot Applicable
(single exposure)
Specific target organ systemic Toxicity Classified Applicable
(repeated exposure)
Aspiration hazard Classified icable
12. Ecol information
12.1. Toxicity
The preparation has been assessed according to the GHS criteria and is classified as dangerous for the
environment, using the toxicity data listed below.
There arc no data available on the product itself.
The product should not be allowed to enter drains orwater courses.
Aquatic Ecotoxicity
lngredient 96 hr LC50 fish, hr EC50 crustacea, ErC50 algae,

mg/l
Epoxy Resin - (25068-38-6) 3.10, Pimephales 1.40, Daphnia magna Not Available
-one - (1 10-12-3) 560.00, Daphnia 920. 00 (72 hr), Chlorococcales

159.00, Pimephales magna
naphtha (petroleum), light 6.14, Daphnia magna 19.00 (72 hr), Selenastrum
- (64742-s5-6) 9.22, capricornutum
Amorphous Silica - (7631-86-9) 10,000.00, Danio 10,000.00, Daphnia 10,000.00 (72hr),

rerio na SU
I 2.2. Persistence and degradability

There is no data available on the preparation itself
I 2.3. Bioaccumulative potential
Not Measured
12.4. Mobility in soil
No data available
12.5. Results of PBT and vPvB assessment
This product contains no PBT/vPvB chemicals.
12.6. Other adverse effects
No data available
I 3. Disposal considerations
{3.{. hlaste treatment methods

Do not allow into drains or water courses. Wastes and empty containers should be disposed of in
accordance with State and Federal regulations.
Using information provided in this data sheet advice should be obtained from the local Waste Regulation
Authority as to whether special waste regulations apply.
1 4. Transport information
{4.1. UN number 1263

14.2. UN proper shipping name Paint
14.3. Transport hazard class(es)
Road and RailTransport UNl263, Paint, CIASS 3, PG lll, HAZCHEM *3Y
IMDG Class/Div 3 Sub Class

reference :
Ems F-E,S-E
ICAO/IATA Class 3 Sub Class
{4.4. Packing group
I 4.5. Environmental hazards
Road and Rail Environmentally Hazardous: No

Transport
IMDG Marine Pollutant: No

reference
{4.6. Special precautions for user

No further infonnation
14.7. Transport in bulk according to Annex ll of MARPOLT3/78 and the IBC Code
Not Applicable
1 5. Regulatory information
This product and all its components complies with the chemical and transport regulations from the country
listed in section 1.3.
Other regulatory information specific to the hazardous chemical(s):
None noted
{6. Other information

The information on this SDS is based upon the present state of our knowledge and on current law.
The product should not be used for purposes other than shown in the product data sheet without first
obtaining written advice.
It is always the responsibility of the user to take all necessary steps to meet the demands of applicable
legislation.
The information in this Safety Data Sheet is required according to legislation.
The full text of the phrases appearing in section 3 is.
H226 Flammable liquid and vapour.

H304 May be fatal if swallowed and enters airways.
H315 Causes skin initation.
H317 May cause an allergic skin reaction.
H319 Causes serious eye irritation.
H332 Harmful if inhaled.
H335 May cause respiratory irritation.
H336 May cause drowsiness and dizziness.
H411 Toxic to aquatic life with long lasting effects.
This SDS is valid for 5 years from the revised date on page 1
The revision date is in American format (e.g. MM/DD/YY).
End ofdocument
]f
fikmlmh*{
All information concerning this product and/or suggestions for handling and use contained herein are
offered in good faith and are believed to be reliable. Akzo Nobel however makes no warranty as to
the accuracy of and/or sufficiency of such information.
GTAzzO A4
Safety Data Sheet
THTNNER (GTA220/T-10)
Sales
Order: {SalesOrdJ
Bulk Sales Reference No.: GTA22O
SDS Revision Date: 01t't612017
SDS Revision Number: A+7
.i In{srnstioml
1.1. Product identifier

Product ldentity THTNNER (cTA220 / T-10)
Bulk Sales Reference No. GTA22O
1.2. Relevant identified u$es ol the substance or mixture and uses advised against
lntended Use SeeTechnical Data Sheet.
ApplicationMelhod See Technical Data Sheet.
1.3. Details of the supplier of the salety data sheet

Company Name lnlernational Paint LLC
6001 Antoine Drive
Houston, Texas 77091
Emergency
CHEMTREC (USA) (800) 424-9s00
lnternational Paint (713) 682-1 71 1
Poison Control Center (800) 854-6813
Customer Service
lnternational Paint (800) s8e-1 267
Fax No. (800) 631-7481
2. Hazard identification of the
2.1. Classification of the substance or mixture

Flam. Liq.3;H226 Flammable liquid and vapor.
2;H315
Skin lrrit. Causes skin initation.
Eye Dam. 1;H318 Causes serious eye damage.
STOT SE 3;H336 May cause drowsiness or dizziness.
Aquatic Chronic 2;H41 1 Toxic to aquatic life with long lasting effects.
2.2. Label elements

Using the Toxicity Data listed in section 11 & 12 the product is labelled as tollows.
II
Danger
H226 Flammable liquid and vapor.
H318 Causes serious eye damage.
H335 May cause respiratory iritation.
H411 Toxic to aquatic life with long lasting effects.
1110
GTA22O-A4
p21 0 Keep away from heat / sparks / open flamea / hot surfaces - No smoking.
F235 Keep cool.

P240 Ground I bond container and receiving equipment.
P241 Use eplosion?roof electrical / ventilating / light i equipment.
P242 Use only non-sparking tools.
P243 Take precautionary measures against stalic discharge.
P260 Do not brBath€ mist I vapors / spray.
P261 Avoid breathing dust I fume / gas / mist / vapors / spray.
P262 Do not get in eyes, on skin, or on clothing.
P271 Use only outdoors or in a well-ventilated area.
P273 Avoid relea$e to the environment.
P280 Wear protective gloves / eye protection / face protection.
P301+310 IF SWALLOWED: lmmediately call a POISON CENTER or doctor/physician.
P302+352 lF ON $KlN: Wash with soap and water.
P303+361+353 lF ON SKIN (or hair): Remove/Take ofl immediately all contaminated clothing. Rinse skin with
water/shower.
P3M+312 lF INHALED: Call a PQISON CENTER or doctor/physician il you feel unwell.
P805+351+338 lF lN EYES: Rinse continuously with water for several minutes. Remove contact lenses if
present and easy to do - continue rinsing.
P310 lmmediately call a POISON CENTER or doctor / physician.
P331 Do NOT induce vomiting.
P340 Remove victim to fresh air and keep at rest in a position comlortable for breathing.
P362 Take off contaminated clothing and wash before reuse.
P370 ln case of fire: Use water spray, fog, or regularfoam,.
P391 Collect spillage.
P403+23i! Store in a well ventilated place. Keep container tightly closed.
P405 $tore locked up.
P501 Dispose of contents / contrainer in accordance with local / national regulations.
HMIS Rating Health: 3 Flammability: 3 Reactivity: 0
3. Composition/inlormation on ingredients
This product contains the following substances that present a hazard within the meaning of the relevant State
and
lngredienVChemlcal
Weight "6 GHS Classification Notes
Desiqnations
Petroleum naphtha 25-50 Asp. Tox. 1;H304 t1l
CASNumber: 0064742-95-6 Aquatic Chronic
2;H41 1 (Self
Classification)
Butanol 25-50 Flam. Liq. 3;H226 nlt21
CASNumber: 0000071-35-3 Acute Tox. 4;H302
STOT SE 3;H335
Skin lrrit. 2;H315
Eye Dam. l;H318
STOT SE 3;H336
1,2,4-Trimethyl benzene 25-50 Flam. Liq.3;H226 t1I
CASNumber: 0000095-63-6 Acute Tox. 4;H332
Eye lrrit.2;H319
STOT SE 3;H335
Skin lrrit. 2;H315
Aquatic Chronic
2iH411
1,3,5-Trimethylbenzene 1.0- 10 Flam. Liq.3;H226 t1I
CASNumber: 0000108-67-8 ST0T SE 3;H335
Aquatic Chronic
2;H411
(o-, m-, p- isomers) .0 - 10 Liq. 3;H226
CASNumber: 0001330-20-7 Tox. 4;H332
Tox. 4;H312
lrrit.2;H315
2110
GTA22O_A4
lnlt.2;H3'19
SE 3;H335
Cumene 1.0 - 10 FIam. Liq.3;H226 t1tt2I

CASNumber: 0000098-82-8 Asp. Tox.1;H304
STOT SE 3;H335
Aquatic Chronic
2iH411
[1] Substance classilied with a health or environmental hazard.
[2] Substance with a workplace exposure limit.
[3] PBT-substance or vPvB-substance.
"The lull texts of the phrases are $hown in Section 16.
4. First aid measures
4.1. Description of first aid measures

General Bemove contaminated clothing and shoes. Get medical attention immediately, Wash
clothing belore reuse. Thoroughly clean or destroy contaminated shoes.
lnhalation ll inhaled, remove to fresh air, lf not breathing, give artilicial respiration. lf breathing is
difficult, give oxygen. Get medical attenlion immediately.
Eyes ln case of contact, immediately flush eyes with plenty ol wat6r for at least 15 minutes.
Get medical attention immediately.
Skin ln case of contact, immediately flush skin with soap and plenty of water. Get medical
attention immediately.
lngeslion lf swallowed, immediately contact Poison Control Center at 1-800-854-6813. DO NOT
induce vomiting unless instructed to do so by medical personnel. Never give anything
by mouth to an uncgnscious person.
4.2. Most important symptoms and effects, both acute and delayed
Overview NOTICE: Fleprts have associaled repeated and prolonged occupational
overexposure to solvents with permanent brain and nervous system damage.
lntentional misuse by deliberately concentrating and inhaling the contents may be
harmful or fatal. Avoid contact with eyes, skin and clolhing. Exposure to Cumene may
cause depression of c€ntral nervous sy$tem, narcosis, and changes in respiratory
system and sense of smell.
lnhalation Harmful if inhaled. May cause allergic respiratory reaction. May cause mucous
membrane and respiratory tract iffitation, tightness of chest, headache, shortness of
breath and dry cough. May cause aslhma{ike sfnptoms to occur. Vapors may affesl
the brain or neryous system causing dizziness, headache or nausea.
Eyes Causes severe eye iritation. Avoid contact with eyes.
Skin Causes skin initation. May be harmful if absorbed through lhe skin"
lngestion Hamful if swallowed. May cause abdominal pain, nausea, vomiting, diarrhea, or
drowsiness.
Chronic effects
5. Fire-fiohtino measrrres
5.1. Extinguishing media

GAUTION: This product has a very low flashpoint. Use of water spray when fighting fire may be inefficient.
SMALL FIRES: Use dry chemical, CO2, water spray or alcohol-resistant foam. LARGE FIRES: Use water
spray, fog, or alcohoFresistant loam. Do not use straight streams. Move containers from lire area il you can
do so without risk, Runoff ftom fire control may cause pollution. Dike fire control water lor later disposal. Do
not scatter the material.
5.2. Special hazards arising from the substance or mixture
FLAMMABLE/COMBUSTIBLE MATERIALS: Will be easily ignited by heat, spa*s or flames. Vapors may form
explosive mixtures with air. Vapors may travel lo source of ignition and flash back. Most vapors are heavier
than air. They will spread along ground and collect in low or confined areas (sewers, basements, tanks)
creating a vapor explosion hazard. Runoff to $ewers may create fire or explosion hazard. Containers may
explode when heated.
5.3. Advice for fire-fighters
Cool closed containers exposed to fire by spraying them with waler. Do not allow run off water and
ERG Guide No. 127
3/10
GTA22O_A4
6. Accidental release
6.1. Personal precautions, protective equipment and emergency procedures

ELIMINATE ALL IGNITION SOURCES (no smoking, flares, sparks or llames in immediate area). Use only
non-sparking equipment to handle spilled malerial and absorbent. Do not touch or walk through spilled
material. Stop leak if you can do so without risk. Prevent entry into waterways, sewers, basements or conlined
areas. A vapor suppressing foam may be used to reduce vapors. Absorb or cover with dry earth, sand, or
other non-combustible material and transter to containers. Use non-sparking tools to collect absorbed
material.
6.2. Environmental precautions
6.3. Methods and material for containment and cleaning up
CALL CHEMTREC at (800)-424-9300 for emergency response. lsolate spill or leak area immediately for al
least 25 to 50 meters (80 to 160 feet) in all directions. Keep unauthorized personnel away. Stay upwind. Keep
out of low areas. Ventilate closed spaces before entering. LARGE SPILLS: Consider initial downwind
evacuation tor at least 300 meters (1000 feet).
7.
7.1. Precautions for safe handling

Handling
Vapors may cause flash fire or ignite explosively,
ln Storage
Keep away from heat, sparks and flame.
7.2. Conditions for safe storage, including any incompatibilities

Store between 40-100F (4-38C).
Do not get in eyes, on skin or clothing.
Strong oxidizing agents.
Do not smoke. Extinguish all flames and pilot lights, and turn off stoves, heaters, electric motors and other
sources of ignition during use and until all vapors are gone.
7.3. Specific end use(s)

Close container after each use.
Wash thoroughly after handling.
Prevent build-up of vapors by opening all windows and doors to achieve cross-ventilation.
8. controls and
8.1. Conlrol parameters
CAS No. lngredient Source Value

0000071 -36-3 Butanol OSHA 100 ppm TWA; 300 mg/m3 TWA50 ppm Ceiling;
150 mgim3 Ceiling
ACGIH 20 ppm TWA
NIOSH 50 ppm Ceiling; 150 mg/mS Geilingl400 ppm IDLH
(10% LEL)
Suoolier
OHSA, 20 ppm TWA
CAN
Mexico
Brazil 40 ppm TWA LT; 115 mg/m3 TWA LT
,2,4-Trimethyl benzene OSHA
ACGIH
NIOSH 25 ppm TWA; 125 ms/m3 TWA
Supplier
OHSA,
CAN
Mexico
4t10
GTA220_44
Brazil
0000098-82-8 Cumene OSHA 50 ppm TWA; 245 mg/m3 TWA
ACGIH 50 ppm TWA
NIOSH 50 ppm TWA; 245 mg/m3 TWA900 ppm IDLH (10%
LEL)
Supplier
OHSA, 50 ppm TWA
CAN
Mexico 50 ppm TWA LMPE-PPT; 245 ms/m3 TWA
LMPE-PPT7S ppm STEL ILMPE-CI]; 365 mglm3
STEL ILMPE-CT]
Brazil 39 ppm TWA LT; 190 ms/m3 TWA LT
0000108-67-8 1,3,S-Trimethylbenzene OSHA
ACGIH
NIOSH 25 ppm TWA; 125 mg/m3 TWA
Supplier
OHSA,
CAN
Mexico
Brazil
0001 330-20-7 Xylenes (o-, m-, p- isomers) OSHA 100 ppm TWA; 435 mg/m3 TWA150 ppm STEL;
655 mg/m3 STEL
ACGIH 1 00 ppm TWA1 50 ppm STEL
NIOSH
Supplier
OHSA, 100 ppmTWA150 ppm STEL
CAN
Mexico 100 ppm TWA LMPE-PPT; 435 mgim3 TWA
LMPE-PPI150 ppm STEL [LMPE-CT]; 655 mg/m3
STEL ILMPE-CT'I
Brazil 78 ppm TWA LT; 340 mo/m3 TWA LT
0064742-95-6 Petroleum naphtha OSHA
ACGIH
NTOSH
Suoplier
OHSA,
CAN
Mexico
Brazil
CAS No. lnoredient I source Value

0000071 -36-3 Butanol Eye and mucous membrane irritation CNS
lr'rrosH depression
0000095-63-6 1,2,4-Trimethyl benzene Ir.rrosn
0000098-82-8 Cumene lrurosn Eye skin
00001 08-67-8 1,3,5-Trimethylbenzene Ir.rrosH
0001330-20-7 Xylenes (o-, m-, p- isomers) Central nervous system depressant;
lutosu resDiratorv and eve irritation
0064742-95-6 Petroleum naphtha luosn
Data
CAS No. lngredient Value
0000071 -36-3 Butanol OSHA Select Carcinogen: No
NTP Known: No; Suspected: No
IARC Group 1: No; Group 2a: No; Group 2b: No; Group 3: No;
Group 4: No;
,2,4-Trimethyl benzene OSHA Select Carcinoqen: No
NTP Known: No: Suspected: No
5/1 0
GTA220 A4
IARC lGroup 1: No; Group 2a; No; Group 2b: No; Group 3: No;
lcroup 4: No;
No
1; No; Group 2a: No; Group 2b: Yes; Group
4:
1 08-67-8 ,3,5-Trimelhylbenzene
No
1: No; Group 2a: No; Group 2b: No; Group 3: No;
4i
330-20-7 (o-, m-, p- No
1: No; Group 2a: No; Group 2b: No; Group
naphtha
1: No; Group2a: No; Group2b: No; Group3: No;

4:
8.2. Exposure controls

Respiratory Select equipment to provide protection from lhe ingredients listed in Section 3 of this
document. Ensure fresh air entry during application and drying. lf you experience eye
watering, headache or dizziness or il air monitoring demonstrates dust, vapor, or mist
levels are above applicable limits, wear an appropriate, properly fitted respirator
(NIOSH approved) during and after application. Follow respirator manufacturer's
directions for respirator use. FOR USEBS OF 3M RESPIRATORY PROTECTION
ONLY: For information and assistance on 3M occupational health and safety
products, catl OH&ESD Technical Service toll free in U.S.A. 1-800-243-4630, in
Canada call 1 -800-267-441 4. Please do not contact these numbers regarding other
manutacturer's respiratory protection products. 3M does not endorse the accuracy of
the inlormation contained in this Material Safety Data Sheet.
Eyes Avoid contact with eyes. Protective equipment should be selected to provide
protection from exposure to the chemicals listed in Section 3 of this document.
Depending on the site-specific conditions ol use, safety glasses, chemical goggles,
and/or head and lace protection may be required to prevent conlact. The equipment
must be thoroughly cleaned, or discarded after each use.
Skin Protective equipment should be selected to provide protection from exposure to the
chemicals listed in Section 3 ol this document. Depending on the site-specific
conditions of use, protective gloves, apron, boots, head and face protection may be
required to prevent contact. The equipment must be thoroughly cleaned, or discarded
after each use.
Engineering Controls Depending on the site-specific conditions of use, provide adequate ventilation.
Other Work Practices Emergency eye wash founlains and safety showers should be available in the
immediate vicinity ot any potential exposure. Use good personal hygiene practices.
Wash hands before eating, drinking, using toilet facilities, etc. Promptly remove soiled
clothing and wash clothing thoroughly belore reuse. Shower after work using plenty of
soap and water.
9. Phvsical and chemical DroDerties
Appearance Coloured Liquid

Odour threshold Not Measured
pH No Established Limit
Melting point i freezing point Not Measured
Initial boiling point and boiling range ',17(.C) 243 (.F)
Flash Point 34 ("C) 94 ("F)
Evaporation rate (Ether = 1) Not Measured
Flammability (solid, gas) Not Applicable
Upper/lower f lammability or explosive
Lower Explosive Limit: 1
limits
Upper Explosive Limit: No Established Limit
vapor pressure (Pa) Not Measured
6/10
GTA22O_A4
Vapor Density Heavier than air
Specific Gravity 0.85
Solubility in Water Not Measured
Partition coefficient n-octanol/water (Log Not Measured
Kow)
temperature
Auto-ignition Not Measured
Decomposition temperature Not Measured
Viscosity (cSt) No Established Limit Not Measured
Refer to the Technical Data Sheet or label where information is
VOC "/" available.
VOHAP content (gm/litre of paint) 2674.92 (as supplied)
VOHAP content (gmllitre of Solid Coating) 26.75 (as supplied)
10. Stability and reactivity
10.1. Reactivity
No data available
1 0.2. Chemical stability
This product is stable and hazardous polymerization will not occur- Not sensitive to mechanical impact.
Excessive heat and fumes generation can occur if improperly handled.
10.3. Possibility of hazardous reactions
No data available
10.4. Conditions to avoid
No data available
1 0.5. lncompatible materials
Strong oxidizing agents.
10.6. Hazardous decomposition products
FLAMMABLE/COMBUSTIBLE MATERIALS: Will be easily ignited by heat, sparks or flames. Vapors may form
explosive mixtures with air. Vapors may travel to source of ignition and flash back. Most vapors are heavier
than air. They will spread along ground and collect in low or confined areas (sewers, basements, tanks)
creating a vapor explosion hazard. Runoff to sewers may create fire or explosion hazard. Containers may
explode when heated.
1 1 . Toxicoloqical information
Acute toxicity
NOTICE: Reports have associated repeated and prolonged occupational overexposure to solvents with
permanent brain and nervous system damage. lntentional misuse by deliberately concentrating and inhaling
the contents may be harmful or fatal.
lngredient Oral LD50, Skin LD50, lnhalation lnhalation

mg/kg mg/kg Vapor LD50, DusUMist LD50,
mglU4hr mg/U4hr
Petroleum naphtha - (64742-55-G) 6,800.00, Rat 3,400.00, No data No data available
Categoryl NA Rabbit - available
Cateoory:5
Butanol - (71-36-3) 2,292.00, Rat - 3,430.00, No data No data available
Category:5 Rabbit - available
Cateoory:5
1,2,4-Trimethyl benzene - (95-63-6) 3,400.00, Rat - 3, 1 60.00, 18"00, Rat - No data available
Category: 5 Rabbit - Category:4
Cateoorv:5
1,3,5-Trimethylbenzene - (1 08-67-8) No data No data 24.00, Rat - No data available
available available Cateqory: NA
Xylenes (o-, m-, p- isomers) - 4,2S9.00, Rat - 1,548.00, 20.00, Rat - No data available
(1 330-20-7) Category:5 Rabbit - Category: 4
Cateoorv:4
Cumene - (98-82-8) 1,400.00, Bal - 10,627.00, No data No data available
Category:4 Rabbit - available
Gategory: NA
7110
GTA220 A4
Item lcateqorv lHazard

Acute Toxicity (mouth) lNot Classified lNot Applicable
Acute Toxicity (skin) INot Classilied lNot Applicable
Acute Toxicity (inhalation) lNot Classified lNot Applicable
Skin corrosion/irritation lz lC"r.". skin irritation.
Eye damage/irritation lr lcrrr". serious eye damaoe.
Sensitization (respiratoU) lNot Classilied lNot Applicable
Sensitization (skin) lNot Classified lNot Applicable
Germ toxicity lNot Classified lNot Applicable
Garcinogenicity lNot Classified lNot Applicable
Reproductive Toxicity lNot Classified lNot Applicable
Specific target organ systemic toxicity JMay cause drowsiness or dizziness.
(single exposure) l' I
Specific target organ syslemic Classified Aonlicable

Toxicity (repeated exposure) lNot lNot
Aspiration hazard lNot Glassilied lNot Applicable
1 2. Ecoloqical information
12.1. Toxicity
No additional information provided for this product. See Section 3 for chemical specific data.
Aquatic Ecotoxicity
96 hr LC50 fish, 48 hr EC50 duslacea, ErC50 algae,

lngredient
ms/] ms/l mq/l
Petroleum naphtha - 9.22, Onc,orhynchus 6.14, Daphnia magna 19.00 (72 hr), Selenastrum
(64742-95-6) mykiss caprlcornutum
Butanol - (71-36-3) 1,328.00, Daphnia 500.00 (96 hr), Scenedesmus
1,376.00, Pimephales magna subspicatus
promelas
1,z,4-Trimethyl benzene - 7.72, Pimephales 3.60, Daphnia magna Not Available
(95-63-6) Dromelas
1,3,S-Trimethylbenzene - 12.52, Carassius 6.00, Daphnia magna 25.00 (48 hr), Scenedesmus
(1 08-67-8) auratus subspicatus
Xylenes (o-, m-, p- 3.30, Oncorhynchus 8.50, Palaemoneles 100.00 (72 hr), Chlorococcales
isomers) - (1330-20-7) mykiss pugio
Cumene - (98-82-8) 2.70, Oncorhynchus 10.60, Daphnia
mykiss magna 2.60 (72 hr), Pseudokirchneriella
subcapitata
12.2. Persistence and degradability

No data available
1 2.3. Bioaccumulative potential
Not Measured
12.4. Mobility in soil
No data available
12.5. Results of PBT and vPvB assessment
This product contains no PBT/vPvB chemicals.
12.6. Other adverse effects
No dala available
13. considerations
13.1 . Waste treatment methods
8/1 0
GTA22O A4
Dispose of in accordance with local, state and federal regulations. (Also reference RCRA information in
Section 15 if Iisted).
14. information
14.1. UN number uN 1263

14.2. UN proper shipping name PAINT RELATED MATERIAL
1 4.3. Transport hazard class(es)
DOT (Domestic Surlace Transportation) IMO / IMDG (Ocean Transportation)

DOT Proper Shipping PAINT RELATED IMDG Proper PAINT RELATED
Name MATERIAL Shipping Name MATERIAL
DOT Hazard Class3 - Flammable IMDG Hazard Class 3 - Flammable
SubClass 3-Flammable
UN/NA Number UN 1263
DOT Packing Group lll IMDG Packing Group lll
CERCLA/DOTRQ 673 gal. / 47621bs. System Reference 3
Code
'14.4. Packing group lll

1 4.5. Environmental hazards
IMDG Marine Pollutant: No ( Petroleum naphtha )
14.6. Special precautions for user

Not Applicable
.14.7.
Transport in bulk according to Annex ll of MARPOLT3/78 and the IBC Code
Not Applicable
Regulatory Overview The regulatory data in Section 15 is not inlended to be all-inclusive, only selected
regulations are represented. All ingredients of lhis product are listed on the TSCA
(Ioxic Substance Control Act) lnventory or are not required to be listed on the TSCA
lnventory.
WHMIS Classification 82 D2B E
DOT Marine Pollutants (10%):

(No Product lngredients Listed)
DOT Severe Marine Pollutants (1%):
EPCRA 3111312 Chemicals and RQs (>1%):
Cumene (5000 lb final RQ; 2270 kg final RQ)
Butanol (5000 lb final RQ; 227A kg final RQ)
Xylenes (o-, m-, p- isomers) (100 lb tinal RQ;45.4 kg final RQ)
EPCRA 302 Extremely Hazardous (>.1%) :
EPCRA 31 3 Toxic Chemicals (>. 1%) :
1,2,4-Trimethyl benzene
Cumene
Butanol
Xylenes (o-, m-, p isomers)
Mass RTK Substances (>1%) :
Cumene
Butanol
1,3,5-Trimethylbenzene
Xylenes (o-, m-, p- isomers)
Penn RTK Substances (>17o) :
9/10
r
GTA22O_A4
Cumene
Bulanol
Penn Special Hazardous Substances (>.01%)
BCRA Status:
N.J. RTK Substances (>l%) :
Cumene
Butanol
N.J. Special Hazardous Substances (>.01%) :
Cumene
Butanol
N.J. Env- Hazardous Substances (>. 1%) :
Cumene
Butanol
Proposition 65 - Carcinogens (>0%):
Cumene
Proposition 65 - Female Repro Toxins (>0%):
Proposition 65 - Male Repro Toxins (>0%):
Proposition 65 - Developmental Toxins (>07.):
16. Other information
The informalion and recommendations contained herein are based upon data believed to be correct.
However, no guarantee or u/arranty o, any kind, expressed or implied, is made with respect to the intormation
ctntained herein. We accept no respon$ibility and disclaim all tiability for any harmful effects which may be
caused by exposure to our products. Customers/users of this product musl comply with all applicable health
and safety laws, regulations, and orders.
The full text ot the phrases appearing in section 3 is:
H226 Flammable liquid and vapor.

H302 Harmful il swallowed.
H304 May be fatal if swallowed and enters airways.
H3'12 Harmful in contact with skin"
H31 8 Causes serious eye damage.
H3l9 Causes serious eye irritation.
H332 Harmlul i{ inhaled.
H335 May cause respiratory irritation.
H336 May cause dlowsiness or dizziness.
H372 Causes damage to organs through prolonged or repeated exposure.
H41 1 Toxic to aquatic life with long lasting effects.
The following sections have changed since the previous revision.
End of Document
10/10
P .KAPZON
DAFTAR APD
MATRIKS KEBUTUHAN APD PEKERJAAN REPAINTING REFUELER SPG-23 (25 KL), SPG-28 (40 KL) &
HIDRANT FLUSHING CAR
KEBUTUHAN APO
JUMLAH
NO. PEKERJAAN Safet Face Sarung
PEKERJA Safety Sarung Safety Covera Full Body
y Masker Shiel Tangan
Helmet Tangan Glasses al Harness
Shoes d Las
1 PEKERJAAN PERSIAPAN 6 Org ,J ,J ,J ,J - ,J - - -

2 PEKERJAAN BONGKARAN 6 Org ,J ,J ,J ,J ,J ,J - - -
3 PEKERJAAN MENGEROK CAT LAMA 6 Org ,J ,J ,J ,J ,J ,J ,J ,J -

4 PEKERJAAN MENDEMPUL DAN MENGGOSOK 6 Org ,J ,J ,J ,J ,J ,J ,J ,J -
PERMUKAAN YANG AKAN DI CAT
5 PEKERJAAN PENGECATAN AIRSPRAYER.EPOXY DLL 6 Org ,J ,J ,J ,J ,J ,J ,J ,J -
6 PEKERJAAN HOUSEKEEPING 6 Org ,J ,J ,J ,J - ,J - - -

PT.KAPZON
i IRMA WULAN APRILIANI

i
Direktur
i ·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-•-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·--·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·--·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-·-
-- .....
·"i�
_
PT.KAPZON
��
- ;.,
DAFTARAPD (t)
DAFTAR APD DAN JUMLAH APD:
No ITEM Jumlah Tahun Kondisi Lokasi Saat Ket

Pembuatan lni
1 Safety Helmet 10 Pcs 2019 Baru Balikpapan Milik
2 Safety Shoes 10 Pcs 2019 Baru Balikpapan Milik
3 Safety Mask 2 Lusin/Sesuai 2019 Baru Balikpapan Milik
Kebutuhan
4 Coverall 10 Pcs 2019 Baru Balikpapan Milik
5 Safety Glasses 10 Pcs 2019 Baru Balikpapan Milik
6 Sarung Tangan Safety 1 Lsn/Sesuai 2019 Baru Balikpapan Milik
Kebutuhan
7 Half Mask,Tivek,Glove 2 Unit Masing 2018 Baik Balikpapan Milik
Chenical Masing/Sesuai
Kebutuhan

PT. KAPZON

Direktur
PT.KAPZON
DAFfAR PERALATAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN
DAFTAR ALAT PENANGGULANGAN KEBARAN
No Nama Peralatan Jumlah Standar
1 APARDCP6K 2 Buah -Permenakertrans RI No 4/MEN/1980
-NFPA 10
-BS EN3 1996 (Standar Eropa).
2 LONCENG 1 Buah N/A

PT. KAPZON

Direktur
OFFICE:
Gn. Samarinda
BALIKPAPAN 76125
Phone :0542 - 441623, 62 542 418128
Fax.0542 - 415633
: BANK BNI SYARIAH
HSE PLAN
PEKERJAAN REPATNTTNG REFUELER SPG-23 (25 KL),

spc-28 (40 KLI & HTDRANT FLUSHTNG CAR
U.trJIHA I{A}T IT.ES ELJTi.T ATA ItT

[TAT{ KESGXTATAH X.ERJ.&
7. TRANSORT SAFETY MANAGEMENT

ffi DATA KENDARAAN OPERASIONAL
DATA KENDARAAN OPERASIONAT PT. KAPZON

a
No Jenis Kendaraan/Merk Tahun Surat Surat Nama Sopir stM

sTNK (Aktif)
L PKUANG KT 1917 KC 20LO sld 28 Jan 2O20 RADOT K SIMON A
;.
-. i ,, ,.
n +
t
?
i
^
$ {.
i dt
i t-
,t
*_ -;*-1 't t
"ryf ;;.".
: irii
1:
h,
il 1'
:, :5
.'1,
"1
.fi
id
?
ru
Itt
tt:.
*#.
tqi
i$.
i lrl
,i
x*r..jr .
iSi
fsl
i :
B .kil. -
+
,
tl
* ' $*,
_.r
i*
ntt
l
il:
u
zar $*$ gra

3
E
}* 't{
* r
a
o ,i { r:,
3D
t1 r$e t F o
o o
g E'X z,
t f €o
ILr{ @
{ il t!> T
$
;E
U!
"g z=>
El> {
E:O z.
Qrfi
9z t =z c=
r
HFi
*g
C
p
x
rP
4i
D-
PT. I(APZON
LEMBAR INSPEKSI KENDARAAN
I.APORAN IN'PEK'I KENDARAAN

Dilaksanakan di/ Tgl Doc. No : 05/HSE/CAM/2019
Type Kendaraan Kijang Halaman :1Dari 2
Nomor Polisi KT 1917 KC Revisi
Area Operasi Dalam Kota PeriodeThn :2019
Perihal
tstrltgl r
,ti .siii.f,t
Baik
t Keadaan Ban
Ban Depan
Ban Belakang
Ban cadangan
2 Kaca Spion / Mirror
Kaca Spion Kanan & Kiri
Kaca Spion Dalam
Kaca Depan
3 Peralatan
Dongkrak & Handle
Kunci Ban
4 Lampu-Lampu
Lampu Kecil
Lampu Besar
Lampu Belakanng
Lampu Ruangan
Lampu Mundur
Lampu Rem
Lampu Rething Kanan &Kiri
Lampu Tanda Darurat
5 Surat Tanda Nomor Kendaraan
6 Spaark Arrestor
7 Tempat Duduk
8 Sabuk Pengaman
Hatu2
PT. IL*PZON
LEMBAR INSPEKSI KENDARAAN
lili
Baik Tidak .,#

I Kotak Obat P3K
10 Fire E\tinguisher
L1, Klakson
L2 Kunci Pintu Sistim
13 Wipers
t4 Pompa Air Wippers
15 Battery/Accu
Air Accu
16 Mesin
OliMesin
Minyak Rem
Minyak Kopling
Oli Power Steering
TangkiAir Radiator
77 lndikator Sistim
Level Bahan Bakar
Pengisian Battery
18 Air Conditioner
19 Double Gardan
20 Keadaan Rem
Rem Tangan
Rem Kaki
Diinspeksi di / fanggal Balikpapan, Tanda Tangan Keterangan
Pelaksanaan pemeriksaan
Oleh, kendaraan dilakukan
Jabatan: perbulan minggu pertama
Oleh,
Jabatan Direktur Utama
Catatan :
Hali2l2
OFFICE:
Gn. Samarinda
BALIKPAPAN 76125
Phone :0542 - 441623,62 542 418128
Fax. A542 - 415633
: BANK BNI SYARIAH
HSE PLAN
PEKERJAAN REpAtNTtNG REFUELER Spc-23 (25 KL),

UTATTJII{^*FT I{,ESELJT.T}IATdLIrI
tr}AI{ TTBSSTXA:rAH I{.ENJA
8. PROSEDUR OPERASI & STANDAR KESELAMATAN

(t)
PT.KAPZON
�
- SOP PERALATAN DAN PROSEDUR KERJA
DAFTAR SOP PERALATAN DAN PROSEDUR KERJA

No Nama SOP NomorSOP Ket
1 SOP Pengoperasian Kendaraan No.001/HSE/KZ/2019
2 SOP Pemeriksaan Kesehatan Bagi Karyawan No.002/HSE/KZ/2019
3 SOP Manual Handling No.003/HSE/KZ/2019
4 SOP Pengoperasian Komputer No.004/HSE/KZ/2019
5 SOP Pengoperasian Printer No.005/HSE/KZ/2019
6 SOP Recruitment No.006/HSE/KZ/2019
7 SOP Pengadaan Material Operasi No.007/HSE/KZ/2019
8 SOP Penggunaan APD No.008/HSE/KZ/2019
9 SOP ldentifikasi dan Pengendalian No.009/HSE/KZ/2019
10 SOP lnspeksi No.010/HSE/KZ/2019
11 SOP Pengoperasian Kompresor No.0ll/HSE/KZ/2019
12 SOP Pengecatan No.012/HSE/KZ/2019
13 SOP Penggunaan APAR No.013/HSE/KZ/2019
14 SOP P3K No.014/HSE/KZ/2019
15 SOP Penggunaan Peralatan No.015/HSE/KZ/2019
Mengetahui.
PT. KAPZON

Direktur
(t)
iM; PT.KAPZON
SOP PENGOPERASIAN KENDARAAN
- No.001/HSE/KZ/2019
Pengertian Kendaraan
Kendaraan bermotor adalah kendaraan yang digerakkan oleh peralatan teknik untuk pergerakannya, dan digunakan untuk
transportasi darat. Umumnya kendaraan bermotor menggunakan mesin pembakaran dalam (perkakas atau alat untuk
menggerakkan atau membuat sesuatu yg dijalankan dengan roda, digerakkan oleh tenaga manusia atau motor penggerak,
menggunakan bahan bakar minyak atau tenaga alam). Kendaraan bermotor memiliki roda, dan biasanya berjalan di atas jalanan.
Berikut tata cara penggunaan kendaraan:
No LANGKAG-LANGKAH KETERANGAN
1 Melakukan pengecekkan kondisi kendaraan sebelum digunakan
2 Pastikan kondisi kendaraan dalam keadaan baik
3 Lakukan pemanasan pada kendaraan sebelum digunakan
4 Pastikan sopir memiliki surat ijin mengemudi{SIM)
5 Pastikan semua surat surat kendaraan dalam keadaan hidup
6 Pastikan safety belt terpasang dengan baik sebelum mengemudi kendaran
7 Patuhi semua rambu rambu lalu lintas selama berkendara di jalan raya
8 Pastikan kendaraan memiliki kotak P3K
9 Pastikan APAR Mobil tersedia di dalam kendaraan
10 Melakukan pengecekan kembali setelah kendaraan digunakan
DOKUMEN TERKAIT
No NAMA DOKUMEN No.DOKUMEN

1 Daftar Peralatan Kerja -
2 Form Lembar lnspeksi Kendaraan -
PT. KAPZON

Direktur
PT. IL&PZON
SOP PENGGUIIAAITI PERALATAN
No.016/HSE/Kzl2079
1. TUJUAN DAN RUANGTINGKUP
Dokumen ini diperuntukan untuk keselamatan dalam pengunaan perkakas tangan manual dan perkakas bertenaga yang
perlu perhatian agar terhindar dari kerusakan yang disebabkan kesalahan pengunaan alat dan keceakaan di tempat kerja.
2. REFRENSI
2.1. Undang-Undang No.1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
2-2" Undang-Undang Republik lndonesia No.13 Tahun 2003 Tentang Ketenaga Kerjaan Pasal 86 dan Pasal 8
2.3.Peraturan Pemerintah Republik lndonesia No.50 Tahun 2012 Tentang Penerapan SMK3 Larnpiran ll Sub- Elemen
6.3 Tentang Perbaikan,Perbaikan Perubahan Sarana Produki.
2.4. Peraturan MenteriTenaga Kerja Republik lndonesia No. : PER.05/MEN/1985
Tentang Pesawat Angkat dan Angkut
3. INSTRUIGI PEKERJAAN
o. Palu dan Alat Pemukul
a. Waktu merakit, bila menggunakan "impact tools" gunakan selalu pelindung "ear protecto/' dan sarung
tangan.
b. Bila menggunakan martil, jangan sekali-kali memegang bagian yang dipukul dengan tangan. Dan pastikan
tidak ada orang di depan area pemukulan.
c. Jangan manahan putaran mesin "impact tools".
d. Tempatkan peralatan pengujian sesuai urutan di rakdi mana semakin tinggi posisi rak, maka semakin ringan
alat yang disimpan.
b. Pengelason dan frmbakoran
Semua pekerjaan pengelasan dan pembakaran merupakan pekerjaan yang sangat berbahaya dan bisa
mendatangkan suatu kecelakaan apabila tidak ditangani dengan benar. Oleh karena itu setiap akan memulai
pekerjaan tersebut, anda harus mengikuti petunjuk-petunjuk berikut ini;
a. Sebelum memulai pekerjaan pengelasan atau pembakaran, tempat kerja harus diperika untuk memastikan
bahwa percikan-percikan api atau logam-logam yang meleleh tidak akan jatuh pada benda-benda yang
mudah terbakar.
b. Hindari pakaian/badan yang basah sewaktu proses welding.
c. Tempatkan selalu kawat las pada tempatnya dan buang sisanya ke tempat yang telah disediakan.
d. Bila alat-alat pengaman yang diperlukan tidak tersedia, rundingkanlah dengan Pengawas di lokasi anda.
e. Jangan sekali-kali melakukan pengelasan atau membakar di tempat yang tidak dianjurkan tanpa mendapat
persetujuan tertulis terlebih dahulu dari pihak-pihak yang berwenang melalui surat izin bekerja yang khusus
untuk itu.
f. Pastikan bahwa alat pemadam api ringan yang sesuai/berfungsi harus disediakan sebelum pekerjaan
pengelasan dimulai.
g. Setiap juru las bertangung untuk melakukan pemeliharaan atas peralatan las. Peralatan tersebut harus
selalu dalam keadaan baik untuk dipergunakan. Segera sampaikan kepada Pengawas setempat apabila
rusak untuk mendapatkan penggantian.
h. Pada saat melakukan pengelasan atau membakar, alat pelindung mata dan sarung tangan yang telah
ditentukan harus dipakai.
i. Semua kabel-kabel las dan selang-selang pembakar harus dalam keadaan baik dan diatur sedemikian rupa
agartidak menjadi penghalang bagi pelaksana kerja yang berada di sekitarnya.
j. Jangan sekali-kali melakukan pengelasan atau membakar tanki, tong atau pipa atau benda-benda lainnya
yang mungkin berisikan atau bekas berisikan bahan bakar yang tidak diketahui lainnya.
k. Beritahu dan mintalah izin kepada Ahli K3 atau pihak-pihak yang bertanggung jawab lainnya sebelum
melakukan pengelasan atau pemotongan terkhsus untuk yang dilakukan di dalam ruangan tertutup, yang
mungkin memerlukan ventilasi biasa atau khusus untuk mengurangi konsentrasi uap dan asap-asap sampai
pada tingkat yang aman/dapat diterima.
l. Jika ventilasi yang cukup tidak bisa disediakan, pekerja harus dilengkapi dengan memakai alat-alat untuk
bernafas yang berisikan udara.
m. Jika melakukan pengelasan, memotong atau memanaskan logam-logam yang mengandung bahan-bahan
beracun seperti seng, timah hitam, cadmium atau logam-logam yang mengandung bahan beracun lainnya
di udara terbuka, harus memakai alat bernafas ienis penyaring udara.
c. Pengecotan dan Pemfursihan
a. Hindari merokok, karena semua bahan-bahan pengecatan sangat mudah terbakar.
b. Gunakan selalu masker saat mengecat.
c. Gunakan ruangan yang berventilasi baik dan jauh dari debu
d. Hindari tumpahan minyak/thiner ke lantai, Segera bersihkan tumpahan.
e. Gunakan ruang khusus untuk pembersihan degnan ledakan pasir agar terhindar dari tersebarnya pasir/debu
blasting.
f. Setelah mengecat segel tutup bahan-bahan cat.
C. Simpan cat dan pelarut cat pada ruang khusus yang telah aman.
d. Menggerinda dqn PembefiTqnda
Persyaratan pokok peraturan-peraturan adalah sebagai berikut;
a. Roda-roda penggosok harus dipelihara dengan baik oleh orang-orangyangterlatih.
b. Setiap roda penggosok, yang bergaris tengah lebih dari 55 mm, kecepatan maksimum yang diperbolehkan
harus dicatat pada roda tersebut.
c. Kecepatan maksimum roda-roda kecil akan dinyatakan pada sebuah catatan yang dilekatkan pada mesin
tersebut.
d. Kecepatan berputar maksimum yang diperbolehkan dari sebuah roda penggosok sama sekali tidak boleh
dilanggar/dilampaui.
e. Tidak boleh mengiperasikan operasikan dengan kecepatan melebihi dari kecepatan roda maksimum yang
tenulis pada baik rumah mesin gerinda atau pada batu gerinda.
f. Sebuah pengaman harus disediakan untuk mengelilingi/menutupi roda.
g. Kacamata pelindung dan/atau pelindung wajah, harus dipakai apabila bekerja dengan mesin-mesin
gerinda.
ATURAN UMUM DAIAM MENGGUNAKAN ME$N GERINDA & YANG HARUS DIPERHATIKAN ;
L. Hanya orang-orang yang terlatih diperbolehkan menggunakan mesin-mesin gerinda.
2, Sebelum menghidupkan mesin;
- Periksa rodanya untuk kekencangan dan mengetahui kerusakan-kerusakannya.
- Periksa posisi dari pelindungnya.
- Periksa apakah kecepatan roda telah betul.
3. Pada saat menghidupkan mesin, berdirilah agak ke samping sampai roda mencapai kecepatannya yang normal,
sesudah itu dicek goyangnya dan getarannya.
4. Letakkan benda kerja pada bangku kerja dengan pelan-pelan dan jangan memakai tekanan terlalu banyak.
5. Tahan benda kerja tersebut dan gunakanlah sebuah alat untuk memegang bagi benda kerja yang kecil.
6. Jagalah bangku kerja agardisetel denganjarakcelah 2-3 mm dari roda.
7. Roda jangan dipukul atau menggunakan sisi roda untuk menggerinda, jika tidak dirancang untuk itu.
8. Hentikan roda dan matikan dulu sebelum menyetel segala sesuatu.
9. Pemotong-pemotong yang bersifat menggosok adalah sumber perapian dan sebuah ijin untuk pekerjaan panas harus
diperoleh dulu sebelum pemotong-pemotong ini dipakai di tempat-tempat tidak diperbolehkan.
10. Pastikan tidak ada bahan yang mudah terbakar di dekat percikan api
11. Ada pelindung di depan penandaan untuk menghindari terlemparnya penanda terkena orang lain yang berada di
sekitar.
12. Gunakan sarungtangan untuk memegangi penanda.
1. PERATATANKER'AKIKIR
Bekerja di bengkel mekanik hampir selalu berhubungan dengan pekerjaan mengikir di samping pekerjaan yang lain.
Mengikir adalah suatu pekerjaan dalam proses pengikiran /pemotongan permukaan benda kerja oleh gigFgigi kikir. Kikir terbuat
dari baja tempa yang mengandung karbon tinggi dan meliputi bagian panjang, potongan, bentuk dan gigi pemotong. Jika ditinjau
dari bentuknya, ada beberapa tipe yang sering kita jumpai, antara lain bentuk flat, square, triangular or tree square, round, half
round dan elliptical. Dilihat dari bentuk permukaannya, terdiri dari kasar, sedang dan halus.
2. PERA!.ATAN KERIA GERGAII TANGAN
Selain mengikir, pekerjaan di bengkel mekanik yang paling sering kita jumpai adalah pekerjaan menggergaji. Alat yang
digunakan untuk menggergaji disebut gergaji. Gergaji digunakan untuk memotong atau untuk mengurangi ketebalan suatu benda
kerja. Ada beberapa tipe gergaji jika ditinjau dari bingkai dan daun gergaji yang ada di pasaran. Lebar dan tebal daun gergaji
tangan pada umumnya bergigi tunggal. Sifatnya kaku dan mudah patah.
Banyaknya gigi antara G-14 gigi tiap incinya. Letak giginya bersilang-silang (zig-zag), hal ini untuk menghindari macetnya
gergaji utama pada waktu menggergaji benda kerja yang berukuran tebal. Pada Gambar 3 diperlihatkan bentuk gergaji tangan
dan cara pemasangan daun gergaji pada sengkangnya.
IANGKAH KERJA MENGGERGAJI BESI STRIP
1. Pasanglah daun gergaji menghadap ke depan dan kencangkan dengan kekuatan maksimum!
2. Sebelum proses pemotongan, buatlah alur dengan kikir segitiga pada ujung garis yang akan digergaji
3. Letakkanlah gergaji di alur tersebut dan dimiringkan ke muka kira-kira 10o !
4. Perhatikanlah posisi tubuh. Tekanan yang tidak cukup pada permulaan pemotongan akan menyebabkan gigi-gigi gergaji
menggosok benda kerja dan menjadi cepat tumpul.
Penandaan Pemotongan Awal
1. Hasil pemotongan yang baik adalah bila menurut metode yang telah ditentukan.
2. Apabila pada permulaan pemotongan tidak dibuat alur maka akan terjadi slip seperti terlihat pada gambar disamping.
3. Apabila sudut pemotongan terlalu besar maka akan menyebabkan mata gergaji cepat rusak
1. ALATUKUR
Alat ukur yang sangat diperlukan di bengkel mekanik elektro, yang digunakan untuk mengukur besaran fisik antara lain
mistar baja, jangka sorong, busur derajat dan mikrometer. Sedangkan untuk mengukur besaran listrik, yang sering diperlukan
antara lain volt meter, ampere meter, dan ohm meter. Untuk pekerjaan di bengkel dengan ketelitian rendah, penggaris baja
sangat sering digunakan. Ketelitian dari pembacaan tergantung dari kualitas garis-garis dan pada pembagian skala. Ukuran
penggaris baja berkualitas.
pembagian V1 atau % mili meter. Sedangkan untuk mengukur benda kerja dengan berbagai bentuk dan ukuran dengan ketelitian
yang lebih tinggi dibandingkan dengan mistar baja, digunakan alat ukur jangka sorong (Vernier Caliper).
Jangka sorong biasanya digunakan untuk mengukur diameter luar, diameter dalam, panjang, dan kedalaman lubang.
Tingkat ketelitian pembacaan jangka sorong bervariasi, tergantung pada pembuatan skala noniusnya. Jangka sorong yang sering
digunakan pada pekerjaan bengkel memiliki tingkat ketelitian 0,02mm s/d 0,05mm. Perhatikan
Alat ukur yang lain yang sering digunakan untuk pekerjaan mekanik elektro adalah AVO meter. Alat ini digunakan untuk
mengetes atau menguji besaran listrik pada pekerjaan pembuatan proyek elektro, misalnya pembuatan rangkaian power supply,
rangkaian listri( dan sebagainya. AVO meter sebenarnya merupakan alat gabungan yang bisa digunakan untuk mengukur arus
listri( tegangan listrik dan tahanan listrik. Tingkat ketelitian dalam pembacaan skala pada alat ini bervariasi, tergantung dari
penggunaan, kualitas dan harga alat ini.
IANGKAH KERIA MENGCUNAKAN AIAT UKUR

aI MENGGORES DAN MENITIK
t Mengukur, menandal dan menggores.
a. Ukuran yang diminta pada skala dan pada ujung dari permukaan A harus sama.
b. Tandailah pada permukaan depan mistar
c. Sisipkanlahtitik dari penggores pada tanda dan dorong mistar itu berlawanan miring ringan
d. Gerakkanlah atau beri tanda garis dengan penggores!
2. Mengukur dan menggambor tanda garis dengon mistar bajo,

Siku dan penggores.
a. Tekanlah mistar siku pada permukaan B dan gerakkan mistar hingga menyentuh muka depan dari mistar baja!
b. Gerakkanlah mistar baja dan gambarlah sebuah garis dengan penggores !
c. Ulangilah pekerjaan itu pada permukaan A.

3, Metnmpatkon penggores dengan arah berlawanan.
a. Penggores harus cukup kemiringan-nya darijalan garis pemotongannya.
b. Hasil kemiringan yang salah akan membuat goresan yang kabur dan tidak akan benar dalam memindahkan ukuran.
c. Perhatikan cara memberi tanda sebagai berikut :
i. Tekanlah penyiku atau penggaris agak kuat benda kerja dan gambar culup sekali saja!
ii. Kecondongan penggores pada arah maju.
a. Menggores dengan Arah Berlawanan
b. Cara Memberi Tanda
4, Mmggores bentuk lingkoran.
Untuk menggores dalam bentuk lingkaran digunakan jangka (iangka pegas dari besi). Penggunaan iangka ini untuk
menggores lingkaran dan garis lengkung pada benda kerja (besi, plat, dll).
Untuk mendapatkan garis-garis yang tepat, ujung-ujung jangka harus tajam sebagaimana ujung penggores. Ujung-ujung kaki
harus selalu bersentuhan dan harus mempunyai ujung yang sama panjang. Pada waktu menggores, jangka harus dimiringkan
pada arah perputaran.
5. Menitlk benda kerja
Setelah proses penggoresan dilanjutkan penitikan. Proses penitikan ini merupakan proses pembuatan lubang pada benda kerja.
Ujung penitik diperkeras dan digerinda dengan sudut antara 30o-90o. Penitikan dilakukan terhadap benda yang lebih lunak
dibandingkan dengan alat penitik yang digunakan. Bagian yang ditekan akan terdorong ke permukaan di sekitar ujung penitik.
Penandaan dengan penitik terutama untuk tiga tujuan, yaitu :
1. Menentukan pusat-pusat lubang pada perpotongan garis untuk mempermudah dan memusatkan awal dari pengeboran.
2. Untuk mejelaskan garis hingga di mana bagian yang akan dikerjakan.
3. Untuk memperjelas garis-garis dari goresan yang telah dibuat.
Adapun cara menandai pusat sebagai berikut :
1. Pegang penitik dengan tangan kiri (bukan kidal)
2. Miringkan dan geser sepanjang garis hingga tepat pada garis potong dimana tempat pusat dititik
3. Penitik dipukul satu kali dengan pukulan yang ringan, dan periksa posisinya. Jika sudah tepat pukul lagi lebih keras untuk
memperjelas tanda titik tersebut.
Peralatan tangan dapat digolongkan menjadi 3 kelompok. Kelompok pertama yaitu peralatan tangan tanpa sumber tenaga dari
luar, misalnya: kikir, obeng, tang, gergaji tangan, palu, dan lain-lain. Kelompok kedua yaitu peralatan tangan yang menggunakan
sumber listrik dengan daya yang relatif kecil, misalnya : bor listrik pistol, solder, gergaji listrik manual, dan lain-lain. Kelompok
terakhir yaitu peralatan tangan yang digunakan untuk pengukuran besaran tertentu, misalnya: mistar, busur derajat, jangka
sarong, mikro meter, pengukur tekanan, dan sebagainya.
1. DOKUMEN TERKAIT
No NAMA DOKUMEN No.DOKUMEN

1 Daftar Peralatan Kerja -
2 Form Lembar lnspeksi Peralatan -·--

PT. KAPZON

Direktur
PT.KAPZON
SOP Pemeriksaan Kesehatan Bagi Karyawan
No.002/HSE/KZ/2019
Kesehatan karyawan dan pekerja adalah prioritas utama di PT. KAPZON Pekerja/ karyawan yang tidak sehat akan
berdampak kepada penurunan kemampuan dan kesanggupannya dalam bekerja.
Untuk memastikan status kesehatan pekerja, pemeriksaan kesehatan dalam bentuk Medical Check-Up /Pemeriksaan
Kesehatan Dari Puskesmas atau Klinik dilakukan terhadap pekerja saat sebelum memulai bekerja dan berkala setiap
tahunnya dan pemeriksaan khusus dalam kasus menghindari kecacatan setelah insiden.
Prosedur pemeriksaan kesehatan terhadap pekerja diatur sebagai berikut:
• Pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja dilakukan untuk memastikan pekerja berada dalam kondisi fit untuk
melakukan pekerjaannya.
• Jenis pekerjaan yang dilakukan spesifik disesuaikan dengan jenis pekerjaan yang dilakukan mengingat potensi
bahaya yang berbeda-beda jenis dan likelihoodnya pada setiap jenis pekerjaan.
• Hasil pemeriksaan kesehatan akan menjadi masukan untuk program HSE yang akan dlbuat untuk memastikan
perlindungan maksimal diberikan kepada pekerja agar tidak terjadi penyakit akibat kerja (PAK) dan penyakit
akibat hubungan kerja (PAHK).
• Pemeriksaan berkala akan dilakukan terhadap semua bekerja satu kali dalam setahun untuk memastikan status
kesehatan pekerja.
• Pemeriksaan khusus dilakukan terhadap pekerja setelah yang bersangkutan mengalami kecelakaan kerja. Hal
ini untuk menghindari memonitor kondisi kesehatan pekerja agar dapat kembali bekerja setelah berada dalam
kondisi sehat.
•
Prosedur ini dibuat untuk memastikan perlindungan kesehatan semua pekerja di PT. KAPZON.

PT. KAPZON

Direktur
PT. IULPZON
SOP MANUAL HANDLING
No.003/HSElKT/20L9
1. Tujuan
Tujuan dari SOP ini adalah untuk menyediakan proses untuk mengidenti{ikasi dan mengendalikan risiko
terkait dengan kegiatan penanganan manual yang berbahaya
1. PERSETUJUAN
Direktur Utama
2. Definisi
Penanganan Manual( Manual Handling) berarti setiap aktivitas yang membutuhkan penggunaan kekuatan oleh tenaga manusia
untuk diangkat,mendorong menari( membawa atau menahan benda, orang atau hewan.
Bahaya Penanganan manual berarti aktivitas penanganan manual yang melibatkan
berikut:
r penerapan kekuatan yang berulang atau berkelanjutan
I posturcanggung berulang atau berkelanjutan
. gerakan berulang atau berkelanjutan
. penerapan kekuatan tinggi
r paparan getaran yang berkelanjutan
. menangani orang atau binatang hidup
: menangani beban yang tidak stabil, tidak seimbang atau sulit untuk dipindahkan
Gangguan muskuloskeletal {MSD) adalah cedera, penyakit, atau penyakit yang timbul secara keseluruhan atau dalam
bagian dari tugas-tugas penanganan manual, baik secara tiba-tiba atau dalam jangka waktu yang lama.
Risiko berarti kemungkinan atau kemungkinan suatu bahaya dapat menyebabkan bahaya.
Penilaian Risiko adalah proses yang berupaya mengidentifikasi bahaya; kemudian tentukan levelnya
risiko dengan memperhitungkan kemungkinan bahwa seseorang akan terluka atau sesuatu
rusak oleh bahaya, frekuensi kontak atau paparan bahaya, tingkat
paparan dan kecukupan tindakan pengendalian yang ada.
Pengendalian Risiko berarti penggunaan tindakan untuk mengendalikan risiko ke tingkat yang dapat diterima.
Risiko berarti kemungkinan atau kemungkinan suatu bahaya dapat menyebabkan bahaya.
Penilaian Risiko adalah proses yang berupaya mengidentifikasi bahaya; kemudian tentukan levelnya
risiko dengan memperhitungkan kemungkinan bahwa seseorang akan terluka atau sesuatu
rusak oleh bahaya, frekuensi kontak atau paparan bahaya, tingkat
paparan dan kecukupan tindakan pengendalian yang ada.
Pengendalian Risiko berarti penggunaan tindakan untuk mengendalikan risiko ke tingkat yang dapat diterima.
3. KEGIATAN PENANGANAN SECARA MANUAL.

3.1. Penanganan manual mencakup berbagai kegiatan di East Gippsland Water termasukmengangkat, menurunkan,
mendorong, menarik, memegang, melempar dan membawa. lni juga termasuktugas berulang seperti pengepakan;
pengolah kata; perakitan; membersihkan dan menyortir;penggalian; menggunakan alat-alat tangan; dan
mengoperasikan mesin dan peralatan.
3.2. Aktivitas penanganan manual yang berbahaya adalah aktivitas yan6 secara statistik memiliki risiko terbesar dari
seseorang yang mengalami keseleo atau cedera regangan.
3.3. Bahaya utama yang terkait dengan penanganan manual yang tepat adalah Muskuloskeletal Gangguan {MSD), juga
disebut sebagai Cedera Regangan Berulang (RSt), Occupational Overuse Sindrom (OOS) dan Gangguan Trauma Kumulatif
(CID). Cidera seperti itu adalah ditandai dengan gejala ketidaknyamanan atau nyeri yang menetap pada otot, tendon
dan lainnya jaringan lunak, dengan atau tanpa gejala yang terlihat jelas (mis. pembengkakan). Nyeri mata dannyeri di
pergelangan tangan dan lengan bawah adalah bentuk umum dari MSD yang terkait dengan kantor atauTutup kerja'
menggunakan alat tangan kecil.
3,4. Bentuk umum MSD lainnya adalah cedera pada tulang belakang atau otot, biasanya bagian belakang.Cidera semacam itu
dapat mencegah orang tersebut untuk melakukan ienis manual tertent upenanganan, atau membuat mereka rentan
terhadap cedera yang sama di tahap selanjutnya. Dalam kasus yang parah,orang bisa menderita debilitasi jangka panjang
(atau seumur hidup),
3.5. Kantor tidak secara tradisional dikaitkan dengan risiko penanganan manual; Namun, ada banyak barang berat seperti
komputer dan kotak alat tulis atau kertas arsip, yangcukup berat untuk menghadirkan risiko potensial saat diangkat.
Praktek kerja yang dirancang dengan burukinput keyboard komputer juga dapat menimbulkan masalah. MSD yang
dijelaskan di atas jugaterkait dengan pekerjaan kantor.
4. PROSEDUR
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 48 TAHUN 2016 mengharuskan kegiatan penanganan manual
berbahaya diidentifikasi dan langkah-langkah untuk mengendalikan risiko cedera dilaksanakan. Peraturannya juga mengharuskan
langkah-langkah pengendalian risiko ditinjau pada kesempatan tertentu.
4.1. Ketua tim / penyelia harus memastikan bahwa kegiatan penanganan manual berbahaya diidentifikasi menggunakan
Formulir 048 ldentifikasi Bahaya Kerja Lapangan dan Daftar Periksa Kontrol dan, jika perlu, Formulir 047 - Daftar Periksa
untuk Mengidentifikasi Tugas-Tugas Penanganan Manual yang Berbahaya.
4.2. Dimana aktivitas penanganan manual berbahaya diidentifikasi yang tidak dapat memuaskan terkontrol, Petugas OHS
(OHSO) harus diberitahu. OHSO kemudian dapat menyelesaikan penilaian risiko formal menggunakan WorkSafe Manual
Handling Formulir Penilaian Risiko.
4.3. Langkah-langkah pengendalian risiko yang tepat harus diterapkan untuk menghilangkan, mengurangi, atau mengelola
risiko sejauh dapat dipraktikkan secara wajar.
4.4. Tinjauan berkala atas kendali risiko, dan revisi jika perlu, harus dilakukan ketika:
• tugas penanganan manual berbahaya telah berubah dalam beberapa cara.
• sebelum sebuah objek digunakan untuk tujuan lain yang memang dirancang untuk itu tujuan dapat
mengakibatkan karyawan melakukan penanganan manual berbahaya.
• Untuk diketahui informasi baru tentang manual handling.
• insiden yang melibatkan penanganan manual berbahaya atau laporan MSD terkait tugas dibuat, atau.
• setelah menerima permintaan dari Perwakilan K3.
Tinjauan pengendalian risiko dalam keadaan ini akan dilakukan oleh OHSO atau
Risiko dan Kepatuhan Bisnis Manajer.
Pemimpin tim / penyelia harus mengkomunikasikan perubahan tugas kepada OHSO untuk memfasilitasi
ulasan ini.
4.5.Salinan Formulir Penilaian Risiko Penanganan Manual yang telah diisi harus disimpan oleh HSE admin, dan
akan digunakan sebagai dasar untuk pengenalan risiko penanganan manual tindakan kontrol, termasuk
pelatihan dalam penggunaan tindakan kontrol. Risiko asli formulir penilaian yang dilengkapi setelah cedera di
tempat kerja akan dipertahankan sebagai bagian dari investigasi insiden dan diajukan dalam Manual
Kecelakaan dan lnsiden yang yang relevan dari Kantor PT. KAPZON

PT. KAPZON

Direktur
PT. IL&PZON
SiOP PEI{GGUITAAI{ KOMPUTER
No.004/HSE/Kzl2a$
1. ruJUArr I
Memastikan kegiatan yang terkait dengan penggunaan mesin computer sesuai dengan persyaratan keselarnatan I
dan kesehatan kerja yang ditetapkan oleh perusahaan.
2. RUANG LINGKUP
Prosedur melingkupi kegiatan pengoperasian kendaraan perusahaan dan budaya berkendaraan yang baik bagi
seluruh Karyawan Perusahaan pada saat melakukan aktifitas kerja
3. REFERENSI
o Pedoman Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan
4. DEFIMSI
- CPU (CentralProcexing Unit) adalah perangkatkeraskomputeryangberfungsiuntukmenerimadan
melaksanakan perintah dan data dari perangkat lunak. Prosesor sering digunakan untuk menyebut CPU
pada umumnya.
- Stabilizer adalah alat untuk menjaga agar tegangan arus listrik pada instalasi listrik tetap normal atau
tetap stabil, tegangan arus listrik yang stabil sangat dibutuhkan urmk perangkat atau alat-alat elektrik
dan elekfonik yang telah menggunakan teknologi terbaru yang sangat membutuhkan tegangan arus
lisrikyang stabil.
- Booting adalah suatu proses yang terjadi pada saat mengtridupkan komputer, dimana masuknya arus
listrik ke dalam peralatan komputer dan kemudian sistem memeriksa ada atau tidaknya perangkat keras
(hordware) yang terhubung pada komputer, agar komputer dapat berkomunikasi de,ngan pengguna
(user).
5. TANGGI]NG JAWAB
- Monojemen bertanggung jawab menyediakan seluruh peralatan yang mendukung perlindungan
terhadap kegiatan menghidupkan/ mengaktifl<an computer, mengoperasikan perangkat komputer, cara
duduk yang benar dan aman, serta mematikan kembali perangkat komputer sehingga karyawan dapat
bekerja dengan aman.
- Karyawan bertanggung jawab untuk melal$kan pekerjaan menghidupkan/ mengaktiflcan computer,
mengopefirsikan perangkat komputer, serta mematikan kembali perangkat komputer sesuai dengan
segala prosedur dan ketetapan yang telah ditetapkan oleh perusahaan.
6. PROSES
6. 1 MengaktiJkan Komputer
r Pastikan semua kabel power sudah terhubung dengan aliran listrik.
o Tekan tombol power stabilizer (ika menggunakan stabilizer).
o Hidupkan CPU (Central processing unit) dengan menekan tombol on atau power di casing.
. Hidupkan Monitor dengan menekan tombol on pada monitor.
o Tunggu hingga booting selesai, lalu akan muncultampilan windows yang kita pergunakan
6.2 Posisi Duduk, Monitor, Meja Yang Tepat Saat Mengoperasikan Komputer
Posisi duduk Yang Baik
. Posisi paha sebaiknya horizontal, sejajar dengan lantai tempat bekerja
. Telapak kaki menapak kelantai.
. Bantalan dari kursi dapat menopang punggung yang bawah, sehingga punggung dapat tetap tegak
. Jangan menggunakan posisi duduk yang sama jika bekerja cukup lama, rubahlah posisi duduk sesekali
. Jangan membungkuk, rileks dan nikmati duduk yang santai
. Kepala tidak terlalu condong kedepan,tegak saja.
ir {'l '
c *"rr
Posisi Monitor Yang Pas

. Tidak ada penghalang dengan monitor yang menyebabkan monitor tidak dapat dilihat dengan baik
karena kotoran atau debu yang menempel
. Afur kecerahan dan ketajaman gambar monitor yang pas untuk mata
. Atur posisi monitor jangan sampai memantulkan cahayayang menyilaukan
. Atur posisi atas layar monitor sejajar atau sedikit di bawah tatapan mata
. Jaxak antara mata ke monitor adalah berkisar antara 0,5 sampai 0,6 meter
Posisi Meja Komputeryang nyaman

Taruhlah keyboard dengan posisi yang membuat lengan menjadi rileks dan nyarnan
'
o Usahakan posisisi ku dengan meja membentuk sudut 90 derajat
. Pergelangan tangan berada pada posisi neffal, lurus serta nyaman
. Saat mengetikusahakan pergelangan tangan adapadaposisi yangtetap, namun bias meqiangkautombol
keyboard denganjari
. Tempatkan mouse dekat dengan keyboard, sehingga tidak kesulitan menggerakan tangan terlalu jauh
untuk menggunakannya
6.3 Memntihan Kompuler

. TutuP semua program aplikasi dan yang masih aktifl jika belum tersimpan, simpanlah dokumen yang
diperlukan terlebih dahulu.
. Klik start, klik turn offcomputer
. Pada kotak dialog yang muncul, klik turn off
. Tunggu beberapa saat hingga komputer mati secara otomatis. Pada sebagian komputer, ada yang belum
dilengkapi fasilitas yang dapat mematikan komputer otomatis setelah proses shut down, maka perlu
menekan tombol powsr di cpu.
. Matikan monitor kemudian matikan stabilizer (ika menggunakan stabilizer)
r Cabut kabel power (kabel listrik yang ke stop kontak) Hal ini bertujuan untuk menghemat daya dan
mengantisipasi terjadinya korsleting listrik.
Langkah-langkah di atas harus dikerjakan secaraberurutan. Menyalakan dan Mematikan Komputer dengan
baik dan benar bias mernperpanjang usia pemakaian komputer. Selain itu computer juga akan selalu fresh
dan jarang bermasalah
7. Pemeliharaan Komputer
l. Tutup/close program yang tidak perlukan
Setiap progrcxn yang diload atau dijalankan membutuhkan memory GAM) sehingga seinakin banyak
program yang dijalankan semakin banyak memory yang tersita. Hal ini selain dapat menyebabkan
computer berjalan lambat (leleQ juga beban kerja computer menjadi lebih berat yang akhirnya akan
dapat memperpendek umur komponen pada komputer .
2. Ventilasi yang cukup

Maksudnya adalah tempatkan monitor maupun CPU sedemikian rupa sehingga ventilasi udara dari
tembok ke monitor / CPU cukup lebar dan udara yang masuk cukup lancar. Ventilasi yang kurang
baik akan menyebabkan panas berlebihan sehingga komponen/rangkaian elektronik di dalamnya akan
menjadi cepat panas sehingga dapat memperpendek umur komponen tersebut. Oleh Karena itu
usahakan jarak antara monitor/CPU dengan dinding/tembok minimal 30 cm. Jika perlu pasang kipas
angin di dalam ruangan.

3. Install program antivirus dan update secara berkala
Untuk dapat mengenali virus-virus baru pada computer sebaiknya update progmrn antivirus secara
berkala. Virus yang terlanjur menyebm di computer dapat membuat menginstall ulang komputer. Hal
ini selain membutuhkan biaya juga akan menyebabkan hmddisk akan lebih cepat rusak disbanding
apahila tidak sering diinstall ulang.
4. Uninstall atau buang program yang tidak digunakan

Ruang harddisk yang terlalu banyak tersita akan memperlambat proses read/write harddisk sehingga
beban kerja computer akan lebih berat sehingga harddisk juga akan cepat rusak.
5. Pakailah UPs/Stabilizer.
Gunakanlah UPS untuk mengantisipasi lisfiik matilpadam secara tiba-tiba yang dapat mengakibatkan
kerusakan pada komponen computer terutama pada harddisk. Jika tidak ada UPS, gunakanlah Stabilizer
untuk mengantisipasi dan menstabilkan naik turunnya tegangan listrik.

6. Defrag harddisk secara berkala.
Fungsi defrag adalah untuk menata dan mengurutkan file-file harddisk berdasarkan jenis file/data
sedemikian rupa agar mempennudah proses read/write pada computer sehingga beban kerja computer
juga akan lebih ringan yang akhimya dapat memperpanfang umur harddisk.
Saat menjalankan fungsi ini tidak boleh ada pro$am lain yg berjalan termasuk screensaver yang aktif
pada computer karena akan mengacaukan fungsi defrag ini.
7. Aktifl<an screensaver pada komputer.

Selain bersifat estetis, smeensaver mempunyai fungsi lain yang penting. Monitor CRT juga televise
menggunakan fosfor untuk menampilkan gambar. Jika monitor menampilkan gambar yang sama untuk
beberapa saat maka ada fosfor yang menyala terus menerus. tlal. ini dapat mengakibatkan monitor
bermasalah yaitu gambar menjadi redup/kurang jelas. Lain halnya jika monitor adalahlCD, LED yang
sudah dilengkapi dengan energy saving, maka screensaver tidak terlalu dibutuhkan lagi.
8. Bersihkan Recycle Bin atau file-file sampah secara rutin

Sebenarnya file/folder yang hapus tidak langsung hilang dari harddisk karena akan ditampung terlebih
dahulu di Recycle Bin ini dengan maksud agar suatu saat apabila masih membutuhkannya dapat
mengembalikan lagi. Recycle Bin yang sudah banyak juga akan menyita ruang harddisk yang dapat
menyebabkan pembacaan harddisk jadi lambat/lelet.
9. Jangan meletakkan Speaker Active terlalu dekat dengan monitor

Hal ini kedengarannya seperti hal biasa dilakukan, kmena pada umumnya speaker diletakkan dekat di
sisi kiri monitor dan sisi kanan monitor agar terlihat lebih rapi. Namun tanpa sadari medan magnet yang
ada pada speaker tersebut akan mempengaruhi monitor yaitu warna monitor menjadi tidak rata atau
belang-belang. Dismankan jmak speaker active masing-masing sebelah kiri dan kanan adalah 30 cm
agar medan magnet pada speaker tidak mempengaruhi warna monitor.
10. Bersihkan motherboard & periferal lain dari debu secara berkala
Setidaknya enam bulan sekali hal ini harus lakukan. Buka casingnya terlebih dahulu kemudian
bersihkan motherboard dan periferal lain (RAM, Video Card, Modem, Sound Card,
CDR/CDRW/DVRW, kipas, dll) dengan sikat halus. Pada saat computer tidak digunakan tutuplah
komputer (monitor, CPU, keyboard/mouse) dengan cover sehingga debu tidak mudah masuk kedalam
komputer.

PT. KAPZON

Direktur
PT.KAPZON
SOP PENGGUNAAN PRINTER
No.005/HSE/KZ/2019
1. Pastikan steker listrik terpasang dengan baik dan benar.

2. Siapkan komputer dan printer, lebih mudah apabila posisinya bersebelahan.
3. Hidupkan printer dengan memencet tombol power pada printer, ditandai dengan lampu indikator yang
menyala.
4. Koneksikan kabel printer dengan computer.
5. Letakkan kertas pada posisi yang tepat.
6. Cek di komputer pada device and printer, apabila sudah mucul printer (ready) berarti sudah siap anda
gunakan.
7. Jika menggunakan tinta infus pastikan letak tinta sejajar dengan cartridge.
8. Selalu matikan printer bila selesai digunakan.

PT. KAPZON

Direktur
PT. ILIPZON
SOP RECRUITMENT
No.006/HsE/Kzl2019
1. TU'UAN
Standar ini
menjelaskan langkah-langkah seleksi dan penerimaan karyawan dan peningkatan
kompetensi dalam penerapannya di PT. KAPZON.
2. RUANG LINGKUP
Standar ini mencakup mekanisme pemastian kompetensi setiap personil, pelatihan dan kesadaran di
PT. KAPZON pusat dan site.
3. URAIAN UMUM /
DEFINISI
Karyawan merupakan asset perusahaan sehingga perlu dibuatkan standar untuk seleksi dan
peningkatan kompetensi karyawan.
4. KEBI'AKAN
PT. KAPZON melakukan pengendalian dalam hal seleksi, pelatihan dan kompetensi dengan cara :
4.1. Menetapkan dan memelihara prosedur seleksi, penerimaan karyawan

4.2. Menetapkan personilyang pekerjaannya dapat menimbulkan resiko K3, berdasarkan pendidikan,
pelatihan dan atau pengalaman yang dituangkan dalam bentuk Matrik Kompetensi.
4.3. Menyediakan pelatihan dan atau melakukan tindakan lain seperti coaching dan konseling untuk
memenuhi kompetensi yang dibutuhkan dan memelihara catatan bukti pemenuhan kompetensi.
4.4. Menetapkan dan memelihara prosedur pelatihan untuk memastikan setiap karyawan pada setiap
fungsi dan tingkatan sadar :
. Pentingnya memenuhi kebijakan dan prosedur K3 dengan persyaratan sistem manajemen K3.
r Konsekuensi K3 yang terjadi atau berpotensi K3 dari pekerjaan yang dilakukan dan manfaat
peningkatan kinerja terhadap sistem manajemen K3.
o Peranan dan tanggung jawab dalam mencapai kesesuaian dengan kebijakan dan prosedur K3
serta persyaratan sistem manajemen K3, termasuk persyaratan kesiagaan dan tanggap
darurat.
o Konsekuensi yang mungkin terjadi jika tidak melaksanakan prosedur yang ditentukan.
4.5. Mengidentifikasi kebutuhan pelatihan sesuai hasil Identifikasi Bahaya K3 dan Matrik Kompetensi.
4.6. Memastikan semua level karyawan mengikuti pelatihan yang diatur sesuai dengan ketentuan
berikut:
. Pelatihan Peraturan Umum K3LL diikuti oleh semua level karyawan dan di re-fresh training
setiap 3 tahun sekali.
o Pelatihan Umum K3LL diikuti oleh semua level karyawan dan di refresh training setiap 3 tahun
sekali.
. Pelatihan K3LL Khusus diikuti pekerja sesuai dengan spesifik pekerjaan/tugas dan di refresh
sesuai ketentuan training.
5. PROSEDUR
5.1. Pengajuan Permintaan Karyawan (Pihak Terkait)
o Mengajukan permintaan karyawan kepada Ops & Tech Manager.
5.2. Menerima Pengajuan Karyawan (HRD)
o Menerima pengajuan Permintaan Karyawan dari pihak Terkait.
r Memeriksa kesesuaian Permintaan Karyawan dengan Matrik Kompetensi.
5.3. Mencari Calon Karyawan (HRD)
o Memeriksa ketersediaan karyawan di dalam perusahaan melalui Usulan mutasi.
o Melakukan proses seleksijika karyawan yang dibutuhkan tidak tersedia di dalam perusahaan.
5.4. Proses Seleksi Karyawan (HRD)

r Menyeleksi data calon karyawan yang sesuai dengan Spesifikasi Jabatan.
o Melakukan pemanggilan kepada calon karyawan yang memenuhi spesifikasi jabatan untuk
menjalani proses seleksi karyawan.
o Membuat daftar calon karyawan yang dipanggil.
5.5. Pelaksanaan Test (HRD)
. Mengatur pelaksanaan test yang meliputi Pemeriksaan Administrasi (Sertifikat dan ljazah),
Test Tertulis, Test Interview dan Test Kesehatan / Medical Check Up termasuk memastikan
calon karyawan tidak terindikasi menggunakan obat-obatan terlarang atau narkoba
. Melakukan penilaian berdasarkan hasil test tertulis dan hasil interview untuk menentukan lulus
'tidaknya calon karyawan.
o Mendokumentasikan data calon karyawan jika calon karyawan tidak lulus test.
5.6. Induki K3LL dan Orientasi Karyawan Baru (Safety Officer)
. Memberikan pelatihan kepada karyawan baru tentang Peraturan perusahaan dan lingkungan
kerjanya yang meliputi :
a. Penjelasan lengkap tentang Perusahaan, Organisasi, Lingkup Kegiatan Usaha dsb.
b. Informasi tentang prosedur-prosedur kefia aman tertentu, seperti:
. Peraturan kepegawaian (merujuk peraturan Departemen Tenaga Kerja R.I)
. Prosedur kedisiplinan dan penanganan keluhan
o Prosedur untuk mendapatkan peralatan kerja, material atau perkakas
o Fasilitas tempat kerja, pemeliharaan kebersihan
c. Informasi mengenai Pelayanan K3L :
. Mengenalkan Sistem Pengelolaan dan Pemeliharaan Standar K3

. Mengenalkan Sistem Manajemen K3L
. KebUakan dan aturan mengenai Pencegahan Kesehatan, Keselamatan Kerja dan
Lindung Lingkungan
■ Praktek-praktek Kerja Aman di lapangan
■ Pelaporan kecelakaan
■ Program Tanggap Darurat
• Membuat catatan pelatihan karyawan, daftar hadir pelatihan, dan evaluasi hasil pelatihan.
• Meminta Karyawan untuk menandatangani Form Induksi.
5.7. Penempatan Karyawan (HRD)
• Melakukan serah terlma karyawan baru kepada pihak terkait.
• Membuat surat perjanjian kerja untuk karyawan
5.8. Pihak Terkait
• Menerima calon karyawan.
• Melakukan evaluasi kerja terhadap karyawan percobaan/Kontrak dengan mengunakan
penilaian masa percobaan/kontrak untuk jangka waktu 3 (Tiga) bulan atau sesuai masa
kontak kerja.
• Menginformasikan kepada H R D mengenai hasil penilalan masa percobaan/kontrak.
5.9. Pengangkatan Karyawan (HRD)
• Menerima informasi dari pihak terkait mengenai hasil penilaian masa percobaan/kontrak.
• Menetapkan karyawan yang lulus masa percobaan dan atau lulus masa Kontrak melalui surat
keputusan penetapan.
• Memberhentikan karyawan yang tidak lulus masa percobaan/kontrak melalui surat keputusan
pemberhentian.
5.10. Dokumentasi (HRD)
• Mengarsipkan seluruh dokumen seleksi dan penerimaan karyawan yang meliputi tidak
terbatas pada Daftar Rlwayat Hidup, Sertlfikat, Ijasah, Pemeriksaan Kesehatan, Hasil Test
Tertulis dan wawancara, Surat Perjanjian Kerja yang lama simpannya sesuai peraturan
perusahaan
6. DOKUMEN TERKAIT
• Matrik Kompetensi Karyawan
• Training Need Analysis
• Rencana Pelaksanaan Training
• Form Induksi
PT. KAPZON

Direktur
PT. ILIPZON
SOP PENGADAAIT MATERIAL OPERASI
No.007/HSE/Kzl2079
1. TUJUAN
Mengatur proses pembelian barang dan jasa berjalan efektif dan dipastikan mendapatkan barang dan jasa
sesuai persyaratan penggu na.
2. RUANG TINGKUP
Prosedur ini menjelaskan tata cara pembelian barang dan jasa yang digunakan dalam kegiatan proses
produksi mulai dari permintaan hingga barang dan jasa diterima.
3. REFRENSI
3.1. Peraturan Presiden Rl No.16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang dan Jasa
3.2. Standar Nasional lndonesia (SNI)Sistem Manajemen Mutu (SMM)- Persyaratan ISO
9001:2008, Badan Standardisasi Nasional.
4. DEFINISI
Rekanan terseleksi adalah daftar rekanan yang telah dievaluasi dan memenuhi kriteria perusahaan sebagai
suplier. Stok aman adalah stok minimal yang harus dimiliki yang tersimpan di Gudang.
5. PENANGGUNGJAWAB
Kepala Bagian Pembelian bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan pembelian bahan baku
maupun pendukung diseluruh perusahaan.
5. URAIAN PROSEDUR
6.1. Proses Pembelian

6.1.1. Bagian Pembelian menerima Permintaan Pembelian Barang dan Jasa dari User.
6.1.2. Bagian Pembelian memeriksa daftar rekanan terseleksi yang dapat memenuhi barang sesuai
dengan permintaan pada Form Permintaan Pembelian.
6.1.3. Apabila daftar terseleksi untuk suplier barang sesuai dengan permintaan pembelian belum ada,
maka bagian pembelian melakukan seleksi rekanan sesuai dengan Prosedur Seleksi Rekanan .
6.1.4. Apabila daftar terseleksi untuk suplier barang dan jasa sesuai dengan permintaan pembelian
sudah ada, maka proses selanjutnya ke point 5.1.3
6.1.5. Bagian Pembelian membuat Permintaan Penawaran Barang dan Jasa sesuai dengan Permintaan
Pembelian, kemudian mengirimkan ke Suplier terseleksi melalui fax / email / datang langsung.
6.1.6. Bagian Pembelian mamastikan bahwa Permintaan Penawaran Barang dan Jasa telah diterima oleh
rekanan, dan mengkonfirmasi batas waktu pemasukan penawaran.
6.1.7. Bagian Pembelian menerima penawaran dari para suplier dan melakukan evaluasiterhadap
penawaran selanjutnya dilakukan negosiasi mengenai harga, kualitas, dan waktu pengiriman,
pembayaran terhadap suplier yang dianggap mampu.
6.1.8. Bagian Pembelian membuat Order Pembelian (PO) (FM-PUR-01)sesuai dengan hasilnegosiasi
selanjutnya diserahkan pada Direktur untuk persetujuan.
6.1.9. Setiap Pembelian material 83 atau Bahan kimia yang berbahaya wajib memiliki MSDS sesuai
Persyaratan K3 yang Berlaku.
6.1.10. Setelah mendapat persetujuan dari Direktur, Bagian Pembelian menyerahkan PO kepada
supplier.
6.2. Penerimaan Barang
6.2.1.Sesuai dengan PO, Bagian Pembelian memonitor kedatangan Barang dan Jasa dari suplier.
6.2.2. Penanganan terhadap penerimaan Barang dan Jasa dari suplier diatur pada Prosedur masing
masing User/Bagian.
6.2.3. Setelah menerima barang, Bagian Gudang membuat Laporan Penerimaan Barang dan
menyerahkan ke Bagian Pembelian.
6.2.4. Bagian Pembelian verifikasi antara Laporan Penerimaan Barang dan Jasa dengan PO.
6.2.4. Apabila sesuai, maka Laporan Penerimaan Barang dan Jasa ditandatangani dan diserahkan pada
Direktur untuk disetujui, selanjutnya ke point 6.2.5
6.2.5. Apabila tidak sesuai maka Bagian Pembelian melakukan konfirmasi kepada suplier untuk
pengembalian / penukaran barang.
6.2.6. Bagian Pembelian menyerahkan Laporan Penerimaan Barang dan Jasa yang sudah ditandatangani
oleh Direktur, PO, Surat Jalan kepada Bagian Keuangan untuk prosespembayaran.
6.2.7. Setiap Peneriamaan barang yang mengandung B3 dan Bahan Kimia berbahaya wajib melampirkan
MSDS sesuai persyaratan K3 yang berlaku,jika ditemukan barang yang mengandung B3 atau bahan kimia
lain nya tanpa MSDS diharapkan agar bagian penerimaan untuk dapat meminta pihak produsen
menunjukan atau menyediakan MSDS tersebut/mengembalikan barang tersebut sampai pihak produsen
dapat menunjukan MSDS dari barang tersebut.
6.2.8. Proses pembayaran dilakukan sesuai dengan Prosedur Penagihan dan Pembayaran kepada suplier

PT. KAPZON

Direktur
PT. IUTPZON
SOP PENGGUNAAN APD
No.008/HSE/KZI2079
1. TUJUAN & PENDAHUTUAN

1.1 Pedoman ini antara lain menguraikan tanggung jawab, evaluasi bahaya, jenis alat pelindung diri dan
pemilihannya, kualifikasi fisik, pengujian kesesuaian, pelatihan dan pemeliharaan alat pelindung diriyang diperlukan
untuk mencegah dan mengendalikan kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
1.2 Tersedianya Alat Pelindung Diri (APD) ditempat kerja harus diper-timbangkan sebagai metode pengendalian
untuk mencegah terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
1.3 Dalam menggunakan pedoman ini, perlu selalu diingat bahwa penggu-naan alat pelindung diriyang tepat saat
bekerJa merupakan usaha terakhir untuk mengurangi atau menghilangkan resiko di tempat kerja.
1.4 Alat pelindung diri hanya dipergu-nakan jika pengendalian teknis yang dapat mengurangi bahaya (seperti isolasi,
ventilasi, penggan-tian atau perubahan proses) dan kontrol administratif (seperti pro-sedur kerja) tidak dapat
diterapkan.
2. CAKUPAN DAN TUJUAN
2.1 Pedoman ini memberikah arahan langkah-langkah yang harus diterapkan di lingkungan kerja
S.TANGGUNGJAWAB
3.l Manajemen HSE
3.1.1 Mendapatkan dan meninjau informasiAlat Pelindung Diri (APD) dengan dibantu oleh Tim Keselamatan Kerja,
menentukan alat pelindung diriyang paling layak dipergunakan dalam operasi.
3.1.2 Membantu Bagian Operasimengadakan program evaluasi bahaya di masing-masing area sebelum diadakan
pemilihan APD.
3.1.3 Membantu pemakai APD dalam memilih APD yang tepat bagi operasinya.
3.1.4 Melaksanakan Progam Pela-tihan APD yang akan men-cakup pemilihan, pemakai-an, pemeriksaan, pember-
sihan dan perawatan APD yang tepat.
3.1.5 Memberikan rekomendasi pada seluruh pemakai tentang APD tertentu lain yang tepat untuk pekerjaan yang
mereka lakukan.
3.1.6 Melakukan tes untuk meyakinkan bahwa APD sesuai bagi pemakai.
3.1.7 Memperoleh dan menelaah informasiyang ada dan memutuskan apakah pengendalian teknis atau cara kerja
aman dapat dilakukan serta dengan biaya yang efektif sebelum merekomendasikan APD.
3.L.8 Melakukan inspeksi berkala untuk memastikan bahwa pemakaian APD dilakukan sebagaimana mestinya dengan
mengamati apakah APD yang tepat
telah digu-nakan, dipelihara dengan baik dan secara admini-stratif didokumentasikan.
3.2 Fungsi Operasi
3.2.1 Mengadakan program evaluasi bahaya secara internalatau bersama Grup HSE sebelum melakukan pemilihan
APD.
3.2.2 Menyediakan APD yang tepat untuk pekerjanya, sementara jenis atau model APD yang dibutuhkan harus
didasarkan pada analisa bahaya tempat kerja masing - masing.
3.2.3 Melatih penggunaan APD yang tepat yang akan dila-kukan bersama Grup HSE sesuai kebutuhan.
3.2.4 Menyimpan APD (setelah dibersihkan) di lokasiyang sesuai, bersih dan sehat (misalnya di dalam kantong plastik,
di dalam lemarillocker yang aman).
3.2.5 Memelihara catatan pema-kai APD yang meliputi nama karyawan, nomor identitas, bagian, jenis APD, tanggal,
dil.
3.2.6 Superintendent Operasi atau karyawan lain yang ditunjuk secara berkala memeriksa penggunaan APD untuk
me-mastikan bahwa peralata n tersebut dipergunakan sebaga imana mestinya.
4.EVAIUASI BAHAYA
4.1 Sebelum dilaksanakannya Program Alat Pelindung Diri (APD), sifat dasar dari bahaya dan hubungan-nya dengan
keseluruhan lingkung-an kerja harus dipahami sepenuh-nya.
4.2 Pemahaman tersebut meliputijenis, komposisi, besar dan konsentrasi bahaya; termasuk bahaya fisik, biologis
serta kimiawi ditempat kerja.
4.3 Proses evaluasi bahaya sangat penting dan harus diselesaikan sebelum melangkah pada pemilihan APD yang
tepat.
4.4 Penilaian bahaya dapat dilakukan dengan menggunakan cara-cara berikut :
r Observasi, dan/atau
. Pengukuran kuantitatif.
5.PEMItIHAN
5.1 Dengan tujuan untuk mengenda-likan paparan bahaya terhadap pekerja secara efektif, tersedianya alat tersebut
ditempat kerja harus diseleksi dengan cermat.
5.2 Langkah pertama dari aktifitas pemilihan alat ini adalah evaluasi bahaya di tempat kerja.
5.3 Hasil evaluasi harus ditinjau ulang untuk menentukan jenis bahaya dan tingkat bahan pencemar yang ada selama
dilakukan pekerjaan rutin maupun pemeliharaan.
5.4 Kriteria lain yang harus dipertim-bangkan dalam pemilihan alat pelindung diriadalah kebutuhan pemakaidan
derajat perlindungan yang diberikan oleh peralatan.
5.5 Selanjutnya alat pelindung diriyang telah dipilih harus dirancang agar memenuhi persyaratan standar atau
peraturan dari : ANSI, OSHA' NFPA, UL NIOSH, dan SNI bagi sepatu pelindung dan sarung tangan kanvas.
6.KETENTUAN MENGENAI AIAT PETINDUNG DIRI

6.1 Alat pelindung diri harus disediakan bagi pekerja secara cuma-cuma dan harus dikenakan saat bekerja.
6.2 Alat pelindung diri harus disimpan dalam kondisiyang bersih dan sehat seperti dalam lemari loker khusus atau
sejenisnya.
6.3 Setiap pekerja yang diharuskan mengenakan alat pelindung diri akan diberikan APD dalam ukuran dan model yang
sesuai sehingga dapat dikenakan dengan baik.
T.INSPEKSI DAN PEMELIHARAAN

7.1 Alat pelindung diri dapat menga-lami degradasi kemampuan secara bertahap yang disebabkan oleh penggunaan
sehari-hari maupun akibat kondisiyang ekstrim, maka pemeliharaan harus dilaksanakan dengan seksama.
7.2 Sebelum dan setelah digunakan, seluruh alat pelindung diri harus diperiksa apakah ada kerusakan.
7.3 Bila terdeteksi adanya kerusakan pada alat pelindung diri, alat terse-but harus ditarik dari penggunaan sampai
selesai dilakukan perbaikan atau diganti dengan alat baru.
7.4 Setelah dipakai, baju pelindung kimia dan peralatan (bila bukan peralatan yang sekali pakai) harus diperiksa dan
disuci hamakan seperlunya. Jika pemakaiannya hanya sekali saja, baju pelindung kimia dan peralatan tersebut harus
dibuang sesuai prosedur yang benar.
S.PELATIHAN
8.1 Pekerja yang menggunakan alat pelindung diri harus memahami perlunya perlindungan dan alasan penggunaan
peralatan tersebut selain (atau sebagai tambahan dari) metode kontrol lain yang te-lah diterapkan dan manfaat yang
diperoleh dengan penggunaan alat tersebut.
8.2 Konsekuensi apabila tidak memakai alat pelindung yang bersangkutan harus dengan jelas diterangkan, demikian
juga pemahaman bila peralatan tidak berfungsidengan baik.
8.3 Pelatihan penggunaan alat pelin-dung diri harus diberikan pada seluruh pekerja yang karena tugas-nya diharuskan
memilih dan/atau menggunakan alat tersebut.
8.4 Pelatihan penggunaan alat pelin-dung diri antara lain harus menca-kup topik-topik sebagai berikut :
a. Tugas yang mengharuskan penggunaan alat pelindung diri.
b. Pemilihan alat pelindung diri.
c. Cara penyimpanan, pemeliharaan dan perawatan yang tepat.
d. Pemerikaan alat pelindung diri.
e. Praktek latihan langsung menggunakan alat pelindung diri.
f. Pelatihan lanjutan diperlukan bila alat pelindung diri baru diperke-nalkan ditempat kerja atau bila pekerja tidak lagi
menunjukkan kesiagan yang cukup dalam penggunaan dan pengetahuan tentang penggunaan dan keterbatasan alat
pelindung diri.
g. Seluruh catatan pelatihan harus didokumentasikan sesuai ketentuan.
9.MITRA BISNIS
9.1 Mitra Bisnis harus menggunakan alat pelindung diri untuk melindungi diri dari bahaya yang mereka hadapi.
9.2 Mitra Bisnis harus menyediakan sendiri peralatan perlindungan diri sesuai dengan persyaratan alat pelindung diri
Perusahaan.
lO.TAMU
10.1Tamu harus menggunakan alat pelindung diriyang tepat bila memasuki area yang membutuh-kan peralatan
tersebut.
10.2 Perusahaan akan menyediakan alat pelindung diri tersebut dengan cara meminjamkan.
Alat Pelindung Diri
1.0 Pelindung Mata dan Wajah
1.1 Pelindung mata dan wajah harus dikenakan saat tugas pekerjaan mengindikasikan perlunya perlindungan.
Pelindung mata dan wajah harus dikenakan bila ada kemungkinan luka karena: a. Partikelyang beterbangan
b. Logam yang meleleh
c. Bahan kimia: padat, cair, gas, uap
d. Radiasi
1.2 Kacamata pelindung termasuk (akan tetapi tidak terbatas pada):

a. Kacamata pelindung dari percikan bahan kimia
b. Kacamata las
c. Kacamata pelindung dari benturan
d. Respirator penuh
e. Pelindung wajah
1.3 Kacamata pelindung dari benturan harus dikenakan saat memahat, mengikis, menggiling memalu atau semua
aktifitas yang melibatkan beterbangannya atau jatuhnya benda atau partikel.
1.4 Kacamata pelindung dari cipratan bahan kimiawi harus dikenakan saat menangani cairan kimia yang berbahaya
atau saat operasi apapun dimana mata dapat terekpos pada bahan kimiawi yang berbahaya baik dalam bentuk cair
atau padat.
1.5 Kacamata las dan plat mata untuk helm tukang las memiliki beberapa nomor gradasiwarna lensa untuk
Menyaring sinar ultraviolet. Nomor gradasiwarna lensa menan-dakan tingkatan filter.
Berikut ini adalah nomor gradasi warna lensa yang disarankan sebagai perlindungan saat mengelas:
JenisJgngelasan Nomor gradasi lrarn? lensa
. Pengelasan karbon 12
yang memancarkan
bunga api tZ
. Pemotongan 4 sampai 5
sedang sampai berat
. Pengelasan logam 12
gas yang memancarkan
bunga api
. Pengelasan logam 10 sampai 14
terlindung yang meman-
carkan bunga api
r Pengelasan dengan gas 4 sampai 8
1.6 Pelindun6 wajah dimaksudkan untuk melindungi wajah dari puing, percikan atau debu.
1.7 Bila terjadi cipratan bahan kimia, timbulnya gas yang berbahaya, uap atau kabut, pelindung wajah harus
dikenakan bersama jenis pelindung mata yang tepat untuk menghadapi kemungkinan bahaya, seperti mengenakan
kacamata pelindung dari percikan bahan kimia.
2.0 Pelindung Kepala

2.1. Helm pengaman atau helm dapat melindungi kepala saat bekerja di area yang memungkinkan terjadinya
benturan di kepala atau terlukanya kepala karena benda jatuh atau beterbangan.
2.2. Sebagaitambahan, pelindung kepala yang dirancang untuk mengurangi bahaya kejutan listrik harus dikenakan
oleh pekerja saat ia berada dekat konduktor listrik yang dapat mengenai kepala.
2.3. Area hard hat (wajib menggunakan helm pengaman tertentu) termasuk lapangan eksplorasi dan produksi, ruang
mesin, dermaga, dll.
2.4. Permukaan luar dari helm pengaman tidak boleh dilem, dibor, dipotong, rusak atau dimodifikasi dengan cara
apapun yang dapat mempengaruhi kesatuan strukturnya.
2.5. Sistem suspensi (plastik penyangga yang berada di dalam helm pengaman) tidak boleh dilepas daritopi.
2.6. Bila rusak, helm pengaman dan/atau system suspensi harus diganti.
2.7. Helm pelindung yang akan dipergunakan saat bekerja mengikuti standar ANSI 289-11986.
3.0 Pelindung Kaki

3.1. Pelindung kaki harus dikenakan oleh pekerja saat bekerja di area dimana terdapat bahaya cedera kakiyang
disebabkan karena benda jatuh atau menggelinding atau benda yang menembus sol, serta area dimana kaki pekerja
terpapar oleh potensi bahaya listrik.
3.2. Saat bereaksi pada tumpahan atau buangan zat-zat yang berbahaya. sepatu yang tahan pada bahan kimia harus
dikenakan.
3.3. Sepatu keselamatan harus tersedia dalam jenis yang sangat beragam dengan berbagai keistimewaan termasuk
baja pelindung jari, sol tahan oli, pelindung kaki dan bahan yang tidak menimbulkan percikan api.
3.4. Semua sepatu pelindung kaki akan mengikutiANSI 241-1991atau Standar Nasional lndonesia.
4.0 Pelindung Tangan

4.1. Pelindungtangan harus dikenakan saattangan pekerja terpapar bahaya, seperti :
a. Kulit terkena zat-zat seperti korosif (perusak), cairan pelarut, pestisida atau bahan kimia'.
b. Luka parah, luka goresan, luka lecet, atau luka tusuk.
c. Sengatan listrik
d. Luka bakar dari bahan kimia atau suhu panas.
e. Bahaya pengelasan (percikan api, ampas bUih logam).
f. Suhu yang ekstrim (panas atau dingin). 4.2. Tugas pekerjaan mungkin mengha-ruskan penggunaan pelindung
tangan yang tepat seperti :
a. Sarung tangan kulit atau bertelapak kulit saat bekerja menanganitali kawat.
b. sarung tangan kanvas saat menangani pipa.
c. Sarung tangan butyl, nitrile atau karet neoprene saat menangani asam, soda api, abu soda, calcium chloride, dll.
d. Sarung tangan karet yang tepat saat melakukan pekerjaan listrik.
e. Sarung tangan tahan panas saat menangani. selang uap atau peralatan panas.
f. Sarung tangan tahan Hydrocarbon, seperti sarung tangan nitrile saat menggunakan minyak tanah, mineral spirit
cairan pelarut standar, atau alat pembersih lain.
5.0 Pelindung Telinga

5.1. Pekerja yang terpapar oleh kebisingan 85 dB(A) atau lebih harus mengenakan pelindung telinga.
5.2. Pekerja harus diberi kesempatan untuk memilih pelindung pendengaran mereka dari berbagaijenis pelindung
pendengaran yang sesuai.
5.3. Perusahaan akan menyediakan pelatihan tentang penggunaan dan perawatan semua pelindung pendengaran
yang tersedia bagi pekerja.
6.0 Pakaian Pelindung

6.1. Pakaian pelindung terhadap bahan kimia harus digunakan untuk memberikan perlindungan dari paparan bahan-
bahan berbahaya atau beracun.
6.2. Agar efektif dalam melindungi diri dari bahaya bahan kimia, pakaian pelindung terhadap bahan kimia harus
dikenakan sebagai bagian dari kesatuan perlengkapan yangjuga meliputi pelindungtangan yangtepat, sepatu dan
peralatan lain yang dibuat sesuai dengan karakteristik bahan kimia dan situasi setempat.
6.3. Pakaian pelindung terhadap bahan kimia harus dipilih berdasarkan pertimbangan dari faktor- fakor berikut ini :
a. Potensi bahaya yang terkait dengan bahan kimia yang mungkin akan ditemui (contoh : korosif, racun atau reaksi
alergi).
b. Lama dan karakteristik kontak yang mungkin terjadi (contoh : berapa lama kontak terjadi dan bagaimana
terjadinya).
c. Bagian tubuh yang mungkin terkena (tangan, kaki, lengan, dada, wajah, dll)
d. Karakteristik daya tembus, degradasi dan penetrasi dari kain.
e. Sifat fisik dari kain pelindung (kelenturan, ketahanan terhadap tusukan dan goresan, bera! perlindungan, suhu, dll).
f. Dapat dibuang (sekali pakai) atau tidak dapat dibuang (pemakaian berulang-ulang).
7.0 Alat Pernapasan

7.1. Respirator dengan penyaring udara.
Respirator dengan penyaring udara mengalirkan udara sekitar ke elemen pembersihan udara yang menghilangkan
bahan pencemar.
Alat bantu pernapasan dengan penyaring udara terdiri dari duajenis.
a. Alat bantu pernapasan untuk menyaring beberapa partikel (debu, uap, asap).
b. Respirator dengan Katrid Kimia
7.2. Respirator dengan Udara Pasok
Respirator dengan Udara Pasok memberikan udara untuk bernapas pada penggunanya dari luar atau dari sumber
yang disimpan sendiri :
a. Alat Bernapas dengan Udara Pasok
b. Alat Bernapas dengan Udara Gendong
8.0 Alat Pelindung Jatuh

8.1. Peralatan pelindung saat jatuh termasuk, tapi tidak terbatas pada, tali pengaman, tali penolong, tali penyandang
atau alat lain Yang serupa.
8.2. Spesifikasitali pengaman, tali peno-long dan tali penyandang adalah sebagai berikut: a. Tali penolong harus
berukuran minimum 2 cm tali manila atau setara dengan itu, dengan minimum kekuatan menahan beban 2 250 kg.
b. Tali pengaman dan tali penyandang harus berukuran minimum 1 cm nilon atau yang setara dengan itu dengan
maksimum panjang tidak lebih dari 1.8 meter ketika jatuh. Tali harus memiliki kekuatan minimum menahan beban
2250 kg
9.0 Jaring Pengaman

9.1. Jaring pengaman harus disediakan bila tempat bekerja berada di ketinggian 7.5 meter (atau lebih) dari atas tanah,
air atau permukaan lain dimana penggunaan anjungan kerja dengan pagar pengaman atau tangga, perancah, lantai
sementara, tali pengaman atau tali penolong tidak mungkin digunakan.
9.2. Jaring pengaman harus dibentangkan 2.4 meter lebih daritepi permukaan kerja dimana pekerja berada dan harus
dipasang sedekat mungkin dibawah permukaan tempat bekerja dengan praktis. Tapitidak lebih dari 7.5 meter
dibawah tempat kerja.
9.3. Spesifikasi darijaring pengaman termasuk hal-hal berikut ini : a. Ukuran lubang tidak lebih dari 15 cm kali 15 cm.
b. Jaring pengaman harus memenuhi standar kinerja yang telah disetujui, yaitu ketahanan benturan minimum 17.500
foot pounds sesuai ketentuan yang dinyatakan oleh pabrik dan harus memiliki label bukti pengujian.
c. Tepi tali-tali harus memiliki kekuatan minimum dapat menahan beban sebesar 2.270 kg
10.0 Pakaian Tahan Api

10.1. Pakaian tahan api harus dikenakan di tempat kerja dimana terdapat bahaya udara yang bisa terbakar dan/atau
secara mendadak, atau terjadi nyala api.
10.2. Pakaian tahan api dibuat dari bahan yang sudah diolah lagi sehingga tidak mendukung nyala api dan tidak
terbakar bila terkena api

PT. KAPZON

Direktur
PT. I(APZON
SOP IDEIITIFIKASI BAHAYA PENGEDALIAN
No.009/HSE/KZl2019
PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN ANALISA BAHAYA
Personil yang berkompeten akan membuat identifikasi potensi masalah maupun resiko sebelum
memulai suatu pekerjaan yang berisikan instruksi secara tertulis terhadap besar resiko maupun
jenis kemungkinan kecelakaan yang timbul serta persiapan yang harus dilakukan sebagaitindakan
pencegahannya.
Pembuatan ldentiflkasi bahaya lpengendalian resiko diatas mengacu pada prosedur

Job Safety Analysis (JSA/ HIRARC) yang sudah ditetapkan oleh Kontraktor maupun referensi
dari PERTAMINA. Adalah sangat penting untuk menjalankan pekerjaan dengan aman dan
selamat, serta menyadari bahwa potensi bahaya berada di dalamnya. Meskipun jumlah dan /
atau frekuensi bahaya tersebut tergantung dari jenis pekerjaan. Pendekatan team harus
dilakukan untuk menganalisa pekerjaan dan untuk memperkirakan potensi bahaya yang timbul
sebelum pekerjaan dimulai. Supervisor dan personil yang berpengalaman dengan pekerjaan
tersebut harus dilibatkan penuh dalam membuat analisa Resiko bahaya.
JSA/ HIRARC yang dibuat digunakan untuk mendukung pengembangan prosedur kerja
yang efektif, praktis yang termasuk di dalamnya :
. Memperhatikan dan mendiskusikan bagaimana pekerjaan dilakukan.
. Mendata langkah kerja.
. ldentifikasi bahaya potensial yang timbul dan resiko untuk setiap langkah kerja.
. Membuat pengecekan yang efisien dan analisa bahaya.
. Melakukan pengukuran untuk menghindari potensi resiko bahaya dan kerugian.
Hasil dari JSA/ HIRARC dan penilaian resiko harus dikumpulkan dan dipergunakan untuk membuat
Rencana Kerja (Work Execution Plan) untuk setiap pekerjaan. Kemudian Rencana kerja yang tetah
dibuat harus disosialisasikan kepada semua pekerja dan staff melalui forum tool box meeting
sebelum melaksanakan pekerjaan.
Pengendalian Potensi Bahaya

Metode yang dipakai untuk mengendalikan bahaya harus memperhatikan urutan hirarki
pengendalian, tindakan yang direkomendasikan adalah :
1. Menghilangkan bahaya
2. Menggantikan Potensi Bahaya dengan yang resikonya lebih kecil
3. Meng-isolasikan potensi Bahaya (barikade, pemagaran, dll)
4. Pengendalian secara teknis
5. Pengontrolan secara admistrative
6. Alat Pelindung Diri (APD)
Team terdiri dari karyawan yang sesuai dengan pengalamannya, mereka yang tergabung adalah
coordinator dan para pegawa$ yang masing-masing memiliki tanggung jawab.
Langkah pertama dalam risk assessment melibatkan identifikasi yang sistematik dari berbagai
fungsi/disiplin keria yang ada diperusahaan. Langkah selanjutnya membutuhkan disiplin normalyang
berkaitan dengan aktivitas kerja teridentifikasi jelas dan dicatat dalam nama jabatan, identifikasi
aktivasi kerja dan penilaian resiko harus dilakukan sebagai praktek-praktek kerja bersama antara
pengawas dari disiplin kerja yang ada dengan satu atau lebih banyak karyawan yang dipekerjakan
oleh perusahaan dibawah fungsi/disiplin yang selalu di evaluasi
Penentuan Resiko
Setelah mengidentifikasi bahaya-bahaya yang ada selanjutnya ditentukan besarnya kemungkinan
timbulnya suatu kecelakaan yang diakibatkan oleh suatu bahaya (Likelihood/probability) dan
besarnya tingkah keparahan (consequences) yang dapat diakibatkan oleh bahaya tersebut.
Probability dalam pengertian penaksiran resiko (risk assessment) adalah keseringan munculnya
situasi tidak aman, yang mengakibatkan efek yang telah teridentifikasi.
Penentuan Probability dan Consequences dibagi atas 3 tingkatan :
HIGH = Tinggi (H), MEDIUM = Sedang (M), LOW = Rendah (L)

Untuk penentuan bagaimana memberikan nilai pada setiap bahaya, dapat dilihat dari table 1 dan
table 2 berikut ini :
Tabel {
LIKELIHOOD / PROBABILITY = KEMUNGKINAN
3 TINGGI Suatu kejadian yang terjadi berulang-ulang (sering) atau terjadi sekali atau
lebih dalam setahun dan diidentifikasikan sebagai sesuatu yang dapat
menimbulkan masalah
2 SEDANG Suatu kejadian yang sering terjadi tetapi dengan kekerapan yang lebih jarang
(kadang-kadang) atau terjadi sekali atau lebih dalam lima tahun dan
diidentifikasikan sebagai sesuatu yang dapat menimbulkan masalah
1 RENDAH /
Suatu kejadian yang sulit sangat jarang terjadi (mungkin terjadi dalam
kehidupan fasilitas tersebut) tetapi diidentiflkasikan sebagai sesuatu yang
dapat menimbulkan masalah
Tabel 2
CONSEQUENCES = HARZARD EFFECT (TINGKAT KEPARAHAN)
3 TINGGI - SERIOUS/MAJOR(Catatrophie)
- Manusia - membahayakan kehidupan
- Publik - bahaya yang mengancam kehidupan
- Lingkungan - Tumpahan minyak besar > 1 bbls
- Peralatan - kerusakan peralatan utama (bersifat kritis)
bernilai > US$ 10,000
- Production - kehilangan produksi > US$ 10,000
Kemungkinan terjadi disertai kecelakaan dengan kematian
dan luka-luka parah, kerusakan parah pada struktur bangunan
/ instalasi akan terjadi
2 SEDANG - SEDANG (marginal)
- Manusia - kecelakaan lost time (> 21hari)
- -
Publik bahaya yang mengancam kesehatan atau bisa
mengakibatkan luka
- Lingkungan - tumpahan minyak sedang < 1 bbls
- Peralatan - kerusakan peralatan > US$ 500 - US$ 9,999
- Produksi- kehilangan produksi > US$ 500 - 9,999
Kemungkinan terjadi disertai kecelakaan dengan luka-luka
sedang yang memerlukan perawatan di Rumah Sakit,
kerusakan pada bagian tertentu dari struktur bangunan /
instalasi.
3 RENDAH - RINGAN (Neglible)
- Personel- mengakibatkan luka ringan, tidak cacat
- Publik - tidak berakibat
- Lingkungan * tumpahan kecil, tidak ada kerugian
- Produksi- tidak ada kerugian
Kemungkinan terjadinya suatu kecelakaan sangat kecil,
kalaupun ada hanya akan mengakibatkan luka ringan atau
kerusakan yang minim pada struktur bangunan / instalasi.
Tingkat Resiko
Adalah tingkatan resiko yang diakibatkan oleh adanya suatu hazard (bahaya). Setelah menentukan
besarnya Probabili$ dan Consequences langkah selanjutnya adalah mengalihkan nilai-nilai dari
Probability dengan Consequences sehingga didapat suatu nilai. Nilai ini lah yang akan menentukan
tingkatan dari suatu Risk (resiko) dengan menggunakan alat bantu Matriks.
Untuk jelasnya perhatikan table berikut :
Tabel 3
TINGKAT RESIKO (RISK LEVEL)
dlo H H H H
M M H H
piE= L L M H
L M H
AKIBAT BAHAYA = CONSEQUENCES / HAZARD EFFECT
Petunjuk Mengidentifi kasi Bahaya

Pada saat melakukan pengujian aktivitas untuk mengidentifikasi bahaya, tanyakan pada diri anda
pertanyaan berikut:
. Apakah anda telah tahu pastitentang apa yang akan dikerjakan?
o Material apa yang terlibat?
r Peralatan atas perkakas apa yang digunakan?
o Kapan aktivitas ini dilakukan? (siang, malam, hari libur dll)
o Dimana aktivitas inidilakukan? (ketinggian, ruang terbatas, sll)
o Apakah aktivitas ini membahayakan orang, peralatan atau aktivitas lain.
Pelajari pengalaman kecelakaan yang pernah terjadi, berdasarkan analisa kecelakaan"
Berikut adalah jenis kejadian kontak yang mengakibatkan terjadinya kecelakaan :
1. Menabrak (membentur) benda diam/bergerak

2. Ditabrak (terpukul / tertubruk oleh benda diam atau bergerak)
3. Jatuh ke levelyang lebih rendah
4. Jatuh pada elevasiyang sama ldatar
5. Tertusuk (terkena benda runcing)
6. Tertangkap, terjerat atau terjebak pada (benda bergerak)
7. Terjebak diantara, didalam atau dibawah reruntuhan
8. Kontak dengan (listrik, panas, kebisingan)
9. Terlalu tegang (over stress)
1 0. Kegagalan mesin/peralatan
11. Masalah pencemaran
Urutan Pengendalian Resiko (Risk Control)

Pengendalian harus dilakukan secara berurutan atau berdasarkan dengan peralatan yang telah
direkomendasikan. Pengendalian resiko tersebut harus dicoba dengan menggunakan teknik
pengetahuan urutan pertama. Bila teknik pertama tidak memungkinkan untuk dilakukan maka harus
dicoba dengan menggunakan teknik berikutnya sesuai dengan urutan-urutan yang
direkomendasikan.
Demikian seterusnya sampai pada urutan terakhir. Berikut adalah urutan-urutan cara pengendalian
resiko yang telah direkomendasikan sesuai dengan ketentuan dimana susunannya tidak boleh
ditukar-tukar.
1. ldentifikasi
2. Evaluasi
3. Pengendalian :
a. Teknik Eliminasi/Penghapusan (Elimination Technique) - hilangkan benda, daerah atau
proses yang berbahaya
b. Teknik Subsitusi/Penggantian (Subtitution Technique)- Ganti benda, daerah atau proses
yang berbahaya tersebut dengan sesuatu yang kurang berbahaya
c. Teknik Pengendalian Rekayasa (Engineering Control Technique)- lsolasi atau pisahkan
benda, daerah atau proses yang berbahaya tersebut dan karyawan, peralatan/lingkungan
didaerah kerja tersebut melalui teknik rekayasa yang ada
d. Teknik Pengendalian Administratif (Administrative Control Technique) - kurangi resiko
yang ada dengan menggunakan teknik-teknik administrative, termasuk penetapan standar
keselamatan, prosedur, penilaian resiko (risk assessment), system ijin kerja (work permit
system), pelatihan (training), penolakan untuk melakukan pekerjaan (refusal to work)
e. Penggunaan alat pelindung diri (Wearing-Personal Protective Equipment) - Penggunaan
PPE merupakan cara terakhir yang harus dilakukan apabila cara-cara tersebut diatas
sudah tidak mungkin untuk dilakukan.
4. Monitoring - lnspeksi, uji (competency)
Sedangkan program-program yang diperlukan untuk mengontrol bahaya antara lain adalah
1. Perencanaan
2. Menentukan sasaran yang diperlukan
3. Pelatihan
Conteh control adalah memperbaiki lingkungan kerja, pembuatan prosedur, penambahan muatan
darurat, pelatihan pemadaman kebakaran, P3K dan lain-lain
PT. KAPZON

Direktur
PT. IilhPZON
SOP INSPEKSI
No.010/HSE/Kzl2019
Prosedur lnspeksi
Suatu inpeksi yang dilakukan secara teratur dan terencana merupakan tindakan proaktive yang sangat penting
dariprogram keselamatan kerja, dan inimerupakan tindakan dinidalam usaha pencegahan kerugian, program
inpeksi merupakan suatu cara untuk mengetahui dan mengembangkan rencana tentang bagaimana
mengatasi suatu tindakan dan kondisi dibawah standart yang ditemukan ketika inpeksi dilakukan. Hal ini
merupakan usaha pencegahan sebelum tindakan dan kondisi dan dibawah standart tersebut mengakibatkan
terjadinya suatu kecelakaan yang berakibatkan dengan kerugian yang sangat besar.
Pengawas bersama-sama Safetyman dan perwakilan dari DPPU Sepinggan akan melakukan kunjungan
inpeksi kelokasiyang menjadi tanggung jawabnya, sekurang-kurangnya setiap enam bulan sekali, kunjungan-
kunjungan ini tidak dimaksudkan sebagai suatu inpeksi secara menyeluruh untuk melihat tindakan dan kondisi
dibawah standart. Namun demikian masalah Housekeeping merupakan perhatian utama dari team
manajemen tersebut. Hal lain yang sangat penting tentang maksud kunjungan inpeksi team manajemen
adalah untuk memberikan dukungan moral kepada para karyawan bahwa manajemen sangat peduli dan
memberi dukungan penuh terhadap program kesehatan, HSE ( Health Safety & Environmental )
Dukungan manaiemen tersebut dilakukan dengan cara melakukan komunikasi dua arah ( Dnlog ) dengan
manajemen lapangan, adapun halyang dibicarakan selain memberikan informasitentang kondisi perusahaan
saat iniyang perlu disampaikan kepada karyawan juga memanfaatkan peluang untuk membicarakan tentang
hasil -hasil temuan yang dilakukan oleh team audit dan tindakan lanjutan pefiaikannya serta memberikan
saran-saran.
Pengawas bersama-sama dengan Safetyman dan wakildari HSE akan melaksanakan inspeksi umum setiap
bulan sesuaidengan schedule inspeksiyang telah ditetapkan. Semua tindakan dan kondisidibawah standar
akan dilaporkan dalam bentuk laporan inspek umum dengan mengisi bentuk laponan yang telah ditetapkan.
Salinan dari laporan-
laporan tersebut akan diteruskan ke Manajer Proyek untuk ditindak lanjuti. Semua rekomendasi akan terus
dicantumkan kedalam laporan tersebut sampai betul-betultelah ditindak lanjutidan dinyatakan selesai.
Keuntungan diadakannya inspeksi
t Perbaikan dengan segera
r Kontak langsung pada karyawan
r Menetapkan alat keselamatan yang sesuai
I Meningkatkan kesadaran K3
r Menjalankan program K3
Tahapan lnspeksi
1, PERSIAPAN INSPEKSI
2. INSPEKSI
■ Siklus Pengamatan
■ Objek lnspeksi
■ Pengamatan Total
■ Klasifikasi bahaya
3. LAPORAN INSPEKSI
Penetuan Objek Kritis
■ Potensi kerugian
■ Pengalaman perawatan
■ Catatan kerugian
■ Catatan perawatan
■ Catatan kecelakaan
■ Potensi kecelakaan
■ Buku petunjuk
■ Interview karyawan
Laporan lnspeksi
■ DITULIS JELAS
■ NOMOR TEMUAN BERURUTAN
■ KLASIFIKASI TEMUAN/BAHAYA
■ SPASI CUKUP
■ CAKUP TEMUAN TERAKHIR (YG LALU) KEMUDIAN BERi TANDA
■ LAPORAN TINDAK LANJUT
Tindak Lanjut lnspeksi
■ PERINTAH KERJA ATAU PERINGATAN
■ PANTAU KEPERLUAN PEKERJA & PERBAIKAN
■ PASTIKAN SESUAI RENCANA KERJA
■ PANTAU SELAMA PELAKSANAAN KERJA
■ DINYATAKAN CUKUP, UJI, EVALUASI TRAINING & SOP
■ TINJAU UL.ANG SETELAH OPERASI BEBERAPA SAAT KEMUDIAN

PT. KAPZON

Direktur
PT. ILIPZON
SOP PENGOPERASIAN KOMPRESOR
No.01UHSE/Kz/2079
1. Langkah - langkah Pendahuluan oleh Operator
a. Karyawan yang akan mengoperasikan kompresor udara harus telah mendapatkan on-the-job training dari
karyawan yang telah terlatih untuk mengoperasikannya.
b. Lakukan pemeriksaan area di sekitar kompresor untuk memastikan area di sekitarnya bebas dari benda
atau bahan yang berbahaya.
c. Pastikan semua guard pelindung telah dipasang pada tempatnya dengan benar.
d. Pastikan semua komponen kompresor dalam kondisi bersih dari debu, kotoran dan oli.
2. Pemeriksaan Awal Sebelum Menghidupkan Kompresor oleh Operator
a. Bodi kompresor dalam kondisi baik (tidak penyok, tidak keropos atau berkarat, dsb).
b. Dudukan dan kaki dasar kompresor dalam kondisi stabil dan baik (menyangga dengan baik, tidak keropos
atau berkarat, dsb).
c. Mur dan Baut dalam kondisi tidak longgar.
d. Permukaan oli mesin tidak dibawah standar (lihat di indikator oli).
e. Petunjuktekanan angin berfungsi dengan baik.
f. Pipa saluran udara dan sambungannya dalam kondisi baik.
g. Volvepelepasan angin, valve cairan kondensasi dan safety yolve telah terpasang dengan benar.
h. Lakukan pemerikaan terhadap adanya kebocoran oliyang mungkin terjadi di bagian atau bawah mesin
kompresor.
3. Menghidupkan Mesin Kompresor oleh Operator
a. Pastikan volve saluran angin yang keluar tabung telah tertutup agar angin dapat terakumulasi di dalam
tabung kompresor.
b. Hidupkan power listrik dari saklar utama.
c. Tekan tombol"on" yangterdapat di mesin kompresor.
d. Pastikan kembali indikator permukaan dan indikator tekanan angin telah berfungsi dengan baik.
e. Pastikan kompresor hidup dalam kondisi baik dengan memperhatikan suara atau getaran mesin
kompresor.
4. Perawatan Mesin Kompresor oleh Operator
a. Pastikan power listrik telah dimatikan dari saklar utamanya dan tombol mesin
da la m posisi " off' sebelu m mela ku ka n perawata n.
b. Periksa kabel listrik dan sambungan pipa, ganti atau perbaikijika kabel yang terkelupas atau sambungan
yang bocor.
c. Periksa baut-baut dan kencangkan kembalijika terdapat baut yang kendur.
d. Periksa level oli dan jika kurang tambahkan oli sampai pada levelyang benar.
e. Buka volve pelepasan ldrain valvel yang berada di bawah tabung kompresor untuk melepaskan cairan
kondensasidalam tabung, setiap hariatau setiap akan dipakai.
f. Periksa kekencanganV-belt, dan jika terlalu kencang dan sudah kendur sesuaikan kembali kekencangan
V-belt. Pastikan guord dipasang kembali ditempatnya.
g. Bersihkan ftlter saluran udara masuk dari debu-debu yang bisa menghambat masukkan udara ke dalam
tabung kompresor
5. Perbaikan Kerusakan Mesin Kompresor oleh Operator dan Kru Maintenance
a. Lakukan perbaikan terhadap kerusakan mesin kompresor yang ringan yang tidak bersifat teknis dan
aman untuk dikerjakan operator.
b. Untuk perbaikan mesin kompresor yang bersifat teknis harus dikerjakan oleh kru maintenance.

PT. KAPZON

Direktur
PT.KAPZON
SOP PENGECATAN
No.012/HSE/KZ/2019
Beberapa persiapan yang harus lakukan sebelum mengecat diantaranya yaitu:

1. Menentukan cat sesuai peruntukannya apakah Anda akan mengecat dinding eksterior atau dinding interior
atau cat minyak .
2. Tentukan terlebih dahulu konsep/kesan yang ingin Anda munculkan sehingga warna yang Anda pilih bisa
sesuai dan tepat.
3. Pastikan alat-alat pengecatan yang dipertukan telah siap. Seperti kuas, rotter, atau wadah cat.
4. Pastikan permukaan dinding yang akan ditapisi cat telah siap serta bebas dari kotan, kondisi dinding yang
kurang halus sebaiknya diratakan tertebih dahulu.
5. Untuk menghindari cat berlebih, hitung kebutuhan cat yang akan Anda gunakan dengan cara menghitung luas
dinding dibagi dengan kemampuan daya sebar cat yang biasanya tertera pada kemasan produk cat.
6. Sebelum menyapukan cat akhir, sebaiknya beri lapisan cat dasar terlebih dahulu agar hasil pengecatan
maksimal.
7. Kemudian siapkan cat akhir, aduklah terlebih dahulu, tuang ke ember,kaleng atau wadah cat sesuai
kebutuhan.
8. Untuk pengenceran sesuaikan dengan spesifikasi biasanya ± 20-30 %.
9. Lakukan pengecatan dengan rotter untuk permukaan yang luas dimulai dari sisi paling atas. Dan gunakan kuas
untuk bagian-bagian sulit dijangkau.
10. Bila ingin memberikan lapisan kedua, maka sebaiknya tunggu lapisan pertama kering terlebih dahulu.
11. Pastikan sebelum semua dilaksanakan agar pekerja memahami tentang tata cara penanganan dari material
cat,thinner tersebut.
12. Pastikan Pekerja Telah memahami MSDS dari Cat dan Thinner yang digunakan.
13. Pastikan selalu menggunakan APD sesuai persyatan K3 yang berlaku.

PT. KAPZON

Direktur
PT.KAPZON
SOP PENGGUNAAN APAR
No.013/HSE/KZ/2019
Pengertian ( Definisi ) APAR ( Alat Pemadam Api Ringan ) ialah alat yang ringan serta mudah dilayani
untuk satu orang guna memadamkan api/kebakaran pada mula terjadi kebakaran ( definisi berdasarkan
Permenakertrans RI No 4/MEN/1980 tentang syarat-syarat pemasangan dan pemeliharaan Alat Pemadam Api
Ringan).
Tata cara ( Prosedur ) penggunaan APAR ( Alat Pemadam Api Ringan ) / Tabung Pemadam Kebakaran :
I. Tarik/lepas Pin pengunci tuas APAR / Tabung Pemadam.
2. Arahkan selang ke titik pusat api.
3. Tekan Tuas untuk mengeluarkan isi APAR / Tabung Pemadam.
4. Sapukan secara merata sampai api padam.
Pin
Tua,s
~ Sela,og
Bagian-bagian APAR
Hal yang perlu diketahui dalam penggunaan APAR :
1. Perhatikan arah angin ( usahakan badan / muka menghadap searah dengan arah angin ) supaya media
pemadam benar-benar efektif menuju ke pusat api dan jilatan api tidak mengenai tubuh petugas
pemadam.
Perhatikan sumber kebakaran dan gunakan jenis APAR yang sesuai dengan klasifikasi sumber kebakaran.

PT. KAPZON

Direktur
PT.KAPZON
1. TUJUAN
SOPP3K
No.014/HSE/KZ/2019
(t)
Prosedur ini disusun dengan tujuan untuk memastikan diterapkan kegiatan pertolongan pertama pada kecelakaan oleh
petugas P3K dan penyediaan kotak P3K di tempat kerja.
2. REFRENSI
• Undang-Undang Republik Indonesia No.13 Tahun 2003 Tentang Ketenaga Kerjaan.
• Undang -Undang No.1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pasal 86 dan Pasal 87.
• Peraturan Menteri Ketenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia PER.15/MEN/Vlll/2008 Tentang Pertolongan
Pertama Pada Kecelakaan.
3. PROSEDUR
a. ldentiflkasi peralatan dan petugas P3K
1. Ahli K3/Firt Aider atau bagian K3 melakukan identifikasi kebutuhan penyediaan kotak P3K sesuai dengan risik yang
ada di tempat kerja menggunakan formullr identifikasl isl kotak.
2. Ahli K3 bertanggung jawab dalam pengelolaan terhadap isi kotak P3K seperti penyediaan isi kotak P3K, inspeksi
kelengkapan kotak P3K, serta penggantian kotak P3K yang sudah terpakai.
3. Tenaga kerja bertanggung jawab dalam melaporkan penggunaan isi kotak P3K
4. Ahi K3 mengusulkan karyawan untuk menjadi petugas P3K
5. Petugas P3K yang ditunjuk ini kemudian diberi pelatihan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab sebagai petugas
P3K.
6. Petugas P3K bertanggung jawab untuk memberikan tindakan P3K jika dibutuhkan.
b. Penanganan Korban
1. Jika seorang pekerja mengalami kecelakaan dengan sendirinya petugas P3K akan bertindak.
2. Periksalah badannya, jangan merasa cukup dengan melihat Iuka-Iuka yang terlihat saja. Perhatikan apakah ada
tulang-tulang yang patah, terbakar dan tanda-tanda shock lainnya. Carilah asal mula pendarahan, kalau perlu
menggunting atau merobek pakaian pada tempat itu.
3. Memindahkan korban bila dianggap perlu sekali dan lakukan lah dengan hati-hati sekali. Pekerjaan/ pertolongan yang
sembrono dapat memberatkan korban misalnya pada patah tulang tertutup, unjung tulang dapat menembus kulit.
4. Bertindak tegas tetapi jangan terburu-buru, selalu berpedoman pada petunjuk-petunjuk yang telah ditentukan.
Lakukan segala sesuatu untuk menyelamatkan jiwa korban tanpa berlebih-lebihan.
5. Segera memanggil dokter dan terangkan apa kecelakaannya, dimana korban berada dan apa saja yang telah
dikerjakan.
c. lnspeksi kotak P3K
1. nap kotak P3K yang ada harus diperhatikan dalam kondisi terisi sesuai standar yang ada. lnspeksi kondisi dan
kelengkapan isi kotak P3K ini dilakkan melalui inspeksi K3 bulanan.
2. nap kotak P3K akan dilengkapi formulir daftar isi kotak P3K
3. Jika kotak P3K ada salah satu item yang sudah habis maka dilaporkan kepada pihak administrasi untuk mendapatkan
gantinya.
PT. KAPZON

Direktur
PT.KAPZON
SOPP3K
No.014/HSE/KZ/2019
1. PENGERTIAN
Yang dimaksud dengan penanganan bila terjadi kecelakaan (emergency) akibat Bahan Berbahaya dan beracun (B3)
adalah kegiatan penanganan pertama (darurat) jika terjadi kecelakaan akibat bahan berbahaya dan beracun sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. TUJUAN
2.1. Memberikan penanganan darurat ketika terjadi kecelakaan akibat Bahan Berbahaya dan Beracun (B3).
2.2. Menghindari kecelakan yang lebih fatal.
2.3. Menjaga keamanan petugas, makhluk hidup dan lingkungan sekitar akibat penggunaan Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3).
3. REFRENSI
3.1. UU Republik Indonesia No.13 Tahun 2003 Tentang Ketenaga Kerjaan.
3.2. UU No.1 Tahun 1970 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
3.3. UU No.32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.
3.4. UU No.74 Tahun2001 Tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun.
3.5. Peraturan Per71erintah Republik indonesia No. 101 Tahun 2014 tentangPengetotaan Lirnbah Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3).
3.6. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Republik indonesia No. 14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Bahan
Berbahaya dan Beracun.
1. URAIAN PROSEDUR
1.1. ldentifikasi Bahan Berbahaya dan Beracun yang akan dibuang.

1.2. Pisahkan antara B3 dan dan Sampah Non B3,Bahan B3 berupa pelumas bekas,majun terkontaminasi,wadah
terkontaminasi bahan kimia,aki bekas,lampu neon dan baterai bekas dibuang ke tempat Sampah Khusus B3,
1.3. kemudian petugas kebersihan memindahkan bahan B3 dari tempat sampah khusus B3 ke tps B3 dan
dilaporkan kepada Ahli K3.
1.4. Bahan B3 disimpan dalam kemasan menurut jenis dan karakteristiknya.
1.5. Pastikan Tempat penampungan B3 dalam keadaan balk dan tidak bocor.
1.6. Pastikan semua pekerja yang terpapar atau bersentuhan langsung dengan bahan 83 agar selalu menggunakan
APO yang diisyaratkan.
PT. KAPZON
IRMA WULAN ARPILIANI

Direktur
PT.KAPZON
DAFTAR STANDAR SAFETY DAN PERALATAN
No. Item Standar
National Code of Practice Manual Handling

(NOHSC2005-1990)
Ergonomic Guidelines for Manual Material Handling
1 Pengangkatan Manual
(CDC Workplace Safety and Helath 2007)
Guide to the Safety, Health and Welfare at
Work(General Application) Regulations 2007; Chapter 4
of Part 2:Manual Handling of Loads
UU RI No.32 Tahun 2009 "Perlindungan dan Pengelolaan
2 Pengelolaan Lingkungan
Lingkungan Hidup
3 Pengoperasian Kendaraan PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 55
TAHUN 2012 TENTANG KENDARAAN
4 Penanggulangan Kebakaran di Tempat Kerja Kepmenaker No. KEP 186 Tahun 1999
5 Pedoman Lembaga Sertifikasi Profesi Kepmenaker No.9 Tahun 2004
6 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan Peraturan Menteri Ketenaga Kerja dan Transmigrasi
Republik Indonesia PER.15/MEN/Vlll/2008 Tentang
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan.
Helmet (BS 5240: Partl:1987
ANSI Z89.1)
-Pelindung Kaki/Sepatu (BS 1870: Partl:1989
BS 719: 1989,ANSI Z41)
-Pelindung Mata (BS 2092: 1987,BS 679 : 1989,BS 1542:
1982,ANSI Z87.1)
-Pelindung Tangan (BS 1651: 1986,BS 4005: 1984,BS
697: 1986)
7 Alat Pelindung Diri ( APD) -Pelindung Telinga (BS 6344: Part2:1989
BS 6344: Partl:1990 BS 5108)
-Pelindung Pernafasan (PV certificate and health
approval)
-Pelindung tubuh (BS 7184 :1989,BS 5426 : 1987,BS
2653 : 1955,BS 1542 : 1982,8S 5426 : 1987)
-Pelindung Jatuh dari ketinggian (Memenuhi standar EN
361, EN 358, EN 813)
8 Keselamatan dan Kesehatan Kerja Undang-Undang No.1 tahun 1970 Tentang Keselamatan
Kerja
PT. KAPZON

Direktur
..-
(t)
PT. KAPZON
� DAFTAR STANDAR SAFETY DAN PERALATAN
'-=
Noi Standar Kerja K,et
1 Konstruksi Undang-Undang No.1 tahun 1980 tentang Konstruksi
Bangunan
2 Peraturan Umum Bahan Bangunan Indonesia edisi terakhir.
3 PBI1971 atau SNI.
4 PBBl1982
5 Standart lndustri Indonesia
6 KUPAK Edisi1994
7 Standard Engineering PERTAMINA
8 Peraturan Keselamatan Kerja dan Lindungan Lingkungan yang berlaku baik
dilingkungan PT PERTAMINA maupun di Indonesia.

PT. KAPZON

Direktur Utama
OFFICE:
Gn. Samarinda
BALIKPAPAN 76125
Phone :0542 - 441623, 62 542 418128
Fax O542 - 415633
: BANK BNI SYARIAH
HSE PLAN
PEKERJAAN REPATNTTNG REFUELER SpG-23 (25 KL),

UT-*}TAI(A}T IIESELJI}TATAICI
$.&H K"ESGIIAT.IH T{EBJ^&
9. KOMPETENSI PEKERJA TERLIBAT

OFFICE:
JI. Satu No 66 RT.57
Gn Samarinda
BALIKPAPAN 76125
Phone 0542 - 441623. 62 542 418128
Fax. 0542 - 415633
Email - ptkapzonbp'p@yahoo com
GENERAL CONTRACTOR & SUPPLIER Banker . BANK MANDIRt
: BANK BNI SYARIAH

Jabatan : Direktur
Sehubungan dengan Project:
" REPAINTING REFUELER SPG-23 (25 Kl), SPG-28 (40 Kl) & HIDRANT FLUSHING CAR''
dibawah ini akan bekerja untuk proyek ini dan sebagai personel PROJECT MANAGER dan akan
Nama : SUKRI ,ST

Alamat : Jalan Milono No.11 Gn Pasir Balikpapan
No.KTP :6408040509720010

PT. KAPZON

Direktur
OFFICE,
JI. Satu No.86 RT.57
Gn. Samarlnda
BALIKPAPAN 78125
Phone 0542 - 441823, 62 542 -418128
Fax. 0542 - -415633
GENERAL CONTRACTOR & SUPPLIER Bank.er : BANK MANDIRI
: BANK BNI SYARIAH
' T KETERANGANI BEKERJIA

SURA
Yang bertanda tangan d'i bawah ini
Nama : IRMA WULANI APRIUANII,

Nama Perusahaan : PT.1:<APZON
J'abat, an : Direktur
Alamat : J,alain Satu No.66 Rt.57 Gn. Samarinda Balikpapan 76125
" REPAINTING REFUELER SPG-23 (2S KL), SPG-28 (40 KL) & HIDRANT FLUSHING CAR"
Didalam
, mel1aksanakan proyek ini, PT. KAPZON meny,atakan bahwa, benar nama yang tercaliltum
dibawah ini akan bekerj1a untuk proyek ini dan sebagai personel SAFETYMAN dlan akan
Nama : GUSTI TO'i'AINIG S,Sli

Alamat : JI.Jendral S.Parrnan No.35 RT.19 Bal1ikpapan
No.KTP :6471672207950001
IDemik, ianlah Surat Keterangan i1ni dibuat agar dlapat diipergurnakan seba,gai, mana mestii nya dan menjadi salah

PT. KAPZON
IRMA WULAN APRIUANII

Direl<tur
OFFICE:
JI Satu No.66 RT 57
Gn Samarinda
BALIKPAPAN 76125
Phone 0542 - 441623. 62 542 418128
Fax. 0542 - 415633
Ematl ptkapzonbpp@yahoo. corn
GENERAL CONTRACTOR & SUPPLIER Banker' BANK MANDIRI
RANK ANI SVARtAH
Vang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : 0irektur
" REPAINTING REFUELER SPG-23 (25 Kl), SPG-28 (40 Kll & HIDRANT FLUSHING CAR"
dibawah ini akan bekerja untuk proyek ini dan sebagai personel PENGAWAS dan akan bertanggung
jawab dalam pelaksanaannya

Alamat : Jalan Tiga No.39 Rt.54 Balikpapan
No.KTP : 640711109120010

PT.KAPZON

/
Direktur
."i
,"{
t
.l .d
-? .E'$
fi€l
) .l co
"l Y: ()lc
.di x:i
c-
--E'lr-
$. 1"
u
I
#rl
l;. .= >-l
EEA ri il'
?.8 rt '1i 1 .
(s:* r.rl
=la-J.o 1 1irl 6)
(f
-=
{)?'It -t
Y tO -l €
{(1
i gg -t-
a
is-v
'2.
(E
*-
f,
0
.r.L fr ';$s ;- ': E rai{
;iC) \
I
Y
sil i
lfi tl.l ro
'-6rYZ'
t-*1,.tuuJc
-.= i
.:
r{[5
E E.{
1l
_ 4-H=
{n oE *,'. f :$ |1 E E S R
J
'l
:.\
U-d
=o: oJ
d
I'd 9r ; =-f;o E Es o)
&;E,l 5' *oEld*= &E'j
*l EH Y xl;{E1;T:1;1x
I
> C +-I
at
EE{
1: r F tH *E JE;; l,i
OI Lf{
u4.
odi -Et
J{6 J
jE rH I E{R:ix;tl;tE}ElE
?_t 3E '- -i.r
3<E"I -4.
:
; i H I T I,J ,i: F;-E.LE c q)
6-c J
o
i'i Hs Y=
t.J-Ef
E E > f! l,-
=
=
E;$
t.==-r
dra
L-a
o{l
dJ =
'lP
.t:
9 E."Lr II t-'
{3
-E
st.
'1E
6p
>''= +
-=1
EEtr
t nI
tvE
= 6 r{
a .=
j
*'r t" {D
{.)
-C
f
: Fs
c)-c-{1 Txi
--i
\=t
*Zo6
u] t:-a
. a.3
A
(r)
t\
mO rE C: $,
o
C? -;iXtr lU)d H',fi q' r.l
-
a]
u)
{f}
r$
{\
:: .}3cozX r69 g. (}
EfrH.*F: d= ?'{ $ af)
E
Tif; E E E
;3-Efi[nHH
-= {o
:}
J
{r)
lrj
T I bc # E
s
6g,J'
qln
0r$
u0
flt
o
g
-o)
'tr E.
=
F
(g
{*
f
r--.".cr,P=Ei: *; E aE t 5 (l, Yr
;i r/,
'<ca'Ec-;=t=:J (c
,-i,
G
u(G e 5
I
* i(f, e
= a
$
E
.'
g * t,q E
1
_#= .ill
I 3g; E.;,'ErT . rI A 6:Jl'
? ?C
-i'rt-i'{
Z
r)
g*rEist#r;1Fi#*s$sr
(, +
iJ
r
o..
ct
ffi (ax
ttt=
:
ffi
i
co
3t\t 6
Ft
(!
ffi
*ffi
rsL
t-; l
Oil
NF
i s
=
L
hs -el
o
0
oo
uE 6
Et
.Ef;
:
s
-v
J
OE
',t
ul
C
EE
o(b
6-E x(}
E(D a
o
E(L o
5C ,
L
A
E*
OE c!E
xq o.E
cO
GTL
{!
Et EB
'tc c
J 88. i E
.L
{
Io u
*e
E O.E
<
tg
,x
6
tr
H*
g -E
l*1*(aFL
i
fi
.B
S:E
IE 'B 8s i:
i
El.
il| g
xtrJ :fc
tEg ttr
.x
"s
rts $ H,a ss
_ri
t: E
EFts
E $ ET
*'- L g
{
X
e:s ts
o.
ff
o
B6
.D
[,3,*
EEE
*boc
a,.fr {s $U
SE
EH
r
(p
t:I
(1'
,L
p
,
tE r-Y o !F €
td tDx r .D
Eg
m ,v F.L t
@,iI c
$
0r
X il*i
*rac fl' $H s
;3 IIJ F E€ I CL
d #)
EE s
ts
fi d "g
{s
+ls
i*
u oo cS
E f li-
x r(E' L-
$
.* .E,Ee
v*arr g
A (}.= s (tr CE
V
v ,r(trcD a
!t s gE
{
0)
ur-o
ct,L-a
ScE t-
ii f,
c
ID .:J E ts
(D
5 F$ :- ES
ii e
:*G i.l
fi,
E.O
Ps8 s oo
G-c - A x6
o.
n156
E.H F d J6 E hF
J.d.o EE
: go
b €E
EE .E SE
FEE
t-1-'*
E
-Ex E oa-
.v,
"-{sC
G iiDS G78
E=
= aii ED >i CL
go (r,
6
sfi$ €E
(g
cir
..
fr'€
tl,
(g ED
eD
0
(h E O'E'
.g=$
so
rE
(E H;
4I sh-s
Eg{cn
ld
$.E h E
nE
{l}
.x g5
E *E
E,E SEE
.r
.B* E)ttEED
cE(str
(EEE$
Es
6b *F-c; ESr*+
ocLEfin
'FE ';j
i
I E
6
E + E HE a=
E *$
Eg E
EA E
*g f
E
.i c
folsI(II;iLo}:=. 'aE (g
)
3 j:*EEE;E
o o6 FE
Y=.---a {t
v
{
€
F
,{
rE-t')ofi1
E. I
E-B,E E .aEfB $E:EFbE
z. E3$e*E
ut
&
:EH E€.E€.
.C rz $ X,U, q $EgIBHgE$AE
<
rs -i
i c .s zE ; u, (L
'a
$EE[6EA
gE III E E fi: S lE5
F e
o g
{n
V
F gg;
gEE fE *
cj T
E= {
E
Br
8!E $Z
= 6.E* ;fi f€ s t*
(
E
6
E
t0J ai
EBE
&fa
+r; EE E
EE Ef, $
.6@
€
E
E
,fi
lr,
.8 EEE
E€ :E**
o? .:
P Efi
€E
*E €EE
LP
E
g. :Eq S
s>. -$|fl)
atr EEE E
EE
$
(r,
P+E
{I EEE
{i
P
E
d
-ni
<r>--
CunnrcuLuru Vmnr
PERSONAL DATA
NAME Gusti Toyang
PrACE/DOB Balikpapan, July 22nd 1995
ADDRESS Jl. Letjend. S. Parman No.35 RT.19,
Kel. Sumber Rejo, Balikpapan
Kalimantan Timur
GENDER Male
HEIGHT/ WEIGHT 183 cm / 68Ke
STATUS Singel
NATIONATITY lndonesia
RELIGION Kristen Protestan
BTOOD WPE AB
LANGUAGE Bahasa (Active)
English (Passive)
CONTACT
PHONE ; (+62) 853 4840 9998
EMAIL : gusti.toyang@gmail.com
EXPERIENCE
JAN - APRIL 2012

lT SUPPORT {Apprentice}, PT PETROSEA, Tbk - GN. BAYAN SITE
JOB DESC :
1. hstalation PC and Radio
2. Troubleshoting Network
@
SAFETY MAN (AppTentice}, PT BALIKPAPAN ENVIRONMENTAL SERVICES
JOB DESC :
t. Present Safety Talk
2. lnspection Fire Extinguiser and First Aid Box
!.r @
ASSISSTEN TRAINER (Freelance), PT. INDOTRAIN CONSULTANT BRANCH BALIKPAPAN
JOB DESC :
1. Responsible for training equipment
2. Collecting data from trainees
3. Assisting Trainner while training
JAN 2018 - Mei 20 9
HSE MANAGER, PT. Gemilang Zahara lndonesia JOB
DESC:
L. Prepare CSMS and HSE Plan for Tendering
2. Manage The Planned HSE Program
3. Ensure Training lnternal or Eksternal For Employees
4. Monitoring Work Activities in the filed and workshop
CV GUSTITOYANG S.S.T,
EDUCATION
1. @
5D NEGERI OO2 - BATIKPAPAN
I
1. @
SMP NEGERI 12. BALIKPAPAN
1' @
SMK NEGERI 3 - BALIKPAPAN
Computer and Network Engineering
@
D4. UNIVERSITY OF BATIKPAPAN
Occupational Safety and Health,
GPA :3,33
THESIS : Analisis Risiko Pada Kegiatan Undocking Kapal PT. Meranti Nusa Baharidi Balikpapan
SERTIFTCATION
PEMBINAAN CALON AHLI K3 UMUM KEMNAKER RI
I ADVANCED FIRE FIGHTING
VERTICAT RESCUE TRAINING
BASIC WATER RESCUE TRAINING
I ROOT CAUSE ANAIYSIS
T-BOTSET {BASIC SEA SURV|VAL, BASTC FTRST AlD, BASTC FIRE FIGHTING}
AWARENESS
o INTEGRATED ISO 45001, 9001 dan 14001
o INCIDENTINVESTIGATION
SKILL
r CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
. HSE PLAN
r JOB SAFETYANALYSIS
I HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESSMENT (HIRA}
I MICROSOFT OFFICE (WORD, EXCEL POWER POINT & VISIO)
I BASIC FIRE
. INSTALLING PERSONAL COMPUTER {HARDWARE AND SOFTWARE)
. INSTALLING LOCAL AREA NETWORK (tAN}
CV GUSTI TOYANG 5.S.7

t
\o
}\' tr J4
H ts'=
OJ1 H
\f
o -N-q o "il
{t
g
s fr.v
&€
ti.\.= UI{
(s
\= tl
FF{ I
N
s:#
El'Xb
f'..
ti
FI
r.lrt
6l U-'F
\\1(E
(d c-l
ti
'+l h(l
o, s&* sal
.El
(,)l
\N
L
d
\.. NJ H
tr
O V!ti-
, attl o
.L, rsl
e tllcH o.
N x€,J
L
Es
qJo <l a
\0
(t (g-c '! FI
HI o
bD --Yri crl
EE3 -'J
Z bD
tr
cl
trE
o.lg(tr
(6v
o,04
,Hl
- ,ol
.-.Hi
PI g
z
HEa
(6
I-i O. _ Lrl
N
AT b J( 6l
t
bs
F{-
s,sg
N!
o
IN
r bDo
(gr<
a-!E>r>\6
(E
d
FO
J"
rFI
.
-'^-l?f,lt
H[
st( rr
- L(i
Fit
S r= t6-V FI
st
M
f-{ I scJH .
AT
HI
GI
.F{l
F] ; N. *H,5 & o
(Eti hE 'ul-l
\sa\d
qr\: o E &:o El
,+ si
(s
:I T; O" q.)d(d
o
':,,
(I
E OJ
J4
E
r-{
Jt{ q H=
\.
i
ad
O. cD(E
V) J4
F x.c.(g
N
il s
Li
c)
.-o
E
N E HE a
rH
a-r
to
v+
i.i
)=
31
i 5.;.'
JC
oJotr
g.ES"
k
:i
6 $€ t
q)
F{
a
& -d-.o
-JL.
iu
-(n
co
cJ l.< J
tl)v
56
t- O A: fil ;i 1:J(g
ts\
E] {Fs \./
i5 !,. J bO
&ix
a 0,r
(,] (c-o
t-{ F5N 0r=
v;
PT/lF{
E. (dL{=
B(
a
E
z =tc'
tsH
i'i o
FZ i'
€z
tl
vr ooS
q,) .ii
i
a t
L-
) trta
Hdhn
>\tr ch
\o
!.J
(dG -u
p trd(v
s
I
Li rr)
\t EE
tro (EC)\/
En
E
P
i< a
1
xA
N
Gl.r
ora EgE t2
,o t\
\t
J4
(,
tf]
er
\t
\t EU
XF ER€ tirt
lr
o (D
!a
o J.4
$ rc
(n 2
o UEE' ,qr
Er
a
N *JS(6
.H
.*ti !
5 -\gStr 14
(.)
U)
U) :Eil l3
g sr)
tt
ti
!sa
En3 * $"
ii 9p?
E x"!
9(d 6!bO s $
z F.(,I.) HHUl %
L, ll
:l
+
(r ?
YAYASAN PENDiDIKAN TINGGI DHARMA WIRAWAN KALIMANTAN TIMUR

UNIVERSITAS BALIKPAPAI{
D4K3.
Akreditasi DIKTI A7 o II SK I BAN-PT/Akre d I Dipt-rV | fit I ZO L?
Transkrio Nilai
7O L5OL4477 I D4K3-U N tB A / 2OL7
Nama : Gusti Toyang
Program Studi K3
Tempat Tgl Lahir : Balikpapan, 22 Juli 1995
Program Pendidikan Diploma IV (D4)
N.P.M. : 13.11,106.701501. 1081
No Mata Kuliah sK5 Nilai Bobot No tlata Kuliah sKs Nilai Bobot
1 HIGIENE INDUSTRI 3 A 12.00 26 METODE PENELITIAN 3 B 9.00
2 PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN 2 B 6.00 27 KESELAMATAN TRA N SPORTAS I 3 c 6,00
.1 MANAJEMEN RESiKO 1 3 A 12.00 28 KESELAMATAN MEKANIS 3 A 12.00
+ AGAMA 2 B 6.00 29 TANGGAP DARURAT 2 B 5.00
5 MANAJEMEN KEBAKARAN 1 3 A 12.00 30 KESELAMATAN KONSTRUKSI 3 B 9.00
6 BAHASA INGGRIS I 2 B 6.00 31 KESELAMATAN KII-ANG 3 B 9.00
7 ISBD 2 B 6.00 3? KESELAMATAN LEPAS PANTAI 3 A 12.O0
I MATEMATIKA 3 B 9.OO 33 MANAJEMEN BIAYA K3 3 B 9.00
9 MANA]EMEN KEBAKARAN 2 3 A 12.00 34 PRAKTEK KER'A LAPANGAN 3 A 12.00
10 KESEHATAN KER]A 3 A 12.00 35 PRAKTEK INVESTIGASI INSIDEN 3 A 12.00
11 BAHASA INGGRIS iI 2 B 6,00 36 KESEI.AMATAN ALAT ANGKAT-ANGKUT 3 B 9.00
L2 INVESTIGASI INSIDEN 3 A 12.00 37 PRAKTEK TANGGAP DARURAT 2 B 5.00
13 FIS]KA 3 B 9.00 38 PESAWAT UAP DAN BEJANA TEKANAN 3 B 9.00
L4 KIMIA 3 B 9.00 39 KESELAMATAN TAMBANG 3 A 12.00
15 MANAJEMEN RESIKO tI 3 B 9.00 40 PENGUKURAN KiNERJA K3 3 A 12.00
16 KESELAMATAN KIMIA 3 A 12.00 4L KULIAH KER'A NYATA (KKN) 2 A 8.00
17 BAHASA INDONESIA 2 B 6,00 42 PRAKTEK ADVANCE FIRE DRILL 3 A 12.00
1B SISTEM PERANCANGAN PROTEKSI KEBAKARAN a 9.O0 43 MANAJEMEN KESELAMATAN PROSES
B 3 B 9.00
19 SMK3 3 c 6.00 44 AMDAL 3 A 12.00
20 NDANG.UNDANG LINGKUNGAN a
U B 9.00 45 SISTEM MANA]EMEN MUTU 3 B 9.00
2t ERGONOMI DAN PENANGANAN MATERIAL 3 B 9.00 46 ASPEK PNLAKU K3 3 A 12.00
22 KFSEI-AMATAN LISTRIK 3 B 9.00 47 TUGAS AKHIR 6 B 18.00
23 MANAJEMEN LIMBAH 3 B 9.00 48 KESELAHATAN PELAYARAN 3 A 12.00
74 SISTEM MANAJEMEN LINGKUNGAN 3 A 12.00 49 MANAJEMEN KESELAMATAN PANGAN 3 A 12.00
25 LATIHAN DASAR KEBAKAR,AN 3 B 9.00 50 AUDIT 3 c 6.00
Judul Analisis Risiko pada Kegiatan Undocking Kapal pT t'terinti SKS Kumulatif 1,14 SKS
Nusa Bahari di Balikpapan IP Kumulatif 3.35
Tanggal Yudisium 28 Agustus 2017
Predikat Lulus Sangat Memuaskan
Balikpapan, 02 September 2017

Direktur D4K3
8r Ir. Maslina. M,M.. M.T.

NIK : 006.001.017 . NIK: 093.003.169 ?t
*r.:,:il:
No Ser 18 12327iAK&UlnA18
KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I.

T{IiI,STRY OF A{A'VPOWEfr Of THE REPUBUC Of I'"DONES'A
D I REKTORAT JEN DERAL PEM BI NAAN PEN GAWASAN KETENAGAKERJAAN DAN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
D'R€CIORA'E GE}JERAT OF I,ASOUR OWELOPMENT ANO OIfrUPANANAL SAFETY AND I{€,,L'II{
'II'SPECT'ON
.i
,':l
€ortifrcdtc
diberikan kepada :
xdd,db:
Nama
Nane
Gusti Toyang
Tempat, tanggal lahir Balikpapan, 22 Juli 1995
PEE? a*dr''eolNril,
Perusahaan
Cdtryty
PT. lGltim Indah Cemerlang
Alamat
,d€ss
Jl. P. Suryanata, Komplek Batu Putih Samarinda,
Kalimantan Timur
TEI.AH MENGIKUTI
PEI4BINAAN PENGAWASAN NORMA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

fte Srpo.yrsff D€vewed d &tlpatiooal SabA ad tha*h Nfrns
diselenSgsrafan oleh
PT. Indotrain Consultant
di Hotel Novotel - Balikpapan
h llotold iblel - Beffrpapan
pada tanss.l 2017
}o"#t"*Fklg }lp-ember
Pemesanss*,*[1];1;#."#$fl y,lfgy3ratansebasai
Calon Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja
aeatp.lbnc $rrf,u .N Hcilh Ex!'tt c.t,dde'.
sesuai Peraturan MenteriTenaga Kerja R.I. Nomor Per. 02/Menll992 tentang Tata Cara
Penuniukan. Kewaiiban dan Wewenanq Ahli Keselamatan dan Kesehatan Keria.
accsuu,sro-h.Ea,Aib, otnertu.EJtddL/f,nl,w#[Xmlffffi,mff:mJ]mf#.(r,x,,/nirytgP.({Id'aesdAw*nnEd-.c6wd&$
Jakafta, 20 Februari 2018

J.lca,ila, Fsbtwl N, ?0ro
e- A.n. Direktur Jenderal

dan K3
Pengawasan Norma
Kerja
Safety and Hedlh tlorm S{pervisim
Herman Hidayat, MM
No Reg 47921/PK3lAJl64/20181P0 NIP. 19590412 198603 1 001
Mernru Puunwners
Caroru Auu KEsmetrATAN DAN KEsuHaraN Krn;a (AK3) Urrrurvr
'I'HE CuItlucuLULr ]'RAININc or Occup,qrroxel Salrry ,s,ND Hr.Ar;rH (OSH) ExrEnr
1. liiiCeiri-q=uniiirrrg liomi:;" 1 Tahun 1970

Ai )i:;r[y ' ':i iit i$Ir.: ianLet;itq (i,:tu,y*ama{ ibfettl
'2" Ke,:lj.rkari K.seiarnatan dan Kesehatan Kerja
3fl,,.f/rii.rrll'$ii;iJ't ni !t* lii Nat;ar,*{ faf;cj
3. fiasar-dasar Keselamatan eian Kesehatan Kerja
'ik f r r r;pL of 1t(xqviff \6!-.Jat.g 4hd'ir,u{t[t u
4, Parritia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Caxarlinai'Sa{eiti ani ?imit Cn*tmitlee
5. Pengawasan Kesehatan Kerja

J:'r'rpi -t..t, n{*; lilthzr;itt
6" .3*;lir-i;:'.ra=:rr i ingkt:ngan Kerja

'il : * ii,1 1 15a;; 7"rr,r,lif itt, lNdatr
7 il]enqairiasan neselamatan dan Kesehatan Kerja penanggulangan Kebakaran

i.; s' ! no ;c,t lt. : ?:: tr4;rii;rri; $t(a ar / ilu t?i ]ru As 6 e
i: i a
E, Frn1li:v,;r;sa;"i Keselametan dan Kesehatan Kerja Instalasi Listrik

l: 'r', ; '.: ':, .., - .7 .',r,. . Ji ,'1, .'"'iilu,itt ]nshtciat.
L f)*ngawesan Kgselamatan dan Kesehatan Kerja Konstrrrksi Bangunan
A,:;r,t:aiio:ri -tl;:e(a n;d'iaaili ru Euil$t1 (+n:t<dion gnpee{iot
i0. Perrgaurasan Kesclamatan dan Kesehatan Kerja Mekanik
1fr,:!;a ni ::r,i' Jr u{nti iauai ;hl.:$ aai ilsa(li !rupe,,Orn
i1" Peirc,rwasrin Keseiar-iratan dan Kesehatan Kerja Pesarvat Uap

So!{i r (ii;i ii 4! ;',,t:;i1 :: r i'iittiiit l*61; lrn
1e;j1
1.r-. ilerrga:u*saii Keselarnaian dan Kesehatan Kerja Erejana l-ekan

l:ytstyq \it { }t.,nt;!imai &t':fu mri h-raifi gt::.pe$ion
i3 5;s1Er'* l.iei-,aj*rnei: Keseia:natan dan Kesehatan Kerja {SMK3)

L:,t:,t,;[:qrat"ii ,itiu *niTkt ffi ]fu;uzg+rxn{ Sl:tan
14. Ar:dit Sistem }4anajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja

:il* i tf ;1.1t;;,a116;re i.t"r,f il: ; *{ :hi tl$ },&omre nrnt Systen
"
i 5. l4d;rajeirieft Itesiko
r..f-,.
f-i a .'1.7hn1tt tt:,1
.j
lb. Analisa Kecelakaan

r\lt'tit t 4.. ,:::\ '
j.:'" L.:S*ran Stetistik Kecelakaan

Rr+""1 r i ;:i;;r/ini -f,rl,rc
1$. tli:ikre[ Kerja Laoangan

Lt\ t t)t i)-t'i filntn.l
t?. S*t'i.rii:ar
ri!.rYlflsr
2'rI. [valuest
t:,rli*6i,n
Penyelenggara,
PT. INDOTRAIH COilS'LTAIVT
Farnv Chrtselv
Xaoager
rg
F{
o
t\ EI
Yt b
co (,t
Jt!E0
= ol E
gr Et o
N EI E
g il qo
l! -l -!
CL
, El
E rE .=
r.S
hr-
trB(B-
tL
#(! I
t-l (E
GI
EI F
L
ts': \<
id;F to
BF$
sis \t}
--:1*"
e\'
Ire E;
SE\ ":1 r
sg*
rSQ .ii S ,.E,E
t'
\o
IE$
qP\
bFS
frss
'r] Q.
* F H $,Hs
,; €-L='sE s
=!-r
F$
>s
0pE
ps
SE
FiS
irS''sgss s-8
(ot
,{ u 3
rYtn
tc*
xSq
!rS c; s Hr
i:'- S !>.' U& s
€E
eJ$
tr .P.
* ts
$Ei .!3
$ER 'st\
r.i = .gl
*= E
c.l .,E
l-
I
*il{
ssE
.
$iE
!*s
u!d
\9td
_r{
E.BR
nqh
C, a-
!tY
s ol
€- EI E
51l r",
H 3l E|a
.-l
EI C
.11;
El s
s'
d
c
iN'
93
ss c
BFEd
-4=-
q=
ocl E
t,5i*
En-S,ieh' c o
= --
i.t
;--q!=
Y S:q
ssqgH
i*teE
ERS!E
f- !,'S$i=
E}.E -3
q) 3x; n
N' EF: r
q)
i-] ie$
El
Eq
I =
=
ar
bo T;
p-
g
.!
t
hr
L.
Ft
q)
FT
(J
U)
g
l\l
U
+l
.q)
o' H
\ F
cS
_v
Fi
FT
U c
L tiE
L -
+s
U 'r,\
tJ ttr '!t
r)=S
N\-Fr
ql
FT EiI
a
i\*
?
.,.,S
;j .\
H 'Ep.*E=
L'+rS"^'Ês
i":(A,-
srF\E:s'l':i!
.v;:=tjc\-*F-tsr-q
s+ $s.sss E;=
'EF:<srrns'-')--Ci-E E
S E H F r S S: S '==
tsn BI H
u\ S
EFs$E-F:'i=
rrBssls,$HEssss
.i c.'i crj \, to \ci N cd (}i S I :j I X
*F*
ro
F{
() EI
N
TB
-l 6,
(,l E0
.i r!
ol c
]\
=
N El s
i
(u :l3l .Eoo
s() o
tE I
.L b LI IE
r,>-a # .*
,.-
lli
ttrrn- Sl
{E
6 I\ rla
I8X
$su
*=-t\ bo
st.$
Ert
rSS * FE.Es
r"; a
hs
i,
ro
gFES
H
EE$ Sr
t.':e E
x-F
qQ\
bPS L:J q$
ls$
.Eq ;1:-;EfSgp =i
s€
U)
Etss
bt.
$$
$r F.:
Ei$
tg$
rr-c9
$i E +r u F{N
SI gl\
ut i:
8€
ol$
*=f 3 HEs
EE
Eis
.ioN- **
t>
3\F{
$iR
$i$
,$,'s G$EE
qJ
LJ
T;S -o*i E
i$R
r$ ci
=
!
H 1
El
{r}
t\\
I
G
i'i
s$ E
-4=-
Sr"-
t= E
o
9-q E
B-ErI
S-ci n -N
EB,:-?"
Fr
>q_q
Q oI i
=
Es$gi
EsSsE
Esjt€':-
r\-\I
g=(6i
cPp * s
bo
B*x'€ tE
=
}R E
i+ =i
L aj
Ei
F'{
q) t
q
U
(rl
qJ
(v
T-
L
q)
*r
s
t-
L)
r4
\)
E
(
sUl
Fi
rt
Q
.s*
FS
r
q)
S^{ ts
L .-\'+
JS\
er*pS
U qjtr!-sY
.t\HH
qJ*<F
q) 8RE } ;
EI
l- :8s : *
s$+s.H
*S\
x.U'LlF=u
s.Is ,r. 'St F,_r) \,s S
+Et
sG* s .T*dE$38
.F ^.1 ^\SSs,5R
$ 3s \s s E s F !+ il i H a
I A\ H Hl a
U S i'* F rr . (,.
-U n 6 i S * 5S
\ H & ! €- *iS t E E=
S # $ H.S X S S S A e 5 {,x
"i c.i c"j =$., L.i \cj F.r co d S I S S X
[i]: I
fJ '
ilr;
i:,1
fi
ilii:
i'
ffiKffi $
r.
7rr s.'
F;q
;.
i
i,
i1
li: rffil
ry#
ffiffi
liatutn4 - 1i'wuttrn4
ffffi
Ce@te-f J a
rhLs uvtv{w ate v efi,f*s th at o yr N ov evwbey o 6- 07, 2tL6
GUSTI TOYAI{G
t+asa*ewdedawdsxcocssfaLLgcovvey1r.iuedawtraLvwvt6?ro4yavw
Advanced Fire Fighting

Ihis course has been conducted in accordance with guidelines set by
PSIA, SICW95, MA, UKOOA and E&P Forum
,s
M. RIZAL FAUZI
Training Coordinator Director
Cedifi c ate N umber : BLP-AF F -0856
il
.ll>*
TRAINING CONTENTS
I The Cause
a
Activities
I Communications
I Tactics and
! Daily
I Maintenance
t the Potential Fire Occurrences
a
I Extinguisher
I Hydraulic
a
7r,
Iililifl,
r'1,;:l:,;.; r-,'r,;ri;lr,i
rJl
rhls
C
ofw
certLfi.aate ve{u{txs that o*law.aytd 06-07, 2O1-g
GUSTI TOYANG
Fta s ft tte& ded a wd sx ccessfx LLg eavwyl.*ed a w tr aLn+wg prc gy a w
Root Cause Analysis

Ihis course has been conducted in accordance with gaidelrnes set by
PSLA, SICW95. MA, UKAOA and E&P Forum
..,
*.
BAIUEAltG vro GTGANITA
Training Coordinator
Certrfcafe tVurnber. BLP"RCA-AAA4

Valid {w 3 {fhree] years kan date verrfied
7rr
Ituraru4 - 1 rur.i;rlilty
Wi
Certfficate rf J'
rhls ccrlvfwata verifi.cs thet orn,Aprlt ry-Lo,2or:g
GUSTTJOYANG
?yogr aw
t-tas afterad ed and sxocessftellg aaraepleta d a w Wahwi,vt g
T-BOSIET
( Tropical-Basic 0ffshore Safety trnduction & fuergencr Training )
Consist of
Basic Life Support,Sasie Fire Fighting
l{elicopter {fndemater Escape Traiains ${Wf) & Sea Survival
Ihr3 course has been eonducled in accordarce wiftr Euidelmes sei by

PS{.A. SfCW95. ,&rO, UKOOA, F&P Fglum aM DEPI{4,{E'RrHAf,J$ ftl
tsAlfrBANG v.ro GTCANT|&

Training Caordinator
GerffficaleNrmber 8tP I-SOSlff- 08rS

Vdid for 3 {tfiree} years kan dde veilfrd
$i
i
pRs slm
PT" FRCSYD TftAICON U'iAMA
i 4. +.. -* .$
f;flftTIrI#ATH
No. ser. o r-slA-isolPru-ix/zot8
Diherllqan kepada:
Gusfti Thyang
felah Mengikuti :
ffi
ffi$srso
Diselenggarakan oleh :
PlK3 PT. Prosyd Traicon Utama
Di HER Hotel Balikpapan * Kalimantan Timur
Tanggal : 29 Septernber 20tB
Balikpapan. 29 Septemher 20L8
M
Dasri, SH
Dlrektur Uta*ra
ffitrTMIffi
L. Awareness ISO 14001:20L5 Sistem Manajernen Lingkungan

- Pemahaman Konsep Lingkungan
- Pengenalan Persyaratan ISO 14001:20L5
2. Awareness ISO 9001:2015 Sistem Manajemen Mutu
- Pemahaman Konsep Mutu
- Pengenalan Persyaratan ISO 9001:2015
3. Awareness ISO 45001:2018 Sistem Manajemen K3
- Pemahaman Konsep K3
- Fengenalan Persyaratan ISO 45001:2018
lnstruktur
Luqrnantoro. ST-, M(KK

q?
HSE INDONESIA REGIONAL BALII(PAPAN
SERTIFIIfiT
WORKSHOP SAFETY SHARI ]IG
HSE r /B PN/WSS.03/0B5 - 02 frit / 20 1 8
$ertifrkat ini diber:ikan X<epada :
GU$TI TOYANG
Sehagai
PESERTA
Daltam kegiatan HSE Indonesia Regianat Balikpapan,
Wonkshop $afety Sltrarlng dengan Tenna :
IhIC]T}EHT INVESTIGATIOH
Bi Selenggarakan DI Foliteknik Negeri Balikpapan,
Balikpapan, 01 Desember 2018
s.8.T. SyarnsulArfifin, S.K.M, M.K.K.K., Grad IOSH

Ketua HSE I Regional Balikpapan Pemateri
CURRICULUM VITAE { CV I
Yang bertanda tangan dibawah ini I

Jabatan : Projeck Manager
Umur : 27 Tahun
Tempat /tanggal lahir : Balikpapan, 11 Oktober 1991
Agama : lslam
Alamat : Jl.Tiga No. 39 Rt.54 Balikpapan
HP
No. :0811-5445-228
SERNHXAT KEAHLIAN
1. Ahli Teknik Plambing dan Pompa Mekanik-Muda dari lembaga Pengembangan Jasa
Kontruksi Provisi Kalimantan Timur.
Balikpapan,2l Oktober 2019
MIRZA HAMOHANI
I
t
H
bi c.l
êo
Fjd
2 Ir-l
et{ dg
rt ,
4 z a2 (3
(t g6i
4 O
t|!'
2
Gl*
a
cf)
d
a i
H E .'|
a tslf,
aAa
e a c ! a dto
ct1
r+
f =
G
-e
F€
5q
sN (,ld
Ec
z, E
(B I
'(f
d
J
EZ
82, il H
o
E.
.o
o
H..r
g:* lr
2S r {
n
HR
o x
t6
+ldsl *l
E^b
st, l€
:)
00
J
- L
ql
rs
$E$ #
9
L
€E
E..F
vlll ( o
Eq\ER
iri 'Gl
s flo
{
z tr
B
-d
(d
.o
h
\t
l.Ii
oE B $B
lrr (\l
dc0'B
cdhrl .'EH tE-
o r E
(l \$ tEtagp
.d.FeI)
z E .!4
rs s SE AnE *Y HE
v lU ,tl ,E€ € s*
(B
iETEE
h
o (I
tr \l
(u
h Hd
19& 'x eE
zo ul
l{
\l qlG,
SE 5{)4 H's
EEE$
F
IU z cl
.N
VD
trtruf
o
$E
LJeli
o-
z v b0
H EH$ EE( F€
I o
(o
e9
z,: OErr.]
tn
{
E:
2 $* * E
u € 'rrtl ^8
IIJ
v
k
-q o sI
st ttikil&lil
*W7
zF. ul
c,
'Qr EA
[u
5 t-
*l -U 5
>.
s3
sa trt
(>
o o
vUI J
I tr I k
()
cfl
-d
o 6
d E h o
t{'l
A o\
L F.
, \,
q
o\
V)
$
\o
\o
Ot
P.r
Z
t
t
o
O
Rs
co (E
.ar
tI,k ';ru
FE
@o
$rF
F
:C\I a
)lo J
E6
oo
I
zE
rO
t
g Ez ah
-1t,.el..r....
_F- .:f-"i[+
-.\.{ i"'tp.
4 'E(E
o= .t:
cs, \is;1*
it^..
E6
L
J
(I)(l} *_
o-E
af
E
tr , '-"
co q= g
Eo- Hr e$
fq
Eg
o.i 3E
g=
C
(s
c
z o-E L
=(0
E if;
c0, ts:=d.
(6(L Y
:oc
*E E=
!
ot
c
J Eo "
-Yt
l\a '=
-& Io g Hf; : o)
(} rg
6o-
E ;E
sr
Lo E< .h
B F !
o_a
$
bo{ E o+( ([
UJ
v v gs
Xq EE
sz
.g h
BJ 6C tl,
l( o
l- HEi q$ (a =(r,
ec
io
.g
(l,
-G
=
d
J*
P; E
(E
E sct q
o (a
rO
,q \c o- t
v .Yc0) tP cO
€z
L
>o
(?
(t
A6
U'O
O)
o
t[ a(5
g6
*
fi {E
6
-lL _o:2..6 r? dI
sg e 1L
Eo
=c c
-trtr
O) r:2 E
E-s e
g
C;J EE Ol
6
Uu
po
-.E E
EE6
E EY
o-)<vso.
(u3
L
:E
EO
St*P
-o
c
E
6C
sE
t\, P8 s tr!( 6'-gb .P BE
F= ocG r
zx 6ru .g E$
r(E F E6' :is .!i
*E
4a
*3 oi $
7(trED
Y'trE
$JtEr*([
EE
V*
i*s o,-b E iiE I
= E E{ €
-ga
e9
g5
#E
ir$
clJ--o
(I'-E
r es -E#8 T
cl
e=
EE
3a
S pg,
o,
c
+l
.ir *
fiH#
e€s E q
LI
9E
5s
E* $-c
E(E;A
JEu)
a aEG
J-Cr)
s6
4* E€
J_)a E'
E.s E hP xE
gs
!'h
V.: }{
'.v > su E = EE
g E *.E
jrS.o tf
$E_9 (U EE
;o
C(DE
-**S eC
xE o0-
6 E'e ''
c
6
sE.
L: E.! .-(Ec -9x
(t=
E
o gE
{r-r}
ffirl F E H'g nt :,
>a E 6
V
Q-o c
EcE S{
*- !- = tt-
# s€ €# ao
r-r l-i t
=i F.t
"....i-
.'v'
,- 1-:
.Y, i
r.'- -. J-.
-_-
i
L
tE
ci
([ri
a-
a
.:(s .oE
t,) E (5'e
$t -y,=(U
-o
o
$ E;
.d gm
v
J
o
(E
L
o-
{
o
.E
fiitEL
(!C
.!nto!16
9g6e'C
E. }
L
o o)J $
tfl(Etrtr)
-o =I c:
61' Ga
$
E v E (E
2 E'([ E6
(6 6ii
'E'E 'c)+ E
E
v G
$ 99 Z e E {-
!
-cr
3
(E
IrI
E
{
0-
E!E E$
i,6G ;o
B-.? ;I EE E
,V,
b :=
2(E =
TE o
=
:TE*E;EE
{ig E $s* EEEE
0.
ke z
sB
zE
t
o E
lll ,c o
,n3r@ =
O-c
tE
3
o
xE c
EE tFE#
Y'E
fi: S gE o
-:
$
= =
J b .E E
t
-o o L. E
E
c
o.
xz €E E E*
= = * #,2
J(
(E
g)
c v s6 *H 8.
$ o n I
!
t! HE HE =
o
l-
*; EE
E
fi pE
6e
E-F Ee ;$
(U
J E
io
c
(s r
-YY
= E g=
l-
o TU' 9E'q,i
L f;:
-o EE E *fi P
o) EZ E BE
:o C IE €Efi S =(D
E5
(E
(u
TE
o-= 5E
tEE-=
=
E
.6t
6;
a E E
-Y-soEAo) PT6 g ;
a
P
1E
g;
{i
E>
E
o 60
-e.i d d v
PT. KAPZO.N
BAB XII
UTAMA.KAH KUF.lANI\T-'N
KEADAAN DARURAT D.ut lll£SUIAT-'1'11 JILDI.JIA
PROGRAM PELA TIHAN PEKERJA
No. Jadwal Materi pelatihan Lokasi
1. Minqqu ke-1 Pelatihan pengenalan APO (Alat Pelindung Diri) DPPU Sepinqqa
2. Minggu ke - 2 Penanganan B3/Zat Kimia DPPU Sepingga
3. Minqqu ke - 3 Pelatihan Cara Penaaunaan APAR DPPU Sepinaaa
4. Minqqu ke - 3 Pelatihan P3K DPPU Sepinqqa
5. Minggu ke -4 Pelatihan Keadaan darurat Kebakaran menggunakan APAR DPPU Sepingga

PT. KAPZON

Direktur
OFFICE:
JlSatu No.66 RT.57
Gn. Samarinda
BALIKPAPAN 76125
Phone :0542 - 441623, 62 542 418128
Fax.0542 - 415633
: BANK BNI SYARIAH
HSE PLAN

spc-28 (40 KL) & HTDRANT FLUSHING CAR
U TArIAK.*}I ITESEL*TI,TATA X
O.NITT I{.BSGIIATAI{ NENJ.&
10. HSE AUDTT/|NSPECTIoN

PT. KAPZON
BAB X
uarisi&uxalal
DAf,tsEsIIiXWA
INSPEKSI DAN AUDIT
X. INSPEKSI DAN AUDIT
Prosedur lnspeksi
Suatu inpeksi yang dilakukan secara teratur dan terencana merupakan tindakan proaktive yang sangat
penting dari program keselamatan kerja, dan ini merupakan tindakan dinidalam usaha pencegahan kerugian,
program inpeksi merupakan suatu cara untuk mengetahuidan mengembangkan rencana tentang bagaimana
mengatasi suatu tindakan dan kondisi dibawah standart yang ditemukan ketika inpeksi dilakukan. Hal ini
merupakan usaha pencegahan sebelum tindakan dan kondisi dan dibawah standart tersebut mengakibatkan
terjadinya suatu kecelakaan yang berakibatkan dengan kerugian yang sangat besar.
Pengawas bersama-sama Safetyman dan penrakilan dariTerminal BBM Sintang akan melakukan kunjungan
inpeksi kelokasi yang menjadi tanggung jawabnya, sekurang-kurangnya setiap enam bulan sekali,
kunjungan-kunjungan initidak dimaksudkan sebagai suatu inpeksi secara menyeluruh untuk melihat tindakan
dan kondisi dibawah standart. Namun demikian masalah Housekeeping merupakan perhatian utama dari
team manaiemen tensebut. Hal lain yang sangat penting tentang maksud kunjungan inpeksi team manajemen
adalah untuk memberikan dukungan moral kepada para karyawan bahwa manajemen sangat peduli dan
memberi dukungan penuh terhadap program kesehatan, HSE ( Health Safety & Environmental )
Dukungan manajemen tersebut dilakukan dengan cara melakukan komunikasi dua arah ( Dialog ) dengan
manajemen lapangan, adapun halyang dibicarakan selain memberikan informasitentang kondisiperusahaan
saat iniyang perlu disampaikan kepada karyawan juga memanfaatkan peluang untuk membicarakan tentang
hasil -hasil temuan yang dilakukan oleh team audit dan tindakan lanjutan perbaikannya serta memberikan
saran-saran.
Pengawas bersama-sama dengan Safetyman dan wakildari HSE akan melaksanakan inspeksi umum setiap
bulan sesuaidengan schedule inspeksiyang telah ditetapkan, Semua tindakan dan kondisidibawah standar
akan dilaporkan dalam bentuk laporan inspek umum dengan mengisibentuk laporan yang telah ditetapkan.
Salinan darilaporan-
laporan tersebut akan diteruskan ke Manajer Proyek untuk ditindak lanjuti. Semua rekomendasi akan terus
dicantumkan kedalam laporan tersebut sampai betul-betul telah ditindak lanjutidan dinyatakan selesai.
Keuntungan diadakannya inspeksi
I Perbaikan dengan segera
r Kontak langsung pada karyawan
r Menetapkan alat keselamatan yang sesuai

PT. KAPZON
BAB X
UAMSFGUHA|AT
DSSM'AFxIuA
INSPEKSI DAN AUDIT
r Meningkatkan kesadaran K3
r Menjalankan program K3
Tahapan lnspeksi
1. PERSIAPAN INSPEKSI
2. INSPEKSI
r $iklus Pengamatan
r Objek lnspeksi
r Pengamatan Total
r Klasifikasibahaya
3. LAPORAN INSPEKSI
Penetuan Objek Kritis
r Potensikerugian
r Pengalaman perawatan
r Catatan kerugian
I Catatan perawatan
r Catatan kecelakaan
I Potensikecelakaan
r Buku petunjuk
I lnterview karyawan
Laponan lnspeksi
I DITULIS JELAS
I NOMORTEMUAN BERURUTAN
I KI.ASIFIKASI TEMUAN/BAHAYA
I SPASICUKUP
I CAKUP TEMUAN TERAKHIR (YG LALU) KEMUDIAN BERI TANDA
I LAPORAN TINDAK LANJUT

PT. KAPZON
BABX
V'l'IUIAKAN Jmal.AMATAN
INSPEKSI DAN AUDIT DAN &aDJIA.TAN ..._...
Tindak Lanjut lnspeksi

■ PERINTAH KERJA ATAU PERINGATAN
■ PANTAU KEPERLUAN PEKERJA & PERBAIKAN
■ PASTIKAN SESUAI RENCANA KERJA
■ PANTAU SELAMA PELAKSANAAN KERJA
■ DINYATAKAN CUKUP, UJI, EVALUASI TRAINING & SOP
■ TINJAU ULANG SETELAH OPERAS! BEBERAPA SAAT KEMUDIAN
Balikpapan, 07 Januari 2019

PT. KAPZON

Direktur
�Q
-- �
PT. KAPZON
BAB X
INSPEKSI DAN AUDIT
•
\JTAMAJtAN ,tE5EL,UtATAM
OA.N ll.ESEHATAN �-'
PROGRAM INSPEKSI
Plan/ Keterangan
BULAN KE
No. Subject PESERTA 1
actual
2- 3 4
Plan
1 HSEmeeting
project, Membahas tindaklanjut
Actual
temuan HSE dan Tindak
HSE Laniut
Plan EVERYDAY Dilakukan sebelum
2 HSE talk Seluruh
Pekerja Actual
Ter1ibat memulai pekerjaan
Seluruh Plan
3
HSE induction
Pekerja
Sesuai jadwal
Ter1ibat Actual
trainina HSE
4 Manajemen Visit
Top
Manajemen
Plan
I 1 Kunjungan Top Manajemen
ke lokasi Proyek
Actual
-
lnspeksi Plan Dilaksanakan Oleh
5 Peralatan dan Safetyman/Hse secara
TempatKe�a Actual Internal
Plan Dilaksanakan Oleh Top

Audit Internal Manajemen atau yang
Actual Mewakili
lnspeksi Dan Plan

7 Audit bersama
Pelaksanaan Bersama HSE
Pertamina PT.Pertamina (Persero)
Actual
Plan EVERYDAY HSE sign harus ditempat

Pemasangan
8
HSE Sign
Actual
jumlah vana cukuo
Pelaporan Dilaporkan ke bagian
9 Penerapan HSE
ke Pertamina Actual
Pertamina & HSE
PT. KAPZON

Direktur
PT. KAPZON
BAB X
saxAsxlffitN
oa*r8ra^x@
INSPEKSI DAN AUDIT
Prosedur Audit
Adalah menjadi tanggung jawab bagian HSE untuk mengembangkan program internal audit. Dalam
pelaksanaannya, bagian HSE sama-sama dengan Manajer Proyek dan pengawas akan melaksanakan
internal audit secara menyeluruh kepada semua seksi-seksi yang berada dibawah tanggung jawabnya.
Program intemal audit ini akan dilaksanakan setiap tiga bulan sekali dan semua temuantemuan lapangan
yang ditulis dalam laporan harus ditindak lanjuti.
Setiap pekerja bertanggung jawab untuk memastikan bahwa tindakannya dan kondisi tempat kerja sama
selama melakukan pekerjaan selalu aman. Bila menemukan praktek dan kondisi bahaya adalah merupakan
tanggung jawab setiap karyawan untuk menanggulanginya dengan berpedoman pada petunjuk-petunjuk
berikut ini :
1.1 Apabila menemukan suatu praktek atau kondisi berbahaya ditempat kerja, segera laporkan kepada
pengawas anda langsung atau kepada pengawas daerah yang bertanggung jawab.
1.2 Apabila kondisi atau praktek berbahaya tersebut nyata-nyata dapat mengganggu atau bahkan dapat
mencelakakan kehidupan atau bisa menyebabkan cedera seperti adanya Gas atau Hidrocarbon yang
muncul selama berlangsungnya suatu pekerjaan khusus ( Misalnya Pengelasan ) atau pada saat
menggerinda tanpa menggunakan pelindung mata, bekerja pada ketinggian tertentu yang tidak
menggunakan sabuk pengaman atau perancah yang sesuai, anda harus menghentikan pekerjaan
tersebut dan melaporkannya pada pengawas langsung atau pengawas daerah yang bertanggung jawab.
1 .3 Semua laporan tentang kondisi-kondisi berbahaya harus dibuat dalam suatu laporan, ditindak lanjuti dan
disirnpan sebagai bahan dokumentasi
Tahapan Audit:
1, INPUT: KEBIJATGN DAN PERENCANAAN
2. PROCESS: IMPLEMENTASI DAN OPERASI
3. OUTPUT: EVALUASI DANTINJAU ULANG
Tujuan Audit
1. Memastikan apakah Sistem Manajemen K3 yang dijalankan telah memenuhi prosedur

2. Mengetahui apakah Sistem Manajemen K3 telah berjalan di seluruh jajaran sesuaidengan lingkupnya.
3. Memastikan apakah Sistem Manajemen K3 telah efektif
PT. KAPZON
BABX
ll!'AM.41tAN JtE-SELAMATAN
INSPEKSI DAN AUDIT DAN' �EHATA.fril I£JW'A
Macam - Macam Audit
• Internal Audit : dilakukan oleh auditor dari dalam organisasi sendiri setelah mendapat tugas dari
pimpinan
• External Audit : dilakukan oleh auditor dari luar organisasi yang telah mendapat tugas dari badan
auditing baik pemerintah maupun swasta .
Karakteristik Internal Audit

• Dilakukan secara berkala
• Tim audit bersifat independen
• Tim audit memiliki kompetensi melakukan audit
• Mendapat tugas dari pimpinan organisasi
• Melaporkan hasilnya kepada manajemen dengan rekomendasi yang membangun
Tahapan Audit K3
1. Persiapan : menetapkan ruang lingkup, lokasi, jadwal, pemberitahuan kepada yg akan diaudit
2. Menyiapkan perlengkapan yg perlu
3. Presentasi pembukaan ; perkenalan, maksud dan tujuan, dasar dan pedoman audit
4. Koordinasi tim audit; internal tim audit membuat check list, wawancara.
Ungkup Audit Internal
1. Dokumentasi sistem manajemen K3

2. Kebijakan K3
3. Tujuan dan Sasaran K3
4. Prosedur dan instruksi ke�a K3
5. Hasil identifikasi bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko
6. Peraturan terkait, ijin, sertifikat, hasil pemeriksaan
7. Laporan ketidaksesuaian
8. Prosedur audit
9. Prosedur ketidaksesuaian dari hasil audit sebelumnya
10. hasil tinjauan ulang manajemen dan tindak lanjutnya
PT. KAPZON

Direktur
1 "_ ) ,
�,
-
PT. KAPZON
BABX
INSPEKSI DAN AUDIT
•
UTAMAlllAN K£SE.LAMAT4H
tM,_aoDIAYAJl'......,A
PROGRAM AUDIT
Plan/ Keterangan
BULAN KE
actual
. . • 2 i l
Plan
1 HSE meeting
project, Membahas tindaklanjut
Actual
temuan HSE dan Tindak
HSE Laniut
Plan EVERYDAY
2 Seluruh
Dilakukan sebelum
HSE talk
Pekerja Actual
Ter1ibat memulai pekeriaan
Seluruh Plan
HSE induction
Pekerja
Sesuai jadwal
3
Terlibat Actual
trainina HSE
Plan
4 Manajemen Visit
Top Kunjungan Top Manajemen
Manajemen ke lokasi Proyek
Actual
-
lnspeksi Plan Dilaksanakan 0leh
TempatKerja Actual Internal
Plan Dilaksanakan 0leh Top

Actual Mewakili
lnspeksi Dan Plan

7 Audit bersama
Pelaksanaan Bersama HSE
Actual
Plan EVERYDAY
8
Pemasangan HSE sign harus ditempat
HSE Sign
Actual
jumlah yang cukuo
9 Penerapan HSE
ke Pertamina Actual
Pertamina & HSE
PT. KAPZON

Direktur
OFFICE:
Gn. Samarinda
BALIKPAPAN 76125
Phone :0542 - 441623, 62 542 418128
Fax.O542-415633
: BANK BNI SYARIAH
HSE PLAN

UltrA }TAIff tI{ I(E*ET*A}I ATAH

TTAil TTE':SAII"*?A,TII I["E.AJ^*
11. PROSEDUR PELAPORAN & INVESTIGASI KECELAKAAN

PT. IUhPZON
BAB XI
UI&ilAtrf,EUA' N
oai tBEurî @r
INCIDENT, ACCIDENT & INVESTIGATION REPORT
lncident, Accident & lnvestigation Report
PENYELIDIKAN KECELAKAAN
setiap kecelakan yang terjadi tanpa memandang apakah kecelakaan tercebut bersifat berat atau ringan harus
dilakukan penyelidikan dengan seksama, hal ini merupakan kelengkapan dari suatu laporan kecelakanan.
Dalam melakukan penyelidikan adalah sangat penting untuk dan secepat mungkin setelah peristiwa tersebut
terjadi dan ini harus dilakukan sebelum pana saksi - saksi meninggalkan tempat kejadian I lokasi , Hal ini harus
menjadi pertimbangan bagi orang yang berkepentingan untuk melakukan penyelidikan kecelakaan.
1. TEAI' PENYELIDIK
Suatu team penyelidik harus segera ditunjuk dengan tugas utama mencari temuantemuan yang diperlukan
untuk menentukan penyebab kecelakaan (paling tidak ) bagian yang bersangkutan dengan kecelakaan, Kantor
Unit Mor Vl Kalimantan
DALAII HAL KECELAKAAN FATAL DAN BERAT :
Hal dalam terjadi kecelakaan yang bercifat fatal atau berat , manajer proyek membentuk team penyelidik
yang terjadi dari pengawas proyek sebagai ketua.
LAPORAT.I PENYELIDIKAN TERDIRI DARI :
. Waktu kecelakaan :hnggal,hadjam,bulan dan tahun

o Tempat kecelakaan :
r Korban kecelakaan : nama, jenis kelamin, umur, status, jabatan, nama perusahaan.
o Klasifikasi kecelakaan : meninggallfatal, berat, sedang, ringan.
. Cerita kejadian yang jelas : keadaan cuaca & kondisi umum,
r Urutan hal yang terjadi,faktor penyebab.
o Perkiraan kerugian / biaya, bahan-bahan yang rusak,
o Analisa, kesimpulan dan rekomendasi.
Hal-hal penunjang :
r Temuan-temuan
. Laporan kecelakaan/ lnside,

. Peryataan saksi mata,
PT. I(APZON
BAB XI
u a{aB$tu* t^t
INCIDENT, ACCIDENT & INVESTIGATION REPORT 'NMfuIXrs^
r Photo-photo,
o Sketsa/ gambar
o Keterangan medis
Hasil penyelidikan yang lengkap harus diberikan kepada manajer proyek melalui bagian HSE untuk mendukung
tindakan -tindakan yang diamati
1. Team Penyelidik lndependen

Team penyelidik independen tediri dari manajer proyek ,DPPU Sepinggan, rengawas yang bersangkutan
2. Laporan Rekomendasi
Manajer proyek akan mendelegasikan rekomendasi perbaikan sesuai saran-saran dari hasilteam penyelidik
kepada bagian dimana terjadi kecelakaan untuk segera menindak lanjutnya.
Suatu check list akan disiapkan oleh kepala bagian yang bercangkuhn dan status
Rekomendasi akan dilaporkan setiap hari sampai tindakan perbaikan selesai dilakukan.
3. Pertemuan tianagemen ( Management Meeting)
Semua laporan kecelakaan Fatal dan berat ataupun ringan akan dibicarakan dalam coordiinator meeting, vueekly
meeting sampai semua rekomendasi telah sekesai ditindak lanjuti.
4. Kerugian Akibat kecelakaan
Semua tim penyelidik akan mengidentitikasi seluruh biaya - biaya i kerugian akibat kecelakaan, seperti :
o Jumlah jam kerja (termasuk pegawas, team penyelidik dan lain * lain)
. Kerugian Peralatan
r Kerugian Lain - lain (evakuasi, penggunaan transport, bantuan dan lain - lain)
o Kehilangan produksi
o Kerugian - kerugian lain (penalti, denda dan lain - lain)
Kerugian yang terindentifikasi akan dicatat dalam laponan penyelidikan dan apabila mingkin akan di periksa / di
uji untuk ketepatan.
DOKUMENTASI
PENGAVUAS KESEI.AIIIATAN :
. Bagian HSE bertanggung jawab atas penanganan semua dokumen dan catatan kecelakaan yang terjadi.
PT.KAPZON
BAB XI
IJrAWUAJt4 KEllUJllA.TAJtl
INCIDENT, ACCIDENT & INVESTIGATION REPORT DAit IU.SUIATAH ltfJUA.
• Mencatat setiap kecelakaan pada buku kecelakaan yang telah tersedia.

• Telex I faxcimile sebagai laporan pendahuluam kecelakaa untuk dteruskan ke kantor pusat.
• Membuat laporan eksekutif bulanan, untuk manajemen PT. KAPZON, berisi ringkasan kecelakaan yang
terjadi, bagian terkait dan sebagainya.
Lampiran - Lampiran
1. Format Laporan Perusahaan (PT. KAPZON)
2. Fonnat Laporan penyelidikan kecelakaan ( Accident lnsvestigation Report Fonn)
3. Format Laporan Hampir Celaka ( Near Miss Accident Report Fonn)
4. Fonnat Laporan Penyimpangan (Anomaly Report Fonn)

PT. KAPZON

Direktur
PT. IilIPZON
BAB XI
u Ettlx&uarix
oNMtaxNt
ALUR INVESTIGASI KEJADIAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN
KECEI-AKAAN (ACCTDENT)
Kecelakaan adalah suatu kejadian yang tidak terencana dan tidak diinginkan yang berakibat luka - luka, cidera,
cacat ataupun kematian pada manusia, kerugian proses, kerusakan pada peralatan atau lingkungan sekitar.
TNSTDEN / HAMPTR CELAKA (TNCTDENT / NEAR MISS / NEAR ACCTDENT )
lnsiden (lnsident) adalah suatu kejadian yang tidak terencana yang tidak mengakibatkan suatu kerugian, namun
apabila hal tersebut terjadi yang sedikit berbeda dapat mengakibatkan luka-luka pada manusia. Kerugian proses
kerusakan pada peralatan ata lingkungan sekitar.
Definisi kedua iniselalu digunakan dalam istilah keselamatan keria dan kadang-kadang disebut NEAR MISS atau
lebih tepatnya NEAR ACCIDENT.
PENYIMPANGAN (ANOMALY)
Penyimpangan (Anomaly) adalah suafu keadaan bahaya yang disebabkan oleh karcna adanya tindakan dibawah
standar, yang mengakibatkan terjadinnya kondisi dibawah sadar yang apabila tidak diatasi dengan segera akan
dapat mengakibatkan terjadinya sesuatu kecelakaan i insiden.
Dalam hal adanya penyimpangan (Anomaly) maka semua kegiatan harus segera dihentikan
(STOP) untuk selanjutnya segera diadalen perbaikan sampai kondisi tensebut telah diyatakan aman oleh pihak
berwenang.
L Kelengkapan prosdur insvestigation report
Setiap kecelakaan, insidenlnear miss ataupun penyimpangann - penyimpangan (anomalies) akibat adanya
suatu tindakan dibaewah standar wajib segera dilaporkan kepada atasan langsung yang terkait.
Adapun pihak - pihak yang bertanggung jawab dalam prsedur laponan ini adalah sebagai berikut
a SU PERVISOR / ATASAN I.ANGSU NG
Dalam hal ini kecelakaan fatal, berat atau kemlakaan dengan Hari Hilang :
a. Pastikan semua korban telah mendapatkan perawatan medis
b. Pastikan bahwa lokasi terjadinya kecelakaan tidak diubah dan telah dilakukan pengamanan yang
diperlukan.
c. Beritahu kecelakaan tercebut Pengawas proyek dan manajer proyek.

PT. IL&PZON
BAB XI
E^$f,ANGMU'N
o *Etus*&l
d. lnformasikan kepada Kanbr DPPU Sepinggan hal-hal yang diperlukan untuk membuat laporan
pendahuluan.
e. Lakukan tindaltan pencegahan dengan segem agar kecelakaan tidakterjadi lagisampai kecelakaan
tersebut diselidiki dengan sepenuhnya dan rencana tindakan perbaikan telah dilakukan.
Dalam halkecelakaan Ringan :
a. Pastikan bahwa semua korban telah mendapatkan perawatan medis dan lakukan pengamanan yang
diperlukan terhadap semua yang terlibat.
b. Beritahukan kecelakaan tersebut kepada Kantor DPPU Sepinggan dan kepala bagian yang
bensangkutan.
c. Lakukan tindakan perbaikan untuk memcegah agar kecelakaan tersebut tidak terjadi lagi.
Dalam hal tedadi insiden I Near Miss :
a. Peristiwa bahwa kegiatan ditempat ke{a dimana terjadi insiden / near miss dilakukan penghentian
untuk mencegah agar tidak tedadi kecelakaan.
b. Diskusikan dengan segera kegiatan tersebut, ketahui jenis tindakan yang segera diperlukan dan
selanjutnya tindakan - tindakan pebaikan
c. Buat laporan kejadian, sebutkan tindakan sehingga keadaan tensebut benar - benar telah menjadi
aman dan dibicarakan dengan Kantor DPPU Sepinggan,
Catatan :.Adalah sangat penting bahwa semua insiden / Near Miss, Penyimpangan (anomaliy) dilaporkan
dan diselidiki dengan cara yang sama seperti kecelakaan sebenarnya "
Dalam hal adanya penyimppangan - penyimpangan (Anomalies)
a. Pastikan bahwa kegiatan tempat kerja dimana adanya penyimpangan - penyimpangan dilakukan
peghentian (penundaan pelaksanaan pekerjaan) untuk mencegah agar tidak terjadi kecelakaan.
b. Diskusikan dengan segara keadaan tersebut, lakukan tindakan perbaikan yang diperlukan sampai
keadaan telah benar - benar dinyatakan baik untuk lokasi dimana pekerjaan akan dilanjutkan
maupun keadaan sekitarnya.
c. Buat laporan, sebutkan tindakan yang telah dilakukan sehingga keadaan tersebut benar - benar
telah menjadiaman.
PT. IUhPZON
BAB XI
EAhXAIGMUiS
-SAFEryMAN
Dalam hal ini kecelakaan Fatal, Berat, atau kecelakaan dengan Hari Hilang :
a. Pastikan ahwa yang bersangkutan telah rnengambiltindakan dan situasiterkontrol
b, Beritahukankecelakaan tersebut kepada Pengawas, diskusikan keadaan umumnya, pendapatnya
tentang penyebabdan tindakan yang dilakukan.
c. Diskusikan penyelidikan dengan HSSE DPPU Sepinggan untuk menemukan kemungkinan

penyebab, tentukan prosedur dan atau tindakan pencegahan yang diperlukan.
d. Persiapkan cerita kejadian singkat kecelakaan trsebut dan prosedur - prosedur yang terkait untuk
dibicarakandalam weekly meeting berikutnya
Dalam hal kecelakaan Ringan :
Pelajari laporan kecelakaan dan penyelidikan yang telah dilakukan, diskusikan dengan bawahan
prosedur dan atau tindakan yang diperlukan untuk mencegah pengulangan kejadian.
Dalam haltedadi lnsiden / Near Miss :
Pelajari laporan penyelidikan yang telah dilakukan, diskusikan denga pengawas langsung dan pastikan
bahwa prosedur dan atau tindakan yang diperlukan untulr mencegah pengulangan kejadian benar -
benartelah dilakukan.
Dalam hal terjadi Penyimpangan - penyimpangan (Anomalies) :
Pelajari laporan penyimpangan yang telah terjadi, diskusikan dengan pengawas langsung dan pastikan
bahwa pengawas telah melakukan tindakan perbaikan sesuaidengan prosedur
Dalam halkecelakaan Ringan :
a. Kirimkan petugas Safetyman kelokasi kecelakaan untuk melakukan penyelidikan, mecari serta
mengumpulkan bahan - bahan yang diperlukan untuk bahan penyelidikan
b. Memeriksa laporan penyelidikan keelakana dan membuatrigkasanya, ncmilih beberapa
diantaranya ntuk dipasang di bulletin keselamatan kerja atau menampilkanya dalam Weekly Safety
Meeting.
Dalam hal Terjadi Near Miss :
a. Diskusikan dengan segem laporan tersebut dengan HSSE Dppu Sepinggan.

b. Pastikan bahun kegiatan ditempat terjadi insiden / near miss telah dilakukan perbaikan untuk
mencegah agar tldak terjadi kecelakaan.
PT.KAPZON
BAB XI
Vl'AMMLAN &QEUMA'!AN
INCIDENT, ACCIDENT & INVESTIGATION REPORT DAN USDIA1'AN 1'..PUA
c. Pastikan bahwa laporan kejadian telah dibuat dan salinnya telah diterima untuk di evaluasi dan
dimasukan kedalam laporan bulanan
d. Sampaikan hal tersebut kedalam Weekly Safety Meeting
Dalam Hal Terjadii Penyimpangan - penyimpangan ( Anomalies )
a. Diskusikan dengan segera keadaan tersebut dengan pengawas terkait, bicarakan hal - hal yang
diperlukan dan lakukan tindakan perbaikan dengan segera serta berikan pengarahan tentang
pelaksanaan kerja yang benar.
b. Sampaikan hal tersebut kedalam Monhly Safety Meeting
*Pengawas Proyek
Apabila diberitahu adanya suatu kecelakaan yang mengakibatkan cidera dan hari hilang bagi pekerja,
pengawas akan menghubungi HSSE Dppu Sepinggan dan bertanggung jawab untuk melengkapai
laporan dan seterusnya sesuai dengan ketentuan, yang akan disampaikan ke Departemen Tenaga Kerja
Republik Indonesia setempat dimana terjadi kecelakaan.
Laporan kecelakaan, sudah harus diserahkan ke Departement Tenaga Kerja oleh bagian personalia
dalam waktu 2 x 24 jam setelah terjadi kecelakaan.

PT. KAPZON

Direktur Utama
PT.KAPZON
BAB XI
UIAIQKANKUELAIIA'l'AN
INCIDENT, ACCIDENT & INVESTIGATION REPORT DAftaataA,.TANllD.IA
FLOW CHART PENGENOAUAN UNTUK PELAPORAN KECELAKAAN KERJA
KECELAKAAN
LAPOR KE:
► Bagian SDM & Umum
► WM/PSMK3UP2K3/
UNIT K3
► Petugas P3K
.----YA--------<
Oleh:
Bag. Urrum
LAPOR KE:
► Palisi
► Kelu arga Korban
Oleh:
Bag. Urrum
Serda sa rkan
Permintaan Kirim Ke RS Oleh:
Ba_ g.U rru m
Kelu arga Korban � � = = .:..:...l�====::::;YA
Kirim Ke RS Rawat di Ru mah
DiVisum Oleh:
Orang yg
ter1atih / Ahli
Rawat lnap
Laporan Visum
OlehHSE
Laporan Ke
Makam Laporan Medis
Pertamina d an
Pen ye lesaian
Admin istras i
Klaim Asuransi
Dokumentas i

Selesai
PT. KAPZON

Direktur
PT. IL&PZON
BAB XI
GSSdXEMIN
Kepada :Koordinator Tanggal

Dari : Direktur Utama Ref. No.
Perihal : LAPORAN KECELAKAAN FATAUBERAT. Fite No.
Sebagai petunjuk pelaksanaan dalam halterjadi kecelakaan yang berakibat Fatal ahu Berat dan untuk memudahkan system
komunikasi, bersama ini saya sampaikan hal berikut ini :
1. Dalam hal terjadi kecelakaan yang bersifat fatal atau berat satu lembar laporan sebagai laporan pendahuluan
(PEtIBERITAHUAN TENTANG KECELAIGAN FATAL I BERAT) - terlampir, harus diisi dengan lengkap sesuai dengan
pertanyaannya yang tertulis oleh masing-masing Koordinator dimana kecelakaan tersebut terjadi dan dikirimkan lewat e-
mail atau fax dalam waktu 1 (satu)jam setelah kejadian kepada Direktur Utama
2. Penundaan laporan tersebut tidak dapat ditolerir.
3. Untuk laporan selengkapnya yang akan dikirim ke pihak-pihak terkait lainnya (Depnaker, Jamsostek), Koordinator $D[i
bertanggung jawab untuk menindak lanjutinya sesuai dengan prosedur yang ada.
4. Pembuatan laporan ini berlaku bagiseluruh kegiatan operasi.
Demikian hal inidisampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih,
PT. KAPZON
Direktur
IRMAWULAN ARPILIANI
Direktur Utama
PT. IilTPZON
BAB XI
u&MflgwAtN
Dlf,ffiursI&
LAPORAN PENDAHULUAN TENTANG KECELAKAAN (FATAUBERAT}
(Disampaikan dalam waktu I (satu) jam setelah kecelakaan terjadi)
Kepada : Direktur Utama
1. Lokasi Kejadian
2, Depa(emen/Seksi
3. Tanggal/Jam Kejadian
4, Uraian singkat tentang kejadian (keterangan yang tersedia saat ini)
5. Nama / No. Pegawai penderita
6, Klasifikasi kecelakaan : Fatal (Meninggal dunia) Berat.
7. Kategori kecelakaan : Kerja I lalu lintas / kebakaran, Lain-lain
8. Kerugian (penderita, peralatan yang rusak, waktu/produksi yang terbuang) :
9. faktor kontak dari kecelakaan
l0.Perkiraan waktu yang diperlukan untuk kembali ke pekerjaan normal :
Dilaporkan oleh :
HSE
Tanggal / Jam
PT. IL&PZON
BAB XI
ESTAX.xffiT
o*l@rsNHr
FORMAT : PEMBERITAHUAN KEJADIAN PENYIMPANGAN
Tanggal Jam Tempat
Uraian keadaan/kondisi :
Tindakan yang sudah dilakukan :
lan
Pelapor Saksi Pengawas

Nama
Tanda
Rekomendasi Foreman
Nama/Tanda Tangan Tanggal

Penyimpangan telah dikerjakan dan selesai Tanggal :
Diketahui oleh (Nama/Tanda Tangan)

PT. IUhPZON
BAB XI
qrf f,^xrBlwlas
otx t&xltsffir
FORMAT : LAPORAN PENYELIDIKAN HAMPIR CELAKA & TINDAK LANJUT
Nama karyawan yang terlibat: Jabatan / Bagian : Tanggal/Jam:
Lokasi Kejadian : Saksi: Nama Jabatan : No. Peg.

1.
2.
Tanggal saksi kejadian :
Potensi Tingkat Keparahan : Kemungkinan Terjadi Lagi

Berat Sedang Ringan Jarang
Uraian
(gunakan kertas tambahan bila diperlukan)
Kondisi atau tindakan dibawah standar yang terjadi :
Dilapo*an oleh : Jabatan :
Penyebab Langsung :
Tindakan Pencegahan dan Perbaikan :
Dilaporkan oleh : Tanda Tangan :
Tindakan perbaikan telah selesai dilaksanakan : Tanggal : Jam

Mengetahui - Nama (Pengawas)
Catatan : $egera setelah laporan hampir celaka diisi , agar dikirim ke bagian K3LL ditindak lanjuti, salinan disimpan pada
bagian yang bersangkutan.
PT. ILIPZON
BAB XI
EAXXAXffiUTAtit
DgBfs$xffit
FORMAT : LAPORAN KECELAKAAN KERJA/NEARSMISS
KOLOM DIISIOLEH KORBAN

Nama Korban : Jabatan : Bagian
Tempat Kejadian : Tanggal : Jam
Gambaran kecelakaan : apa yang , apa yang kertas bila perlu) :
Saksi Mata
Nama Perusahaan No. Pegawai Jabatan
1.
2.
Sifat luka : LTA Bagian tubuh yang cidera :
n Palah
tr Luka ringan
tr ILTA.
pAmPuusl
H uur"""uir Terkilir l-l Gegar otak
il trt, t.t., H Memar I Lain-tain
Tanggal dan jenis pengobatan I perawatan yang PPPK Rumah sakit

diberikan tt tl
Alat pelindung diri peronngan yang dipakai
Tanda
LAPORAN DIISI OLEH PENGAWAS
Nama
Tingkat kerugian akibat kecelakaan : Tingkat kemungkinan terjadi :
Besarsekafi fl Besar fJ Sedang f| Kecil fI Sering I Jarang I Jarang sekali f]

Kerugian akibat kecelakaan : Rp.
Tindakan awal yang telah dilakukan untuk mencegah agar kecelakaan tidak terulang lagi :
Tindakan lanjutan yang dilakukan
Tanda tangan ( )
Pengawas / Na
ma Tanggal
PT. ILEPZON
BAB XI
waffiatBW'N
osl@taf&l
Diterima oleh bagian K3LL Tindakan lanjutan yang dipedukan Jenis tindakan yang diperlukan
Ya l*_lrioar
Nama I Tanda Tangan / Tanggal
Rekomendasi dari Koordinator telah diselesaikan
Tanda tangan ( )
Pengawas / Nama Tanqgal
Laporan yang telah selesai :
a Salinan ke bagian yang bersangkutan

PT. I(APZON
BAB XI
EAUS!GfuUtAf
ouE&tNlwl
INCIDENT, ACCIDENT & INVESTIGATION REPORI
FORMAT : LAPORAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN KERJA DAN TINDAK LANJUT
.EH
Nama korban No. Pegawai Jabatan 84ian
Tempat Kejadian Tanggal Jam
Gambaran kecelakaan : Ceritakan apa yang sedang dikerjakan , apa yang terjadi dan bagaimana kejadiannya (gunakan kertas tambahan bila perlu)
Saksi Mata
Nama Perusahaan No. Pegawai Jabatan
L
2.
Sifat luka : LI LTA UNLTA Bagian tubuh yang cidera
I Patah I Luka ringan fiAmputmi
3 Luka cabik E te*ttir flGegar otak
fl Luka bakar D Memar f]Lain-tain
Tanggal dan jenis pengobatan / perawatan yang diberikan PPPK Rumah sakit
Alat pelindung diri perorangan yang dipakai
Tanda Tangan Tanggal: I I
LAPORAN DIISI OLEH PENGAWAS

Nama No. Pegawai Jabatan
Bahaya apa yang menyertai kecelakaan ini (Penyebab Langsung)

E
N
Y
E
L
I apa yang dapat menyertai kecelakaan ini (Penyebab Utama)
D
I
K
A
N
kerugian akibat kecelakaan

Besar sekali [-..l Besar l--l Sedang l--l Kecil Sering Jarang l-l Jarang sekali f]
Menurut saya bahwa kecelakaan terjadi karena
PT. IULPZON
BAB XI
qMATSNWAIAT
ttiBMtsr&l
Tindakan yang drperlukan agar kecelakaan tidak terulang kembali :
Meningkatkan kebersihan l--l Perbaikan kesalahan I-*l Latihan ulang karyawan bersangkutan E
Analisa Keselamatan Kerja I--l Meningkatkan pengawasan [-l Disiplin karyawan yang bersangkutan E
Perbaikan / penggantian peralatan l--l Petunjuk keselamatan sebelum l--l Pindahkan karyawan untuk sementara t]
Menambah ApD E BtrlntilX. bahan yang rebih amanfl pindahkan karyawan seramanya E
Lainlain f.]
Kerugian akibat kecelakaan : Rp.
Tindakan awal yang telah dilakukan untuk mencegah agar kecelakaan tidak terulang kembali
Tindakan lanjutan yang dilakukan
Tanda tangan Tanda tangan

Pengawas / Nama Tangqal Koordinalor / Nama Tanggal
Rekomendasi dari Direktur
Nama Tanda Tangan Tanggal
Rekomendasi Direktur Utama
Nama Tanda Tanqan : Tanooal

Diterima oleh bagian K3LL Tindakan lanjutan yang diperlukan Jenis tindakan yang diperlukan
fl Ya lllrioarr
Nama I Tanda tanoan / Tanooal
Rekomendasi dari Direktur / Direktur Utama telah diselesaikan
Tandatanqan (_)
Pengawas / Nama Tanqgal
Lapomn yangtelah Bel€sai :
r Salinan ke bagian yang bersangkutan

OFFICE:
JlSatu No.66 RT57
Gn. Samarinda
BATIKPAPAN 76125
Phone :0542 - 441623,62 542 418128
Fax.0542 - 415633
: BANK BNI SYARIAH
HSE PLAN
PEKERJAAN REpAtNTtNG REFUELER Spc-23 (25 KL),

spc-28 (40 KL) & HTDRANT FLUSH|NG CAR
I'IT.*}I..* I{.A I{ I{,E,SE tJthTATA I{

ETAH I(E$ETTATAil ltEB.IA
12. EMERGENCY RESPON & PROCEDURE

PT. ILdI.PZON
BAB XII
mtrfl&ntffi
KEADAAN DARURAT
Keadaan Darurat (Emergency Response)

Kelengkapan prosedur keadaan darurat dan pelaporannya
1. PENGHARGAAN:
Sebagai suatu kontraktor yang menjadi mitra usaha dari suatu perusahaan PT. KAPZON menerima dan
bertanggung jawab untuk mencegah dan mengontrol situasi-situasi keadaan darurat ( Emergency Situations I
yang dapat terjadi baik di daerah kerja PT. KAPZON itu sendiri, maupun di daerah operasi perusahaan dimana
menjadi mitra usahanya. Hal ini juga termasuk pelaksanaannya, baik secara operasional maupun persoalan-
persoalan yang bertalian dengan hubungan luar.
Dalam hal mengurangi kerusakan-kerusakan yang cukup besar disebabkan oleh suatu peristiwa atau kejadian,
PT. KAPZON membuat prosedur tanggap darurat (Emergency Procedurel untuk membantu Pekerja-Pekerja
dalam menangani keadaan darurat.
2. TUJUAN
Tujuan darirencana iniadalah untuk membuat suatu organisasitanggung jawab dan prosedur-prosedur
darurat dalam situasi emergency yang sangat berpengaruh terhadap perusahaan.
Perusahaan akan selalu bertanggung jawab untuk melindungi Pekerja, harta milik perusahaan serta
lingkungan. Prosedurtanggap darurat ini digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan situasi keadaan
serta pelatihan keadaan darurat bagi Pekerja perusahaan guna mengembangkan kegiatan terhadap kegiatan
darurat.
Seluruh Pekerja harus peduli dengan rencana tanggap darurat ini, bagaimana bekerjanya serta apa yang harus
mereka lakukan untuk menjalankannya, semua anggota team pengendalitanggap darurat harus dilatih serta
teratur dan berkesinambungan sesuai dengan rencana.
Tujuan / saran-saran dari prosedur tanggap darurat ini diprioritaskan kepada :
o Menyelamatkankehidupanorang-orang
o Menuju/pindah kesuatu tempat yang aman dan selamat
r Melindungi lingkungan hidup tanpa membahayakan orang
o Melindungi asset perusahaan tanpa membahayakan orang lain
3. Buangtingkup:
Panduan rencana tanggap darurat ini dibuat untuk semua operasi di areal kerja PT. KAPZON di DPPU
Sepinggan. Hal ini merupakan suatu garis komunikasi kepada kelompok pendukung keadaan darurat.
Cakupan panduan ini terdiri atasa ha-hal sebagai berikut :
r Menetapkan strategi cepat tanggap yang diperlukan dalam mengontrol situasi keadaan darurat.
o Rincian tentang organisasi dan pertanggung jawaban tentang suatu regu dan individu-individu
pribadi yang diketahui dalam suatu rencana.
r Mengetahui syarat-syarat dan kebutuhan terhadap kewaspadaan dan komunikasi diTerminal BBM
Sintang. dalam hal keadaan darurat.
o Menyiapkan daftar telepon terbaru bagi semua Pekerja-Pekerja yang bersangkutan dan organisasi
suatu rencana.
Prosedur tanggap darurat ini bukan mencoba untuk menyiapkan jawaban pertanyaan secara rinci untuk
semua jenis tentang skenario keadaan darurat. Namun demikian, organisasi dan pertanggung jawaban yang
rinci diperlukan untuk menanggapi pada setiap jenis keadaan darurat
3.1.KRETERIA KEADAAN DARURAT DAN PET.AKSANAANNYA :
3.1.1. Umum
Rencana ini akan dilaksanakan apabila suatu keadaan darurat terjadi yang menyebabkan atau yang
menimbulkan fatal, cidera serius, kerugian atau kerusakan pada ha*a milik perusahaan atau mempunyai
pengaruh yang sangat berarti bagi lingkungan.
Prosedur yang dibuat untuk dilaksanakan ini termasuk intruksi-intruksi pada
terhadap masyarakat, Pekerja perusahaan atau lingkungan.
tanggap darurat dilapangan lTempat Kerjol membantu mengarahkan serta membantu Pekerja.
3.L.2. DifinisiKeadaanDarurat
Yang dimaksud dengan keadaan darurat didalam rencana ini adalah :
Suatu keadaan mendadak atau situasi/ kondisi yang tidak di inginkan berkembang dan dapat berakibat
membahayakan atau merugikan bagi perusahaan, Pekerja atau merusak lingkungan yang memerlukan
tindakan segera untuk mengurangi akibat yang ditimbulkan dan apabila mungkin, melakukan tindakan
pemulihan untuk menguasai keadaan.
Contoh tentang keadaan darurat yang dimaksud adalah sebagai berikut :
Suatu kejadian yang mengakibatkan atau dapat menyebabkan terjadinya cidera yang serius.
Kebakaran yang cukup berarti dan tidak dapat diatasi oleh tindakan pemadam pemula yang dapat
menyebabkan teriadinya kerusakan yang sangat serius atau menganmm pada yang lain.
3.1.3. Pelaksanaan Perencanaan.
Rencana ini harus di prakarsai oleh pekerja ditempat dimana keadaan darurat dilakukan. Pada saat keadaan
darurat terjadi merupakan orang yang memegang peranan sebagai komando ditempat kejadian. Dia harus
dapat memperkirakan masalah-masalah yang timbul, berunding dengan Manajer proyek yang akan
menggerakan rencana penanggulangan darurat apabila situasi membenarkan.
3.1.4. Pelaporan Keadaan darurat.
Adalah sangat penting untuk segera melaporkan setiap keadaan darurat apabila hal itu terjadi. Dalam keadaan
darurat, seorang petugas yang senior ditempat kejadian sangat diperlukan untuk menganalisa tentang
keadaan yang sedang terjadi. Hal ini sangat penting sekali mengingat bahwa hasil pengamatannya dapat
memberikan masukan bagi perusahaan tentang tingkat keseriusan dari keadaan darurat, dan itu akan sangat
membantu dalam menentukan tindakan apa yang harus segera dilakukan. Dalam hal terjadi keragu-raguan
untuk menentukan tingkat keseriusan yang terjadi, sebaiknya petugas senior tersebut segera menghubungi
ketingkat yang lebih tinggi lagi untuk menentukan tindakan-tindakan apa yang harus dilakukan.
3.2.KRITERIA KEADAAN DARURAT DAN PELAKSANAANNYA :
Organisasi keadaan darurat yang dibuat PT. KAPZON adalah untuk mengukur situasi keadaan darurat apa saja
yang dapat terjadi didalam daerah seluruh operasinya di Terminal BBM Sintang serta sekaligus bagaimana
seharusnya menanggulangi keadaan tersebut.
Organisasi seperti yang akan diuraikan dalam rencana ini adalah untuk mengetahui operasi standar dan
prosedurtanggap darurat oleh perusahaan langsung dan mengontrol situasi keadaan darurat apapun juga.
3.2.1. TanggungJawab Keadaan Darurat.

3.2.1.1. Manajer Proyek :
Bertanggung jawab dan cepat tanggap serta mampu untuk mengatasi seluruh keadaan darurat dan menjamin
bahwa prosedur tanggap darurat ini berada ditempat kerja, selalu diperbaharui dan secara teratur berlatih
sesuai dengan prosedur tersebut untuk membuat agar semua yang terlibat dapat melaksanakan dengan baik.
Koordinator Perencanaan Keadaan Darurat :
Safetyman ditunjuk sebagai koordinator perencana keadaan darurat dilapangan, didaerah mana dia bertugas.
Dalam kapasitas ini dia akan melapor kepada Pengawas proyek yang akan membantunya untuk melakukan
koordinasi dan administrasi rencana pengendalian keadaan darurat. Koordinator perencanaan keadaan
darurat juga akan bertanggung jawab untuk memelihara dan keadaan darurat di Kantor Unit PT.PERTAMINA
(Persero) DPPU Sepinggan.
4. KOMUNIKAST:
4.l.Struktur Komunikasi Tanggap Darurat Lapangan :
Komunikasi yang baik sangat penting sekali ketika memberi reaksi yang cepat terhadap keadaan darurat, hal
ini merupakan dukungan yang sangat positif untuk mengatasi situasi tersebut. Struktur komunikasi awal
terjadinya keadaan darurat dilapangan memperlihatkan komunikasi secara berurutan untuk memberitahu
para Pekerja perusahaan dan memberikan bantuan ketika ada kegiatan pengendalian keadaan darurat.
4.2.Komunikasi Lapangan :
Fasilitas-fasilitas yang digunakan untuk melaporkan dan menjaga agar komunikasitetap terpelihara selama
keadaan darurat adalah dengan menggunakan telepon.Dalam hal menjaga
dan menghindari gangguan sistim komunikasi yang disebabkan oleh sistim elektrik dari pemerintah setempat,
dilapangan telah disediakan satu unit power generator yang terpelihara agar selalu dalam keadaan baik serta
berfungsi dengan benar pada saat digunakan.
lnformasitentang sistim komunikasi harus selalu ditinjau ulang dan diperbaharui sesuai keperluan atau paling
tidak satu kali dalam setahun harus diperbaharui oleh koordinator perencanaan keadaan darurat.Revisi-revisi
tersebut akan dibagikan kepada semua Pekerja yang berkepentingan. Daftar telepon yang terbaru harus selalu
tersedia pada setiap operator radio, Ruang HSE, ruang para pengawas, ruang security serta ditempatkan /
dipasang pada lokasi-lokasi kritis dilapangan.
Dalam hal terjadi keadaan darurat dilapangan { Tempat Kerja ) semua pemakai radio / telepon harus dibatasi
hanya untuk berita-berita penting, dengan prioritas utama diberikan untuk komunikasi yang berhubungan
dengan keadaan darurat hanya boleh dilakukan apabila ada intruksi dari petugas yang berwenang saja.
Dilarang keras, bagi siapa saja membuat pernyataan, baik secara internal maupun eksternal sehubungan
dengan masalah keadaan darurat tersebut, termasuk dalam hal ini adalah juga memanggil perwakilan-
perwakilan dari luar I pihak ketiga dan orang-orang lain.
4.3.Pusat Komunikasi :
Setelah menerima berita tentang keadaan darurat, pusat komunikasi berikut ini akan menetapkan
4.4.Pos Komando DiTempat Kerja :
Pusat pengendalian keadaan darurat yang berada didekat lokasi kejadian dalam mengatur kegiatan-kegiatan
keadaan darurat dilapangan ditetapkan oleh komandan lapangan. Komandan lapangan adalah orang yang
paling senior pada saat terjadinya keadaan darurat dilokasi dimana dia berada.
5. TINDAKAN-TINDAKAN DAN PERTANGGUNG JAWABAN
Pertanggung jawaban secara keseluruhan untuk memprakarsai tindakan-tindakan perbaikan akan dilakukan
oleh Pekerja ditempat kejadian dan dia akan bertindak dalam kapasitasnya sebagai komandan Iapangan. Dia
akan menilai tentang situasi keadaan darurat, melakukan perundingan dengan pusat pengendalian keadaan
darurat yang akan menggerakkan rencana pengendalian keadaan darurat apabila situasi mengharuskan.
Ada tiga kelompok / regu yang dapat dibentuk dalam menyikapi situasi keadaan darurat :
Regu yang melakukan tindakan untuk mengatasi keadaan darurat dilapangan, dipimpin oleh safetyman
Ragu pengendalian keadaan darurat dipimpin oleh Pengawas proyek.
Regu bantuan keadaan darurat (Kantor Unit PT.PERTAMINA (Persero) DPPU Sepinggan.
5.1.Dalam hal terjadi keadaan darurat yang kecil :
Jalankan prosedur-prosedur operasi tanggap darurat dan / berikan perintah secukupnya untuk menjamin
tindakan-tindakan pemula yang dilakukan untuk mengendalikan dan mengamankan keadaan darurat dan regu
bantuan harus stand by serta siaga ditempat.
Catat informasi keadaan darurat tersebut pada "Log Book" yang telah tersedia, dan isinya berisi tentang hal-
hal berikut:
. Jam dan tanggal kejadian.
r Jenis dari keadaan darurat.
o Lokasi kejadian.
r Kerusakan-kerusakanyangterjadi.
r Siapa yang melaporkan kejadian.
r Tindakan yang telah dilakukan.
. Bagaimana keadaan darurat tersebut ditanggulangi.
Apabila kejadian tersebut tidak dapat dikendalikan, nyatakan dan umumkan bahwa situasi keadaan darurat
menjadi sulit dikendalikan (Kemudian Bertombah Gowat)
Dalam hal keadaan darurat menjadi lebih besar, maka :
Bunyikan lonceng/sirine keadaan darurat, semua Pekerja harus menghentikan kegiatannya dan stand by
ditempat berkumpul untuk menunggu instruksiselanjutnya. Lakukan evakuasi dari daerah tersebut.
Safetyman melakukan komunikasidan menyampaikan hal berikut kepada : Pengawas proyek. Pengawas
proyek bertindak sebagai koordinator pengendali keadaan darurat dan menetapkan untuk mendirikan pusat
komando pengendalian keadaan darurat di lapangan.
siapkan regu bantuan dengan keterangan-keterangan yang diperlikan. Lakukan semua itu dengan prosedur
pengendalian keadaan darurat.
semua pekerja yang bertugas harus siap siaga untuk melakukan tindakan sesuai prosedur pengendalian
keadaan darurat.
5.2.Komandan Yang Berada Ditempat Kejadian
Pekerja yang berada dilokasi kejadian, setelah menerima berita tentang peristiwa / kejadian, selanjutnya akan
mengevaluasi situasi dengan data-data yang ada. Pada saat kejadian pekerja tersebut dianggap sebagai
komandan ditempat kejadian dan akan memberi laporan tentang keadaan darurat kepada Pusat Pengendalian
Keadaan Darurat. Apabila hal ini dilaksanakan komandan yang berada ditempat kejadian Pengawas akan
melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :
5.3.Regu Bantuan Keadaan Darurat
Berdasarkan jenis dan tingkat keparahan situasi keadaan darurat yang terjadi, mungkin perlu menggerakkan
regu bantuan untuk membantu menanggulangi keadaan tersebut.
o Regu bantuan keadaan darurat dapat terdiri atas Pekerja berikut ini :
o Pekerja Kantor Unit MOR Vl Balikpapan

o Security
. HSE Unit MOR Vl Balikpapan
PELAPORAN DAIAM KEADAAN DARURAT

Apabila ada pekerja yang mengetahui suatu keadaan darurat yang cukup berpotensi untuk menimbulkan
suatu bahaya yang lebih besar, dia harus melakukan
tindakan-tindakan yang seperlunya dan kemudian melaporkan kepada atasannya langsung ( Pengawos I
dilapangan.
Pengawas lapangan setelah menerima pemberitahuan atau mendapat berita tentang kejadian harus
memberi tahu kepada Pusat Pengendalian Keadaan Darurat tentang hal-hal berikut :
a. Melaporkan kejadian tersebut keradio room dan kepimpinan tertinggi di lapangan, sebagai penanggung
jawab pada daerah dimana terjadi keadaan darurat.
Hal-halyang perlu dilaporkan :
r Lokasi Kejadian.
. Jenis keadaan daruratyangterjadi (Kehokoron, Ledakdn, Pencemaran don Kecelokoonl
r Langkah dan tindakan awal yang telah dilakukan, termasuk peralatan yang digunakan.
. Bantuan yang diperlukan dengan segera.
o ldentitas diri pelapor.
b. Perkiraan tentang tingkat keparahan kecelakaan yang terjadi dilapangan.
c. Berikan bantuan pertolongan pertama pada kecelakaan ( P3K ) kepada orang*orang yang cidera sesuai
dengan ketentuan
d. Amankan daerah tempat kerja, peralatan dan perlengkapan lainnya.
Safeyman atau deputinya harus segera memanggil Regu Bantuan I untuk menentukan status keadaan
darurat, apabila diperelukan sekali, kirimkan alat angkut lDarat, Air atau Udarol dan lakukan langkah-
langkah berikut ini :
a. Menetapkan Pos Komando dilapangan.

b. Gunakan sistim komunikasi lapangan seperti biasa untuk mendapatkan bantuan dilapangan
c. Hitung dan periksa seluruh Pekerja yang berada dilapangan, dan bagi Pekerja yang tidak berkepentingan
agar segera dievakuasi.
d. Semua daerah yang berbahaya dan jalan masuk menuju lokasi kejadian agar segera ditutup.
e. Catat semua informasi yang diterima dan semua tindakan-tindakan yang telah dilakukan dengan
menggunakan format laporan yang telah tersedia.
f. Segera lakukan tindakan untuk mengontrol keadaan darurat,tanpa membahayakan bagi Pekerja.
Catotsn :
Komondon Lapangan Dapat Menyerahkan Tanggung tawabnyo Kepodo Pimpinan Loin Yong Lebih
Senior Daripadanya.
PENGENDALI KEADAAN DARURAT - LOKASI KERJA
Regu pengendali keadaan darurat yang berada dilokasi kerja ( Objek Pekerjoon ) setelah menerima
pemberitahuan tentang adanya keadaan darurat akan :
a. Mengaktifkan Pusat Pengendalian Keadaan Darurat dan menghimpun regu/team yang telah ditentukan
serta mengevaluasi kembali situasi keadaan darurat. Regu yang telah datang diminta untuk stand by
ditempat untuk menunggu langkah selanjutnya.
b. Memastikan bahwa segala bentuk bantuan untuk keadaan darurat I Sepeni Peralqtan Pemodom,
Perawat )telah dikirim kelokasikejadian sesuaidengan permintaan komandan lapangan.
c. Membuat catatan-catatan tentang tindakan dan hubungan komunikasi yang telah dilakukan.
d. Memberikan saran f masukan-masukan kepada Project Manager, apabila ada.
e. Semua bentuk komunikasi lisan yang telah dilakukan harus disusul dengan komunikasi secara tertulis,
bisa melalui Fax, Telex dan sebagainya.
f. Apabila telah dipertimbangkan bahwa keadaan darurat tersebut telah dapat dikuasai, sampaikan hal
tersebut kepada anggota team.
g. Evaluasi kembali semua tindakan dan langkah-langkah yang telah dilakukan selama keadaan darurat
terjadi.
REGU BANTUAN PENGENDAU KEADAAN DARURAT
Umum
Kantor Unit PT.PERTAMINA (Persero) MOR VI Balikpapan dianggap sebagai Pusat Pengendalian Keadaan
Darurat (Emergency Control Centre). Setiap regu bantuan yang datang ke Pusat Pengendalian Keadaan
darurat atau yang dikirim dari Pusat Pengendalian Keadaan Darurat harus dicatat kedalam buku laporan
yang telah disediakan.
Setelah diberitahu tentang situasi keadaan darurat yang terjadi, setiap Pekerja yang telah ditunjuk untuk
menjadi regu bantuan dalam keadaan darurat harus melakukan hal-hal berikut ini
1. Segera munuju ketempat Pusat Pengendalian Keadaan Darurat untuk melaporkan diri kepada petugas
di Pusat Pengendalian Keadaan Darurat untuk dicatat.
2. Berangkat menuju kelokasi kejadian beserta peralatan serta mendapat perintah langsung dari pimpinan
Pusat Pengendali Keadaan darurat.
3. Catat semua tindakan dan komunikasi yang telah dilakukan.
Pengawas proyek setelah diberitahu oleh Safetyman tentang keadaan tersebut, sesuai permintaan dari
Pengawas proyek akan
1. Menyiapkan regu bantuan.

2. Meminta keterangan terperinci tentang kondisi keadaan darurat kepada Safetyman.
3. Membicaran situasi terakhir dan tindakan yang telah dilakukan.
4. ketahui bantuan apa saja yang diperlukan dan siapkan regu tambahan apabila diperlukan.
5. Beritahu kejadian keadaan darurat tersebut kepada Direktur dan HSSE MOR VI Balikpapan
6. Apabila keadaan setelah dipertimbangkan akan menjadi lebih besar, kirimkan regu bantuan.
7. Adakan terus komunikasi dengan Pengawas lapangan dan bertindak sebagai penghubung antara
Safetyman dengan Direktur.
8. Apabila telah diberitahu oleh Safetyman bahwa keadaan darurat telah dapat dikendalikan, semua
pekerja agar tetap stand by ditempat sampai keadaan benar-benar telah aman dan situasi telah
dikendalikan.
9. Adakan evaluasi tentang tindakan-tindakan yang telah dilakukan selama emergency.

PT. KAPZON

Direktur
PT. KA.PZON
BAB XII
l71'AMAXANJU'.SEI.AIIIAT4N
KEADAAN DARURAT
bAJIIU-....TAJfllUJA
KOMUNlKASI KEADAAN DARURAT AWAL DI LAPANGAN
KEADAAN
DARURAT
KOMANDO
LAPANGAN
(Karyawan Senior)
PUSAT PENGENDALIAN
KEADAAN DARU RAT
KARYAWAN YANG PETUGAS HSE

BERTUGAS DI LAPANGAN
DI LAPANGAN
PETUGAS BANTUAN MEDIS

SEKURITY DI LAPANGAN
KARYAWAN YANG TIDAK PETUGAS DARI LUAR
BERKEPENTINGAN (BILA DIPERLUKAN)

PT. KAPZON

Direktur
PT.KAPZON
BAB XII
U'IAM,JU,tr�t�
KEADAAN DARURAT ....,.- IUJfQI.T,UI QJU.\
EVAKUASI MEDIS DARURAT
PUSKESMAS TELEPHONE EMERGENCY

PT. KAPZON
TERDEKAT Telepon /Fax:
( 0542) 441623
TANGANI SEGERA DENGAN PERTOLONGAN PERTAMA SAMPAIKAN

HAL TERSEBUT KE KANTOR DPPU SEPINGGAN
INFORMASI MINIMUM KEKANTOR

� LOKASI / JAM KEJADIAN
� NAMA KORBAN / BAGIAN / UMUM
._ URA!AN SINGKAT TENTANG KECELAKAAN
� SIFAT LUKA: FATAL/ BERAT / SEDANG/ RINGAN
r
� KONDISI KORBAN
� LOKASI PENJEMPUTAN
RUMAH SAKIT TERDEKAT

rr PUSKESMAS / KLINIK
SINTANG
WAKTU YG DITEMPUH DENGAN
RS.LID Kanudjoso Djatiwibowo (0542 - 873901) MENGGUNAKAN KENDARAAN:
RS Pertamina Balikpapan ( 0542 - 743020) (±10Menit)

PT. KAPZON

Direktur
PT. KAPZOil
BAB XII
gtarlrNwAts
,Ai ffigATAX IruA
KEADAAN DARURAT
EVAKUASI EVAKUASI MEDIS DARURAT
sAKrT / CTDERA
NON- MEDEVAC
MEDEVAC TELEPHONE
EMERGENCY
Bawa ke Medic untuk
mendapatkan Tangani segera dengan p€rtolongan pertama.
PT. IGPZON- Balikpapan

Sampaikan hal tersebut ke Kantor di Handil
0542441623
INFORMASI MINIMUM KE KANTOR
HUBUNGT DENGAN RADTO (HT) KE

KANTOR BALIKPAPAN
TENTUKAN FASILITAS MEDIK

TERDE}GT:
KLI NI K/PUSKESMAS/RU MAH SAKIT YANG

DISETUJUI
PUSKESMAS / KLINIK
Dckter menentukan penanganan atau Evakuasi lebih lanjut Waktu yang ditempuh dengan
Klinik /RS terdekat menggunakan kendaraan: +-15
Puskesmas Terdekat
PT.KAPZON
BAB XII
UfAMAKAN Kf,SEI.AMAT,\N
KEADAAN DARURAT D.\N ll£5EKo\.rA.N KULi-'
TIM TANGGAP DARURAT PROYEK
SAFETY MAN
GUSTI TOYANG S,ST
0.812-5169-6977
r PENGAWAS PROYEK
MIRZA HAMDHANI
0819-5235-7498
KANTORDPPU PEKERJA
SEPINGGAN BALIKPAPAN
(0542)7524242 PROYEK

PT. KAPZON

Direktur
,1i
��
»'1 PT.KAPZON
BAB XII
KEADAAN DARURAT
•
Ul'ANAK.Uf &aa.AMATUI
DANmaA.TAJf&D.IA
b. Kelengkapan informasi yang terkait dengan keadaan darurat
Jika terjadi kondisi darurat, pekerja harus mengikuti petunjuk/rambu - rambu dan instruksi pengawas pengendali
keadaan darurat setempat untuk menuju muster poin/ titik berkumpul. Bila ada accident/kecelakaan yang tidak
dapat ditanggulangi dan memerlukan tindak lanjut, maka dapat menghubungi
No NAMA JABATAN NOMOR TELEPON
1 KANTOR PT. KAPZON OFFICE ( 0542 ) 441623
2 IRMA WULAN APRILIANI DIREKTUR 0813-4869-7943
3 GUSTI TOYANG HSE OFFICER 0853-4840-9998
FASILITAS KEADAAN DARURAT
NO FASILITAS KEADAAN DARURAT NOMOR TELEPON

1 Rumah Sakit Pertamedika Balikpapan (RSPB) 0542-517777,0542-422500
2 Rumah Sakit Umum Balikpapan Kanujoso Djatiwibowo 0542-873901
3 Rumah Sakit Dr. Harjanto Balikoaoan 0542-423409
4 Rumah Sakit Restu lbu Balikpapan 0542-422706, 734181
5 Poliklinik lbnu Sina Balikpapan 0542-427811, 7209414,7091900
6 Rumah Sakit Siloam Balikpapan 0542-8862999
7 Rumah Sakit Polisi Balikpapan 0542-42161
PEMADAM KEBAKARAN
1 Pemadam Kebakaran Pertamina Balikpapan 0542-515273,515274, 113
2 Dinas Kebakaran 0542-7218199,113
3 Pemadam Kebakaran Balikpapan Utara 0542-421113
4 Pemadam Kabakaran Balikpapan Selatan 0542-878207
5 Pemadam Kebakaran Balikpapan Timur 0542-743337
6 Pemadam Kebakaran Balikpapan Barat 0542-731606
POLISI
1 Polisi 110
2 Polsek Balikpapan 0542-5604000
3 Polsek Selatan 0542-761400
4 Polsek Barat 0542-422392
5 Polsek Timur 0542-5652707
NOMOR TELPON PENTING LAINNYA
1 BASARNAS 0542-762111
2 Palang Merah Indonesia Balikpapan (PMI) 0542-414552
3 Pelabuhan 0542-424171
4 lnformasi Penerbangan 0542-764164
Mengetahui,
PT. KAPZON

Direktur
-
PT.KAPZON
BAB XII
UTANADN KElll..UIATAN'
KEADAAN DARURAT D-Uru:aMTAN llDJ.A
c. lnformasi pelatihan keadaan darurat
1. Min!'.mu ke - 1 Pelatihan penqenalan APO (Alat Pelindunq Diri) DPPU Sepinaaa

2. Minggu ke - 2 Penanganan B3/Zat Kimia DPPU Sepingga
3. Minaau ke - 3 Pelatihan Cara Penaaunaan APAR DPPU Seoinaaa
4. Minaau ke - 3 Pelatihan P3K DPPU Sepinaaa
5. Minggu ke - 4 Pelatihan Keadaan darurat Kebakaran menggunakan APAR DPPU Sepingga
Balikpapan, 21 O ktober 2019

PT. KAPZON

Direktur Utama
PT. K.APZON
BAB XII
UTA.MAKAH ll&SELUIATAN'
KEADAAN DARURAT OAJl'ua&UA,.-iua.,A
c. lnformasi pelatihan keadaan darurat
1. Minaau ke -1 Pelatihan pengenalan APO (Alat Pelindung Din} DPPU Sepinaaa

2. Minggu ke - 2 Penanganan 83/Zat Kimia DPPU Sepingga
3. Minaau ke - 3 Pelatihan Cara Penaaunaan APAR DPPU Seoinaaa
4. Minaau ke - 3 Pelatihan P3K DPPU Sepinaaa
5. Minggu ke - 4 Pelatihan Keadaan darurat Kebakaran menggunakan APAR DPPU Sepingga

PT. KAPZON

Direktur Utama
�1) f)
PT.KAPZON
BAB XII
� Ul'ANAILUC &all.AIIA1'AH
KEADAAN DARURAT DAN&aaAl'AN.,.,._
b. Data peralatan P3K sesuai dengan Permenaker NOMOR : PER.15/MEN/Vlll/2008

(KOTAK A (untuk 25 pekerja/buruh atau kurang)
DAFTAR KOTA P3K

No. Uraian Kondisi Stock
1. Kasa Steril Terbungkus Baik 40 Lbr

2. Perban (Lebar 5 Cm) Baik 2 Roi
3. Perban (Lebar 10 Cm) Baik 2 Roi
4. Plaster/Hansaplast 1,25 x 1 m Baik 2 Pcs
5. Plaster cepat Baik 15 Pcs
6. Kapas 25 Gram Baik 1 Pack
7. Kain Segi Tiga/Mittela Baik 2 Lbr
8. Gunting Baik 1Bh
9. Peniti Baik 12 Pcs
10. Sarung Tangan Sekali Pakai Baik 2 Pasang
11. Masker Baik 1 Pack Kecil
12. Pinset Baik 1Buah
13 Lampu Senter Baik 1Bh
14 Gelas Cuci Mata Baik 2Bh
15 Aquades (100 ml lar. Saline) Baik 1Buah
16 Povidon lodin (60 ml) Baik 1Buah
17 Alkohol 70% Baik 1Buah
18 Buku panduan P3K di tempat kerja Baik 1Buah
19 Buku catatan/Lembar lnspeksi Baik 1Buah
20 Daftar isi kotak Baik 1Buah

PT. KAPZON

Direktur Utama
OFFICE:
Gn. Samarinda
BALIKPAPAN 76125
Phone :0542 - 441623,62 542 418128
Fax.0542 - 415633
Email ; ptkapzonbpp@yahoo.com
: BANK BNI SYARIAH
HSE PLAN

sPG-28 (40 KLI & HTDRANT FLUSHTNG CAR
UT.*,}T.AIf,AITT KESE LJt,It'TAT,ilH

I}.*.H IIESE.IIA.rAH KEAJA
13. HSE COMMUNICATION

PT" IULPZON u&auiqiluttx
tAxrusrat rBrA
PROGRAM KOMUNIKASI HSE
{. HSE MANAGEMENT VISIT

HSE lnduction diberika kepada seluruh tenaga kerja yang terlibat dalam
pekerjaan.
Adapun materiyang akan diberikan adalah sbb :
a. Kebijakan system manajemen PT. KAPZON

b. Aturan-aturan HSE dan lingkungan
c. Prosedur penanganan keadaan darurat dan petugasnya.
d. Program-program HSE dan lingkungan; HSE moorning talk, toolbox meeting, HSE
meeting.
e. Bahaya-bahaya yang mungkin terjaditerkait dengan HSE maupun lingkungan serta
rencana pengendalian risiko yang diterapkan di unit yang bersangkutan terkait
dengan jenis pekerjaan.
f. Nomor-nomor telepon penting.
2. HSE MORNING TALK

Morning Talk diberikan kepada seluruh pekerja dan pegawai dengan materi yang
terjadwal dan terdokumentasi. Bila terjadi kecelakaan yang menyebabkan
kehilangan hari kerja lebih dari 2 hari atau terjadi kejadian terkait pencemaran
lingkungan yang menyebabkan pengaduan masyarakat, maka materi HSE
Moorning Talk setelah kejadian tersebut harus membahas tentang kejadian
tersebut termasuk penanganan dan pencegahannya.
3. HSE MEETING
a. HSE Meeting yang melibatkan penanggung jawab konstruksi serta sub kontraktor
dilaksanakan minimal sebulan sekali, dan boleh digabungkan dengan rapat
koordinasi konstruksi namun membahas materi HSE.
b. HSE Meeting mebahas mengenai program-program HSE, hasil inspeksi HSE,
pelanggaran HSE, permasalahan HSE dan rencana tindak lanjutnya.
c. Notulen HSE Meeting didokumentasikan dan didistribusikan kepada fungsi-fungsi
terkait, serta dipantiau rencana tindak lanjutnya.
4. TOOLBOX MEETING
Toolbox Meeting dilakukan untuk mebahas identifikasi bahaya yang mungkin
timbun dari pelaksanaan suatu pekerjaan serta pencegahannya sehingga toolbox
meeting dilaksanakan per kelompok pekerjaan sebelum tahap pelaksanaan
pekerjaan. Materi toolbox meeting mengadi kepada JHSEA dan Aspek dan
Dampak Lingkungan yang telah dibuat dan bila ada perkembangan di lapangan
maka dilakukan review terhadap JHSEA dan aspek & dampak lingkungan.
5. LAPORAN BERKALA
a. Setiap sebulan sekali, Supervisor melapor kepada Manager HSE berdasarkan daftar
periksa yang disiapkan oleh HSE Manager.
b. Setiap sebulan sekali, Manager HSE melapor kepada Direktur Utama.
c. Laporan lnsidentil, jika tejadi kejadian kecelakaan atau kejadian hamper celaka,
untuk mengadakan pencegahan dan penganggulangan serta evaluasi dan waspada
di kemudian hari, manajemen dapat mengeluarkan maklumat atau rambu-rambu
untuk lebih berhati-hati.
6. KOMUNIKASI KETIKA KECELAKAAN KERJA / KEBAKARAN

a. Koordinator lapangan segera membuat laporan kecelakaan kerja, berdasarkan
pemeriksaan awal diformat standard an disampaikan ke Manager HSE.
b. Pada waktu yang bersamaan Manager HSE juga membuat laporan berdasarkan
penyidikan pada format standard dan disampaikan ke Site Manager.
c. Manager Proyek / Manager HSE akan meneruskan laporan kecelakaan atau
kebakaran tersebut ke HSE PT. PERTAMINA (PERSERO).
d. Laporan kecelakaan I kebakaran akan dibukukan dalam laporan bulanan untuk
menunjang system laporan dan statistic kecelakaan.

PT. KAPZON

Direktur
�,..-�
�4;;;
JADWAL PROGRAM KOMUNIKASI HSE
0
ll.tUll,dA!ll�l.ut
UA�IDl:IIAT""' UA.lil
Plan/ Keterangan
BULAN KE
actual
1 2 B ;
Plan
project. Membahas tindaklanjut
1 HSE meeting
Actual temuan HSE dan Tindak
HSE Laniut
Plan EVERYOAY
2 HSE talk Seluruh Dilakukan sebelum
Pekerja Actual
Terlibat memulai oekeriaan
-
Seluruh Plan
HSE induction Sesuai jadwal
3 Pekerja
Terlibat Actual
training HSE
Plan
4 Manajemen Visit Top Kunjungan Top Manajemen
Manajemen ke lokasi Proyek
Actual
-
lnspeksi Plan Dilaksanakan Oleh
Tempat Kerja Actual Internal
Plan Dilaksanakan Oleh Top

Actual Mewakili
lnspeksi Dan Plan

7 Audit bersama Pelaksanaan Bersama HSE
Actual
Plan EVERYDAY,
8 Pemasangan HSE sign harus ditempat
HSE Sign
Actual
jumlah vana cukup
9 Penerapan HSE
ke Pertamina Actual
Pertamina & HSE

PT. KAPZON

Direktur
OFFICE:
Jl. Satu No.66 RT,57
Gn. Samarinda
BALIKPAPAN 76125
Phone 0542 - 441623, 62 542 418128
Fax 0542 - 415633
: BANK BNI SYARIAH
HSE PLAN

sPG-28 (40 KL) & HIDRANT FLUSHING CAR
I.JTA ITA Id&I{ Tf, ESEL* hT-$LT StF{

T}AIT' I{,ErSETTATAtrIT XENJA
15. PENGELOLAAN SUB.KONTRAKTOR

PT.KAPZON
BAB XIV
MANAJEMEN SUB-KONTRKTOR UDIIAKAIIDIILUIATAJII
DAJl�TMl'Dal1'
SURAT KETERANGAN
TIDAK MENGGUNAKAN SUBKONTRAKTOR
Saya yang bertandantangan dibawah ini

Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT. KAPZON
Alamat : Jalan Satu No.66 Rt.57 Gn.Samarinda Balikpapan 76125
Menerangkan bahwa dalam melaksanakan Pekerjaan REPAINTING REFUELER SPG-23 (25 KL), SPG-28 (40
KL) & HIDRANT FLUSHING CAR, kami menggunakan perusahaan sendirl dan tidak bekerjasama {Non Joint
Operation) dengan pihak lain / Subkontraktor.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya , sebagai syarat kelengkapan administrasi pekerjaan.

PT. KAPZON

Direktur
OFFICE:
Jl. Satu No 66 RT 57
Gn. Samarinda
BALIKPAPAN 76125
Phone :0542 - 441623,62 542 418128
Fax.0542 - 415633
Email : ptkapzonbpp@yahoo com
:BANK BNI SYARIAH
HSE PLAN

UTAITil..&I{''AH IIBSELJLIT,T.*T& IiI

trAlr{ H.&SGILtr?AI{ I[ER,J^S.
15. PROGRAM PEMERIKSAAN

KESEHATAN
No. Kegiatan
PROGRAM PEMERIKSAAN KESEHATAN BAGI PEKERJA PT. KAPZON
Hari ke
REPAINTING REFUELER SPG-23 (25 KL), SPG-28 (40 KL) & HIDRANT FLUSHING CAR
Bulan 1
e
Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Target
Pemeriksaan Kesehatan
1 I' : Dilaksanakan sebelum pekerjaan
pra kerja
dimulai dengan pelaksana
pemeriksa adalah
Actual puskesmas/rs/klinik dengan
dibuktikan dengan Surat
Kesehatan
.. ·, .. ,. .r J <
., :,• -1•
.. i
· tv
I
•1 � .. ,·
:· ..;
,.,�
,, _.� !-,: ·t,�-::. � ►• ·�
.-� }?'··• .;�i ·<!•t
.fJ 1.;:-· k� I•
.
·�
.. �
I
1:; �.;- '·/:
...
'I
-- IL.' ' 1
-�•. it _; •-. ;
Target i ('
>�,
'.'.· --: .,, ,;'
,1·•1;: �,,', .,-
: I••
-�
,:
•. '•
► i',
' , I
I< ,.·
' I• 11
·., Dilkasanakan setiap sebelum
Pemeriksaan Kesehatan I•
melaksanakan pekerjaan di lokasi
Harian sebelum Bekerja proyek & Bersama Pihak Pertamina
Actual

PT. KAPZON

Direktur
P'ZON
SURAT PERNYATAAN
vr� UIII.UtATAN
DAJII URIL\TAN a&IA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT.KAPZON
Alamat : Jalan satu No.66 Rt.57 Gn.Samarinda Balikpapan 76125
Dengan ini menyatakan bahwa akan bersedia memberikan dan memeriksakan kesehatan seluruh pekerja yang terlibat
di proyek "REPAINTING REFUELER SPG-23 (25 KL), SPG-28 (40 KL) & HIDRANT FLUSHING CAR".
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT. KAPZON

Direktur

REPAINTING REFUELER

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REPAINTING REFUELER

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Balikpapan,?

Fenihal : $urat Ket*ramgan C$*ll$

Pra Kuaiifikasi Ca*tractcr Safety &rtanag*rnent Syste*'t

St*h i l- -r "r. tuitei

Risk Category : HIGH RISK

PEKERJAAN REPATNT|NG REFUELER SpG-23 (25 KL),

U?*,}TAI[ A}I If ESEX.ArIATAIrT

Gambaran Umum Kontraktor

'II G !ll11.NER HSC, HCC. OW, I, mAINER All AREA

ST T� P!Pff SYSTCM DA PEN(i(iAN� '/Al

Balikpapan,21 Oktober 2019

IRMA WU LAN APRILIANI

Daftar Tenaga Kerja / Ahli

1 Irma Wulan AApriliani PIMPINAN PROYEK 51

IRMA WULAN APRILIANI

PROYEK : PT.PERTAMTNA ( PERSERO) DppU SEptNGGAN

r Tersedia dan Terlihat Jelas Jalur Evakuasi Menuju MUSTAR POINT.

r Alat Pelindung Kepala : Safety Helmet

' :: ::i ix": :.:t' ..'r-! ::.ir:::1"

ir I F€F.I${T\;!] ii*tr, }+ttr?tt itL5}t-rr3 fiF

111 l gfF,trffr'sr Ft {ut-uq !F'i]-i

"::a "x"::' ..:.:::---:": --'}ri :!: :.:' :..:':

:-:': :' :,.-'.ail :, : :r:" "::-'-:- I -'- ;*

:-.:"': l' :.i";'. j:i':r. ":':- i: :-

&,6 ri:d i.'J s

Balikpapan,21 Oktober 2019

IRMA WULAN APRILIANI

ALAT PELINDUNG DIRI:

3 Orange Red Red

4 0mnge Red Red

5 Orange Red Red Red

Warna TINGI(AT RISIKO TINDAKAT{ PERBAIKA}.I

Pekerjaan dapat dilakukan, Tidak diperlukan pengendalian tambahan. Diperlukan

ll).ampak yang timbul m1n1m111m dan SilQi!ra dapat dlpullhlqin

4 dampak yang tlmbul menyebabkan kerusakan llngla1mgan dldalam lokasi perusahaan

5 0ampak yang tlmbul meny.ebabkan kerusakan llng�ngan hlngga keluar peru&;1haan

(9) Severity/KONSEKUENSI PERUSAHAAN

Dapat menggangu jalannnya sebagian operasional perusahaan

Dapat mengganggu jalannya sistem perusahaan secara keseluruhan

Dapat merusak nama baik perusahaan

Balikpapan, 21 Oktober 2019

IRMA WULAN APRILIANI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRMA WULAN APRILIANI

Balikpapan,21 Oktober 2019

IRMA WULAN APRILAINI

PEKERJAAN REpATNTtNc REFUELER Spc-23 (25 KL),

UTJLIil,&NAH If, ESE,LJLIilATA T{

2. I.ISE POUCY & OBJECTIVE CONTRASTOR

KEBIJAKAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Untuk mencapainya kami akan

Balikpapan.07 Januari 2019

IRMA WULAN APRILIANI

PEKERJAAN REpAtNTtNG REFUELER SpG-23 (25 KL),

3. DRUG & ALCOHOL POLICY

DRUG AND ALCOHOL POLICY

1. Penggunaan alkohol dan obat-obatan meningkatkan resiko terhadap kecelakaan. Bagaimanapun

Balikpapan,07 Januari 2019

IRMA WULAN APRILIANI

PEKERJAAN REpAtNTtNG REFUELER SpG-23 (25 KL),

4. STRUKTUR ORGANISASI PROYEK

IRMA WULAN APRILIANI

Penanggung Jawab Pro)lek

Fenihal : $urat Ketramgan C$ll$

Pra Kuaiifikasi Catractcr Safety &rtanagrnent Syste*'t