LAPORAN STATUS KLINIK

FISIOTERAPI
PRODI S1 FISIOTERAPI
UNIVERSITAS ’AISYIYAH YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : Erina Ebhi Prabandari

N.I.M. : 1810306013
TEMPAT PRAKEK : RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
PEMBIMBING :

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny. Kasminah
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Pedurungan
No. Rekam Medik :
II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT / KLINIK
Diagnosa Medis : Hemiparese dextra
Radiologi : Tidak ada.
Laboratorium : Tidak ada.
EMG : Tidak ada.

SEGI FISIOTERAPI
A. ANAMNESIS
√ ⃝ AUTOANAMNESIS ⃝ HETEROANAMNESIS
(23-6-2018)
1. Keluhan Utama : Tangan kanan lemas dan kaki terasa berat.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada pertengahan Januari 2018, saat pasien baru bangun
tidur tiba-tiba tangan dan kaki kanan terasa lemas. Karena badannya terasa lemas, pasien
kembali tidur. Setelah bangun tidur, kondisi yang sama masih tetap dirasakan pasien,
namun pasien masih tetap berangkat ke kantor. Sampai di kantor pasien tidak bias naik
tangga, kemudian sepulang kantor pasien ke RS dan dilakukan pemeriksaan MRI. Dokter
yang membaca hasil MRI mengatakan tidak ada masalah pada otak pasien, pasien pun
pulang. Keesokan harinya pasien kembali lagi ke RS dan hasil MRI di baca ulang.
Diketahui ada masalah di otak pasien, dan pasien di rujuk untuk rawat inap. Pasien rawat
inap selama 1 minggu di RS, setelah itu pasien pulang. 3 hari setelah pulang dari RS,
 pasien menjalani tindakan fisioterapi di RS. Bunda. Kondisi pasien saat ini (23-6-2018),
pasien mengeluhkan tangan kanan masih lemas dan kaki terasa berat.
3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta : HT +, DM -, P. Jantung -, Asma -, Cholestrol +
(tinggi).

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan Vital Sign : Kemampuan Fungsional :
1. TD : 120/80 mmHg
2. HR : 70/mnt
1. Tidur/bedrest/gendong
3. Suhu: 36o C
2. Jalan Sendiri
4. RR : 18 x/mnt
3. Kursi Roda
5. Skor Nyeri: ...
4. Alat Bantu : stick
Diam : 0/10
5. Prothese : ...........
Tekan : 0/10
6. Deformitas : ............
Gerak : 0/10
7. Resiko Jatuh: ............
8. Lain-lain : ............

1. Inspeksi
a. Statis :
- Kondisi umum pasien tampak baik.
- Alignment tubuh pasien tampak baik.
- Saat duduk dan berdiri bahu kiri dan kanan pasien tampak tidak
simetris (bahu kanan lebih rendah disertai dengan protraksi).
- Saat posisi berdiri, tampak tubuh lebih dominan di tumpukan
pada sisi sehat (kiri).
- Tidak tampak perbedaan ukuran extremitas atas kanan dan kiri
serta extremitas bawah kanan dan kiri.
b. Dinamis :
- Pasien tampak mampu menggerakan extremitas atas dan bawah,
namun masih minimal pada manus dan pedis dextra.
- Saat berjalan, posisi lengan pasien tampak dalam posisi fleksi.
- Saat berjalan, tampak adanya pola circumduction gait minimal
pada hip dextra.
- Saat berjalan, kadang-kadang tampak “locking” pada knee dextra
pada fase stand.
 2. Palpasi
- Spasme pada m. upper trapezius bil, m. levator scapula bil, m.
rhomboideus dextra, m. pectoralis major dextra.
- Peningkatan tonus pada otot m. upper trapezius bil, m. levator
scapula bil, m. rhomboideus dextra, m. pectoralis major dextra.
- Suhu lokal teraba sama antara extremitas atas-bawah kiri dan
kanan
- Tidak terdapat pitting oedem
- Tonus otot gluteus kanan lebih rendah daripada kiri.
3. Perkusi
Tidak dilakukan
4. Auskultasi
Tidak dilakukan

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

1. Gerak aktif
Sendi Gerakan ROM Nyeri
Shoulder Fleksi Terbatas +
Ekstensi Full -
Abduksi Terbatas +
Adduksi Full -
Endorotasi Full -
Eksorotasi Terbatas +
Elbow Fleksi Full -
Ekstensi Full -
Supinasi Full -
Pronasi Full -
Wrist Dorsi fleksi Terbatas -
Palmar fleksi Full -
Radial deviasi Terbatas -
Ulnar deviasi Terbatas -
Finger Fleksi Full -
Ekstensi - -
Hip Fleksi Full -
Ekstensi Full -
Abduksi Full -
Adduksi Full -
Endorotasi Full -
Eksorotasi Full -
Knee Fleksi Full -
Ekstensi Full -
Ankle Dorsi fleksi Terbatas -
Plantar fleksi Full -
Eversi - -
Inversi Terbatas -
 Toes Fleksi Full -
Ekstensi - -

2. Gerak pasif
Sendi Gerakan ROM Nyeri End feel
Shoulder Fleksi Full + Elastic
Ekstensi Full - Elastic
Abduksi Full + Elastic
Adduksi Full - Elastic
Endorotasi Full - Elastic
Eksorotasi Full + Elastic
Elbow Fleksi Full - Soft
Ekstensi Full - Hard
Supinasi Full - Elastic
Pronasi Full - Elastic
Wrist Dorsi fleksi Full - Elastic
Palmar fleksi Full - Elastic
Radial deviasi Full - Elastic
Ulnar deviasi Full - Elastic
Finger Fleksi Full - Elastic
Ekstensi Full - Elastic
Hip Fleksi Full - Elastic
Ekstensi Full - Elastic
Abduksi Full - Elastic
Adduksi Full - Elastic
Endorotasi Full - Elastic
Eksorotasi Full - Elastic
Knee Fleksi Full - Elastic
Ekstensi Full - Firm
Ankle Dorsi fleksi Full - Elastic
Plantar fleksi Full - Elastic
Eversi Full - Elastic
Inversi Full - Elastic
Toes Fleksi Full - Elastic
Ekstensi Full - Elastic

3. Gerak aktif melawan tahanan

Kelompok otot penggerak extremitas atas dan bawah dextra mampu melawan
tahanan minimal-moderat namun terdapat beberapa kelompok otot penggerak
extremitas atas (ex: ekstensor jari) dan extremitas bawah (kelompok otot
penggerak ankle dextra) tidak dapat melawan tahanan.
Pemeriksaan Khusus
A. Muskuloskeletal
1. Pola kapsuler: -
2. Neer test: +
3. Hawkins kinnedy test: -
4. Pengukuran nyeri dengan VAS
Nyeri Nilai
Nyeri diam 0 mm
Nyeri tekan 0 mm
Nyeri gerak (shoulder dextra):
Fleksi 21 mm
Ekstensi 0 mm
Abduksi 18 mm
Adduksi 0 mm
Endorotasi 0 mm
Eksorotasi 15 mm

B. Kardiopulmonal
Tidak dilakukan
C. Neuromuskuler
1. Refleks fisiologis
Reflex
Reflex tendo biceps
Reflex tendo triceps
Reflex brachioradialis
Reflex tendo patella
Reflex tendo Achilles
Sinistra Dextra
+ ++
+ ++
+ ++
+ ++
+ ++

2. Refleks patologis
Reflex Sinistra Dextra
Reflex babinsky - +
Reflex caddock - +
Reflex gordon - -
Reflex oppenheim - -
Reflex hoffman - +
Klonus ankle - +
Klonus patella - -

3. Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT

Sendi Kelompok otot Sinistra Dextra
Shoulder Fleksor 5 3-
Ekstensor 5 4-
Abduktor 5 3-
 Adduktor 5 4-
Endorotator 5 3+
Eksorotator 5 3-
Elbow Fleksor 5 4-
Ekstensor 5 3+
Supinator 5 3
Pronator 5 3
Wrist Dorsi fleksor 5 2+
Palmar fleksor 5 3
Radial deviator 5 2-
Ulnar deviator 5 2-
Finger Fleksor 5 3
Ekstensor 5 1
Hip Fleksor 5 4
Ekstensor 5 4
Abduktor 5 4
Adduktor 5 4
Endorotator 5 4
Eksorotator 5 4
Knee Fleksor 5 4-
Ekstensor 5 4
Ankle Dorsi fleksor 5 3-
Plantar fleksor 5 3+
Evertor 5 1
Invertor 5 3-
Toes Fleksor 5 3
Ekstensor 5 1

4. Pemeriksaan keseimbangan dengan Berg Balance Scale

No Item Score
1. Duduk ke berdiri 3
2. Berdiri tak tersangga 4
3. Duduk tak tersangga 4
4. Berdiri ke duduk 4
5. Transfer/berpindah 4
6. Berdiri dengan mata tertutup 3
7. Berdiri dengan kedua kaki rapat 2
8. Meraih ke depan dengan lengan terulur maksimal 2
9. Mengambil objek dari lantai 3
10. Berbalik untuk melihat ke belakang 4
11. Berbalik 360 derajat 2
12. Menempatkan kaki bergantian ke blok (step stool) 1
13. Berdiri dengan satu kaki di depan kaki yang lain 1
14. Berdiri satu kaki 1
 Total 38

Score total: 38 dari 56.

5. Pemeriksaan koordinasi dengan alternate finger to nose dan heel to knee

Hasil:
a. Finger to nose
Mata terbuka (30 s) Mata tertutup (30 s)
NT NT

b. Heel to knee
Mata terbuka (30 s) Mata tertutup (30 s)
5 2

6. Pemeriksaan kemampuan fungsional dengan indeks barthel

Aktivitas Skor
Makan
0 = tidak mampu 5
5 = memerlukan bantuan, seperti memotong makanan, mengoleskan
mentega, atau memerlukan bentuk diet khusus.
10 = mandiri/tanpa bantuan
Mandi
0 = tergantung 0
5 = mandiri
Kerapian/penampilan
0 = memerlukan bantuan untuk menata penampilan diri 5
5 = mampu secara mandiri menyikat gigi, mengelap wajah, menata
rambut, dan bercukur
Berpakaian
0 = tergantung/tidak mampu 5
5 = perlu dibantu tapi dapat melakukan sebagian
10 = mandiri(mampu mengancingkan baju, menutup resleting, merapikan)
Buang air besar
0 = inkontinensia, atau tergantung pada enema 10
5 = kadang mengalami kesulitan
10 = normal
Buang air kecil
0 = inkontinensia, harus dipasang kateter, atau tidak mampu mengontrol 10
BAK secara mandiri
5 = kadang mengalami kesulitan
10 = normal
Penggunaan kamar mandi/toilet
0 = tergantung 10
5 = perlu dibantu tapi tidak tergantung penuh
10 = mandiri
Berpindah tempat (dari tempat tidur ke tempat duduk, atau sebaliknya)
 0 = tidak mampu, mengalami gangguan keseimbangan 15
5 = memerlukan banyak bantuan (satu atau dua orang) untuk bisa duduk
10 = memerlukan sedikit bantuan(hanya diarahkan secara verbal)
15 = mandiri
Mobilitas (berjalan pada permukaan yang rata)
0 = tidak mampu atau berjalan kurang dari 50 yard 15
5 = hanya bisa bergerak dengan kursi roda, lebih dari 50 yard
10 = berjalan dengan bantuan lebih dari 50 yard
15 = mandiri (meskipun menggunakan alat bantu)
Menaiki /menuruni tangga
0 = tidak mampu 10
5 = memerlukan bantuan
10 = mandiri
Jumlah 85

Interpretasi :

0 - 20 = ketergantungan penuh
21 - 61 = ketergantungan berat
62 - 90= ketergantungan moderat
91 - 99= ketergantungan ringan
100 = mandiri

D. Integumen
Tidak dilakukan.
 C. UNDERLYING PROCESS

Ateroskleros Predisposisi: pola

is makan, aktivitas
Trombus fisik, dll.

Embolus

Menyumbat p. darah
arteri

Penurunan distribusi O2 & glukosa

Iskemia

Penurunan pembentukan ATP

Kebutuhan energi tdk tercukupi

Kematian sel saraf

Pelvic tilt,
bridging Defisit neurologis

Passive, assisted, Gg. fungsional otak (stroke iskemik) Gangguan

resisted, free active bicara TW

Kelemahan otot Gg. postural control Penurunan Peurunan Penurunan

keseimbangan propriocep inhibisi traktus
& koordinasi tive retikolospinal
dorsalis
Gerakan asosiasi Hip strategy Disorientasi
& kompensasi
CHOR
Tumpuan Peningkatan
G.pola jalan aktivitas traktus
sisi sehat
Penekanan overuse vestibulospinal dan
jar. e Circumduction gait Ankle retikulospinal medial
subacromi strategy,
al lat. Jalan
Spasme
otot Spastisitas
SAIS
Penurunan kemampuan fungsional

Shoulder pain OT
Stretching, mob.
Scapula, reaching
 D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment (Body Structure & Body Function)

 Hipoksia akibat thrombus/embolus menyebabkan kerusakan pada area kortek
(dorsolateral system) sehingga berdampak pada kelemahan ekstremitas atas dan
bawah dextra.
 Adanya kelemahan otot dan penurunan fungsi proprioceptive menyebabkan
gangguan keseimbangan dan koordinasi.
 Hilangnya inhisibi dari traktus retikolospinal dorsal terhadap traktus vestibulospial
dan retikulospinal medial menyebabkan timbulnya spastisitas.
 Bahu kiri dan kanan tidak simetris, bahu kanan dalam posisi depresi dan retraksi
berkaitan dengan disorientasi sisi lesi.
 Disorientasi sisi lesi menyebabkan tumpuan lebih dominan sisi sehat (sinistra) saat
berdiri dan jalan.
 Gerakan asosiasi dan kompensasi menyebabkan spasme otot.
 Problem pada ankle strategy menyebabkan pasien menggunakan hip strategy pada
fase swing sehingga memicu gerakan circumduction pada hip dextra.
 Adanya imbalance muscle pada knee dan kemampuan kontraksi eksentrik pada
quadriceps yang masih belum maksimal menyebabkan terjadinya “locking” pada
knee dextra saat fase stand.
 Impingement pada area subacromial menyebabkan timbulnya nyeri pada gerakan
shoulder dextra.
2. Functional Limitation
 Penurunan kemampuan fungsional (lihat indeks barthel) seperti makan, mandi,
berpakaian dan lain-lain.
3. Participation Restriction
 Pasien mengalami hambatan dalam pekerjaannya.
 Pasien mengalami hambatan dalam kegiatan sembahyang seperti saat sembahyang di
gereja.

E. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Pendek

- Mengurangi spasme
- Membangun orientasi sisi lesi (dextra)
- Aktivasi anti gravity muscle
 - Memelihara dan meningkatkan kekuatan otot
- Mengurangi shoulder pain

2. Tujuan Jangka Panjang

- Mencegah kontraktur jaringan lunak
- Mencegah terjadinya frozen shoulder
- Memelihara dan meningkatkan kemampuan fungsional pasien yang mengalami
penurunan seperti makan, mandi, berpakaian dan lain-lain.

F. TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI

1. Stretching (aktif dan pasif)

Tujuan : mencegah kontraktur jaringan lunak dan release spasme
Posisi px : tidur terlentang.
Posisi FT’s: berada di samping px.
Pelaksanaan: FT’s melakukan stretching secara pasif dan active pada extremitas atas dan
bawah sisi lesi dan sehat. Ulangi 8 kali pengulangan.
2. Passive, assisted, resisted dan free active exercise
Tujuan : mengenalkan gerakan, memfasilitasi kerja otot, meningkatkan kekuatan otot
dan memelihara kekuatan otot pada extremitas atas dan bawah.
Posisi px : tidur terlentang
Posisi FT’s: berada di samping px.
Pelaksanaan: FT’s melakukan gerakan pasif terlebih dahulu pada region/otot target yang
akan di latih. Setelah pasien mulai paham gerakannya, FT’s mengintruksikan pasien untuk
melakukan gerakan tersebut dan FT’s hanya memberikan assisted, setelah itu pasien di
instruksikan untuk melakukan gerakan yang sama dan FT’s memberikan tahanan
menyesuaikan kekauatan pasien. Kemudia px di instruksikan untuk melakukan gerakan
tersebut tanpa adanya bantuan atau tahanan.
3. Pelvic tilt exercise
Tujuan : aktivasi core muscle.
Posisi pasien: tidur terlentang
Posisi FT’s: berada di samping pasien
Pelaksanaan: FT’s menstimulasi m. transversus abdominis, lakukan pelvic tilt anterior-
posterior.
4. Bridging
Tujuan : aktivasi gluteal muscle
Posisi px : tidur terlentang
Posisi FT’s: berada di samping px.
Peaksanaan: FT’s memberikan stimulasi pada area gluteal untuk melakukan gerakan
bridging yang sebelumnya di awali dengan core on. Ulangi 8 kali.
5. Mobilisasi scapula
Tujuan : meningkatkan mobilitas scapula, release muscle spasme.
 Posisi px : duduk di kursi
Posisi FT’s: berada di samping px.
Pelaksanaan: FT’s melakukan mobilisasi pada scapula dextra dengan arah gerakan scapula
antero-lateral dan postero medial. Ulangi 8 kali.
6. Latihan posisi duduk dengan CHOR
Tujuan : membangun orientasi pasien dengan memanfaatkan kontak dari tangan px.
Posisi px : duduk dengan posisi kedua tangan berada pada meja.
Posisi FT’s: berada di samping px.
Pelaksanaan: FT’s memfasilitasi trunk px agar duduk tegak dan berada pada alignment
yang tepat dan sekaligus mambangun orientasi pada sisi lesi.
7. Latihan reaching
Tujuan : melatih pola meraih pada lengan kanan px.
Posisi px : duduk di kursi.
Posisi FT’s: berada di samping px.
Pelaksanaan: FT’s memfasilitasi gerakan reaching yang dilakukan px. Ulangi 8 kali.
8. Ankle strategy exc
Tujuan : aktivasi fungsi ankle
Posisi px : berdiri
Posisi FT’s: berada di samping px.
Pelaksanaan: FT’s memberikan latihan ankle strategy yang berfokus pada ankle dextra
dengan posisi berdiri dan FT’s memfasilitasi control gerakan pada ankle dengan
memanfaatkan dorongan pada tubuh pasien.
9. Latihan jalan
Tujuan : membentuk pola jalan yang benar untuk menghindari locking pada fase stand.
Posisi px : berdiri
Posisi FT’s: berada di samping px.
Pelaksanaan: FT’s berada di samping px dan memberiksan fiksasi pada lengan kanan
pasien untuk mencegah gerakan fleksi saat berjalan.

G. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

1. Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT

Sendi Kelompok otot T0 (23-6-2018) T1 (23-6-2018)
Shoulder Fleksor 3- 3-
Ekstensor 4- 4-
Abduktor 3- 3-
Adduktor 4- 4-
Endorotator 3+ 3+
Eksorotator 3- 3-
Elbow Fleksor 4- 4-
Ekstensor 3+ 3+
Supinator 3 3
Pronator 3 3
 Wrist Dorsi fleksor 2+ 2+
Palmar fleksor 3 3
Radial deviator 2- 2-
Ulnar deviator 2- 2-
Finger Fleksor 3 3
Ekstensor 1 1
Hip Fleksor 4 4
Ekstensor 4 4
Abduktor 4 4
Adduktor 4 4
Endorotator 4 4
Eksorotator 4 4
Knee Fleksor 4- 4-
Ekstensor 4 4
Ankle Dorsi fleksor 3- 3-
Plantar fleksor 3+ 3+
Evertor 1 1
Invertor 3- 3-
Toes Fleksor 3 3
Ekstensor 1 1

2. Evaluasi spasme otot

Otot
m. upper trapezius dextra
m. upper trapezius sinistra
m. levator scapula dextra
m. levator scapula sinistra
m. rhomboideus dextra
m. pectoralis major dextra
T0 (23-6-2018) T1 (23-6-2018)
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +

3. Evaluasi nyeri dengan VAS

Nyeri T0 (23-6-2018) T1 (23-6-2018)

Nyeri diam 0 mm 0 mm
Nyeri tekan 0 mm 0 mm
Nyeri gerak (shoulder dextra):
Fleksi 21 mm 21 mm
Ekstensi 0 mm 0 mm
Abduksi 18 mm 18 mm
Adduksi 0 mm 0 mm
Endorotasi 0 mm 0 mm
Eksorotasi 15 mm 15 mm

4. Evaluasi keseimbangan dengan Berg Balance Scale

No Item T0 (23-6-2018) T1 (23-6-2018)
1. Duduk ke berdiri 3 3
2. Berdiri tak tersangga 4 4
3. Duduk tak tersangga 4 4
4. Berdiri ke duduk 4 4
5. Transfer/berpindah 4 4
6. Berdiri dengan mata tertutup 3 3
7. Berdiri dengan kedua kaki rapat 2 2
8. Meraih ke depan dengan lengan terulur 2 2
maksimal
9. Mengambil objek dari lantai 3 3
10. Berbalik untuk melihat ke belakang 4 4
11. Berbalik 360 derajat 2 2
12. Menempatkan kaki bergantian ke blok (step 1 1
stool)
13. Berdiri dengan satu kaki di depan kaki yang 1 1
lain
14. Berdiri satu kaki 1 1
Total 38 38

5. Evaluasi koordinasi
Test T0 (23-6-2018) T1 (23-6-2018)
Alternate finger to nose NT NT
(mata terbuka)
Alternate finger to nose NT NT
(mata tertutup)
Alternate heel to knee 5 5
(mata terbuka)
Alternate heel to knee 2 2
(mata tertutup)

6. Evaluasi kemampuan fungsional dengan indeks barthel

Indeks Barthel T0 (23-6-2018) T1 (23-6-2018)
Skor total 85 (ketergantungan 85 (ketergantungan
moderat) moderat)

Jakarta, Juni 2018

Clinical Educator

Abdul Matin, SST.FT