PROGRAM STUDI D3 FISIOTERAPI

FAKULTAS KESEHATAN DAN KETEKNISIAN MEDIS

UNIVERSITAS WIDYA HUSADASEMARANG

Nomor : / /

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA : Tasya Okdzan

NIM : 1803101
TEMPAT PRAKTEK : Klinik Talitakum Semarang
PEMBIMBING : Pak Agung

TanggalPembuatanLaporan : 18 Maret 2021

Kondisi : Pediatric

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama Anak : An. M
Umur : 12.5 th
JenisKelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Nama Orangtua :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : Semarang

II. DATA – DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A. DIAGNOSIS MEDIS
Autisme

B. CATATAN KLINIS
 X-Ray  USG  CT-Scan  MRI  Lab

1
C. TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT )

D. RUJUKAN

SEGI FISIOTERAPI

E. PEMERIKSAAN

1. ANAMNESIS (Hetero)

a. KELUHAN UTAMA :

Mengalami keterlambatan bicara

b. RIWAYAT ANAK

Pasien pernah tes analisa rambut di Amerika, dan hasilnya terdpat banyak
logam berat jenis merkuri pada rambutnya. Dan suntik vitamin B12 seminggu
2 kali. Pertama kali terapi di RS. Hermina lalu di lalu di Cahaya Milana,
Banyumanik. Masuk di klinik talitakum mulai tahun 2015 pada usia 6 tahun.
Perkembangan pasien saat bayi seperti tengkurap, mengangkat kepala,
merangkak, duduk, berdiri, jalan semua normal seperti anak bayi pada
umunya, tetapi anak mengalami keterlambatan bicara, sampai usia nya yg
sekarang artikulasi katanya kurang jelas.

2
 Dulu pasien pernah menjalani diet CFGF (Cafein free Glutein Free) hingga
sekarang pun masih diet, tetapi hanya diet gula, coklat dan MSG. BAB dan
BAK pasien lancar. Pasien mulai bisa tidur teratur saat umur 7 tahun.

c. RIWAYAT ORANGTUA

Riwayat Kehamilan : orang tua pasien tidak merasakan keluhan apapun

saat mengandung

Riwayat Kelahiran : anak lahir secara sesar pada usia kandungan normal, 9
bulan dalam keadaan menangis, BB : 32 kg TB : 50 cm

2. PEMERIKSAAN FISIK

a. TANDA – TANDA VITAL

1) TekananDarah : 120/70 mmHg

2) DenyutNadi : 80 kali/menit
3) Pernafasan : 20 kali/menit
4) Temperatur : 36.5 C
5) TinggiBadan :
6) BeratBadan :

b. INSPEKSI
Kondisi Anak : √Aktif Pasif Hiperaktif Lainnya
Keterangan: pasien dapat mengikuti instruksi dari terapis
Postur : membungkuk

Pola Jalan :Ataxic Atethoid Scissor Diplegi Monoplegi

Quadriplegi Lainnya______________

3
c. PALPASI
Tonus Otot : Hipotonus pada AGA ( Anggota Gerak Atas )

d. TEST REFLEK
Tendon Guard Reflek

Sensoris Hiposensiti Norma Hipersensitif

f l
Auditory √
Visual √
Taktil √
Vestibular √
Propioseptive √
Oral √

Reflek Primitif
Reflek Primitif Ada Tidak Sinkron
Ada
ATNR √
STNR √
Babinsky √
Blinking √
Moro √
Grasp √
Extensor Thrust √
Flexor √
Withdrawal
Sucking √
Rooting √
Swallowing √

e. GERAK DASAR

1) GerakAktif
(Kontrol Postural Tonus)
Pasien dapat mengikuti perintah dari terapis, seperti : lompat lompat pada
trampolin, berjalan di atas titian papan, lompat dari lingkaran satu ke
lingkaran yang lain, mengambil dan menyusun mainan

4
 2) GerakPasif
(Rigiditas, Spastisitas, Flacid)

f. KOGNITIF
Konsentrasi Anak : konsentrasi anak cukup bagus walaupun terkadang
hilang saat melakukan postural control dynamic locomotion

Perilaku Anak : anak mudah di atur dan mengikuti perintah terapis

g. FUNGSIONAL DASAR (diisi sesuai usia pencapaian DDST)

h. FUNGSIONAL AKTIVITAS
GMFMLainnya
 Pasien sering tertawa- tawa sendiri
 Tantrum

i. LINGKUNGAN AKTIVITAS

Orang tua pasien sangat mendukung program terapi yang di berikan oleh
terapis kepada anaknya agar dapat di capai peningkatan perkembangan yang
lebih baik.

3. PENGUKURAN KHUSUS

5
 a. NYERI
VAS VDS Lainnya

b. ANTOPOMETRI

c. LINGKUP GERAK SENDI / ROM

d. MANUAL MUSCLE TESTING (XOTR)

Keteranga Hasil
X : Kekuatan Normal, Bila ada Kontraksi dan gerakan
yang terjadi cukup kuat
O: (nol) Bila tidak ada kontraksi
T: (trace) Bila ada Kontraksi namun tidak terjadi
gerakan
R: Reflek Bila gerakan yang terjadi merupakan reaksi
reflek

e. LAIN-LAIN

F. DIAGNOSIS FISIOTERAPI (ICF Concept)

Body Function and Body Structure

 Hipotonus pada AGA (Anggota Gerak Atas)

6
  Spasme pada scaleni dan trapezius upper
 Hiperakusis

Activities

Pasien sudah bisa makan sendiri, tetapi belum bisa mandi sendiri sehingga
masih di bantu oleh orang tua nya.

Participation

Pasien kurang bisa bersosialisasi dua arah karena artikulasi kurang jelas
dan tidak fokus saat di ajak bicara

G. PROGRAM / TINDAKAN FISIOTERAPI

1. Tujuan
a. Jangka Pendek

 Menormalkan tonus pada AGA (Anggota Gerak Atas)

 Menghilangkan spasme pada otot
 Mengontrol emosional
 Meningkatkan spastisitas otak

b. Jangka Panjang

 Melanjutkan tujuan jangka pendek

 Memperbaiki interaksi sosial terutama dengan teman sebaya

7
 2. TindakanFisioterapi (sertakan alasan menurut anda)

 Myofascial Release
 Tendon guard
 Foot repeatening
 Postural control dynamic locomotion

3. Tindakan Promotif / Preventif

H. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
 Myofascial release
Posisi pasien : tidur senyaman mungkin di atas matras
Posisi terpias : duduk di dekat pasien
Penatalaksanaan : terapis mengulur bagian otot yang menegang atau
spasme yaitu pada otot leher (M.Scaleni) dan otot bahu (M.Trapezius
Upper) dan peran pasien fokus pada sensasinya

 Tendon Guard
Posisi pasien : tidur senyaman mungkin di atas matras
Posisi terpis : duduk di dekat pasien
Penatalaksanaan : terapis memberikan sentuhan ringan dan sedikit
tekanan pada tendon area pectoralis mayor, apabila ada respon tidak
nyaman maka hentikan sebentar kemudian dilanjutkan kembali

 Foot repeatening
Posisi pasien : tidur senyaman mungkin di atas matras
Posisi terapis : duduk di dekat pasien

8
 Penatalaksanaan : terapis merapatkan kedua kaki pasien lalu di
fleksikan kemudian di arahkan membentuk angka 8 dan di rotasi.
Gerakan ini di lakukan sebanyak 3-5 kali repetisi

 Postural control dynamic locomotion

Posisi pasien : berdiri di dekat beberapa game yang sudah di susun
Posisi terpias : berdiri dekat pasien
Penatalaksanaan : terapis meminta pasien untuk melakukan gerakan –
gerakan fungsional melalui beberapa game yang sudah di susun, yaitu :
- Melompat – lompat pada trampolin
- Berjalan di atas titian papan
- Melompat dari lingkaran satu ke lingkaran yang lain
- Berjalan di atas tangga
- Naik turun tangga
- Mengambil dan menyusun mainan

I. PROGNOSIS

J. EVALUASI

9
K. HASIL TERAPI AKHIR

L. CATATAN PEMBIMBING PRAKTEK

Semarang, 18 Maret 2021

PEMBIMBING PRAKTEK

( ________________________)
NIP

10