PROGRAM STUDI DIPLOMA III FISIOTERAPI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BAITURRAHIM JAMBI

Nomor Urut : ...... /........ /...........

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA : Esti Ardhiyani
N.I.M. : 202051009
TEMPAT PRAKTIK : Rs. Otak Dr. Drs. M. Hatta Bukittinggi
PEMBIMBING : Adi Saputra Junaidi, S. Fis, M.Fis

Tanggal Pembuatan Laporan : 14 September 2022

Kondisi / kasus : FTA/ FTB/ FTC/ FTD/ FTE

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Tn. S
Umur : 66 Tahun
No Reg : 00152377
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pembuat Sepatu
Alamat : Jl. Semangka Raya No. 85 Kota Tanggrerang, Jakarta

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

a. Diagnosa Medis : ....Hemiparase sinestra............................................................

a. Catatan Klinis,
a. Riwayat Tindakan Medis, dll : ...................................

b. Medikamentosa : Yarindo, Amlodipine, Teosal candesartan cilexetil

b. Data pendukung
a. Hasil Lab :
b. Foto Rontgen : Rot Horax, Hcts, MRI
c. Dll :
c. Rujukan Fisioterapi.......(dari siapa, isi rujukan)

Dr. Linda Mapati Sp. Ftr memberi rujukan fisioterapi kepada Tn. S usia 66 tahun, dengan
diagnosa Hemiparase sinestra non hemoragik

1
III. SEGI FISIOTERAPI
A. Pemeriksaan Subyektif (Anamnesis)
1. Keluhan Utama :
Os : mengatakan bahwa ia sudah sulit menggerakkan anggota tubuh sebelah kiri
2. Lokasi Keluhan
(menunjukkkan tempat/ lokasi keluhan)

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pada tanggal 5 September 2022 pasien terjatuh dalam kamar mandi kemudian tidak sadarkan
diri lalu dibawa ke Rs Otak Dr. Drs M. Hatta Bukittinggi dan dirawat hingga hari ini tanggal
14 September 2022 pasien dirawat sudah 6 hari, pasien menjalani terapi pertama tanggal 14
September 2022 dengan kemampuan dapat berjalan dibantu maksimal

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Os : pernah menjalani operasi pemasangan ring jantung 4 tahun yang lalu

2
 5. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

- kolestrol

6. RIWAYAT KELUARGA :

Keluarga OS tidak ada mengalami penyakit yang sama

7. RIWAYAT PRIBADI DAN STATUS SOSIAL (Social History dan Health Habits)
(Hobby, Lingkungan kerja, tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang,
aktivitas social)

Pasien adalah seorang wirausaha yang kesehariannya membuat sepatu pasien juga aktif dalam
aktivitas sosial di lingkungan tempat tinggal seperti gotong royong majelis taklim dan lain-lain

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
a) Tekanan darah : 120/70mmHg
b) Denyut Nadi : 73/menit
c) Pernapasan : 20x/ menit
d) Temperatur : 36,5°C
e) Tinggi Badan : 165 cm
f) Berat Badan : 70 kg
2. INSPEKSI
a. Statis ……………………………….
b. Dinamis ……………………………….

A. Statis :
1. OST dengan posisi berbaring terlentang tampak kaki kiri semi Fleksi
2. Odema -
3. Atrofit otot -
B. Dinamis :
1. lengan kiri dapat digunakan tidak full
2. tungkai kiri sulit diluruskan
3. berjalan dengan bantuan maksimal
4. tidur ke duduk dibantu
5. mika miki mandiri

3
 3. PALPASI (spasme, nyeri tekan dimana, tonus, oedema, suhu, dll):

1. Suhu lokal normal

2. Dapat Merasakan dan membedakan tajam ,tumpul
3. Dapat meresakan dan membedakan kasar maupun halus

4. PERKUSI :

Tidak dilakukan

5. AUSKULTASI :

Tidak dilakukan

6. PEMERIKSAAN GERAK
A. Tes Orientasi (menentukan lokasi keluhan)

Pasien Kesulitan menggerakan bagian tubuh ekstemitas sinestra

B. Pemeriksaan Gerak Dasar

1. Gerak Aktif (Koordinasi, Pola Gerak, Nyeri, Keterbatasan Gerak, kekuatan otot dll) :

Regio Gerakan Rom Nyeri

Shoulder Sinestra Fleksi Tidak Full +

4
 Ekstensi Full -
Abduksi Tidak Full -
Adduksi Tidak Full +
Eksorotasi Tidak Full +
Endorotasi Tidak Full +
Elbow Sinestra Fleksi Full -
Ekstensi Full -
Supinasi Tidak Full -
Pronasi Tidak Full -
Wrist Sinestra Fleksi Tidak Full -
Ekstensi Tidak Full -
Radial Deviasi Tidak Full -
Ulnar Devisi Tidak Full -
Hip Sinestra Fleksi Tidak Full -
Ekstensi Full -
Abduksi Tidak Full -
Adduksi Tidak Full -
Eksorotasi Tidak Full -
Endorotasi Tidak Full -
Knee Sinestra Fleksi Tidak Full -
Ekstensi Full -
Eksorotasi Tidak Full -
Endorotasi Tidak Full +
Ankle Sinestra Plantar Fleksi Full +
Dorso Fleksi Full +
Eversi Tidak Full +
Inversi Tidak Full +

5
2. Gerak Pasif (keterbatasan gerak, stabilitas, nyeri, end feel, pola kapsuler / non kapsuler dll) :
Regio Gerakan Rom Nyeri End Feel
Shoulder Sinestra Fleksi Tidak Full +
Ekstensi Full -
Abduksi Tidak Full -
Adduksi Tidak Full -
Eksorotasi Tidak Full +
Endorotasi Tidak Full +
Elbow Sinestra Fleksi Full -
Ekstensi Full -
Supinasi Tidak Full -
Pronasi Tidak Full -
Wrist Sinestra Fleksi Tidak Full +
Ekstensi Tidak Full -
Radial Deviasi Tidak Full -
Ulnar Devisi Tidak Full -
Hip Sinestra Fleksi Tidak Full +
Ekstensi Full -
Abduksi Tidak Full -
Adduksi Tidak Full -
Eksorotasi Tidak Full -
Endorotasi Tidak Full -
Knee Sinestra Fleksi Tidak Full -
Ekstensi Full -
Eksorotasi Tidak Full -
Endorotasi Tidak Full +
Ankle Sinestra Plantar Fleksi Full +
Dorso Fleksi Full +
Eversi Tidak Full +
Inversi Tidak Full +

3. Gerak Isometrik Melawan Tahanan (nyeri, lokasi, mampu / tidak melakukan):

Regio Gerakan Nyeri Mampu/tidak

mampu
Shoulder Sinestra Fleksi + Mampu
Ekstensi - Mampu
Abduksi - Mampu
Adduksi - Mampu

6
 Eksorotasi + Mampu
Endorotasi + Mampu
Elbow Sinestra Fleksi - Mampu
Ekstensi - Mampu
Supinasi - Mampu
Pronasi - Mampu
Wrist Sinestra Fleksi + Mampu
Ekstensi - Mampu
Radial Deviasi - Mampu
Ulnar Devisi - Mampu
Hip Sinestra Fleksi + Mampu
Ekstensi - Mampu
Abduksi - Mampu
Adduksi - Mampu
Eksorotasi - Mampu
Endorotasi - Mampu
Knee Sinestra Fleksi + Mampu
Ekstensi - Mampu
Eksorotasi - Mampu
Endorotasi + Mampu
Ankle Sinestra Plantar Fleksi + Mampu
Dorso Fleksi + Mampu
Eversi + Mampu
Inversi + Mampu

C. Pemeriksaan Kemampuan Fungsional (transfer/ Ambulasi, ADL, Gait n

Balance Analysis, Alat bantu / tidak)

1.Nilai Kekuatan Otot menggunakan MMT ( Manual Muscle Testing )

Regio Grup Otot MMT
Shoulder Sinestra Fleksi 2
Ekstensi 3
Abduksi 3
Adduksi 3
Eksorotasi 3
Endorotasi 3
Elbow Sinestra Fleksi 3
Ekstensi 3
Supinasi 3
Pronasi 3
Wrist Sinestra Fleksi 3

7
 Ekstensi 3
Radial Deviasi 3
Ulnar Devisi 3
Hip Sinestra Fleksi 3
Ekstensi 3
Abduksi 3
Adduksi 3
Eksorotasi 3
Endorotasi 3
Knee Sinestra Fleksi 3
Ekstensi 3
Eksorotasi 3
Endorotasi 3
Ankle Sinestra Plantar Fleksi 2
Dorso Fleksi 2
Eversi 2
Inversi 2

2. Pengukuran Nyeri Menggunakan VDS

1. Nyeri Diam = 1
2. Nyeri Tekan = 4
3. Nyeri Gerak = 5

8
D. Pemeriksaan Spesifik (MMT, ROM, VAS/VDS, Antropometri, SLR, Mc Murray,
Varus, Spady test, indeks Kats, indeks Jette dll)

9
 E. PEMERIKSAAN KOGNITIF, INTRAPERSONAL DAN INTERPERSONAL

1. KOGNITIF : Memori pasien baik dapat berkomunikasi dengan baik

2. INTRAPERSONAL : Keinginan dan semangat pasien Sangat tinggi untuk sembuh
3. INTERPERSONAL : Komunikasi dengan terapi baik dan komparatif

IV. MEKANISME TERJADINYA PERMASALAHAN FISIOTERAPI (UNDERLYING

PROCESS OF PHYSIOTHERAPY)
(Wajib mencantumkan referensi)

10
11
(Neny Khairunnisa,dkk:2019)

12
 Hemiparase - kelemanan otot
Degeneratif sinestra non - gangguan nyeri
hemoragik gerak

- kekuatan otot
terapi latihan
meningkat
- nyeri berkurang

C. INTERPRETASI DATA
1. IMPAIRMENT

1. Kelemahan otot pada ekstremitas sinistra

2. Gangguan nyeri gerak
3. Hipotonus pada gastrocnemius sinestra

13
14
 2. FUNCTIONAL LIMITATION

1. Pasien tidak dapat duduk Mandiri

2. Pasien tidak dapat berjalan Mandiri

3. DISABILITY / PARTICIPATION RESTRICTION

1. Pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya sehari-hari sebagai pembuat sepatu

2. Pasien tidak dapat berpartisipasi dalam kegiatan gotong royong dan lingkungan rumah

4. DIAGNOSA FISIOTERAPI
Gangguan fungsi gerak ekstremitas sinistra karena stroke non hemoragik

D. PROGRAM FISIOTERAPI
1. TUJUAN FISIOTERAPI
a. jangka pendek : ..............................
b. jangka panjang : ..............................

a. jangka pendek
1. meningkatkan kekuatan otot pada ekstremitas sinistra
2. mengurangi nyeri gerak
3. menghilangkan hipotonus pada gastrocnemius sinistra

b. jangka panjang
1. meningkatkan kemampuan aktivitas fungsional
2. meningkatkan berjalan secara mandiri
3. meningkatkan duduk secara mandiri dan melanjutkan rencana jangka pendek

15
 2. TEKNOLOGI INTERVENSI
a. Terpilih / efektif (Evidence Based)

a. Terapi latihan
1. Latihan Aktif, pasif , bridging, stretching, koordinasi

b. Dilaksanakan
F : 1x sehari
I : 8x repitisi
T : total waktu latihan kurang lebih 20 menit

c. Edukasi :
1. latihan serupa yang diterapkan terapis atau dianjurkan terapis
2. minum 1,5 liter air mineral
3. latihan dengan rutin

V. RENCANA EVALUASI
(Sesuai dengan interpretasi data fisioterapi)

1. nyeri menggunakan VDS

2. ADL
3. kekuatan otot menggunakan MMT

16
 a. PROGNOSIS (Impairment, Functional Limitation, Disability) :
1. Quo Ad Vitam : Bonam
2. Quo Ad Sanam : Bonam
3. Quo Ad Fungsionam : Bonam
4. Quo Ad Cosmetikam : Bonam

b. PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI :

Hari kamis 15 September 2022

a. Exercise
 aktif dan pasif
 bridging exercise

 Persiapan Pasien
posisi pasien tidur terlentang
 Penatalaksanaan
Terapis memberikan contoh dan arahan gerakan yang akan dilakukan dan meminta pasien mengulangi
gerakan tersebut 8x pengulangan, terapis mengawasi atau memperhatikan gerakan pasien dan
mengoreksi apabila ada gerakan yang keliru

Hari Jumat 16 September 2022

a. Exercise
 koordinasi
 stretching
1. Persiapan Pasien
posisi pasien tidur terlentang
2. Penatalaksanaan
Terapis memberikan contoh dan arahan gerakan yang akan dilakukan dan meminta pasien mengulangi
gerakan tersebut 8x pengulangan, terapis mengawasi atau memperhatikan gerakan pasien dan
mengoreksi apabila ada gerakan yang keliru

17
18
 c. Evaluasi (Setelah Tindakan Terapi / per tanggal) :
1. Subyektif
2. Obyektif
3. Action
4. Planning

1. Subyektif
- adanya peningkatan MMT
- adanya penurunan nyeri
- adanya peningkatan ADL

2. Obyektif
 Nyeri mengunakan VDS
 Nyeri diam : 0
 nyeri tekan : 2
 nyeri gerak : 2
19
 MMT

Regio Grup Otot T0 T1 T2

Shoulder Sinestra Fleksi 3 3 4
Ekstensi 3 3 4
Abduksi 3 3 3
Adduksi 3 3 3
Eksorotasi 2 2 2
Endorotasi 3 3 2
Elbow Sinestra Fleksi 3 2
Ekstensi 3 3
Supinasi 3 3 4
Pronasi 3 3 4
Wrist Sinestra Fleksi 3 3 4
Ekstensi 3 3 4
Radial Deviasi 3 3 4
Ulnar Devisi 3 3 4
Hip Sinestra Fleksi 3 3 4
Ekstensi 3 3 4
Abduksi 3 3 4
Adduksi 3 3 4
Eksorotasi 3 3 4
Endorotasi 3 3 4
Knee Sinestra Fleksi 3 3 4
Ekstensi 3 3 4
Eksorotasi 3 3 4
Endorotasi 3 3 4
Ankle Sinestra Plantar Fleksi 2 3 4
Dorso Fleksi 2 3 4
Eversi 2 3 4
Inversi 2 3 4

 Action
Exercise mampu mengurangi rasa nyeri, meningkatkan kekuatan otot
 Planning
Dibutuhkan terapi lanjutan

20
VI. HASIL TERAPI TERAKHIR :

VII. CATATAN PEMBIMBING PRAKTEK :

, 20

PEMBIMBING

( )
NIP.

21
CATATAN TAMBAHAN :

22