LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA : FILIPUS BENIZI HARYANTO

N.I.M. : 201703009
TEMPAT PRAKTIK : Rumah Sakit Umum Daerah dr. Saiful Anwar Malang
PEMBIMBING : Dominggus R. Yudit P., SST.Ft,. M.kes

Tanggal Pembuatan Laporan : 04 APRIL 2020

Kondisi/kasus :
Setting the tone :

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

N a m a Anak : An. F
Umur : 3,5 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
N a m a Ibu : Ny. I
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Malang

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

Diagnosa Medis : Cerebal Palsy Spastik Diplegi
PENGKAJIAN FISIOTERAPI
A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Body Chart
1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Orang tua dari anak F mengeluh anaknya belum kuat untuk berdiri
sendiri dan berjalan serta kaku pada kedua kakinya,keluhan
dirasakan sejak klien berusia 8 bulan setelah mengaami sakit panas
tinggi. Keluhan dirasakan memberat saat klien sedang menangis atau
marah dan keluhan berkurang saat klien tidur dan di usap-usap
kakinya, keluhan dirasakan dalam 24 jam terus-menerus.

2. RIWAYAT PRENATAL DAN PERINATAL

PRENATAL : Ketika hamil ibu klien pernah mengalami sakit flu dan gejala
tipes, kemudian berobat ke dokter praktik dan monum obat, namun ibu klien
lupa nama obat yang dikosumsi

PERINATAL : Ketika melahirkan, posisi janin tidak sungsang naun lahir secara
caesar karena ibu tidak kuat untuk mengejan dan proses kelahiran lama, klien
lahir dengan air ketuban dari ibu pecah duluan, kemudian klien lahir dengan
berat 3 Kg lebih 1 Ons, saat lahir klien menangis kurang kencang tetapi tidak
biru.

3. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Orang tua klien mengatakan bahwa klien awalnya normal tanpa keluhan, namun

setelah mengalami panas tinggi saat usia 8 bulan perkembangan klien menurun

dratis hingga menjadi tidak mampu miring, berguling, tengkurap, mengangkat

kepala dan merangkak, kemudian setelah menjalani fisioterapi selama kurang

lebih 2 tahun, klien sudah mulai mampu berguling, merangkak, duduk sendiri

ketika menginjak usia1,5 tahun meskipun dengan sedikit kesulitan, klien juga

mampu berdiri dengan pegangan namun tidak lama dan tidak seimbang serta

cenderung menjinjit, sedangkan untuk berjalan klien masih belum mampu.

Selain itu klien mampu secara aktif menggunakan sendok dan gelas sendiri.

4. RIWAYAT KESEHATAN UMUM

Klien pernah mengalami sakit panas tinggi hingga suhu 39°C saat usia 8 bulan

disertai batuk dengan dahak yang sulit keluar, kemudian sempat di opname di

rumah sakit selama beberapa minggu, saat usia 4 bulan klien juga pernah jatuh

dari tempat tidur namun orang tua tidak mengetahui posisi jatuhnya. Orang tua

klien aktif membawa klien untuk mengikuti kegiatan posyandu tiap 1 bulan

sekali

5. RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada keluarga klien yang pernah mengalami gangguan yang
serupa

6. RIWAYAT PERILAKU (HISTORY of BEHAVIOUR)

Klien sering menangis ketika jauh dari ibunya
 7. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN SOSIAL
klien mampu bermain secara aktif dengan teman sebayanya namun hanya
sebatas permainan papan dan balok namun masih sangat kesulitan untuk
aktivitas bermain yang menggunakan kaki seperti berlari dan menendang bola,
orang tua klien belum mau menyekolahkan klien ke PAUD karena masih
terbatas dalam berdiri dan berjalan. Dalam berkomunikasi klien mampu dengan
aktif merespon ketika diajak mengobrol secara verbal dengan jelas tanpa
hambatan dengan orang lain

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. INSPEKSIUMUM

STATIS : Saat tidur terlentang tungkai bawah klien nampak cenderung ekstensi
secara keseluruhan dan terlihat kaku serta saling menyilang antara satu tungkai
ketika AFO dilepas nampak kedua ankle dalam posisi plantar fleksi.

DINAMIS : Klien datang ke fisioterapi dengan digendong ibunya menggunakan

kain posisi kedua tungkai abduksi pada pinggang ibu dan memakai AFO di
kedua ankle. Saat merangkak nampak asimetris karena tungkai kiri cenderung
tertinggal dan jari-jari tangan nampak fleksi ketika menahan berat badan,
sedangkan saat mencoba untuk berdiri klien masih membutuhkan bantuan
dengan pegangan karena masih sangat tidak seimbang, dalam posisi berdiri
nampak klien menjijit dan seolah akan jatuh.

2. INSPEKSI KHUSUS
Dalam observasi yang dilakukan ditemukan abnomalitas pola ekstensi
pada neck dan trunk, bahu cenderung retraksi, dan postur kyphosis.

3. PALPASI
Terdapat peningkatan tonus pada kedua tungkai, terutama pada otot adductor
hip, gastrocnemius dan hamstring
 4. PEMERIKSAAN SPESIFIK
a. Modifield Asworth
Medial hamstring (1), Quadriceps (1), Ekstensor knee (1),
Plantar fleksor (1), Fleksor Elbow (1)

b. Pemeriksaan reflek
sucking, rooting, ATNR, STNR (-) dan reflek Moro,
babinski (+).
c. Plantar flexion clonus dengan nilai 1

d. GMFM : 68,64%

(Anak berada di dimensi C dengan keterangan anak belom mapu berdiri dan
berjalan secara mandiri atau belom kuat )

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

Impairment
Peningkatan tonus otot medial hamstring, quadriceps, ekstensor knee,

plantar fleksor, fleksor elbow

Functional Limitation
Kesulitan ketika berdiri sendiri dan berjalan

Participation restriction/ Disability

Klien kesulitan untuk aktivitas bermain yang menggunakan kaki seperti berlari dan
menendang bola. Klien juga belom sekolah

D. INTERVENSI FISIOTERAPI
1. Teknologi intervensi Fisioterapi beserta tujuan
a. Neurosenso, berttujuan untuk memberikan stimulasi sensoris pada otak
b. Inhibisi spastisitas, bertujuan agar spastisitas dapat menurun
c. Latihan berdiri, bertujuan agar anak dapat melakukan aktivitas secara mandiri

2. Pelaksanaan teknologi intervensi fisioterapi

a. Neurosenso
- Posisi klien terlentang dengan menghadapke fisioterapi
 - Lakukan usapan dari kepala hingga ujung kaki dan diberikan sedikit tekanan
pada setiap persendian
- Kemudian lakukan usapan angka satu pada AGA dan AGB
- Lalu lakukan usapan gelombang pada AGA dan AGB
- Dan lakukan usapan angka 8 pada AGA dan AGB
- Yang terakhir lakukan approksimasi pada sendi-sendi AGA dan AGB
- Semua gerakan atau usapan dilakukan 5X

b. Inhibisi spastisitas
- Posisi klien tidur terlentang menghadap ke fisioterapis
- Fisioterapis mempalpasi tendon klien kemudian lakukan tendon gate dengan
cara massage atau tekanan pada tendon sambil meluruskan AGA dan AGB dan
lakukan stretch dengan cara menarik perlahan-lahan pada AGA dan AGB yang
spastik. Dilakukan 8 kali pengulangan.

c. Latihan berdiri
- Anak diposisikan duduk dengan kaki dan lutut fleksi seperti jongkok kemudian
stimulasi anak agar dapat berdiri dengan mendorong tubuh anak ke depan yang
kemudian anak akan berusaha untuk mengangkat badanya.

E. EVALUASI

- PEMERIKSAAN ASWORTH

SEBELUM TERAPI SESUDAH TERAPI

04 APRIL 2020 04 APRIL 2020
DEXTRA SINISTRA DEXTRA SINISTRA

Fleksor elbow 0 1 0 1

Medial hamstring 1 1 1 1

Quadriceps 1 1 1 1

Ekstensor knee 1 1 1 1

Plantar fleksor 1 1 1 1
 - GMFM
SEBELUM TERAPI SESUDAH TERAPI
04 APRIL 2020 04 APRIL 2020

SCORE 68,64% 68,64%

 F. HASIL TERAPI AKHIR DAN TINDAK LANJUT

- Pasien bernama An. F berusia 3,5 tahun diagnosa Cerebal Palsy

Diplegi, dengan keluhan belum kuat untuk berdiri sendiri dan berjalan
serta kaku pada kedua kakinya, setelah di terapi 1X pertemuan belum
didapatkan hasil yang signifikan
- Home program :
Fisioterapis memberi tahu orangtua untuk melakukan latihan yang
dapat dilakukan di rumah seperti menstimulasi anak sesering mungkin
dari posisi jongkok ke berdiri. Hal ini bertujuan untuk menguatkan
otot-otot AGA dan AGB, dan kneeling dirumah dengan pengawasan
orangtua
- Pasien tetap di anjurkan melanjutkan fisioterapi sesuai program yang di
anjurkan oleh Dokter.

…………………, …………………………
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

_______________________________ __________________________________