AKADEMI FISIOTERAPI Nomor Urut : / /

MUHAMMADIYAH ACEH
===============

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA : Armuliadin

N.I.M : 14.002

TEMPAT PRAKYEK : Rumah Sakit Umum Daerah Zainoel Abidin

==============================================

Tanggal Pembuatan Laporan : 18 Mei 2017

Kondisi / Kasus : FT A / FT B / FT C / FT D / FT E

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny. Mariani

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : jln. Cinta kasih blok D2, NO.9, Nehen, Aceh Besar.

II. DATA – DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A. DIAGNOSA MEDIS

Paraparese Ec Laminectomy

B. CATATAN KLINIS

Lumbosacral Ap/Lat : Aligmen tulang normal, pendicle normal

taktampak fraktur, diskus intervertebralis normal, tampak osteophyte di corpus

vetebra lumbalis 1-5, dan prosesus spinosus dan tranversus normal.

 C. TERAPI UMUM (GENERAL TREATMENT)

- Lansoprazole, alpentin, dan amlodipin

D. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER

- Mohon tatalaksana atas pasien dengan identitas tersebut sesuai dengan

bidang.

III. SEGI FISIOTERAPI

TANGGAL :

A. ANAMNESIS (AUTO/HETERO)

1. KELUHAN UTAMA

Keluhan yang dirasakan oleh penderita atau pasien, adanya nyeri di

pinggang dan pasien merasakan kelemahan pada kedua kakinya.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada seminggu yang lalu tepatnya pada tanggal 2 mei 2017, pasien

dan anaknya pergi mengantarkan pesanan kue ke rumah pelanggan dengan

mengendarai sepeda motor bersama anaknya. Setela sampainya di rumah

pelanggan, pada saat itu pasien meletakkan kue yang diangkatnya ke atas

meja dengan posisi membungkuk, tiba-tiba pasien merasakan nyeri biasa

pada pinnggangnya dan pada saat pasien berjalan keluar pasien merasakan

nyerinya semakin bertambah. Kemudian anaknya membawa pasien pulang

ke rumah. Sesampai dirumah pasien mengoleskan balsam pada

pinggangnya lalu pasien berbaring. Beberapa saat setelah itu pasien

merasakan nyeri tidak menghilang. Ketika pasien bergerak nyeri semakin

bertambah hingga pasien tidak mampu menahan nyeri yang dirasakannya.

Sehingga pasien meminta suaminya agar membawanya ke rumah sakit.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pada beberapa tahun lalu pasien sering mengalami jatuh terduduk

yang mengakibatkan pasien merasakan sakit. Pasien sering mengalami

nyeri pada tulang belakangnya di bagian pinggang.

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

Tidak ada

5. RIWAYAT PRIBADI

Pasien seorang ibu rumah tangga yang kesehariannya jualan kue.

6. RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit tersebut.

7. ANAMNESIS SYSTEM

Keterangan

System ( tidak diketahui, dalam batasan normal )

Kepala & Leher Tidak diketahui

Kardiovascular Tidak diketahui

Respirasi Tidak diketahui

Sudah beberapa minggu pasien belum bisa buang air

Gastroistentinal besar ( BAB )

Urogenital Tidak diketahui

Adanya kelemahan otot pada kedua tungkai bawah

Musculoskeletal pasien.

Adanya nyeri di bagian tulang belakang tetapi pasien

Nervorum tidak merasakan nyeri menjalar

B. PEMERIKSAAN

1. PEMERIKSAAN FISIK

1.1. TANDA – TANDA VITAL

a) Tekanan darah : 110 – 80 mmhg

b) Denyut nadi : 80 x / menit

c) Pernafasan : 22 x / menit

d) Temperature : 37 °C

e) Tinggi badan : 157 cm

f) Berat badan : 60 kg

1.2. INSPEKSI

a) Statis : Pasien dalam keadaan tira baring dan tidak ada

deformitas pada kedua tungkai bawah pasien.

b) Dinamis : Pasien memerlukan bantuan orang lain untuk duduk

dikarenakan nyeri pada tulang belakang pasien.

1.3. PALPASI

-Adanya nyeri pada vertebra lumbal.

1.4. PERKUSI

-Tidak dilakukan

1.5. AUSKULTASI

- Pada kasus ini pasien tidak ada mengi dan didapatkan sistol

110 mmhg dan diastole 80 mmhg.

1.6. GERAK DASAR

a) Gerak aktif : pasien mampu melakukan gerakan kedua tungkai

hanya saja adanya kelemahan pada kedua tungkai pasien.

Adanya nyeri disekitar lumbal pada saat gerakan fleksi hip.

 b) Gerak pasif : tidak ada keterbatasan lingkup gerak sendi dan

spastic pada kedua tungkai. Full ROM, adanya nyeri di lumbal

saat gerakan fleksi tungkai.

c) Gerak isometric melawan tahanan : pasien belum mampu

melakun gerakan melawan tahannan yang diberikan terapis.

1.7. KOGNITIF, INTRA PERSONAL & INTER PERSONAL

a) Kognitif : baik

b) Intra personal : pasien ingin cepat sembuh

c) Inter personal : pasien mampu berkomunikasi dengan

baik dan menjawab semua pertanyaan terapis.

1.8. KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN

AKTIVITAS

a) Kemampuan fungsional dasar : pasien mampu menggerakkan

kedua tungkai bwah dengan aktif tetapi tidak mampu melawan

grafitasi.

b) Aktivitas fungsional : pasien kesulitan untuk memposisikan

duduk atau belum mampu duduk secara mandiri.

c) Lingkungan aktivitas : lingkungan disekitar pasien baik.

Keluarga pasien turut membantu untuk kesembuhan pasien.

2. PEMERIKSAAN SPESIFIK (FT A/ FT B/ FT C/ FT D/ FT E)

2.1. Pemeriksaan derajat nyeri dengan verbal analoge scale (VAS)

Dari pemeriksaan pertama terdapat nyeri di vertebra lumbal,

dilihat dari raut wajah pasien dan hasil kreteria nilai yang di sebut

pasien yaitu :
 Pemeriksaan Nilai

Nyeri Diam 3

Nyeri Tekan 5

Nyeri Gerak 7

2.2. Pemeriksaan Manual Muscle Testing

Sendi Gerakan Tungkai kanan Tungkai kiri

Fleksi 2 2

Ektensi 2 2

Internal rotasi 2 2
Hip
Eksternal rotasi 2 2

Abduksi 2 2

Adduksi 2 2

Fleksi 2 2
Knee
Ekstensi 2 2

Dorso 2 2

Plantar 2 2
Ankel
Inversi 1 1

Eversi 1 1

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment

Pada kasus paraparese ec post laminectomy, keluhan yang dia1ami

oleh pasien yaitu adany nyeri pada tulang belakang ( vertebra ) serta
 penurunan kekuatan otot pada kedua tungkai akibat dari post oprasi

laminectomy.

2. Functional limitation

Permasalahan yang dialami pasien dalam melakukan aktivitas

fungsional sehari-hari yaitu pasien belum mampu melakukan posisi tidur

miring kiri kanan, dari posisi terlentang ke posisi duduk, dari posisi duduk

ke berdiri, dan dari posisi berdiri ke posisi berjalan dikarenakan adanya

nyeri pada tulang belakang pasien.

3. Retriction of participation

Adanya hambatan dalam melakukan aktivitas seperti pasien masi

belum bisa berjualan kue.

D. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI

1. TUJUAN

a. Jangka Pendek

- Menghilangkan nyeri

- Meningkatkan kekuatan otot

- Meningkatkan fungsional

b. Jangka Panjang

- Mengembalikan aktifitas seperti dahulu

2. TINDAKAN FISIOTERAPI

a. Teknologi fisioterapi

1) Teknologi Alternatif

- Infrared

- Terapi Latihan
 2) Teknologi Yang Dilaksanakan

- Infrared : dapat menghilangkan nyeri otot para lumbal ,dapat

meningkatkan sirkulasi darah, serta rileksasi otot.

- Terapi latihan : dapat meningkatkan kekuatan otot tungkai,

menghilangkan nyeri di area pinggang, dan meningkatkan

fungsional. Terapi latihan dilakukan : latihan aktif dan pasif,

latihan tidur miring kiri kanan, latihan terlentang ke duduk,

latihan duduk ke berdiri, dan latihan berdiri ke berjalan

menggunakan alat bantu walker.

b. Edukasi

- Posisi duduk tegak

- Menyuru pasien agar terus dapat menggerak – gerakan kedua

tungkainya

3. RENCANA EVALUASI

- Nyeri dengan VAS

- Kelemahan otot dengan MMT

E. PROGNOSIS

Quo ad vitam (mengenai hidup matinya penderita) : Baik

Quo ad sanam (mengenai penyembuhan) : Baik

Quo ad fugsionam (ditinjau dari segi fungsi) : Baik

Quo ad cosmeticam (ditinjau dari segi kosmetik) : Baik

F. PELAKSANAAN FISIOTERAPI

1. Hari : Selasa Tanggal : 16 ( Therapy Ke 1 / Therapy Ke 6 )

a. Infrared

- Persiapan alat

Sebelum dilakukannya pelaksanaan terapi terlebih dahulu

dilakukan pemeriksaan terhadap kabel dan memeriksa keadaan

lampu.

- Persiapan penderita

Penderita diposisikan dengan serileks mungkin dan bagian

yang ingin disinari disangga dengan baik. Daerah yang ingin

disinari mesti kering bila basa hendaknya di keringkan dengan

menggunakan handuk yang kering untuk mencegah terjadinya

pemutusan panas yang dapat menimbulkan luka bakar pada

penderita.

- Pelaksanaan

Infrared dipasang dengan sedemikian rupa sehingga panas

yang dihasilkan dapat terfokus pada daerah yang di sinari. Lampu

di pasang sejajar pada daerah yang akan diterapi, dengan jarak

lampu dari daerah yang di terapi adalah 30 cm. Pemanasan

dilakukan selama 10-15 menit tiap lokasi.

b. Terapi Latihan

1) Latihan Pasif

a) Latihan Relaxed passive

- Relaxed passiv fleksi dan ekstensi Hip dan Knee

 - Relaxed passiv adduksi dan abduksi pada Hip

- Relaxed passiv interna dan eksterna rotasi pada Hip

- Relaxed passiv dorso dan plantar pada ankle

- Relaxed passiv inversi dan eversi pada ankle

2) Latihan aktif

a) Latihan free active

- Free active gerakan fleksi dan ekstensi sendi Hip

- Free active gerakan aduuksi dan abduksi Hip

- Free active gerakan internal dan eksternal rotasi hip

- Free active fleksi dan ekstensi pada Knee

- Free active dorso dan pelantar fleksi pada Ankle

- Free active eversi dan inverse pada Ankle

b) Latihan Ressisted Active

- Ressisted active fleksi, ekstensi serta abduksi dan

adduksi Hip

- Ressisted aktive interna dan ekterna rotasi hip

- Ressisted active fleksi dan ekstensi Knee

- Ressisted active dorso dan plantar fleksi Ankle

- Ressisted active inverse dan eversi Ankle

3) Latihan Berjalan

- Dengan walker

Posisi pasien duduk di tepi bed kemudian terapis

memposisikan tangan pasien memegang walker dengan

benar. Kemudian terapis memberi intruksi pada pasien

untuk berdiri tegap. Terapis memberikan sedikit tahan

 pada pelvis terapis di belakang pasien. Terapis

memberikan aba – aba, pegang walker , terapis memberi

instruksi untuk melangkahkan kaki kanan ke depan

setelah itu pasien mengangkat walker ke depan kurang

lebih 15 cm kemudian kaki kiri melangka ke depan.

Kemudian terapis meminta pasien untuk berjalan

normal, setelah itu terapis mengamati pergerakan pasien

serta raut wajah pasien. Dalam kasus ini pasien

kehilangan fase menumpu yaitu mid stence karena

dilihat dari raut wajah, pasien merasa sedikit nyeri pada

pinggang. Latihan yang dilakukan full weight bearing

(penderita dengan ketidak mampuan ringan dan bisa

menumpu seluruh berat badan tubuh) dengan pola jalan

four point gait (tongkat maju, lanjut dengan tungkai

bersebrangan).

G. EVALUASI

1. Nyeri dengan VAS

Pemeriksaan H1 H2 H3 H4 H5 H6

Nyeri Diam 3 2 2 1 1 1

Nyeri Tekan 5 4 4 3 3 2

Nyeri Gerak 7 7 5 3 3 2
 2. Kekuatan otot dengan MMT

Tungkai Kanan Tungkai kiri

Sendi Pemeriksaan
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H1 H2 H3 H4 H5 H6

Hip Fleksi 2 3 3 3 4 4 2 3 3 3 4 4

Ekstensi 2 2 3 4 4 5 2 2 3 4 4 5

Internal rotasi 2 3 3 4 4 5 2 3 3 4 4 5

Eksternal rotasi 2 2 3 3 4 4 2 2 3 3 4 4

Abduksi 2 2 3 4 4 5 2 2 3 4 4 5

Adduksi 2 3 3 4 4 5 2 3 3 4 4 5

Knee Fleksi 2 3 3 4 4 5 2 3 3 4 4 4

Ekstensi 2 3 3 4 4 5 2 3 3 4 4 5

Ankle Dorso 2 2 2 3 3 4 2 2 3 4 4 5

Plantar 2 3 3 4 4 5 2 2 3 3 4 5

Inversi 1 2 3 3 4 4 1 2 2 3 4 4

Eversi 1 2 3 3 4 4 1 2 2 3 4 4

H. HASIL EVALUASI TERAKHIR

1. Pengurangan tingkat nyeri dapat dilihat dengan menggunakan Verbal

Analoge Scale (VAS). Perubahan nyeri dari evaluasi awal (H1), dan

evaluasi akhir (H6) dapat dilihat bahwa selama 6 kali terapi adanya

penurunan nyeri yaitu nyeri diam, nyeri tekan, dan nyeri gerak.. Penurunan

nyeri pada paraparese ec post laminectomy juga dipengaruhi oleh Infrared.

 2. Pemeriksaan Manual Muscle Testing (MMT) dapat dilihat dari hasil

evaluasi awal (H1) dan evaluasi akhir (H6) selama 6 kali terapi di

dapatkan adanya peningkatan kekuatan otot pada kedua tungkai pasien.

Peningkatan kekuatan otot ini juga dipengaruhi oleh modalitas terapi

latihan.

I. CATATAN PEMBIMBING PRAKTEK

Banda Aceh, 8 Juni 2017

Pembimbing :

( Sony Ervianto, SST.FT )