LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA : Kelompok 1
NIM :
TEMPAT PRAKTEK : Klinik kampus Widya Husada
PEMBIMBING : Pak Viky

TanggalPembuatanLaporan : 4 Desember 2011

Kondisi : Pediatric

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama Anak : Sanny
Umur : 10 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nama Orangtua : Ibu Suparni
Umur : 44 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Wiroto 8 no. 27 RT 02/07

II. DATA – DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A. DIAGNOSIS MEDIS
-

B. CATATAN KLINIS
 X-Ray  USG  CT-Scan  MRI  Lab
-

C. TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT )

-

D. RUJUKAN
-

1
III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN

1. ANAMNESIS (Hetero)

a. KELUHAN UTAMA :
Pasien tidak mampu berdiri dan berjalan menggunakan lutut serta saat
berbicara tidak jelas dan harus dituntun

b. RIWAYAT ANAK :
Pasien lahir normal, berat badan lahir 2 kg 7 ons. Pola spastic baru muncul saat
pasien berusia 9 bulan pada saat pasien diberdirikan, pasien menangis.

c. RIWAYAT ORANGTUA
 Riwayat Kehamilan : saat hamil ibu Suparni berusia 33 tahun dan usia
kehamilan 9 bulan

 Riwayat Kelahiran : Lahir normal dengan berat badan lahir 2 kg 7 ons

2. PEMERIKSAAN FISIK

a. TANDA – TANDA VITAL

1) TekananDarah : tidak dilakukan

2) DenyutNadi : tidak dilakukan
3) Pernafasan : tidak dilakukan
4) Temperatur : 35,4
5) TinggiBadan : 135 cm
6) Berat Badan : 31 kg

b. INSPEKSI

Kondisi Anak : Aktif

 INSPEKSI STATIS:
- Saat pada posisi tidur terlentang posisi kepala normal dan gerakan
ekstrimitas atas pada bagian dextra ada sedikit spastisitas. Posisi thrunk
lurus tidak ekstensi tidak juga fleksi, posisi tangan di samping thrunk.
Posisi kaki hip ekstensi, knee fleksi, dan ankle plantar flexi
- Saat pada posisi duduk dengan kaki lurus Posisi kepala sedikit fleksi.
Posisi bahu elevasi, Posisi lengan atas/shoulder fleksi, Posisi elbow
fleksi 10 derajat, Posisi wrist pada posisi dorsi 30 derajat, Posisi jari
sedikit fleksi, Posisi hip fleksi 90 derajat, knee fleksi 70 derajat, ankle
plantar fleksi

2
  Saat pada posisi berdiri Pasien belum mampu berdiri tegak, pasien hanya
mampu berdiri dan berjalan bertumpu pada knee. Pasien bisa merangkak

 INSPEKSI DINAMIS:
- Kepala bergerak bebas dan gerakan terkontol
- Ketika pasien diminta untuk duduk posisi trunk sedikit fleksi
- kaki pasien fleksi knee 70 derajat dan plantar ankle

Pola Jalan : Pasien belum mampu berjalan

c.PALPASI
Tonus Otot: kedua ekstrimitas bawah terdapat flaccid,spastic pada m
gastric, m tibialis anterior

d. TEST REFLEK
Tendon Guard Reflek
Sensoris Hiposensitif Normal Hipersensitif
Auditory 
Visual 
Taktil 
Vestibular 
Propioseptive 
Oral 

Reflek Primitif
Reflek Primitif Ada Tidak Ada Sinkron
ATNR - - -
STNR - - -
Babinsky 
Blinking 
Moro - - -
Grasp 
Extensor Thrust - - -
Flexor Withdrawal - - -
Sucking 
Rooting 
Swallowing - - -

e. GERAK DASAR

3
 1) GerakAktif
(Kontrol Postural Tonus)
Kedua lutut tidak bisa full ROM, semi adduksi tungkai, Kedua ekstrimitas
atas dapat digerakan full ROM, tetapi ada kekakuan / spastisitas pada
bagian dextra. Pada sendi wrist dextra ada kekakuan / spastik saat
digerakan kearah dorsal fleksi

2) GerakPasif
(Rigiditas, Spastisitas, Flacid)
Gerak pasif pada ekstremitas bawah spastik dan flaccid pada bagian fleksi
knee dan ankle

f. KOGNITIF
Konsentrasi Anak : Anak kurang focus saat diberi perintah tetapi masih bisa
melakukan perintah dari fisioterapis
Perilaku Anak : saat dilakukan intevensi anak berperilaku aktif dan
ceria

g. FUNGSIONAL DASAR (diisi sesuai usia pencapaian DDST)

Pasien mampu melakukan semua aktivitas yang menggunakan ekstrimitas atas
seperti mengangkat kepala, berguling di tempat tidur secara mandiri, makan,
minum, bermain. Pasien tidak mampu melakukan aktivitas yang menggunakan
ekstrimitas bawah secara maksimal seperti berdiri tegak dan berjalan dengan
mandiri, namun masih bisa merangkak untuk berdiri dan duduk tanpa
sanggaan.

h. FUNGSIONAL AKTIVITAS
GMFMLainnya
- Pasien mampu duduk secara mandiri dengan posisi kedua knee semi fleksi
- Pasien mampu melakukan aktivitas makan dan minum tetapi menggunakan tangan
kiri karena tangan kanan mengalami spastik

i. LINGKUNGAN AKTIVITAS
-

3. PENGUKURAN KHUSUS

a. NYERI
VAS VDS Lainnya
Tidak dilakukan

4
 b. ANTOPOMETRI
Tidak dilakukan

c. LINGKUP GERAK SENDI / ROM

Tidak dilakukan

4. MANUAL MUSCLE TESTING (XOTR)

Keteranga Hasil
X : Kekuatan Normal, Bila ada Kontraksi dan gerakan yang -
terjadi cukup kuat
O: (nol) Bila tidak ada kontraksi -
T: (trace) Bila ada Kontraksi namun tidak terjadi gerakan -
R: Reflek Bila gerakan yang terjadi merupakan reaksi reflek -

5. LAIN-LAIN
Pemeriksaan Skala Ashworth :
0 Tidak ada peningkatan tonus otot
1. Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan terasanya tahanan minimal
(catch and release) pada akhir ROM pada waktu sendi digerakkan fleksi atau
ekstensi
2. Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan adanya pemberhentian gerakan
(catch) dan diikuti dengan adanya tahanan minimal sepanjang sisa ROM, tetapi
secara umum sendi tetap mudah digerakkan
3. Peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjang sebagian besar ROM, tapi sendi masih
mudah digerakkan
4. Peningkatan tonus otot sangat nyata, gerak pasif sulit dilakukan
5. Sendi atau ekstremitas kaku/rigid pada gerakan fleksi atau ekstensi

Keterangan : dari hasil pemeriksaan nilai skala ashworth pasien 3

B. DIAGNOSIS FISIOTERAPI (ICF Concept)

Body Function and Body Structure

- Pasien mengalami spastik di area kedua kaki (dextra dan sinistra)
- Adanya flaccid pada otot tibialis anterior dan gastrox

Activities
Pasien mampu melakukan aktivitas mandiri seperti makan, minum, bersepeda roda 4

Participation

5
 Pada saat dilakukan intervensi pasien masih mampu bersosialisasi dengan kakak kakak
mahasiswa

C. PROGRAM / TINDAKAN FISIOTERAPI

1. Tujuan
a. Jangka Pendek
- Mengurangi spastik pada area kaki dan tangan
- Mengurangi flaccid

b. Jangka Panjang
Mengembalikan kemampuan fungsional pasien dan meningkatkan kemampuan
aktivitas daily living

2. TindakanFisioterapi (sertakan alasan menurut anda)

Latihan gerak aktif dengan pendekatan play terapi, Latihan ini melibatkan
Gerakan secara aktif, pada saat pendekatan diberikan Latihan Latihan dengan
bermain, dengan tujuan meningkatkan gerak fungsional contoh ( tangan keatas,
kedepan kesamping, bermain melempar tangkap dan menendang).
Stimulus dan massage diberikan agar anak dapat rileks dan lebih tenang

3. Tindakan Promotif / Preventif

- Mengajarkan pada ibu pasien untuk melakukan Latihan yang sudah
diajarkan setiap hari
- Memotivasi pasien untuk semangat Latihan dan belajar

D. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
a. Latihan gerak aktif dengan pendekatan play therapy
Latihan ini diberikan dengan melibatkan anak secara aktif. Pada pendekatan ini anak
akan diberikan bentuk-bentuk latihan aktifitas fungsional yang akan dilakukan
bersamaan dengan bermain untuk tujuan meningkatkan aktivitas fungsional, seperti
latihan berdiri dan berjalan.

b. Stretching
Stretching adalah suatu bentuk terapi yang di desain untuk mengulur struktur
jaringan lunak yang mengalami pemendekan secara patologis dan dengan dosis
tertentu dapat menambah range of motion. Passive stretching dilakukan ketika
pasien dalam keadaan rileks, menggunakan gaya dari luar, dilakukan secara manual
atau dengan bantuan alat untuk menambah panjang jaringan yang memendek

c. Pelaksanaan

6
 Pasien didudukkan di atas matras, dengan posisi berhadapan dengan terapis dan
dengan posisi long sitting. Dibutuhkan 3 terapis untuk melakukan ini, terapis yang
pertama memegangi pasien (posisi di belakang pasien), terapis yang ke dua dan ke
tiga memfiksasi knee joint dan bersiap melakukan stretching ankle ke arah dorsi
fleksi

E. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad sanam : Malam
Quo ad fungsionam : Malam
Quo ad cosmeticom : Malam

F. EVALUASI
-
G. HASIL TERAPI AKHIR
-
H. CATATAN PEMBIMBING PRAKTEK
-

___________,____________ 20

PEMBIMBING PRAKTEK

( ________________________)
NIP