FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI

AKADEMI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Tanggal Pembuatan Laporan : ………………………………

A. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

I. Diagnosa Medis : plantar facitis dextra
II. Catatan Klinis
-

B. SEGI FISIOTERAPI
I. ASESMEN FISIOTERAPI
a. Anamnesis (Auto/Hetero)
1. Identitas
Nama : ny. z
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin :P
Agama : islam
Status Perkawinan : sudah menikah
Pekerjaan : guru SD
Alamat : Jl. Ciampelas, Bandung

2. Riwayat Penyakit
2.1.Keluhan Utama : Nyeri pada telapak kaki kanan
2.2. Riwayat Penyakit Sekarang
sejak 4 tahun yang lalu, os mengeluhkan nyeri di telapak
kaki sebelah kanan. Os merasakan nyeri yang hilang
timbul. Nyeri biasanya terjadi pada pagi hari terutama
pada langkah pertama, berkurang setelah beberapa
langkah dan timbul lagi pada saat berjalan terlaku lama. 17
Oktober 2016 , os memeriksakan diri ke rumah sakit UKI
lalu dirujuk ke bagian Fisioterapi.

2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

-

2.4. Riwayat Pribadi

-
2.5. Riwayat Keluarga
-

b. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital dan Keadaan Umum
1.1. Tekanan darah : 130/90 mmhg
1.2. Denyut nadi : 80 kali per menit
1.3. Pernapasan : 24 kali
 FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI
AKADEMI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

1.4. Temperatur :
1.5. Tinggi badan : 155 cm
1.6. Berat badan : 75 kg
1.7. Tingkat kesadaran : compos mentis

2. Inspeksi
2.1. Inspeksi statis
- deformitas kaki tidak ada
- Tidak terdapat gejala inflamasi pada kaki
- Tidak terjadi Flat foot

2.2. Inspeksi dinamis

- pasien kehilangan fase heel strike pada tungkai kanan

3. Palpasi
- tidak terdapat oedem
- Nyeri tekan (+) pada bagian medial plantar dextra dan
gastronemius dextra
- Spasme gastronemius

4. Perkusi
-
5. Auskultasi
-

6. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

5.1. Gerak Aktif
Ankle dextra (S) : 45°- 0°- 15°
Ankle dextra (F) : 15°- 0°- 30°

MMT
- tibialis anterior = 4
- Gastrocnemius = 5

VAS aktif = 2

5.2. Gerak Pasif

Ankle dextra (S) : 50°- 0°- 20°
Ankle dextra (F) : 15°- 0°- 30°
 FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI
AKADEMI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

VAS pasif = 0
Endfill
Plantar fleksi dan dorso fleksi = hard endfill

5.3. Gerak Isometrik Melawan Tahanan

Terdapat nyeri pada posisi 20° plantar fleksi dengan VAS 4.

7. Pemeriksaan Khusus
a. Windlass test : ( - )
Tidak terdapat nyeri pada arcus medial kaki
b. Plantar Fascia Test : ( + )
Terdapat nyeri di bagian tumit

8. Pemeriksaan Tambahan/Pendukung
-

c. Pemeriksaan Kemampuan Kognitif, Intrapersonal dan Interpersonal

1. Pemeriksaan Kemampuan Kognitif
pasien mampu mengingat memori jangka panjang maupun jangka pendek

2. Pemeriksaan Kemampuan Intrapersonal

Pasien mampu berkomunikasi dengan baik kepada terapis dan sangat
kooperatif dengan terapis
3. Pemeriksaan Kemampuan Interpersonal
pasien mempunyai semangat yang tinggi untuk sembuh

d. Pemeriksaan Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas

1. Kemampuan Fungsional Dasar
Pasien masih mampu melakukan segala aktifitas fungsional dasar

2. Aktivitas Fungsional
Pasien merasakan nyeri jika berjalan cukup jauh
3. Lingkungan Aktivitas
Lingkuknagn rumah sangat mendukung kesembuhan pasien karena
memiliki halaman yang luas untuk latihan dan menggunakan WC duduk.

e. Problematik Fisioterapi
- nyeri pada bagian tumit kanan
 FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI
AKADEMI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

- spasme pada otot gastrocnemius

- tidak dapat berjalan jauh

II. DIAGNOSA FISIOTERAPI

Tidak dapat berjalan jauh karena nyeri pada bagian tumit sebelah kiri akibta
plantar fasicit dextra

III. RENCANA PROGRAM FISIOTERAPI

a. Tujuan Jangka Pendek
- Mengurangi nyeri
- mengurangi spasme otot gastrocnemius

b. Tujuan Jangka Panjang

- mengembalikan kemampuan pasien agar dapat berjalan jauh dan berlari
- aktifitas tanpa keluhan

c. Rencana Intervensi Fisioterapi

1. Modalitas Alternatif
- transfer friction
- ultrasound
- aktif dan pasif streaking
- tens
- strangthening
2. Modalitas Terpilih

a. Ultrasound
Tujuan ; untuk mempercepat proses penyembuhan pada fascia
akibat efek micromassage pada ultrasound
Dosisi ;
F = 3 kali seminggu
I = 1 mhz
T = 5 menit
T = continue
R
b. aktif dan pasif streaacing
tujuan ; untuk merileksasikan otot-otot di sendi angkle dan
meningkatkan kelenturan dari fascia aponeorosis plantaris
DOSIS
F = Setiap hari
I = grade 3 dan 4
T = 10-15 menit
T = aktif dan pasif
R = 2-3 kali setiap gerakan

3. Modifikasi Modalitas
 FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI
AKADEMI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Alasan perubahan modalitas

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

d. Rencana Evaluasi Fisioterapi

1. Evaluasi Sesaat
-vital sign

2. Evaluasi Periodik
- Nyeri di tumit

- spasme otot gastroc

3. Evaluasi Kumulatif
- Kemampuan aktifitas tanda keluah di tumit

e. Prognosis
Quo ad functionam :
baik

IV. PELAKSANAAN PROGRAM FISIOTERAPI

Implementasi dan modifikasi pelaksanaan fisioterapi
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 FORMAT STATUS KLINIK FISIOTERAPI
AKADEMI FISIOTERAPI
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...........................................................................................................……………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

V. (RE)EVALUASI FISIOTERAPI
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..............................................................................................................................