PENGADILAIT AGAMA TAI\IAH GROGOT

Jl.Kesuma Bilrgsa Km. 5 Telp.0!&22091 Fa<.054$21 031

e--rnaik pa{amhgrogot@d}sanrarinda.net

Kode Pos - 76251

Nomor : W 17 - A4 I 1068 tKU .01 19 12021 Tanah Grogot 30 September 2021

Lampiran :2
Hal : Permintaan Akun Operator SatkerAplikasi SIMASPATEN

Yth. Kepala KPPN Balikpapan

JI. Ahd Yili No2& Kladasa llir, Bali$ep, Iklimmtan Timur 76113

Berikut kami mengajukan permohonan user admin aplikasi SIMASPATEN untuk Satker
Pengadilan Agama Tanah Grogot. Berikut kami sampaikan Formulir Permintaan Akun Operator
Satker Aplikasi SIMASPATEN.

,2t020a9a4rca2
 PENGADILAI\I AGAMA TANAH GROGOT
Jl.Kesunn Bangsa Km. 5 Telp.054$?Z)91 Fac03t$21031
*maiL patildr$ogd@Sa+amainda. net

Kode Pas - 76251

Formulir Permintaan Akun

Operator Satker Aplikasi SIMASPATEN

Nama a K H o L I F A H T U S

s H o L I K A H

NIP r,, I I 9 8 0 3 0 5 2 0 2 0 t 2 2 0 0 I
NIK 3 5 7 8 0 I 4 5 0 3 9 8 0 0 0 2

PangkaUgolongan n

Jabatan or ARSIPARIS PET-AKSANA

Kode/Nama satkercr 3O7I 82IPENGADILAN AGAMA TANAH

GROGOT

Nomor HP rn : 085851332667

Alamat emailaktif o : kholifahtus9

Alamat rurndr p JI. ST'LTAN IBRA}III' K}L{ULUDDIN, ,I(AB.

PASER, I(ALIU/AlIrAil TIUUR

Dengan menandatangani formulir isian ini, berarti saya telah memahami dan akan
mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku.

Tanah Grogot 30 September202l

Pemohon,

f,tiammadRus.vdi. S.l
d*t
Kholifahtus Sholikalr. A.Md.
97012102009041002 NIP 19980305202A1220A1