STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

NAMA MAHASISWA : Suharni Raufe

NIM : 202020641011086
TEMPAT PRAKTIK : RSUD Provinsi NTB
PEMBIMBING : Baiq Hifzatul Puspa Mandalika, S.FT.,Physio

Tanggal Pembuatan Laporan: 29 Oktober 2021

Kondisi/ Kasus: Pediatri

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : An. M.Y.S
Umur : 5 Tahun 1 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Singgar-Sengkol, Lombok Tengah
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. DIAGNOSIS MEDIS
Hidrocephalus Obstruktif
B. CATATAN KLINIS
(Medika mentosa, hasil lab, foto rontgen, MRI, CT-Scan, dll)
- CT Scan : adanya pembesaran ventrikel di otak
C. RUJUKAN DARI DOKTER
Dr. Sp. BS
III. SEGI FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
////
////

//////

B. ANAMNESIS (AUTO/HETERO)
1. KELUHAN UTAMA
Orang tua pasien mengeluhkan kaku pada kedua kaki anaknya terutama pada kaki kanan
sehingga sulit untuk berjalan seperti anak pada umumnya dan kepala anaknya berukuran
lebih besar daripada anak seusianya.
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengalami pembesaran pada kepalanya sejak + Desember 2019 dan mengalami
kesulitan dalam berbicara, berdiri, berjalan serta mata selalu melihat ke arah bawah. Pasien
melakukan pemeriksaan di RSUD Prov NTB. Setelah pemeriksaan yang berkepanjangan,
pasien lalu dirawat inap pada tanggal 21 November 2020 dan melakukan operasi VP
(Ventriculoperitoneal) Shunt pada tanggal 23 November 2020. Setelah melakukan operasi,
mata pasien sudah mulai melihat ke arah depan, kemudian pasien dirujuk ke fisioterapi untuk
melakukan terapi lanjutan.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pada usia 2 thn 5 bln, pasien pernah terjatuh dari mobil saat bermain dihalaman rumah dan
mengalami kejang dan demam. Kemudian pada bulan Juni 2020 pasien mengalami kejang
berulang namun tanpa demam. Pertumbuhan dan perkembangan pada pasien yang tidak
terlihat seperti anak seusianya membuat orangtua pasien melakukan pemeriksaan ke RSUD
Prov NTB pada bulan September 2020.
4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA (Tidak Ada)
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (Tidak Ada)
6. ANAMNESIS SISTEM
a. Kepala dan Leher : Hidrocephalus.
b. Kardiovaskular :-
c. Respirasi :-
d. Gastrointestinal : BAB lancar, dibantu ke toilet.
e. Urogenital : BAK lancar, dibantu ke toilet.
f. Musculoskeletal : adanya spastik pada ekstremitas bawah, weakness m. gastrocnemius dan
quadriceps, spasme minimal pada m. gluteus dan m. hamstring.
g. Nervorum :-
C. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
a) TANDA-TANDA VITAL
TD : 100/80 mmHg, N : 90x/m, RR : 30x/m, S : 36 ˚C
b) INSPEKSI (STATIS & DINAMIS)
- Inspeksi statis : knee hyperextensi, pinggul unstabil, telapak kaki flat food, head
control bagus, pasien datang dengan dipegangi oleh ibunya.
- Inspeksi dinamis : belum mampu berjalan sendiri, saat melangkah kaki kanan masih
diseret.
c) PALPASI
Adanya spastik pada kaki kanan, suhu lokal antara knee kanan dan kiri sama, tidak
adanya nyeri tekan pada ekstremitas bawah.
d) PERKUSI
Dilakukan namun tidak ditemukan adanya permasalahan.
e) AUSKULTASI
Tidak Dilakukan
f) GERAK DASAR
a. Gerak aktif : px mampu melakukan gerakan pada knee dengan baik namun tidak
full ROM.
b. Gerak pasif : saat dibantu, pasien mampu melakukan gerakan pada knee namun tidak
full ROM karena adanya spastik
c. Gerak isometric: px tidak dapat melawan tahanan yang diberikan oleh terapis
karena tidak mengerti perintah yang diberikan.
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

g) KOGNITIF, INTRA-PERSONAL, INTER-PERSONAL

a. Kognitif : pasien dapat memberitahu apa yang ia rasakan namun berbicara dengan
terbata-bata.
b. Interpersonal : pasien tidak dapat fokus saat diberi latihan, vestibular pasien
kurang bagus.
c. Pemeriksaan intrapersonal : pasien belum mampu berkomunikasi dengan baik
terhadap terapis.

h) KEMAMPUAN FUNGSIONAL DASAR, AKTIVITAS FUNGSIONAL, &

LINGKUNGAN AKTIVITAS
a. Kemampuan fungsional dasar : pasien mampu duduk, berdiri dan jongkok.
b. Aktifitas fungsional : pasien tidak mampu berjalan tanpa adanya pegangan.
c. Lingkungan aktivitas : pasien dapat bermain seperti biasanya dirumah.
2. PEMERIKSAAN SPESIFIK
a. Muscle Test Children’s Memorial Hospital Usa (XOTR)
No Gerakan (Dx) Kekuatan Otot Gerakan (Sx) Kekuatan Otot
1 Fleksi T Fleksi X
2 Ekstensi X Ekstensi X
Ket :
X : Kekuatan normal, bila ada kontraksi dan gerakan yang terjadi cukup kuat.
O : Bila tidak ada kontraksi.
T : Bila ada kontraksi namun tidak ada gerakan.
R : Gerakan yang terjadi merupakan reflek.
b. LGS (Luas Gerak Sendi Knee)
Aktif (Dx) Pasif (Dx) Aktif (Sx) Pasif (Sx)
T0
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
S 0 -0 - 40 S 0 -0 - 45 S 0◦ -0◦ - 60◦ S 0◦ -0◦ - 65◦

c. ASWORTH (Tonus Otot)

Knee (Dx) Knee (Sx)

T0
2 0

Ket :
0 : tidak ada tonus, normal.
1 : Tonus ada di akhir gerakan ROM
2 : Tonus disertai dengan adanya tahanan minimal sepanjang sisa ROM
3 : Tonus sepanjang ROM tapi masih bisa digerakkan.
4 : Tonus meningkat, gerak pasif sulit
5 : Tonus tinggi/sangat kaku (Rigid)
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

d. VAS Pain (Visual Analog Scale)

1. Nyeri diam : 0
2. Nyeri gerak : 1
3. Nyeri tekan : 0
e. PBS (Pediatric Balance Scale)
NO LATIHAN SKOR
1 Duduk ke berdiri 2
2 Berdiri ke duduk 4
3 Transfer 2
4 Berdiri 4
5 Duduk 4
6 Berdiri dengan mata tertutup 4
7 Berdiri dengan kedua kaki sejajar 4
8 Berdiri dengan satu kaki di depan 1
9 Berdiri dengan satu kaki diangkat 1
10 Berputar 360o 3
11 Berbalik dengan melihat kebelakang 3
12 Mengambil barang dari lantai 3
13 Mengulurkan tangan kedepan 3
14 Berjalan 1
SKOR TOTAL 39

f. FSST (Four Square Step Test) : pasien belum mampu melakukan gerakan test yang
diberikan dengan baik, terkadang mampu namun harus dibantu dan membutuhkan
waktu 30 menit untuk menyelesaikan tes.
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

g. Antropomentri
- Lingkar Kepala (LK) : 59 cm
- Berat Badan(BB): 20,5 kg
- Tinggi Badan (TB) : 110 cm
f. Pemeriksaan Kemampuan Fungsional dengan Test Gross Motor Function
Measurement (GMFM)
- Pasien sudah mampu terlentang dan berguling dengan baik
- Pasien sudah bisa duduk.
- Pasien sudah mampu merangkak dan berlutut.
- Pasien sudah mampu berdiri namun masih membutuhkan bantuan dengan nilai
pencapaian 67%.
- Pasien belum bisa sepenuhnya berjalan, berlari dan melompat dengan nilai
pencapaian 16%.
g. Test Refleks
- Tidak terdapat refleks patologis
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

IV. UNDERLYING PROCESS

R. jatuh

Cairan CSF menumpuk

Tekanan berlebihan diotak

Hydrocephalus

OP VP shunt

Cerebral Palsy Spastik

Anatomi Impairment Fungtional limitation Disability Limitaion

Spastik Weakness m.
Nyeri Gastrocnemius, m. Adanya kesulitan dalam Px mampu melakukan aktivitas
knee dengan baik dirumah
knee quadriceps berjalan
dextra

Penurunan kekuatan otot

dan keterbatasan LGS
regio knee

• Neuro Senso
• Terapi Latihan (pasif exc, aktif exc,
stretch exc, standing frame exc, balance
exc, walk exc dan transfer exc)
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

V. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
(International Clatification Of Functional And Disability)

CP Spastik Post OP VP Shunt e.c Hydrocephalus

1. Impairment :
a. Adanya spasme minimal pada m. gluteus dan m. hamstring
b. Adanya penurunan LGS knee.
c. Adanya spastik knee dextra.
d. Adanya weakness m. gastrocnemius, m. quadriceps
e. Adanya penurunan kekuatan otot knee.
2. Functional of limitation : adanya kesulitan dalam berjalan.
3. Disability : px mampu melakukan aktivitas dengan baik dirumah.
VI. PROGNOSIS
Qua at Vitam : Bonam
Qua at Sanam : Bonam
Qua at Fungsionam : Bonam
Qua at cosmeticam : Dubia et Bonam
VII. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI
1.Tujuan treatment
a) Jangka Pendek
- Mengurangi nyeri pada knee
- Mengurangi spastik pada knee dextra
- Meningkatkan LGS pada knee
- Meningkatkan kekuatan otot knee
- Mengurangi spasme m.hamstring, m.gluteus
b) Jangka Panjang
- Melanjutkan tujuan jangka pendek
- Mengembalikan kemampuan fungsional kaki agar pasien dapat kembali melakukan
aktivitas tanpa adanya keterbatasan gerak.
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

2. Rencana tindakan
a) Teknologi Fisioterapi
- Neuro Senso
- Massage
- Mobilisasi Trunk
- Terapi Latihan
b) Teknologi Yang Digunakan :
- Neuro senso : untuk mendorong perkembangan motorik dan personal anak.
Neurosenso mempunyai tujuan mengaktifkan motor program yang dialami dan
genetik dan seluruh mekanisme perkembangan anak, mengaktifkan brain body
intregation mechanisme, membuat exercise terpadu yang bersifat individual untuk
anak-anak dan orang dewasa yang memiliki masalah dalam perkembangan gerak,
emosi, motifasi dan pembelajaran. Neurosenso merupakan terapi menstimulasi yaitu
untuk merangsang propioceptif serta sebagai serta sebagai persiapan untuk
melakukan latihan (Khasanah & Sari, 2017).
- Terapi Latihan : latihan ini diberikan dengan melibatkan anak secara pasif dan aktif.
Pada pendekatan ini digunakan untuk meningkatkan LGS pada area tubuh yang
telah mengalami penurunan progresif. Tujuannya untuk memelihara dan
mengembalikan kualitas tonus normal, untuk memudahkan gerakan-gerakan yang
disengaja, diperlukan dalam aktifitas sehari-hari (Khasanah & Sari, 2017).

VIII. PELAKSANAAN FISIOTERAPI

➢ Terapi 1

Intervensi Pelaksanaan
Neuro F : 1x seminggu
senso I :-
T : 15 menit
T : Stimulasi
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

Terapi F : 3x/sehari
Latihan I : 8x/sesi gerakan
T : 10 menit
T:
- Aktif ROM Exc
Posisi pasien senyaman mungkin, posisi terapis berdiri di samping pasien.
Pasien diminta menggerakkan kaki perlahan ke segala arah sampai batas
toleransi nyeri yang dirasakan pasien.

- Pasif ROM Exc

Posisi pasien senyaman mungkin, posisi terapis berdiri di samping pasien.
Pasien dibantu terapis dalam menggerakkan kaki perlahan ke segala arah
sampai batas toleransi nyeri yang dirasakan pasien.

- Pasif Stretching
untuk mengulur struktur otot yang mengalami pemendekan dan menambah
ROM. Posisi pasien senyaman mungkin, posisi terapis berdiri di samping
pasien. Pasien dibantu terapis dalam menggerakkan tiap grup otot yang akan
distretching.
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

- Standing Exc : menggunakan standing frame dengan waktu 15 menit. Sitting

and standing with balance board.
- Balance Exc : latihan berdiri dengan menggangkat kaki satu tanpa pegangan,
single leg stand tanpa pegangan.
- Walk Exc : latihan berjalan dengan dibantu terapis, latihan berjalan dengan
alat bantu jalan 3x putaran, four square exc (jalan dengan pola kotak).
- Transfer Exc : Transfer antar tempat duduk, fungsional duduk-berdiri.
Berdiri-duduk, berdiri-berjalan.

➢ Terapi 2-4
Seperti terapi satu dengan intensitas sesuai toleransi pasien dan durasi latihan yang selalu
ditambahkan pada tiap minggu.
 STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

IX. HASIL EVALUASI TERAKHIR

Keluhan T0 T1 T2 T3 T4
MMT
Fleksi T T T T T
Knee
Ekstensi X X X X X
Dekstra
MMT
Fleksi X X X X X
Knee
Ekstensi X X X X X
Sinistra
Nyeri diam 0 0 0 0 0
Nyeri Nyeri gerak 1 1 1 1 0
Nyeri tekan 0 0 0 0 0
Berdiri 67% 67% 67% 67% 67%
GFMF
Berjalan,berlari, melompat 16% 16% 16% 16% 16%
PBS 39 39 39 39 39

FSST 30/d 30/d 30/d 25/d 25/d

Spasme + + + + -
Tonus 2 2 2 2 2
LK 59 59 59 59 59

LGS (ROM) Knee Dekstra LGS (ROM) Knee Dekstra

Aktif Pasif Aktif Pasif
T0 S 0◦ -0◦ - 40◦ S 0◦ -0◦ - 45◦ T0 S 0◦
-0 ◦
- 60◦
S 0◦
-0◦ - 65◦
T1 S 0◦ -0◦ - 40◦◦ S 0◦ -0◦ - 45◦ T1 S 0◦ -0◦ - 60◦ S 0◦ -0◦ - 65◦
T2 S 0◦ -0◦ - 40◦ S 0◦ -0◦ - 45◦ T2 S 0◦ -0◦ - 60◦ S 0◦ -0◦ - 65◦
T3 S 0◦ -0◦ - 40◦ S 0◦ -0◦ - 45◦ T3 ◦ ◦
S 0 -0 - 60 ◦
S 0◦ -0◦ - 65◦
T4 S 0◦ -0◦ - 40◦ S 0◦ -0◦ - 45◦ T4 S 0◦ -0◦ - 60◦ S 0◦ -0◦ - 65◦

X. EDUKASI DAN KOMUNIKASI

Menjelaskan tentang kondisi anak kepada orangtua pasien. Orangtua pasien diminta untuk menerapkan
latihan yang telah diajarkan oleh terapis dirumah, orangtua pasien diminta untuk selalu mengevaluasi
pertumbuhan dan perkembangan anak selama dirumah.