BIIITI IIS PIIICH,UTAfi{

Terima dari : OINAS TENAGA KERJA & TRANSMIGRASI DIY

Uang sebesar :RP 59./t/11.604
dengan huruf i Lima puluh sembilan juta empat ra,tus empat puluh satu ribu enam ra,tus empat rupiah

yaitu untuk pembayaran : Jasa Umum Kantor

..Pglglrjt-J-?_g.a--19!-1993..11-e-?.Tglt31:..!-es-.r.?l3ll..l_e.!y.99!3311.
Prooram urusan Pemedntahan Daerah, Aliran Kas Bulan JU,ni 2023
:l9l!l e!.-2-,0_?_3_pg$,D- jll.a...,s---r-9lg-s_e.l-!e--0.-a_. dan
.-qg:r-?i.-qvl'?l.f.-".9?[c1..!!9 ..-0-?Z{!-3J-,.]il!9931-?
Transmigrasi DlY, Tahun Anggaran 2023

Terbilang : Rp 59.,t41.60/0 Yogyakarta, Juni2023

an menyetujui
ran Bendahara Pengeluaran,

ir
6h
Tri Wnadi. SE TAMA
,

NIP. 1
'r 004 NrP. 19740829 199803 2 003 '""Ane Novha, St (Direktuo

sudah diterima Telah dipunSut: Telah dibukukan:

dengan cukup dan baik PPN 1.408.117 BX. T8l. No
PPh 107 .821 + No. Rek. 5.1.02.0't .01 .0031
Jml. 1.5'15.938 Kode Kegiatan 2.07.01.1.08.04
Tahun Anggaran 2023

?v
Tri Winarti. SE rr r,'Il-,ri. se
NIP. 1 9032013 NrP. 19740829 199803 2 003 NlP. 19740829 199803 2 003
 PEMER]NTAH PROVINSI DI YOGYAKARTA
SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Langsung (LS)
Tahun Anggaran: 2023 No, s P M 04 00/0 0t0 0 0 1 1 ot Ls/3 2 2 0 7 2 22 o2 0000/P 0 u6t2 o2 3
KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH
Potongen-potongan:
PEMERINTAH PROVINSI DI YOGYAN,RTA
Ur.lan
supaya menerbitkan SPZD kepadal No. lD Blllng lumlah
(No. A.kGhlnr)
L Pa,ak 0277 a2758492725 Rp1.408,I17
SKPO DINAS TENAGA KERJA DAN 'IRANSMIGRASI Pertambahan
Eendahara / Pihal. Ke$ga ARIE IiOVI'3, 5.T. / PT. GAOA INOO TAMA Nilai
'*) 2 PaJak Penghasllan 027702756801026 Rp107.821
No. Rekening Bank :04411!.000025 Ps 23
Nama Bank : Eank BPD DIY Jumlah RpI.515.938
lnforr|lasl: (fidak n.ngurangl junldh pentayaran Sptt)
NPWP : 027809763543000
Dasar Pembayaran I 04.00/01.01000001/3.32.2.07.2.22.O2.OOOOtp.O7nn023
Untuk Keperluan:
Pdrmintaan Pembayaran Langsung Belanja Jasa Tenaga lGamanan sesuai
Surat
Pesanan Nomor : 027/t 37 tanggat 2 ranuari 2023 dan BAST Nomor : O?:,ll44gg
tanggal 31 Mei 2023 pada Disnakertrans Dly untuk bulan Mei 2023

Pembebannn pada kodo keglatan SPM yaD0 Dlbayarkln

KODE KEGIATAN URAIAII lliLAt Jumlah yang Diminta (Bruto) Rp59.441.604
D o4 ,0 o/o 1. 0/0000 01/3 3 2, 2 ,0 7 2 2. o2 0 0oo/P 0 u2lz 0 27
Jumlah Potohgan Rp1.515.938
2.07.01.1.08 Penyedlarn.lasa PehunJall9 Urusah Rp59.441.604
Pcnrerintahan Oa€rah lumlah Netto I apsrszs^ooo
2.07,O1.1.08.O.i pe[yeJiaan Jasa Pclayanail Umurn Kahtor Jumlah yang Oibayarkan Rp59.441,604
nps9.441.6o4
5.t.02.02.01.0031 Pelanja Jnsa Tenaga Keamanan Rp59.441.604
Uang sejumlah: (llma pqluh sembllan juta empat ratus
lu,nlah Rp59.441.604
empat puluh satu rlbu cnam ratus empat ruplah)

r I

I
Junrlah S?P ya[g Dlmirta: Rp59.441.604 13 Juni 2023
(terbilang: lima puluh sembilan juta empat ratus empat puluh satu ribu :\ 0n garan
enant ratus empat rupiah)
Nomor dan Tanggal Spp
04.00/02.0/000112/LS 13.32,2.O7.2,22,O2.OA09IA0U6/2023 tanggat 2023-06,13

.NIP.,I
999031004

SPLI ;tu sah apabila telah ,Jitahdatanga dan distempet oleh pA,/KpA
') caret yanq ndrk oerlJ

5 Pl.t - 04.04r/03.0/00011 0/La:3 .32,2,A7 .2,22.O2.COOCtp .1a1,1a12O7 3

 PEMERINTAH PROVINSI Dt YOGYAKARTA
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

SURAT PENYATAAN TANGGUNG

JAWAB MUTLAK SPM.LS
Nomor: 04.00/03.0/oo011o/sprjM-LS/3.32.2.07.
2.22.o2.oooorp.ort6r2o23
Sehubungan dengan Surat perintah Membayar Langsung (SPM_LS) nomor
04.00/03.0/0001 1 OtLSl3.32.2.O7.2.22.O2.O}O}lp.otl6t2
023 tanggal 13 Juni 2023 yang saya
Rp59.441.604 (terbllang lima puluh ajukan sebesar
sembilan juta em pat ratus empat puluh
rupiah) Untuk kepertuan DTNAS TENAGA satu rlbu enam ratus empat
KERJA DAN TRANSMTGRASI Tahun
menyatakan dengan sebenarnya bahwa: Anggaran 2023, dengan ini

l Jumrah Langsung (L5) tersebut di atas akan

dipergunakan untuk keperruan guna
kegiatan yang akan akan kami laksanakan membrayai
sesuai D;A-SKPD.
2, Jumlah Langsung (Ls) tersebut
tidak akan dlgunakan untuk membiayai pengeluaran
pengeluaran yang menurut ketentuan
yang berlaku harus dilakukan deng"n
lainnya. p"rbaya."J
3' Bukti'bukti belanja tersebut disimpan
di DrNAs TENAGA KERJA DAN T^^N'MTG^^ST
. dengan ketentuan yang berlaku sesuai
untuk keperlua[ pemeriksaan Internal/Ekstemal
pertanggungjawaban sebagai Bukti
Keuangan.

Dengan ini' saya menyatakan bertanggung

jawab penuh atas segala pengeluaran
sesual dengan ketentuan peraturan perundangan yang dibayar lunas
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat

untuk merengkapi persyaratan pengajuan
spM-Ls sKpD kami.

Mengetahui,
Pengguna Atrggaran

'' NlP--19740 91999 031004

\
 PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

SPP-LS

Surat Pengantar SPP-LS

Ringkasan SPP-LS

Rincian SPP-LS

Lampiran SPP-LS

Sallnan SPD

Surat Ponyataan Tanggung Ja$rab Mutlak SPP-LS

Surat Pemyatiaan Verifkasi Kelengkapan dan Keabsahan Dokumen dan Lamplran SPP-LS

Salinan Surat Rekomondasi dari SKPD Teknis Terkait

SPP Oisertai Faktur Paiak (PPN dan PPh) yang Tolah Ditandatangani l biib Paiak

Surat Perjanjian Korjasama / Kontrak Nomor..,.......... dan Tanggal...... ........antara Pengguna

Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dengan Pihak Ketiga serta Mencantumkan Nomor Rekening Bank
Pihak Ketiga

tr Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan

Berita Acara Sorah Terima Barang dan Jasa

BeritaAcara Pembayaran

Kwitansi B6rmaterai, Nota/Faktur yang Ditandatangani Pihak Ketiga dan PPTK serta Disetujui olah Pengguna
Anggarin / Kuasa Pengguna Anggaran

Surat Jaminan Bank atau yang Dipersamakan oleh Bank atau Lembaga Keuangan Non Bank

tr Dokumen Lain yang Dipersyaratkan untuk Konrak-kontrak yang Dananya Sebagian atau seluruhnya 86rsumb€r
dari Penelusuran PinJaman/Hibah Luar Negeri

tr Berita Acara Pemeriksaan yang Ditandatangani oleh Pihak Ketiga/Rekanan sarta unsur Panitia Pemeriksaan
Barang berikut Lampiran Daftar Barang yang DiPeriksa

tr Surat Angkutan dari Konsumen Apabila Pengadaan Barang Dilakukan di Luar Wlayah Keria

tr SuratPemberitahuanPotonganDendaKeterlambatanPekerjaandariPPTKapabilaPekerjaan
mengalami Keterlambatan
Foto/Buku/Ookumentasi Tingkat Kemajuan / Penyelesaian Pekerjaan
Jamsostek)
J Potongan Jamsostek (Potongan sssuei dengan Ketentuan yang Berlaku/surat Pemboritahuan

T Khusus untuk P€ke4aan Konsulian yang Perhitungan Harganya Menggunakan Biaya

Acara prestasi Kemajuan Pekeiaan Dilimpiri dengan Buku Kshadiran dariTonaga
Personil (billing rute)' betila
Konsullan sesuai Tahapan waktu
pekerjaan dan Bukti ienyewaan / Pembeliin Alat Penuniang s6rta Bukti Pengeluaran Lainnya B6rdasarkan Rincian
dalam Surat Penawaran

tr surat pernyataan kesanggupan dari pihak lainirekanan untuk menyelesaikan

masa kontrak (Untuk akhir tahun dan pengajua mendahului berakhir kontrak)
pekorjaan sampai dengan berakhir

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

Tanggal 13 Juni 2023

Nama TI . S,Pd, MI/l

NIP 6

Tanda Tangan \

/
 PROVINSI DI YOGYAKARTA
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor: 04.00/02.0/000112/LS/3.32.2.07 .2.22.02.0000/P,01/6/2023

Langsung Barang dan Jasa

5PP.LS
1 Nama SKPO/Unit Kerja DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

2 Kode dan Nama sub Kegiatan terlampir

3 Nama Pengguna Anggaran Aria Nugrahadi, ST., M.Eng.
4. Nama PPTK RENI MARGATINA, S.Kom.

5. Nama Bendahara Tri Winarti, S.E.

Pengeluaran
6, NPWP Bendahara 003202173542000
Pengeluaran
7 Nama Bank Bank BPD DIY

B, Nomor Rekening Bank 001.111.000t 65

9 Untuk Keperluan Permintaan Pembayaran Langsung Belanja Jasa Tenaga lcamanan s€suai Surat
Pesanan Nomor I O27lf37 tanggal 2 Januari 2023 dan BAST Nomor : 027/14499
tanggal 31 Mei 2023 pada Dlsnakertrans DIY untuk bulan Mel 2023
10. Dasar Pengeluaran sPD Nomor:
04.OO/01.0/OOOOOl 13.32.2,O7 .2.22,02.0000/P,01i2l2023 tanggal 2023'02-27
Sebesar: Rp59.441 .604 (terbilang: lima Puluh sembilan iuta emPat ratus empat
puluh satu ribu enam ratus empat rupiah)

No [J ralan
I SPD
Nomor : 04.00/01.0/ooOOOl/3.32.2.07.2.22.02.OO00 lP.OLl2l2O23 Rp30.697.118.368
Tanggal :2023-02-27
I sP2D sebelumnya
Tanggal Nomor: -
pada spp ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen sPP-1

Yogyakarta, 13 Juni 2023

Pejabat Pelaksana Teknis Keglatan Eendahara Pengeluaran

NtP. 199 5092019032013 NtP. 197408291998032003

r tr

r
Lambar Asll tlntuk Pengguna Anggaran/PPK-sKPO
Sallnan I Untuk Kuasa EUD
Srlin.l| 2 Untuk Bendahara Pengeluaran
Salinan 3 Untuk Arslp Bendahara Pengeluaran
 PROVINSI DI YOGYAKARTA
sURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor: 04.00/02.0/000112/LS/3. 32.2.0i .2.22.02.0000/p.Or/6/2023
Tahun Anggaran: 2023

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

No Kode Rekehlng uralah Juml.h
N o MO R 5PO o4.oo/01 .o/o00001/3 .32. 2 .o7 .2 z2 ()2,0000/P o Ll2t202 3
2. o7 0 1, 1.08 P.nycdl.an J.sa Pcnu hJ an9 Urusan Pamcrl nta han Daarah
2.07.01.1..08.04 Penyediaan.Jasa pelayanan Umum Kantor
I 5.1.02.02.01.0031 Belanla Jasa Tenaga Keamanan Rp59.441.604

ToTAL r Rp59.441.6o4
Terbilang: lima puluh sembiran juta empat ratus empat puruh satu ribu enam ratus empat ruprah.

ur, Yogyakarta, 13 Juni 2023

Bendahara PGngeluaran

NI .197 31004 NrP, 197408291998032003.

 PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
aoC)Cyoo
00 a,
('5(
oo crnh(n QR a;t oooo -g1anaJl
(3 U\-J
Jalan Lingkar Utiara Maguwoharjo, Depok, Sleman (55282), Telp (0274) 885147 , Faks (0274) 885036
Website : nakertrans.jogjaprov.go.id; Email : disnakertrans@ogjaprov.go. id

BERITA ACARA PEMERIKSAAI\ HASIL PEKERJAAN

Nomor: OZ1/VqgS

Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tig4 Kami yang
bertandatangan dibawah ini,
Pejabat Penerima Hasil Peke{aan Pengadaan Jasa Lainnya,
Belanja Jasa Tenaga Kemanan Tahun Anggaran 2023 bersama PT. Gada Indo Tama telah
melakukan bersama pemeriksaan pekerjaan Pengadaan Jasa Lainny4 Belanja Jasa Tenaga
Keamanan dengan hasil sebagai berikut:

No Uraian Jurnlah Harga Jumlah

Satuan Harga
A Upah
I Gaii Pokok l9 0B 2.159.519 41.030.865
2 Tun U Makan l9 0B 315.000 5.985.000
J Tunians,an Hari Raya l9 0B
B Jaminan Pekeria
I Jaminan Hari Tv (3.7o/o) l9 0B 79.902 1.518.142
2 Jaminan Kecelakaan a 0 24 19 0B 5.183 98.474
3 Jaminan Kematian (0.3%) l9 0B 6.479 123.093
4 Jaminan Pensiun (2%) l9 0B 43.190 820.617
5 Jaminan Kesehatan (4%) t9 0B 86.381 1.641.235
C Serasarn & Perlengkapan:
I Seragam PDH l9 stel
2 Seraeam PDL 19 stel
J kaos l9 buah
4 S PDH l9 buah
5 Sepatu PDL l9 buah
6 Patung l9 buah
7 Jas H an 19 buah
8 Senter 19 buah
9 Rompi 19 buah 75.000 1.425.000
l0 Sepatu Boot l9 buah
D Subtotal 52.642.426
E Fee 5.391.062

Jumlah 58.033.487
PPN I .408.1 l7
Total 59.441.6M
Terbilang : Lima puluh sembilan juta empat ratus empat puluh satu ribu enam ratus empat
ru iah

Pemeriksaan dilaksanakan di Kantor Dinas Tcnaga Kerja dan Transmigrasi DIY, Jatan Lingkar
Utara Maguwoharj o, Depok, Sleman.
Dasar Pemeriksaan hasil Pengadaan Jasa Lainnya, Belanja Jasa Tenaga Keamanan Kantor
adalah:
surat Pesanan Nomor 0271137 tanggal 2 Jallua,i 2023 tentang Pekerjaan Pengadaan Jasa
Lainnya, Belanja Jasa Tenaga Kemanan, Kegiatan Penyediaan Jasa Penunjang Urusan
Pemerintahan Daerah, sub Kegiatan Penyediaan Jasa Pelayanan Umum, oleh PT. Gada Indo
Tama.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara :

l. Laporan hasil pekerjaan

Hasil Pemeriksaan terhadap jasa tersebut sebagai berikut :

l. Memeriksa hasil laporan berupa dokumen

Kesimpulan:
Pelaksanaan sudah sesuai dengan SPK.
Dengan demikian Pejabat Penerima memutuskan dapat MENYETUJUVMENERIMA Hasil
Pekerjaan tersebut, dan selanjutnya dapat segera dibuat Berita Acara Serah Terima Pekedaan
antara PT. Gada Indo Tama dengan Pejabat Pembuat Komitrnen Disnakertrans DIY.

Yogyakart4 31 Mei 2023

PERTAMA PIHAK KEDUA

Komitmen Yang Menyerahkan
DIY PT. GADA T

DISNATER

0
M.I.P T
3 199803 I 005 DIREKTUR
 PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
oaCYaa
to oTt Nn aR afi oo 0{l -91cn a,
o;t 0{, an
16( E3 6-)\J
Jalan Lingkar Utara Maguwoharjo, Depok, Sleman (55282), Telp (0274) 885147, Faks (0274) 885036
Website : nakertrans.jogjaprov.go.id; Email : disnakertrans@ogjaprov.go. id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: oZX /'u7v1t|1

Pada had ini, Rabu tanggal Tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tig4 Kami yang
bertandatangan dibawah ini:
l. Nama ARIS SUJATMIKO, S.E.T, M.I.P.
NIP 197311231998031005
Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi
DIY
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama ARIENOVITA, S.T.

Jabatan Direktur
Alamat Perum Puri Argomulyo Asri No 41-42 Argomulyo Sedayu Bantul DIY
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah melakukan serah terima atas pekerjaan Belanja Jasa Tenaga
Keamanan Bulan Mei 2023 melalui PIHAK KEDUA berupa :

Jumlah Diterima/Tidak
No Nama Barang/Spesifi kasi
I Gaji/Upah Tenaga Keamanan 19 orang/bh Diterima
) Uang Makan, 21 hari l9 orang/bln Diterima
3 BPJS Kesehatan 4% 19 orang/bln Diterima
4 BPJS Ketenagakerj aan JKK 0,24% 19 orang/bln Diterima
5 BPJS Ketenagakerj aan JI(M 0,30% l9 orang/bln Diterima
6 BPJS Ketenagakerj aan JHT 3,7% Diterima
l9 orang/bln
7 BPJS Ketenagakerj aan Pensitm 270
19 orang/bln Diterima
8 Manajemen Fee

Pekerjaan Belanja Jasa Tenaga Keamanan Bulan

Mei 2023 tersebut telah selesai 1007o sesuai
dengan persyaratan sebagaimana tersebut dalam
Surat Pesanan Nomor O27ll37 Tanggal 2
lar.ruai2023.

untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya
mestinya.

Yogyakarta, l1Mei2023

PIHAKKEDUA
PIHAK PERTAMA
Yang Menyerahkan
PT. GAD OTAMA

a.

DISNNGB'I
74 ordt
.E. M.I. ARIE N OVITA. S.T
1998031005
DIREKTUR
 PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
oC)CYoo
16( nn Nn aR 6,c3
ott Do an oo Go Do ^91o'n 0n
(J\J
Jalan Lingkar Utrara Maguwoharjo, Depok, Sleman (55282), Telp (0274\ 885147, Faks (0274) 885036
Website : nakertrans.jogjaprov.go.id; Email : disnakertrans@ogjaprov.go.id

BERITA ACARA PF],MBAYARAN

Nomor: ve lt\{oo
Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh tig4 Kami yang
bertandatangan dibawah ini :

I Nama : ARIS SUJATMIKO, S.E.T., M.I.P

NIP : 19731123 199803 I 005
Jabatan : Kepala Subbagian Umum Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi DIY
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Pekerjaan Pengadaan Jasa t ainnya" Belanja
Jasa Tenaga Kemanan yang selanjuErya dalam Berita Acara ini disebut sebagai
PIHAKPERTAMA.

2 Nama : ARIE NOVITA, S.T.

Jabatan : Direktur
Alamat : Perum Puri Argomulyo Asri No. 41 42 Argomulyo Sedayu Bantul
DIY
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Menyatakan Bahwa :
A. Bersadarkan :

a SP : 0271137 Tanggal 02lamai2023

b. BA Pemeriksaan :
c. BA Penerimaan :
Terbukti Penyedia Jasa telah melaksanakan dan menyelesaikan 100% Pekerjaan
Penyediaan Jasa Kemanan pada Bulan Mei 2023.

B. Pada BAP ini akan dibayarkan kepada PIHAK KEDUA, untuk Pembayaran Ttrmin
Kelima Pekerjaan Penyediaan Jasa Keamanan sebesar: Rp. 59.441.604,- (Lima puluh
sembilan juta empat ratus empat puluh safu ribu enam ratus empat rupiah).

Demikian Berita Acara Pembayaran Pekerjaan untuk Pembayaran ini dibuat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakart4 3l Mei2023

PIHAKKEDUA
PT. GAD INDO TAMA mitmen
q

D'SNAIGfl
(
Gi
ARIENOVITA. S.T. SSU o S.E. M.I.P.
DIREKTUR 199803 1005
 RINGKASAN KONTRAK

Nomordantanggal DPA"/DPPA : DPNA.113.32.2.07.2.22.02.0000100112023Tan99a1 01

Januari 2023
2 Nomor dan tanggal :
SPruPerjanjian 0271137 tanggal 2 Januari 2023
J Kode Kegiatan : 3.32.2.07.2.22.02.0000.2.07.01.'l.08.04
4 Kode Rekening (Rincian Obyek) : 5.1 .02.02.01 .0031

5 Nama Pihak Ketiga : ARIE NOVITA, S.E.

6 Nama Perusahaan dan alamat : PT GADA INDO TAMA, Perum Puri Argomulyo Asri
No. 41-42 Argomulyo, Sedayu, Bantul, Yogyakarta
7 Nilai Kontrak : Rp. 776.248.800,00
Tujuh ratus tujuh puluh enam juta dua ratus empat
puluh delapan ribu delapan ratus Rupiah
8 Uraian dan Volume Pekerjaan : Penyediaan Jasa Keamanan sejumlah 't Paket
Kegiatan Penyediaan Jasa Tenaga Keamanan Kantor
I Cara Pembayaran : LS (langsung) / termin
Termin I Januari 2020 - 2020
Termin Vll Juli Rp. 59.441.604,00
Termin ll Februari 2020 Rp. 80.700.324,00 Termin Vlll Agustus 2020 Rp. 59.441.604,00
Termin lll Maret 2020 Rp. 104.985.628,00 Termin lX September 2020 Rp. 59.441.604,00
Termin lV April 2020 Rp. 59.44'l .604,00 Termin X Oktober 2020 Rp. 59.441.604,00
Termin V Mei 2020 Rp. 59.441 .604,00 Termin Xl November 2020 Rp. 59.441.604,00
Termin Vl Juni 2020 Rp. 59.441.604,00 Termin Xll Desember 2020 Rp. 'l 15.030.016,00
10 Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp. 59.441.604,00
(Lima puluh Sembilan empat ratus empat puluh satu
ribu enam ratus empat rupiah)
11 Jangka waktu pelaksanaan : 12 (dua belas) bulan dari tanggal 2 Januari 2023 s.d.
31 Desember 2023
12. Tanggal penyelesaian/serah terima : 31 Mei 2023
'13. NPWP Pihak Ketiga : 02.780.976.3-543.000
14. Bank dan No. Rekening Pihak : BPD DIY 044.1 11 .000025
Ketiga PT Gada lndo Tama
15 Ketentuan sanksi keterlambatan : Apabila penyerahan tidak tepat waKu, maka Pihak
Kedua dikenakan denda 1 %o (permil) untuk tiap
keterlambatan dan setinggi - tingginya 5 % dari jumlah
harga pekerjaan.

Yogyakarta, 31 Mei 2023

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Re ati a S. m
NIP. 1 509201 9032013
 a
g t
Grfilrl!Isma
PT.
tccuritlt,
GAITA INITO
acc,
TAIUIA
!r rladlng
Parllng, Gleanlno sGn assangcr, & GonGlal
Offico : Perum Puri Argomulyo No.4'1- 42, Ssdayu, Bantul. Yogyakarta. Phone r0274 625757, 085878668668

Nomor : 264lGlI|PPN12023
Sifat : Biasa
Hal : Permohonan Pembavaran

Kepada Yth.
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi DIY
Selaku Pengguna Anggaran
Di Jalan Lingkar Utara Maguwoharjo Depok Sleman Yogyakarta

Berdasarkan Surat Pesanan (Kontrak) No, 02710137, tanggal 02 Januati 2023 bahwa berkaitan dengan
pelaksanaan Pekerjaan Penyediaan Jasa Pelayanaan Umum Kantor Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi DIY
sesuai dengan kebutuhan dari tanggal 01 Januari 2023 s.d 31 Desember 2023 alau selama 365 (Tiga ratus enam
puluh lima) hari kalender, telah dilaksanakan Pekerjaan Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor Bulan Mei 2023.

Oleh karena itu kami Pihak Penyedia Jasa Pelayanan Umum Kantor Dinas Tenaga Keria dan Transmigrasi DIY
memohon pembayaran atas Peker1aan Jasa Tenaga Keamanan Kantor Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi DIY
Bulan Mei 2023 sebesar Rp. 59.441.6(N,- (Lima puluh sembilan iuta empat ratus 6mpat puluh satu ribu enam
ratus empat rupiah).

Demikian permohonan kami, atas perhattannya kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 31 Mei 2023

Penyedia Jasa
PT. Gada lndo Tam a

Tana
Arie Novita, ST
Direktu
htrua1..e g \ra wru

[E BN
IURAH PESEftTA aADAfi I'SAIIA
r{o REGTSTER 20230307n021Iwo
KOOEzu 0t77427L
l\l,A''IA zu GADA INDO TAMA
zutAN MEI 2023

Nama NPP Hub Kel Premi

NO No IKN Peserta
DISNAKER PESERTA 107.976
I c[fn762722542 HENDRIIAMIO
DISNAKER PESERTA 107.
1805 SIGIT WIJATMOKO
PESERTA 107
3 wb+n3276 FEBRI SUDIYANTA DISNAKER
107.976
DISNAKER PESERTA
.t 000064888007s IANSYAH RAHAR]O
DISNAKER PESERTA
c0cc649444 549 HERU KISMANTO
DISNAKER PESERTA 107.9
6 12023 RIZIC APRILIANDARI
PESERTA 107
NARWATA DISNAKER
7 0000652428483 107.976
DISNAKER PESERTA
8 0000652 700248 DONI SULISTYO
DISNAKER PESERTA t07.97
9 00@655538974 DENDI SANTOSO
DISNAKER PESERTA to7.916
10 0001036138779 SULIS DARMADI
DISNAKER PT-SERTA
ii SUPRJYAOI
DISNAKER PESERTA 107.976
t2 4207W) HERMAWAN FEBRIANTO
PESERTA 107
DISNAKER
tl 0001320927693 TRIYANA
PESERTA
l-l 0001692916626 onvlo owr eelsrrvo DISNAKER
107.9
DiSNAKER PESERTA
t5 @01593250109 HERI PURNOMO
PESERTA 107.9
ARI NURCAIfYO DISNAKER
l6 0002302606901
DISNAKER PESERTA 707.9
I 0002580718432 PAULUS GATOT NUGROiO 107.976
DISNAKER PESERTA
fffrzgt7720282 FA]ZAL AMRi 707
DISNAKER PESERTA
l9 00031303726s3 NURHlDAYAT
g
o
t
GrLlrlrIffiE
PT.
Eoeulitl
GAITA I]IDO lr
TAlUlA
rrading
Parllng, Gloantng Solu:Go, ilassongGl, & GGnG]al
Otfice : Psrum P!.i Argomulyo No.41- 42, Sodayu , Bantul, Yogyakarta. Phona : O274 6257 57 . 085878668668

Yogyakarta, 31 [/ei 2023

Nomor 262tctILHPN12023 Kepada

Sifat Biasa Yth. Pejabat Pembuat Komitrnen (PPKom)
Hal Laporan Hasil Pekeriaan Dinas Tenaga kerja dan Transrnigrasi DIY
Tahun 2023

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini I

Nama Arie Novita, ST

Jabatan Direktur PT. Gada lndo Tama
Alamat Perum Argomulyo Asri No. 41-42 Argomulyo SBdayu Bantul Yogyakarta

Dengan ini melaporkan bahwa

Nama Pekerjaan : Belanja Jasa Tenaga Keamanan Kegiatan Penyediaan Jasa Pelayanan
umum Kantor
Lokasi : Dinas Tenaga kerja dan Transmigrasi DIY
Tahun Anggaran : 2023

pokerjaan Bslania
Sesuai dsngan Surat Pesanan (Kontrak) No. 027l'137, tanggal 02 Januari 2023 bahwa
Jasa Tenaga Keamanan Kegiatan Penyediaan Jasa Pelayanan umum Kantor
pada Dinas Tenaga keria dan
persyaratan surat Pesanan
Transmigrasi DIY Bulan Mei 2023 telah dilaksanakan dengan baik sssuai dengan
(Kontrak) dan mencapai hasil 100% (seratus persen).

kasih'
Demikian laporan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima

Hormat kami,
PT Gada lndo Tama

Arie Novita, ST ma
Direktur
 o
sI t
GrLldrllm
PT. GAITA I]IDO lfTAlUlA
SGcurlty, Parllng, GlcaninC SatrlGG, ma$38llgcr, & Gonoral Tradllrg
Oflic€ : Pe.um ftlri Argomulyo No.41- 42, S6dayu . Bantul, Yogyakarta. Phone i 0274 625757, 085878668668

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PAKET PEKERJAAN:
Nornor 263GIT/BASTM2O23
Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor Pada Dinas
Tanggal 31 Mei 2023
Tenaga Kerja dan Transmigrasi DIY 2023

Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga puluh satu bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang berlanda tangan
dibawah ini :

1. Nama Perusahaan : PT. Gada lndo Tama

Pimpinan : Arie Novita, ST
NPWP : 02-78&976-3543000
Alamat : Perum Argomulyo Asi No. 41-42 Argomulyo Sedayu Bantul

Yogyakarta
Dalam hal ini selanjuhya disebut sebagai PlllAK PERTAIIIIA

2 Nama : Aris Sujatrniko, S.E,T.' M.lP

NrP . 19731123199803'1 005
Jabatan : Kepala Subbagian Umum Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi DIY
selaku Pejabat Penandatangan Kontlak
Alamat : Jalan Lingkar Utara Maguwoharjo Depok Sleman Yogyakarta
Dalam hal ini selaniutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan
Surat Pesanan (kontrak) : No. 027/'137 Tanggal 02 Januari 2023
puluh
Nilai Kontrak : Rp. 776,248,800; ( Tujuh ratus tuiuh puluh enam iuta dua ratus empat
delapan ribu delapan ratus rupiah )
Jasa Pelayanan Umum
Pekerjaan : Belanja Jasa Tenaga Keamanan Kegiatan Psnyodiaan
Kantor Disnakertrans DIY

Hasil Pekerjaan dimaksud adalah sebagai berikut

:

KBamanan Keglatan Penyediaan

1. ptHAK PERTAMA telah menyirahkan hasil pekerjaan Belania Jasa Tenaga
i.*.g; K-;fi0." DIY Bulan lilei 2023 kepada PIHAK
Jasa petayanan urr," K;ir;'6i.;;
Transmiorasi
0271137 langgal 02
KEDUA, pekeriaan t r*Ori'i.i., [""0r""n'baik'dan cukup, seiuai Surat Pesanan
(seratus person)'
J'rnuari)bZg telah dilaksanakan selesai 1000/o Kegiatan
2. KEDUA tetah *.y;il;;;;ma iasll eei<erlaan Belanla Jasa Tenaga.Keamanan
iransmigrasi DIY Bulan Mei TA 2023,
penyediaan ,ras. p"tay.nin Jmir'i.nioi oin.. r.nagg kgda dan
'IHAK
PERTAMA'
peilrlaan ter.sUrt Oalim keadaan baik dan cukup dari PIHAK
ptHAK p;RiAMilil ;ntima p"muayar"n berdasarkan surat Pesanan (Kontrak)
3. otsh karena itu
juta empat ratus empat puluh satu ribu onam rafirs
sebesar Rp. 59'441.604,- (Lima puluh sembilan
emPat ruPiah).
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini kami tangani untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAIVA HAK KEDUA

PT. Gada lndo Tama Penandatangan Kontak,

T., M.I,P
99803 1 005
 KEMENTERIAN KEI'ANGAN R.I
CETAKAN KODE
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK BILLING

NPWP : 00.320.217.3-542.000
NAMA : DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROVINSI DAERAH
ALAMAT : JALAN LINGKAR UTARA

NOP
JENIS PAJAK 411211
JENIS SETORAN 920
MASA PAJAK 0505
TAHUN PAJAK 2023
NOMOR KETETAPAN
JUMLAH SETOR 1.408.1 17
TERBILANG Satu Juta Empat Ratus Delapan Ribu Seratus Tujuh Belas Rupiah

URAIAiI PPN atas Belanja Jasa Keamanan Disnak€rtrans OIY untuk bulan Juni 2023

NPWP PENYETOR : 00.320.217.3-542.000

NAMA PENYETOR : DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROVINSI DAERAH

GUNAKAN KODE BILLING DI BAWAH INI UNTUK MELAKUKAN PEMBAYARAN

ID BILLING | 027702758492126
MASA AKTIF i 1310712023 11:03:02

Catatan: Apabila ada kesalahan dalam isian Kode Billing atau masa bsrlakunya berakhir, Kode Billing dapat dibuat
kembali. Tanggung iawab isian Kode Billing ada pada Wajib Pajak yang namanya tercantum di dalamnya.
 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I CETAKAN KODE
BILLING
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP 00.320.217.3-542.000
NAMA DINAS TENAGA KERJA DAN GRASI PROVINSI DAERAH
ALAMAT JALAN LINGKAR UTARA

NOP
JENIS PAJAK 411',t24
JENIS SETORAN 104
MASA PAJAK 0606
TAHUN PAJAK 2023
NOMOR KETETAPAN
JUMLAH SETOR 107 .821
RuPiah
TERBILANG Seratus Tujuh Ribu Delapan Ratus Dua Puluh Satu

untuk bulan Juni 2023

: PPh 23 atas Bslanja Jasa Tenaga K€amanan
URAIAN

NPWP PENYETOR : 00.320.217.3-542.000

: IGRASI PROVINSI OAERAH
NAMA PENYETOR DINAS TENAGA KERJA OAN

UNTUK MELAKUKAN PEMBAY ARAN

GUNAKAN KODE BILLING DI BAWAH INI

IO BILLING i 027702756A01026
MASA AKTIF : 13/07/2023'10:59:0'l

berakhir, Kode Billing daPat dibuat

isian Kode Billing atau masa
Catatan: APabila ada kesalahan dalam yang namanya tsrcantum dl dalamnya.
kembali. Tanggung iawab isian Kode Billlng ada Pada Wajlb
 a
U t
GrLllrllm
PT. GAITA I]IDO
Gloalllnl $orvlco,
socurlly. Parllng,
TAlnA asscngo], lT a GGnelal Tladlng
Ofllco : Perum PuriArgomulyo No.41- 42. Sedayu. Bantul. Yogyakarta. Phone : O274 625757 , 085878668668

SURAT KESANGGU POTONG PAJAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Arie Novita, ST

Jabatan : Direktur, PT, Gada lndo Tama
Alamat : Perum Puri Argomulyo Asri No. 41-42 Argomulyo Sedayu Bantul Yogyakarta
Adalah : Pelaksana Pekerjaan Belanja Jasa Tenaga Keamanan Kegiatan Penyediaan Jasa Pelayanan
Umum Kantor Drsnakertrans DIY sesuai Surat Pesanan (Kontrak) No, 027/137
tanggal 02 Januari 2023

Dengan ini menyatakan sanggup untuk dipotong pajak yang terdiri dari:
1, PPN
Pajak : Rp. 1.408.117,-
Pajak PPh,23 : Rp, 107.821,-
2. Denda : --
3. Penyusutan :-
4. Biaya Transfer : -.

Yogyakarta, 31 Mei 2023

Yang menyatakan kesangguPan,
PT. Tama

Ari ST
Direktur
 Faktur Pajak
Kode dan Nomor Sed FaKur pajak : 020.00S20.251S1302

Pengusaha Kena Pajak

Nama : PT GADA INDO TAMA
Alamat: PERUMAHAN PURI ARGOMULYO ASR|, ARGOMULYO NO 41_42. KAB. BANTUL
NPWP : 02.780.976.!643.000

Pembeli Barang Kena Pajak / penerima Jasa Kena pajak

Nama : DINAS TENAGA KERJA DAN TPSNSMIGRASI ISTIMEWA YOGYAKARTA
AIAMAT: JALAN LINGKAR UTARA BIoK. No.. RT:OOO RW:OOO KeI.MAGUWoHARJo
Kec.oEPoK KotaiKab.SLEMAN
DI YOGYAKARTA 55282
NPWP : 00.320.217 3-542.000

No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena pajak Harga Jual/Pen ggantianluang
Muka/Termin
BE JASA D
1 BULAN MEI 2023 45.232.426,OO
45
BIAYA NON PERSONIL JASA KEAMANAN ISNAKERTRANS
2 DIY BULAN MEI 2023 12.801.062,00
12 x1
Harga Jual / Penggantian
s8.033.488.00
Dikurangi Potongan Harga
0,00
Dikurangi Uang Muka
0,00
Dasar Pengenaan Pa.iak 12.801 .062.00
Total PPN 1.408.117,00
Total PPnBM (Pajak Penjualan Barang Mewah) 0,00
Sesuai dengan ketenfuan yang bedaku, DireKorat Jenderal Pajak mengatur bahe./a Faktur Pajak ini telah ditandatanoani
secara elekuonik sehingga
6dak diD€dukan tanda ianqan basah pada Faktur pa.jak ini.

KAB. BANTUL, 3I MEi 2023

ARIE NOVITA, ST

PEiaBERrAHITCN. Fa*t hirr id r6idr dlsDdtan tc Dt skrffat Jdxt&J paF( dsn t bn m6n €.0ro6 psirtljla, s6iu4
(btFn krE ttus !6.!r papai.ran yang bert to. PERNGATAN: pxplEng m.nsti!k6, raro, eaiar imq rdar c. Urt l dan 1
d..!5ir k lds rrE sr5.arfiys 6. 16l'( s..urgolhrr6 rd.o.iridl, dinat6u., p.!6t 13.r5t is) uu r+lt or<rnat ser*ri
r*raa d.iq, F6d ra .rd( (a, ![J (UP
 p oGPAnr€rtx {EuAllol}l R6Ft SUl( tlloottc8lA
E ! DHET?ORIT JE}IDERIL ?AJTK

ilPtflP 02.7A1.975.!543.000

PI. GAOA IXDO TATIA

PERgT PURI AROffiULYO A$XI ARCOIIULYO.

S€DAYU, B$T?IJI.. DI '1{2
YOOYA}GRTA

TROAFrAR Gt&r.2oro

PRov't{sr DiisFi?luEwA Y0c;;;;- =

flI( ::lq0e}?rt6Il?louo3
t ll.rfr l.nr

H I/RW
a,llf ttovt
0o.1r 1973
Pt Pt I.PUAX

00960
,i r
r A. SI

C.ol. Oarah
PIBUU AR6otaur YO AS;ll B
l{)
n
,<.YDeta ARGOI'T,I YO

sanr. P!..tari!an l(lwllr

sf oAYu
lsl-Au
-'
I
Pdcyreo

fr*
fiaAsw sTA
Xarrrlan{araarl
SibhrthE STUUUB }I'OUP
,I(ENING KORAN
(;\tlPt\c

\ li.r l)O I A\{4, P t

III ARGO\IT]I-YO ASRI 4I.42 QQ ARIE NOVITA,'TRI \O. RllK : 044.1 I 1.000025

\Rl l.&r\GUS Nt,R.CAl' RT : 00 RW : 00 ARGOMULYO

\YI I BA\TI'I BA\TtiI- PEIIIOD!; : 0llu5l2022 SID 31105t2o22
Ilala aD : l dari l

fll1\ !x No 4.'si9 K't(tit Saldo

66.459.246,28 K

FlrRl/ops KANTOR/GMp 7001 i100000018453 64.C00.000,00 2 .459 .246,24 K

':$/05/)2 TRK/DVJI
(TXr044 01066
7008 000000r60363 13.407.834,00 15.867.080,28 K
r r/05/22 SP2D PT GADA lNoO TAMA/3g3LS
KTXr007 0r227
p765727 TRF. OARI 006929000767 7004 7 54027326421 304.613.771,OO f2o.480.a57,28 K
'
0r989/LS/ 1.U5.0 l/2012 BELAN]A Ar'r
ID: SP2D006005 REFr St7161326427
7008 000000169465 85.r21.707,00 405.602.564,28 X
SPzD PT GADA IT/41OLS
KTXr0OT 01622
.ri.i.;u.)Lii;lr,j 98 in7.5C4_?n L<

r9lo5/22 GAJi/Dwl ll tRl/i\ l/ I GRi

KTXr065 01402
571.167.567,00 669.270.131,28 K
rn,nrn: TRF. DARI 006929000767 7004 757015302496
'"' "'' " ozoqlrtslt.o5.ou2o22 lAsA TEN KTx:001 A9810
'lD1
API SP20C063O5 RFF
519171302496
639.270.131.28 K
TRK TUNAI/AG,TJ5 NURWI]A/GMP 7001 000000020191 30.00o.000,00
21l05/22
KTX:044 0r125
rlo 000.000.00 509.270.131,28 (
o' pDR GIRO (E (RO GAr'^ INnn
-
25/05,'22
TAMA IJ ANG KRD KTX:056 01395
000000020619 211.790.000,00 297.480.131,28 K
TRK/DWI FITRI/GA]I KARYWN/GMP 7001
KTx:044 01066
03S114400877 65.913.944,00 363 394.07s.281(
t tn5l27 TRF OARI 00411t000997 lasA
(EAMANAN ALN APRIL 2022 CMs rot
7004

00a0000016 REFr 000006400877

7004 76576761,0144 58.553.741,00 42r .947 .AL6,2A K
TRF. DARI 006929000767
021351Ls'12.22 0r12O22 EELANIA API KTX:001 A9810
lD: SP2D006005 Rir: a27a715:a:; !
000000182626 32.621.995,00 454.569.811,28 K
30/05/22 SP2D PT GADA INDO TAMIy'43lLs 7008
KIX0OT 01221
700r 000000021428 400.000.000,00 54.569,811,28 K
3r/05/22 rUNAI/GAJI KRYWN/DWl FITRI/GMP

7009 000000378695 10.000,00 54.559.ar1,28 K

AEA PENGELOLAAN REK
KTx:000 0r639
7008 00000r047118 160.022,00 54.719.833,28 K
0t/06/22 JASA

000001047119 32.004,00 54 .6A t .A29 ,28 K

7009
KTx:000 01260

-, -:J.i:<.J!':,ii : ri1 56C.587,00

\TIlBANKI]PDDIYSAATINIDAPAtDIGUNAKANBI]RTRANsAKsIDIJARI}ic,\ti^T\lPRli!|ADANaERBELANIA
)KO-rOKO lltil(r oco I,RI\lA llllBIT