ffi;ffi,S*Hm$l## firanr

Head Oifice : Phone (+52-2l) 8730470 Laboralorium Kalibra si

Jl. Radar AURI Ruko Ponrlok Cibubur Blok E No. l.l Frax (52-21) 87753 159 LK-I98.IDN
Cimanggis - Depok t{341i2
E-mail lirmedgalibralitxr2(.1 I 6€r:grnail.oanl
: SNI ISS/{EC-I ?$?5:2{}0$

BUKTI TANDA TERIMA

No : 202IBTTIFC/VIII20l7

Kepada : IIIREKTUR RSU AISYTYAH PONOR0GO

Jl. Dr. Sutomo No. 18- 24 Pcnorogo
JawaTimur

Keterangan

1 Lembar Kwitansi No. 202/KWTIFC/VIU2A17

1 Lembar Fakrur No. 2O2IFIFCNIYZA\7

n^r^+^-
\-dt 4talr .

o 1 Lembar Asli untuk Customer

r I Lembar Copy rurtuk Administrasi
. Bila Pembayaran Pekerjaan Via Transfer Kirimkan Bukti Transfer Via Email
. Pembayaran Di Transfer Ke Rekening aln Famed Calibration Bank Mandiri Cabang Cisalak
Cimanggis No. Rekening t 57-00 -AZU 72A-4

Jakarta,Z9 luli 2017

Penerima Menyerahkan

/.'^k W,IffiWIil,ERATION
'qlp cati(yfi{e{Equipmeot

Ade Mulyani )
 PTT. FAMED CAIJBRATION
Calibration & Testing of Medical Equipment
Arldress : Jl. Radar A{IRI Ruto Pondok tlibubur Blok E No. 1t
Cimanggis - Depok 16953
Telp.IFax : (021) 87804?0 / 87753159

KWITANSI
No. 202iKWTIFC/VII/2017

Sudah terima dari RSU AISYIYAH PONOROGO

Banyaknya uang

Terbilang, t- Ifnpgt /:t!l lyjyl nS!*.{ittu !un1g! *

Untuk pembayaran i Dp P-q1p{-qp Batterv nQ ihq"gk 9g-1fi9pe1y S,eba.1r.11a,_k,

{ trn-i1
Sesuai Dengan PO l{o. RSL] A1 I 492/III.6. A UiA N IU 2A I7

J-qk1113.. 2-e-,[1{i ]!}:

Ade Mul,v*ani
Adnrinistrasi
 ffi;f,ffiH,,S*tmmffi*l fisnru
I{ead Otlice l,al:nratori um Kalibrasi
: Phone (+62-2 1) 8730470
.Il. Radar AURI }tuko Pondok Cibubur }llok E No. I I Iiax (+62-21) 8?753159 LK-I98-IDN
Ciuranggis - Depok 1 6452
E-mtril : tain*dr:alibration2{t l6r4Inail.ccnr $NI I$0ffiC-I7$25:2$08

jakart4 29 i*ii20iV
Kepada Yth,
PIREKTUR RSU AISYTYAH PONOROGO
Dr. Sutomo No. 18- 24 Ponorogo
J"l.
Jawa Timur

F'AKTUR NO. 202lF/T C NIIIaO 17

No Nama Alat Jrnlh Unit Harga Satuan Total Harga

DC Chock Cardioserv

Total I Rp 9,400,000
DP 50% ftp 4,7A0,00{l

Terbilang : # Empat Juta T'ujuh frnlus Ribu Rupiah#

. Pembayaran Di Transfer Ke Rekening *ln Famed Calibration Bank Mandiri Cabang Cisalak
Cimanggis No. Rekening 1 57-00 -A2U720-4

Hr:rmat Kami,

CAIIBRATION
0f MdicalF4uipmmt

Ade Mulypni
Administrasi
 Faktur Pajak
Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 01 0.Q18-1 7.88286339

Pengusaha Kena Pajak

Nama : PT FAMED CALIBRATION
AIAmat : RUKO PONDOK CIBUBUR 8.11111 RT,O3 RW.OB.CISALAK PASAR , DEPOK
NPWP : 31. 198.671 "5412.000

Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak

Narna : RSU AI$YIYAH PONOROGO

Alamat: JL. DR SUTOMO NO. 18-24 PONOROGO - 634139 JAWA TTMUR
NPWP : 01 .649.656.4-647.000

Harga JuallPenggantianlUang
No. Nama Barang Kena Pajak I Jasa Kena Pajak
Muka/Termin
Pengadaan Assesories Alat Kesehatan Sesuai Faktur Terlampir
1
Ro 8"545.455 x 1
8.545.455,00
L-lerna l, ral / Donnncntian n E/5 /66 nn
Dikurangi Potongan Harga 0,00
Dikurangi Uang Muka 0,00
Dasar Pengenaan Pajak 8.545.455,00
PPN = 1Oo/o x Dasar Pengenaan Pajak 854.545,00
Total PPnBM (Pajak Penjualan Barang Mewah) 0,00
Sesuai dengan keteniuan yang berlaku, DireKorat Jenderal Pajak mengatur bahwa Fai<tur Fajak ini telah ditandatangani
secara elektronik sehinqqa tidak diperlukan tanda tangan basah pada FaKur pajak ini.

DEPOK, 29 Jufi2A17

BARAMON SERA, ST

PEMBERITAHUAN BIREKTORAT JENDERAL PAJAK: Faktur Pajak ini telah dilaporkan ka Direkloral Jendenl Paiak dan
telah memp€roleh p€Etuiuan s6uai deffg8ff keleniuan peEluratr perpajahn yaag be.laku
1 dari