LAPORAN STATUS KLINIS PENDIDIKAN

PROFESI FISIOTERAPI FAKULTAS ILMU

KESEHATAN UNIVERSITAS
‘AISYIYAH YOGYAKARTA
NAMA MAHASISWA : ARINAA NIDAAUL HAQ
N.I.M : 2110306120
TEMPAT PRAKTIK : RS PKU MUH. WONOSOBO
PEMBIMBING : GIGIH NGESTI WASKITO, Ftr.

Tanggal Pembuatan Laporan : 11 Desember 2021

Kondisi/kasus : Stroke Hemipharase Dextra
1. KETERANGAN UMUM PENDERITA
Nama : Tn. Solechan
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Lepas
Alamat : Desa Kepil
No. CM : 13460

DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lab, foto rontgen, dll)

Hasil CT Scan
- ICH pada ganglia basalis sinistra
- IVH ventrikel lateralis sinistra
- Tampak lesi hiperdens bentuk amorf di ganglia basalis sinistra
- Tampak lesi hiperdens di ventrikel lateralis sinistra
- Ventrikel lateralis sinistra menyempit
- Air cellulae mastoidea dan SPN normodens
dengan GCS E4 M6 VAfasia (tidak dapat dinilai)
 SEGI FISIOTERAPI
2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(termasuk didalamnya lokasi keluhan, onset, penyebab, faktor-faktor yang
memperberat atau memperingan, iritabilitas dan derajad berat keluhan, sifat
keluhan dalam 24 jam, stadium dari kondisi)

- Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak dapat menggerakkan kaki dan

tangan sebelah kanan, pasien tidak dapat berbicara dan mengeluarkan suara
- Pada malam hari pasien tanggal 4 Desember 2021 pasien pelo, kemudian
tidak bisa bicara sejak pukul 10 malam, kemudian jam 3 pagi mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah kanan, pasien dibawa ke RS pukul 12.15
tanggal 5 Desember 2021

2. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL

(Lingkungan kerja, lingkungan tempat tinggal, aktivitas rekresi dan diwaktu
senggang, aktivitas sosial)

Riwayat keluarga sebagai penderitas stroke tidak ada

Pasien seorang buruh lepas

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
4. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

TD : 16/80
Denut Nadi : 120x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,7°C

5. INSPEKSI/OBSERVASI
- Terpasang oksigen, infus dan kateter
- Pasien seringkali menunjukkan sikap apatis

6. PALPASI
- Suhu lokal sama dengan suhu sisi yang sehat
- Tidak terdapat nyeri tekan
- Tidak terdapat odem

7. AUSKULTASI

Tidak dilakukan

8. PERKUSI

Tidak dilakukan

9. JOINT TEST
Tes Integritas
Pemeriksaan Gerak Dasar

Gerak Aktif Pasif Ismoetric

(ROM/Nyeri) (ROM/Nyeri/End Feel) (ROM/Nyeri)
Sholder Dextra
Fleksi Tidak bisa Full ROM/elastic end feel Tidak bisa
Ekstensi Tidak bisa Full ROM/terdapat nyeri Tidak bisa
Abduksi Tidak bisa Full ROM/elastic end feel Tidak bisa
Adduksi Tidak bisa Full ROM/elastic end feel Tidak bisa
 Gerak Aktif Pasif Ismoetric
(ROM/Nyeri) (ROM/Nyeri/End Feel) (ROM/Nyeri)
Elbow Dextra
Fleksi Tidak bisa Full ROM/soft end feel Tidak bisa
Ekstensi Tidak bisa Full ROM/hard end feel Tidak bisa
Pronasi Tidak bisa Full ROM/elastic end feel Tidak bisa
Supinasi Tidak bisa Full ROM/elastic end feel Tidak bisa

Gerak Aktif Pasif Ismoetric

(ROM/Nyeri) (ROM/Nyeri/End Feel) (ROM/Nyeri)
Wrist Dextra
Fleksi wrist Tidak bisa Full ROM/ elastic end feel Tidak bisa
Ekstensi wrist Tidak bisa Full ROM/ elastic end feel Tidak bisa
Fleksi phalang Tidak bisa Full ROM/elastic end feel Tidak bisa
Ekstensi Tidak bisa Full ROM/elastic end feel Tidak bisa
phalang

Gerak Aktif Pasif Ismoetric

(ROM/Nyeri) (ROM/Nyeri/End Feel) (ROM/Nyeri)
Hip Dextra
Fleksi Tidak bisa Full ROM/ elastic end feel Tidak bisa
Ekstensi Tidak bisa Full ROM/ elastic end feel Tidak bisa
Abduksi Tidak bisa Full ROM/elastic end feel Tidak bisa
Adduksi Tidak bisa Full ROM/elastic end feel Tidak bisa
Endorotasi Tidak bisa Full ROM/ elastic end feel Tidak bisa
Eksorotasi Tidak bisa Full ROM/ elastic end feel Tidak bisa

Gerak Aktif Pasif Ismoetric

(ROM/Nyeri) (ROM/Nyeri/End Feel) (ROM/Nyeri)
Knee Dextra
Fleki Tidak bisa Full ROM/ soft end feel Tidak bisa
Ekstensi Tidak bisa Full ROM/ hard end feel Tidak bisa

Gerak Aktif Pasif Ismoetric

(ROM/Nyeri) (ROM/Nyeri/End Feel) (ROM/Nyeri)
Ankle Dextra
Dorsal Fleksi Tidak bisa Full ROM/ elastic end feel Tidak bisa
Plantar Fleksi Tidak bisa Full ROM/ elastic end feel Tidak bisa
Inversi Tidak bisa Full ROM/elastic end feel Tidak bisa
Eversi Tidak bisa Full ROM/elastic end feel Tidak bisa

10. MUSCLE TEST

(kekuatan otot, kontrol otot, panjang otot, isometric melawan tahanan/provokasi
nyeri, lingkar otot)

Regio Dextra Sinistra Regio Dextra Sinistra

Shoulder 1 5 Hip 1 5
Elbow 1 5 Knee 1 5
Wrist 1 5 Ankle 1 5
Finger 1 5 Toes 1 5
11. NEUROLOGICAL TEST

- Babinsky (-)
- Asworth 0
12. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
Indeks Barthel nilai 0 (Ketergantungan Penuh)

AKTIFITAS INDIKATOR SKOR SKOR

Makan 0 : tidak dapat melakukan sendiri 0
5 : memerlukan bantuan dalam beberapa hal
10: dapat melakukan sendiri
Mandi 0 : tidak dapat melakukan sendiri 0
5 : dapat melakukan sendiri
Kebersihan 0 : memerlukan bantuan 0
5 : dapat melakukan sendiri (mencukur, sikat
diri
gigi dll)
Berpakaian 0 : tidak dapat melakukan sendiri 0
5 : memerlukan bantuan minimal
10: dapat dilakukan sendiri
Defekasi 0 : inkontinensia alvi 0
5 : kadang terjadi inkontinensia
10: tidak terjadi inkontinensia
Miksi 0 : inkontinensia urin/menggunakan kateter 0
5 : kadang terjadi inkontinensia
10: tidak terjadi inkontinensia
Penggunaan 0 : tidak dapat melakukan sendiri 0
5 : memerlukan bantuan
toilet
10 : mandiri
Transfer 0 : tidak dapat melakukan, tidak ada 0
keseimbangan
5 : perlu bantuan beberapa orang
10: perlu bantuan minimal
15: mandiri
Mobilitas 0 : immobile 0
5 : memerlukan kursi roda
10: berjalan dengn bantuan
15: mandiri
Naik tangga 0 : tidak dapat melakukan sendiri 0
5 : perlu bantuan
10:mandiri
Total 0

Keterangan:
0-20 : Ketergantungan penuh
21-60 : Ketergantungan berat
61-90 : Ketergantungan moderat
91-99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
13. PEMERIKSAAN SPESIFIK

Komunikasi verbal (-) , Koordinasi (-), Sensibilitas (-)

 14. UNDERLYING PROCESS
Gumpalan yang menghambat aliran darah Hipertensi

Perubahan tekanan hidroststik pada pembuluh darah

Kerusakan yang ditimbulkan oleh perubahan tekanan darah

Pecahnya pembuluh darah pada otak/ ICH (Intracerebral Hemorraghe)

30% ICH terus berkembang selama 24 jam, 4 jam pertama menghasilkan

sejumlah gumpalan darah/plak, Volume perdarahan ≥60 ml berhubungan
dengan 71%-91% resiko kematian

Gangguan blood brainbarrier

Kebocoran cairan dan protein

Memicu edema

Terbentuk edema vasogenik

Beberapa jam pertama melibatkan tekanan hidrostatik Beberapa hari pertama pembekuan kaskade dan
trombin diproduksi

Penyusutan koagulasi dengan adanya pembekuan

serum ke jaringan sekitar Menginduksi inflamasi, infiltrasi, dan pembentukan bekas luka

Disfungsi jaringan otak sesuai lesi perdarahan terjadi

Fisik Mental

Impairment and Body

Functional Limitation Partisipation Restriction Psikososial
Function

Intervensi Fisioterapi Reevaluasi Pasien

15. DIAGOSIS FISIOTERAPI
- Impairment
a. Gangguan sensibilitas
b. Adanya kelemahan otot pada AGA dan AGB dextra

- Functional limitation
a. Pasien tidak mampu melakukan aktivitas miring, duduk, berdiri

- Disability/Participation restriction
a. Pasien tidak bisa melakukan pekerjaannya sebagai buruh lepas

16. PROGRAM FISIOTERAPI

(tujuan jangka panjang dan pendek, Teknologi Intervensi FT)

Tujuan jangka pendek

a. Meningkatkan sensibilitas
b. Meningkatkan kekuatan otot AGA dan AGB
Tujuan jangka panjang
a. Pasien mampu melakukan aktifitas sehari hari seperti miring, duduk, berdiri,
berjalan dan aktifitas fungsional lainnya.
Intervensi Fisioterapi
Slapping
Aproksimasi
Pasif Exercise
Bridging
Breathing

17. RENCANA EVALUASI

- Meningkatkan kekuatan otot AGA dan AGB dextra, Meningkatkan sensibilitas

 18. PROGNOSIS
Quo ad vitam : sanam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanam : bonam

19. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

T0 T1 T2

1 5 1 5 2 5
MMT
1 5 1 5 2 5

Sensibilitas - + +
- - -
Spastisitas

20. EDUKASI

Memberi edukasi kepada keluarga pasien untuk memberikan sentuhan

(slapping) pada area yang lemah dan melatih menggerakkan anggota gerak yang
lemah dengan bantuan keluarga atau menggunakan anggota gerak tubuh yang kuat

Wonosobo,
Clinical Educator

GIGIH NGESTI WASKITO, Ftr.

NIP.
Catatan :