FORMAT PENULISAN MORNING REPORT

Nama : Vida Septi Amriyana

Kelompok : 12 A
Tempat : YPAC Surakarta
Hari/Tanggal : 15 Januari 2019

I. Identitas pasien
No Reg : 10.212
Nama : An. M. A. P
Umur : 4 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Wilangan 01/04 Buluwarti
Pekerjaan :-
II. Diagnosis medis
Cerebral Palsy spastic quadriplegi

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Anak belum bisa merangkak dan duduk mandiri
Pre-natal : Selama hamil, ibu tidak pernah mengalami pendarahan flek atau
trauma
Natal : Anak lahir normal secara spontan pecah ketuban langsung lahir
ditempat dengan posisi anak terjatuh ke lantai dan tali pusar langsung
putus. Ibu tidak merasakan kontraksi hebat sebelumnya, hanya mules
biasa. BBL 2,9 kg panjang 50cm. setelah lahir spontan langsung
dibawa ke RS.
Post-natal : Anak saat usia 1-2 bullan biasa saja tetapi ibu merasa aneh karena
anak lemas dan lemah. Saat usia 4 bulan periksa ke dokter anak
didiagnosa hidrocepalus. Usia 7 bulan operasi pemasangan VP shunt.
Saat usia 1 tahun mulai kejang.

IV. Vital Sign

Denyut nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
BB : 15 kg
TB : 86 cm
Lingkar kepala : 52 cm

V. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
Statis :
- Drooling
- Plantar fleksi kaki
- Ekstensi hip knee
Dinamis :
- Headcontrol kurang baik
- Saat duduk belum seimbang
2. Palpasi
- Hipertonus general
- Spasme paravertebra
- Kontraktur achiles
VI. Pemeriksaan Khusus
1. Pemeriksaan kekuatan otot menggunakan XOTR
Regio Gerakan Dextra Sinistra
Shoulder Fleksor T T
Ekstensor T T
Abductor T T
Adductor T T
Eksternal rotator T T
Internal rotator T T
Elbow Fleksor T T
Ekstensor T T
Wrist Fleksor T T
Ekstensor T T
Hip Fleksor T T
Ekstensor T T
Abductor T T
Aduktor T T
Eksternal rotator T T
Internal rotator T T
Knee Fleksor T T
Ekstensor T T
Ankle Plantar fleksor T T
Dorsal fleksor T T

2. Pemeriksaan sensoris
Visual 1
Auditory 0
Taktil 1
Taste 1
Smell 1
Vestibular 1
Propioceptive 1

3. Pemeriksaan reflek
Spinal Moro -
Flexor with drawl -
Extensor trust +
Crossed extension +
Grasp +
Brainstem ATNR -
STNR +
Midbrain Neck righting +
Body righting -
Optical righting -
Kortikal Kneeling -
Standing -
walking -

4. Pemeriksaan GMFM
Dimensi A : 27/51 x 100% = 52,94%
 Dimensi B : 2/60 x 100% = 3,33%
Dimensi C : 0/42 x 100% = 0%
Dimensi D : 0/39 x 100% = 0%
Dimensi E : 0/72 x 100% = 0%
Total : (52,94+3,33+0+0+0)/5 x 100 %
: 11,25 % (Dimensi A)

VII. Diagnosis Fisioterapi

Impairment
Body structure :
- Hipertonus AGA AGB
- Lordosis tulang belakang
- Spasme paravertebra
- Kontraktur achiles
Body function :
- Gangguan keseimbangan
- Kelemahan otot

Functional limitation
- Anak belum mampu merangkak
- Anak belum mampu duduk mandiri

Participation restriction
- Anak kurang mampu beradaptasi dengan lingkungan

VIII. Tujuan Fisioterapi

Jangka pendek :
- Menurunkan tonus AGA AGB
- Memperbaiki postur
- Mengontrol spastisitas

Jangka panjang :
- Mengoptimalkan kemampuan anak merangkak
- Mengoptimalkan kemampuan anak duduk mandiri

IX. Intervensi Fisioterapi

- Neurosenso
- NDT :
a. Inhibisi spastik
b. Fasilitasi rolling
c. Stimulasi headcontrol
d. Aproksimasi sendi
e. Mobilisasi shoulder trunk pelvis
- Stretching
- Koreksi postur
- Massase general

X. Evaluasi
- Evaluasi fungsi motorik menggunakan GMFM
- Evaluasi sensoris menggunakan tabel sensoris
- Evaluasi kekuatan otot menggunakan XOTR
- Evaluasi reflek menggunakan tabel reflek