Asuhan Keperawatan pada Tn.

AP dengan Multipel Fraktur Tibia-Fibula

di Ruang Seruni RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah: Praktik Keperawatan Medikal Bedah Profesi
Pembimbing: Yunita Sari, S.Kep., Ns., MHS., Ph.D.
CI: Trianingsih, S.Kep.,Ns

Disusun oleh kelompok 1:

SAMSUL HIDAYAT 14B021010
LUTFIA KHOERUNNISA 14B021032
DINDA RESTY L. D. 14B021033
LUTFI MAULID NABILA 14B021038

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2021
A. Isi
1. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 07 Oktober 2021
Jam : 13.40-14.00
Tempat : R. Seruni RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

a. Identitas Klien
1) Nama : Tn. APWK
2) Tgl lahir/Umur :13-07-1994/27 tahun
3) RM : 02179226
4) Jenis Kelamin : Laki-laki
5) Pendidikan : Sarjana
6) Pekerjaan : Guru SMK dan pemilik bisnis frozen food
7) Alamat : Kebasen RT 3/RW 1, Talang, Tegal
8) Diagnosis Media : Open fraktur multipel tibia-fibula sinistra 1/3 severe
comminutive type grade 3B
9) Tanggal masuk RS : 04 Oktober2021
10) DPJP : dr. Khrisnanto

Nama Jenis Kelamin Hubungan KK TT/Umur Pendidikan

Sobikha Perempuan Ibu 24-12-1968/51 SD
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama: Kondisi umum pasien copos mentis, GCS 15, alergi (-), merokok
(-), pasien mengatakan post operasi frakur kaki kiri pada 5 Oktober 2021 dan
terpasang fiksasi eksternal waire (OREF). Pasien mengeluh sakit kepala, badan
pegal-pegal.
Hasil pengkajian nyeri:
- P: Pasien mengatakan nyeri post opeasi fraktur tibia-fibula sinistra.
- Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk benda tumpul/senut-senut
- R: Nyeri terasa di kaki kiri dan kepala.
- S: Pasien mengatakan skala nyeri 6
- T: Nyeri hilang timbul, nyeri timbul jika di pegang atau digerakkan pada
bagian kaki kiri yang dioperasi. Ekspresi wajah seperti menahan sakit saat
perawatan luka.
2) Riwayat penyakit sekarang: Pasien didiagnosa open fraktur Multipel tibia-fibula
sinistra 1/3 severe comminutive type grade 3B. Pasien post operasi cito
debridement, OREF hybrid (OREF Tibia + ORIF fibula), dan back slab.
3) Riwayat penyakit dahulu: Pasien mengatakan mengalami kecelakaan pada 4
Oktober 2021 saat naik tossa menabrak riang, tungkai kiri terjepit tiang dan tossa.
Pasien mengalami open fraktur tibia-fibula dan dirujuk langsung dari PKU
Muhammadiyah Tegal ke RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo selama 8 jam
 perjalanan. Pasien masuk ke IGD pada 4 oktober 2021 pukul 22.00. Pasien
menjalani menjalani operasi pada 5 Oktober 2021 pukul 09.00-12.30 WIB
kemudian mendapatkan perawatan di ruang Seruni.
4) Riwayat penyakit keluarga: Pasien mengatakan terdapat anggota keluarga yang
pernah mengalami types dan magh yaitu adik dan ibundanya.
5) Genogram: : Perempuan; : Laki-laki; : Pasien; : meninggal

c. Pola Kesehatan Fungsional

1) Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
- Pasien mengatakan sehat adalah nikmat Allah yang diberikan kepada masusia
untuk beraktivitas dengan normal.
- Pasien mengatakan jika sakit akan memeriksakan ke puskesmas atau rumah
sakit.
- Pasien mengetahui tentang penyakit atau kondisinya saat ini, tahu terkait proses
perawatan pada patah tulangnya, tahu proses perawatan luka tetapi masih
bingung tentang perawatan luka saat di rumah harus bagaimana.
2) Pola Nutrisi dan Metabolik
a) Sebelum sakit:
- Makan 3x1 hari, makan buah 5x/minggu, suka makan sayur, tidak suka
makan pedas dan asin, makan 1 gorengan atau kerupuk setiap kali makan.
- Minum 1.800 ml/hari
b) Selama sakit:
- Makan makanan dari RS 3x1 hari, buah dan sayur dihabiskan.
- Minum 1.800 ml/hari
3) Pola Eliminasi:
a) Sebelum sakit pasien mengatakan:
- BAB rata-rata 1 x/hari pada pagi hari, warna kekuningan, lunak, diare (-),
konstipasi (-)
- BAK 5x1 hari, berbau khas, warnah jernih sampai kekuningan
b) Selama sakit pasien mengatakan:
- BAB sedikit setelah operasi, kemudian belum BAB selama 2 hari post
operasi, flatus (+).
- BAK melalui selang kateter, berbau khas, warna kekuningan

4) Pola Aktivitas dan Latihan:

 Kemampuan Perawatan Diri Sebelum sakit Selama sakit
Makan dan Minum 0 0
Toileting 0 1
Berpakaian 0 2
Mobilitas ditempat tidur 0 2
Berpindah 0 2
Keterangan:
0 = mandiri
1 = dengan alat
2 = dibantu orang lain dan alat
3 = tergantung total
5) Pola Istirahat dan Tidur
a) Sebelum sakit: pasien mengatakan istirahat puku 22.00-05.00 WIB (krang
lebih 6 jam), tidur siang (-).
b) Selama sakit: pasien mengatakan sering tidur dan terbangun di tengah malam,
tidur tidak nyenyak, tidur malam pada pukul 21.00-05.00 WIB, sering
terbagun karena nyeri, kepala pusing, dan pinggang sakit, tidur siang sekitar 1
jam.
6) Pola Persepsi dan Kognitif
a) Sebelum sakit: pasien tahu akan kondisi yang dialami tetapi tidak tau terkait
tindakan apa saja yang akan dilakukan untuk dapat sembuh.
b) Selama sakit: pasien tahu kondisi yang dialaminya dan tahu tindakan apa saja
yang mendukung proses penyembuhan fraktur pada tungkai kirinya setelah
mendapatkan penjelasan dari perawat dan mahasiswa ners.
Pasien tidak mengalami gangguan persepsi sensori, panca indra dalam
kondisi baik dan tidak mengalami kelainan atau trauma, pengelihatan (+),
pendegaran (+), pegecap (+), peraba (+), pembau (+), halusinasi (-), dapat
berkomunikasi dengan orang lain, gangguan ingatan (-), dapat mengambil
keputusan, dapat memahami informasi yang diperoleh dari tenaga kesehatan.
Saat mendapatkan informasi pasien juga menanyakan hal yang belum jelas.
7) Pola persepsi dan Konsep Diri:
- Gambaran diri: Pasien optimis dengan kodisi tubuhnya dan percaya bahwa
sakit yang dideritanya akan sembuh setelah menjalani perawatan secara
teratur.
- Ideal diri: Pasien menerima kodisinya yang sekarang dan berusaha untuk
sembuh dengan mengikuti saran dari tenaga kesehatan
- Harga diri: pasien memiliki kepercayaan diri yang baik dan percaya akan
kembali beraktivitas dengan normal
- Identitas diri: pasien mengatakan identitas dirinya baik.
 8) Pola Peran dan Hubungan:
a) Sebelum sakit: pasien berperan anak ke-3 dari 4 bersaudara, guru SMK, dan
pemilik bisnis frozen food, serta memenuhi kebutuhan hidup secara mandiri.
Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga.
b) Selama sakit: Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan
anggota keluarganya. Peran pasien sebagai guru SMK, dan pemilik bisnis
frozen food terganggu karena sedang menjalani perawatan. Selama di rawat
pasien dibantu oleh ayah, ibu, dan adiknya dalam memenuhi kebutuhannya
selama sakit dan mengurus bisnisnya.
9) Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada keluhan seksual dan reproduksi, pasien belum
memiliki pasangan.
10) Pola Koping dan Toleransi Stress
a) Sebelum sakit: pasien mengatakan menangani stress dengan mengisi aktivitas
positif, mengurus bisnis, menonton youtube, bermain hp, dan istirahat.
b) Selama sakit: pasien mengatakan merasa sedikit cemas tentang kesembuhan
kaki kirinya dan perawatan luka di rumah. Pasien sudah mendapatkan
penjelasan dari perawat tentang penyembuhan luka dan patah tulang di kaki
kirinya. Pasien mengatakan mengatasi stress atau cemas dengan ditemani
keluarga, mendengarkan music islami, menonton youtube, bermain Hp dan
istirahat.
11) Pola Nilai Kepercayaan
a) Sebelum sakit: Pasien beragama islam, sholat 5 waktu dengan baik.
b) Selama sakit: pasien mengatakan tetap menjalankan sholat 5 waktu dengan
posisi tidur dan menyucikan diri dengan bantuan keluarga.

d. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum: compos mentis, GCS 15 (E4V5M6), EWS hijau, risiko jatuh
sedang.
- Tanda-Tanda Vital:
BP: 140/90 mmHg; HR: 98x/menit; irama reguler; T: 37 0C, RR: 20x/menit; SPO2
99%
- TB/BB : 167 cm / 55 kg; IMT 19,72
- Pasien mendapatkan tranfusi 4 kantong darah 220 cc golongan darah A Rh +,
jenis komonen PRc
- Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
- Inspeksi: lesi dan edema (-), distribusi rambut rata, beruban, kepala
simetris, benjolan (-), perdarahan (-), warna kulit sawo matang.
 - Palpasi: nyeri tekan (-), masa (-)
2) Mata
- Inspeksi: fungsi penglihatan baik, pupil isokor, reflek terhadap cahaya
baik, sclera berwarna putih, konjungtiva anemis (-), alis dan bulu mata
normal, mata simetris, bengkak dan luka (-).
- Palpasi: nyeri tekan di palpebra (-), masa (-)
3) Telinga
- Inspeksi: kedua telinga simetris, telinga besih, luka (-), pengeluaran cairan
(otorea) maupun darah (-), berdenging (-), fungsi pendengaran baik.
- Palpasi: nyeri tekan (-), masa (-)
4) Hidung
- Inspeksi: hidung simetris, luka (-), sumbatan (-), tanda radang/infeksi (-),
mukosa merah muda, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-).
- Palpasi: nyeri tekan (-), masa (-)
5) Mulut dan Bibir
- Inspeksi: bentuk simetris, bibir lembab, lidah berwarna merah muda, nafas
bau khas, stomatitis dan gingivitis (-), mukosa mulut lembab dan berwarna
merah muda, tonsillitis (-), gigi berwarna putih kekuningan, menelan (+).
- Palpasi: nyeri tekan (-)
6) Leher
- Inspeksi: leher simetris, peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar tiroid
dan getah bening (-), tidak terdapat pergeseran posisi trakea, lesi (-).
- Palpasi: denyut arteri teraba +2 (normal), nyeri tekan (-). Masa/benjolan (-)
7) Jantung
- Inspeksi: bentuk dan ukuran dada simetris, barrel chest (-), lesi (-), edema
(-), integritas kulit baik, ictus cordis terlihat di ICS 5 midclavicula kiri
- Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula kiri, nyeri tekan (-).
- Perkusi: bunyi jantung redup dan tidak ada dilatasi jantung
- Auskultasi: terdengan bunyi S1 > S2 (lub-dup), bunyi murmur jantung (-),
bunyi gallop (-), bunyi jantung tambahan (-)
8) Paru-paru
- Inspeksi: dada dan perkembangan paru simetris, pectus carinatum (-),
pectus excavatum (-), barrel chest (-), takipneu/bradipneu (-), tidak
terdapat sianosis/lesi/retraksi dada.
- Palpasi: ekspansi dinding dada simetris, krepitasi (-), taktil fremitus baik,
massa abnormal (-), nyeri tekan/nyeri ketika bernafas (-)
- Perkusi: bunyi sonor disepanjang lapang paru
- Auskultasi: terdengar suara bronkovesikuler di perbancangan trakea dan
bronkus; suara vesikuler di seluruh lapang paru; suara
wheezing/mengi/crackles (-).
 9) Abdomen
- Inspeksi: dinding perut datar, luka (-), hiperpigmentasi (-), tumor (-), asites
(-), flatus (+)
- Auskultasi: bising usus 10x/menit
- Perkusi terdapat bunyi timpani pada abdomen,
- Palpasi: nyeri tekan (-).
10) Perkemihan
Pasien mengatakan BAK melalui selang dan terlihat terpasang kateter urine
11) Genitalia, Anus dan Rektum:
- Inspeksi: terpasang kateter urin, pasien mengatakan kebersihan terjaga,
tidak terdapat kelainan genetalia, tidak terdapat hemoroid
12) Ekstermitas:
- Inspeksi: tangan kanan terpasang infus, anggota gerak lengkap, tidak
terdapat polidaktil/silidaktil, tonus otot baik, fraktur tibia-fibula sinistra
dan terpasang fiksasi eksternal, koordinasi dan kesimetrisan gerak kurang
baik, tidak terdapat edema perfier, tidak terdapat varises pada ekstermitas,
luka insisi (+) pada tunkai kaki kiri dibalut kasa, sianosis (-), kekuatan otot
ekstremitas terganggu pada kaki kiri
5 5
5 1
- Palpasi: Nyeri tekan (+) pada kaki kiri, massa abnormal (-), akral hangat,
CRT<2 detik

e. Pemeriksaan Penunjang
- SARS CoV-2 Antigen test pada 4 Oktober 2021: negatif
- Pemeriksaan Koagulasi pada 4 Oktober 2021:

Nama test Hasil Satuan Nilai Rujukan

Koagulasi
Waktu pembekuan 4 Menit 2-6
(CT) 2 Menit 1-6
Waktu perdarahan (BT)

- TCM SARS Cov-2 pada 5 Oktober 2021: negatif

- X-Foto Cruris kiri pada 6 Oktober 2021:
Terpasang skeletal fixation pada os tibia, kedudukan baik;
Terpasang K wire pada intramedullary os fibula kiri, kedudukan baik;
Struktur tulang baik;
Fraktur kominutif os fibula kiri, aposisi dan alignment relative baik;
Celah sendi baik, tak tampak dislokasi dan subluksasi;
 Tampak soft tissue swelling region cruris kanan;
Tak tampak soft tissue lusensi.

- Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

5/10/21 6/10/21 8/10/21
Darah lengkap
Basofil 0,1 0,1 0,2 % 0-1
Batang 0,6 (L) 0,6 (L) 0,3 (L) % 3-5
Eosinophil 0 (L) 0,1 (L) 0,1 (L) % 2-4
Limfosit 4,9 (L) 11,6 (L) 8,3 (L) % 25-40
Monosit 6,5 7,4 % 2-8
Neutrophil 89,4 (H) 81,7 (H) 84 (H) % 50-70
Segmen 88,8 (H) 81,1 (H) 83,7 (H) % 50-70
Eritrosit 2,14 (L) 2,65 (L) 3,34 (L) 106/uL 4,40-5,90
Granulosit 19130 11240 10140 /uL
Hematokrit 19 (L) 22 (L) 28 (L) % 40-52
Hemoglobin 6,8 (LL) 7,7 (LL) 9,7 (LL) g/dL 13,2-17,3
Hitung Jenis
Leukosit 21400 (H) 13770 (H) 12060 (H) /uL 3800-10600
MCH 31,8 29,1 29 Pg/ccll 26-34
MCHC 35,4 34,7 35 % 32-36
MCV 89,7 83,8 82,9 fL 80-100
MPV 10,3 10,1 10,9 fL 9,4-12,3
Neutrophil limfosit 18,22 7,03 10,14
ratio bahaya Curiga bahaya
RDW 12,7 16,5 (H) 14,8 (H) % 11,5-14,5
Total limfosit count 1050 1600 1000
Trombosit 179000 165000 183000 /uL 150000-
440000

f. Terapi yang diberikan

Nama Obat Rute Pemberian Dosis Obat Indikasi Obat
Cefazolin IV 3x1 gr antibiotik
Ketorolac IV 3x30 mg Nyeri
Ranitidin IV 2x1 ampul Mual-muntah
Metronidazole IV 3x500 mg antibiotik
Gentamicin IV 2x80 mg antibiotik
RL IV 20 tpm Kekurangan cairan

g. Laporan Tindakan Operasi

Tindakan operasi dilakukan pada 5 Oktober 2021 pukul 09.00-12.30 WIB, yaitu:
- Cito Debridement
 - Orief Hybrid (OREF Tibia + ORIF Fibula)
- Back slab

2. Diagnosis Keperawatan
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS pasien mengatakan: Agen cedera Nyeri akut
Hasil pengkajian nyeri: fisik
- P: Pasien mengatakan nyeri post opeasi fraktur tibia-
fibula sinistra.
- Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk benda
tumpul/senut-senut
- R: Nyeri terasa di kaki kiri dan kepala.
- S: Pasien mengatakan skala nyeri 6
T: Nyeri hilang timbul, nyeri timbul jika di pegang
atau digerakkan pada bagian kaki kiri yang dioperasi.
Ekspresi wajah seperti menahan sakit saat perawatan
luka.
- Mengalami kecelakaan pada 4 Oktober 2021 dan
menjalani operasi pada 5 Oktober 2021.
- Pasien mengeluh sakit kepala, badan pegal-pegal,
gangguan pola tidur, terbangus di tengah malam dan
tidur tidak nyenyak.
DO:
- Diagnose medis Open fraktur Multipel tibia-fibula
sinistra 1/3 severe comminutive type grade 3B.
- Post operasi cito debridement, OREF hybrid (OREF
Tibia + ORIF fibula), dan back slab.
- Ekspresi wajah seperti menahan sakit saat perawatan
luka.
- Ekanan drah 140/90 mmHg
- Mendapatkan IV ketorolac 3x30 mg
2. DS pasien mengatakan: Perubahan Kerusakan
- Masih bias merasakan nyeri dan sentuhan pada kaki sirkulasi integritas
kiri. jaringan
- Kaki kiri terasa nyeri seperti ditusuk benda
tumpul/senut-senut.
DO:
- Tedapat luka post operasi di kaki kiri dan dibalut
kasa.
- Terpasang Terpasang fiksasi eksternal waire
(OREF).
- Kaki kiri teraba hangat
- Pasien dapat menggerakan ujung jari kaki kiri.
- Luka kemerahan dan terdapat jahitan luka.
 - Tranfusi darah 4 kantung 220 cc golongan darah A
Rh +, jenis komonen PRc
- Hasil pemeriksaan laboratorium (6/10/2021): Hb 7,7
g/dL; Leukosit darah 13770 /uL (H)
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Mendapatkan IV cefazolin 3x1 gr; Metrodiazole
3x500 mg; gentamicin 2x80 mg.
3. DS Pasien mengatakan: Kerusakan Gangguan
- Nyeri kaki kiri skala 6 pada kaki kiri hilang timbul. integritas mobilitas fisik
- Sulit menggerakkan kaki kiri dan sakit ketika struktur
digerakan atau ditekan. tulang
DO:
- Terpasang fiksasi eksternal waire (OREF).
- Kekuatan otot kaki kiri 2
- Pasien mengalami penurunan rentang gerak dan
hanya berbaring di tempat ditur
- Gerakan di tempat tidur terbatas.
- Terpasang kateter urin.
- Berpakaian, mobilitas di tempat tidur, dan berpindah
dibantu rang lain dan alat.
- Risiko jatuh sedang.
- Hb 7,7 g/dL (6/10/2021); eritrosit 2,65 106/uL (L)

Prioritas Diagnosis Keperawatan:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang
 3. Rencana Intervensi Keperawatan
Diagnosis
No NOC NIC RASIONAL
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
1. agen cedera keperawatan selama 3x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif 1. Untuk menentuka nyeri yang
fisik diharapkan nyeri akut pasien dapat (meliputi lokasi, karakteristik, dirasakan oleh pasien secara spesifik
teratasi. onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas 2. Agar pasien merasa nyaman dan
NOC: Kontrol nyeri dan faktor pencetus) percaya saat dikaji
Outcome Skor Ekspekasis 2. Gunakan komunikasi terapeutik untuk 3. Untuk mengetahui pengetahuan dan
Awal kor akhir mengkaji pengelaman nyeri. kepercayaan pasien dan keluarga
Menggunakan 2 Meningkat 3. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri.
tindakan -5 mengenai nyeri 4. Agar pasien dan kelurga mengetahui
pencegahan 4. Gali bersama pasien faktor yang hal yang dapat mempegaruhi nyeri
Menggunakan 2 Meningkat memperberat dan memperingan nyeri dan penyebab nyeri timbul
tindakan -5 5. Kurangi faktor pencetus seperti kelelahan, 5. Untuk mengurangi faktor penyebab
pengurangan dan kurang pengetahuan, pergerakan tidak nyeri
nyeri non- baik, dan lain-lain. 6. Untuk mengurangi rasa nyeri dan
farmakologi 6. Kolaborasikan pemberian analgesic dan meningkatkan efektifitas penggunaan
Mengenali 3 Meningkat terapi non farmakologi (tarik nafas dalam, analgesic dengan kolaborasi terapi
tanda-gejala -5 terapi musik, terapi humor/menonton non farmakologi.
nyeri video lucu, aroma terapi, massase, dan 7. Untuk meningkatkan pengetahuan
Keluhan nyeri 3 Menurun-5 lain-lain) tentang mengurangi rasa nyeri sesuai
Pola tidur 3 Cukup 7. Edukasi prinsip-prinsip manajemen nyeri dengan prinsip manajemen nyeri
menurun-4 8. Manajemen lingkungan terapeutik 8. Untuk menyediakan lingkungan yang
Tekanan 2 Menbaik-5 9. Fasilitasi dan motivasi pasien untuk endukung proses penyembuhan.
darah meningkatkan kualitas istirahat dan tidur 9. Agar pasien dan keluarga dapat
10. Anjurkan pasien memonitor dan memonitor dan menerapkan
menangani nyeri dengan tepat. penanganan nyeri dengan tepat
11. Ajarkan teknik non farmakologis pereda 10. Untuk memberikan rasa nyaman
nyeri yaitu nafas dalam atau alternatif dan dapat meningkatkan kualitas
lainya istirahat dan tidur sehingga
12. Evaluasi keefektifan tindakan pengontrol membantu proses penyembuhan.
nyeri 11. Agar pasien dapat menggunakan
 teknik non farmakologis untuk
Pemberian Obat mengurangi rasa nyeri
13. Identifikasi alergi pada pasien 12. Untuk mengetahui keefektifan
14. Berikan analgesic sesuai resep dari dokter tindakan pengontrol nyeri
dan prinsip 6 benar pemberian obat 13. Mencegah alergi
14. Mencegah kesalahan pemberian
15. Monitor tanda-tanda vital
obat dan mencegah efek yang tidak
16. Evauasi respon pasien dan tindakan diinginkan.
keperawatan 15. Mengetahui kondisi vital pasien
17. Dokumentasikan hasil evaluasi. 16. Untuk mengetahui respon pasien
terhadap tindakan keperawatan.
17. Untuk mendokumentasikan catatan
perawata pasien.
2. Kerusakan Setelah dilakukan asuhan Perawatan integritas kulit: 1. Untuk meningkatkan sirkulasi dan
2 integritas keperawatan selama 3x24 jam 1. Ajarkan perubahan posisi setiap 2 jam mencegah luka tekan.
jaringan b.d diharapkan kerusakan integritas sesuai kemapuan dan kondisi pasien. 2. Untuk mendukung proses
perubahan jaringan dapat teratasi. 2. Anjurkan meningkatkan nutrisi tinggi penyembuhan luka.
sirkulasi NOC: Integritas jaringan protein 3. Untuk mengetahui kondisi dan
Outcome Skor Ekspekasis Perawatan luka: perkembangan luka.
Awal kor akhir 3. Monitor karakteristik luka 4. Untuk mengetahui dan mencegah
Hidrasi 2 Meningkat 4. Monitor tanda infeksi infeksi.
-5 5. Lakukan ganti balut secara teratur atau 5. Untuk mencegah infeksi dan
Perfusi 2 Cukup ketika kotor/rembes. mendukung proses penyembuhan
jaringan meningkat- 6. Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka.
4 luka. 6. Untuk mencegah infeksi
Kerusakan 2 Cukup 7. Jelaskan tanda gejala infeksi. 7. Untuk mengedukasi tanda-gejala
lapisan kulit menurun-4 8. Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi infeksi pada pasien.
dan jaringan kalori dan protein. 8. Untuk mendukung proses
Perdarahan 4 Menurun-5 9. Edukasi perawatan luka di rumah. penyembuhan luka.
Kemerahan 2 Cukup 10. Kolaborasi pemberian antibiotok 9. Mengajarkan perawatan di rumah
menurun-4 11. Evaluasi tindakan dan respon pasien. untuk mendukung peroses
Suhu kulit 3 Menurun-5 12. Dokumentasikan tindakan dan hasil penyembuhan luka dan mencegah
evaluasi. infeksi.
 10. Untuk mencegah infeksi.
11. Untuk mengetahui respon pasien
setelah dilakukan tindakan.
12. Untuk mencatat perkembangan
pasien.
13.Gangguan Setelah dilakukan asuhan Dukunga mobilisasi: 1. Untuk mengetahui faktor yang
mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi nyeri dan keluhan lain. menghambat mobilisasi.
b.d kerusakan diharapkan gangguan motilitas fisik 2. Identifikasi toleransi fisik atau rentang 2. Untuk mengetahui kemampuan dan
integritas dapat teratasi. gerak pasien. rentang gerak pasien yang dapat
struktur tulang NOC: Pergerakan 3. Monitor TTV ditoleransi.
Outcome Skor Ekspekasis 4. Fasilitasi melakukan pergerakan 3. Untuk mengetahui kondisi vital
Awal kor akhir 5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien 4. Untuk mendukung proses
Pergerakan 1 Cukup dalam meningkatkan mobilisasi pergerakan pasien.
ekstremitas meningkat- 6. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 5. Untuk membantu pasien dalam
4 7. Anjurkan mobilisasi dini meningkatkan mobilisasi
Kekuatan otot 2 Cukup 8. Ajarkan mobilisasi sederhana secara 6. Untuk menginformasikan tujuan dan
meningkat- bertahap sesui kemampuan pasien prosedur mobilisasi yang
4 9. Evaluasi tindakan dan respon pasien. mendukung penyembuhan.
ROM 2 Cukup 10. Dokumentasikan tindakan dan hasil 7. Untuk mendukun proses
meningkat- evaluasi. penyembuhan.
4 8. Untuk mengajarkan mobilisasi
Nyeri 3 Menurun-5 sederhana yang tepat.
Gerakan 2 Cukup 9. Untuk mengetahui respon pasien dan
terbatas menurun-4 keuarga.
10. Untuk mendokumentasikan asuhan
keperawatan.
 4. Implementasi Keperawatan
NO HARI/TANGGAL JAM DIAGNOSIS IMPLEMENTASI
1. Kamis, 7 Oktober 07.00- Nyeri akut b.d 1. Menerima hand over dari dinas malam
2021 14.30 agen cedera fisik 2. Mengobservasi keadaan umum pasien
3. Mengkaji keluhan utama pasien post
operasi, pengkajian nyeri secara
koprehensif PQRST.
4. Menggunakan komunikasi terapeutik
selama pengkajian dan tindakan
keperawatan
5. Memonitor tanda-tanda vital (TTV).
6. Menggali pengetahuan dan kepercayaan
pasien tentang nyeri.
7. Menggali bersama pasien faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
8. Menginstruksikan pasien untuk
mengurangi faktor pencetus nyeri.
9. Mengedukasi prinsip-prinsip manajemen
nyeri.
10. Mendorong pasien untuk memonitor dan
menangani nyeri dengan tepat.
11. Mengedukasi terapi non farmakologis
untuk mengurangi nyeri dan alternatif
lainnya (nafas dalam, music, aroma
terapi, dan lain-lain).
12. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
13. Memanajemen lingkungan terapeutik.
14. Memfasilitasi istirahat dan tidur pasien.
15. Mengidentifikasi alergi
16. Memberikan obat pereda nyeri (ketorolac
3x30 mg); ijeksi IV ranitidine 2x1 ampul
sesuai program dengan prinsip 6 benar
RESPON PASIEN
S:
- P: Pasien mengatakan nyeri post opeasi
fraktur tibia-fibula sinistra.
- Q: nyeri seperti ditusuk benda
tumpul/senut-senut
- R: Nyeri terasa di kaki kiri dan kepala.
- S: skala nyeri 6
- T: Nyeri hilang timbul, nyeri timbul jika
di pegang atau digerakkan pada bagian
kaki kiri yang dioperasi.
- Pasien mengatakan sering tidur dan
terbangun pada malam hari, gangguan
pola tidur.
- Pasien mampu menyebutkan faktor
pencetus nyeri, prinsip-prinsip
manajemen nyeri, dan mengatakan akan
memonitor serta meminimalisir nyeri
saat timbul.
- Pasien mampu menyebutkan teknik non
farmakologi untuk mengurangi nyeri dan
alternative lainnya disamping pmberian
obat analgesic.
- Pasien dapat mempraktekan teknik
relaksasi napas dalam.
O: Compos mentis, GCS 15, BP 140/90
mmHg, HR: 98x/menit; irama reguler; T:
370C, RR: 20x/menit; SPO2 99%,
 pemberian obat.
17. Mengevaluasi respon pasien dan
tindakan.
18. Mendokumentasikan hasil evaluasi
Kerusakan 1. Mengobservasi keadaan umum pasien
integritas 2. Mengkaji keluhan utama pasien.
jaringan b.d 3. Menggunakan komunikasi terapeutik
perubahan selama pengkajian dan tindakan
sirkulasi keperawatan
4. Memonitor tanda-tanda vital (TTV).
5. Menganjurkan perubahan posisi miring
kanan-kiri dan duduk setiap 2 jam secara
bertahap sesuai kemapuan dan kondisi
pasien.
6. Menganjurkan mengonsumsi makanan
bernutrisi tinggi kalori dan protein
seperti putih telur rebus 6-10 butir/hari,
ikan gabus dan-lain-lain.
7. Memonitor karakteristik luka
8. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
9. Memonitor tanda-tanda infeksi
10. Melakukan perawatan luka dan
mengganti balutan.
11. Mengedukasi perawatan luka di rumah
dengan menganti balut setiap 2 kali
sehari atau jika rembes maka diganti 1
kali sehari, dibantu perawat home care.
12. Memberikan antibiotik: injeksi IV
cefazolin 3x1 gr; metrodiazole 3x500
mg; dan gentamicin 2x80 mg.
13. Memberikan infus RL/NaCl 0,9 % 20
tpm
14. Memberikan tranfusi darah 220 cc
- ekspresi wajah seperti menahan sakit
ketika perawatan luka; pasien kooperatif;
alergi (-)
S:
- Pasien memahami dan akan melakukan
perubahan posisi secara bertahap dan
teratur.
- Pasien mengatakan akan mengonsumsi
makanan tinggi protein dan kalori.
- Pasien tahu tanda dan gejala infeksi.
- Pasien akan melakukan perawatan luka
dibantu perawat jika sudah di rumah.
O:
- Compos mentis, GCS 15, BP 140/90
mmHg, HR: 98x/menit; irama reguler; T:
370C, RR: 20x/menit; SPO2 99%,
- Pasien mampu menggerakkan badan
tetapi terbatas.
- Luka operasi rembes, kemerahan,
bengkak, dan teraba hangat.
- Alergi (-)
- Hasil pemeriksaan laboratorium
(6/10/2021): Hb 7,7 g/dL; Leukosit darah
13770 /uL (H)
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Terpasang tranfusi darah
- Pasien kooeratif
 golongan darah A Rh +, jenis komonen
PRc.
15. Mengambil darah untuk pengecekan
laboratorium.
16. Mengevaluasi tindakan keperawatan dan
respon pasien.
17. Mendokumentasikan tindakan dan hasil
evaluasi.
Gangguan 1. Mengobservasi keadaan umum pasien
mobilitas fisik 2. Mengkaji keluhan utama pasien.
b.d kerusakan 3. Menggunakan komunikasi terapeutik
integritas selama pengkajian dan tindakan
struktur tulang keperawatan
4. Memonitor tanda-tanda vital (TTV).
5. Mengidentifikasi ADL dan rentang gerak
atau toleransi fisik pasien.
6. Memfasilitasi pergerakan pasien.
7. melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan mobilisasi.
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi.
9. Menganjurkan untuk mobilisasi dini.
10. Mengajarkan mobilisasi sederhana secara
bertahap sesuai kempauan pasien.
11. Mengevaluasi tindakan keperawatan dan
respon pasien.
12. Mendokumentasikan hasil evaluasi
S:
- Pasien mengeluh kepala pusing dan
pinggang terasa sakit, badan terasa pegal-
pegal.
- ADL (toileting, ganti baju, mobilitas di
tempat tidur, dan berpindah) dibantu
keluarga dan alat, makan bias sendiri.
- Mengajak keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
miring kanan-kiri, duduk
- Pasien mampu tujuan dan cara melakkan
pergerakan atau mobilisasi.
- Pasien akan melakukan mobilisasi sedini
mungkin secara bertahap.
O:
- Compos mentis, GCS 15, BP 140/90
mmHg, HR: 98x/menit; irama reguler; T:
370C, RR: 20x/menit; SPO2 99%,
- Pasien melakukan pergerakan di tempat
tidur dengan bantuan keuarga dan
perawat tetapi masih terbatas.
- Kekuatan otot kaki kiri 2
- Pasien mengalami penurunan rentang
gerak dan hanya berbaring di tempat
ditur

2 Jumat, 8 Oktober 14.00- Nyeri akut b.d 1. Menerima hand over dari dinas pagi
2021 21.00 agen cedera fisik 2. Mengobservasi keadaan umum pasien
3. Mengkaji keluhan utama pasien
menggunakan komunikasi terapeutik.
4. Memonitor TTV.
5. Memonitor keadaan umum.
6. Menginstruksikan pasien untuk
mengurangi faktor pencetus nyeri.
7. Mendorong pasien untuk memonitor dan
menangani nyeri dengan tepat.
8. Memotivasi penerapan teknik relaksasi
nafas dalam saat nyeri timbul.
9. Memotivasi penerapan teknik relaksasi
yang sudah dilakukan yaitu
mendengarkan musik islami, menonton
youtube, dan bermain Hp.
10. Memotivasi pasien untuk meningkatkan
kualitas istirahat dan tidur.
11. Memberikan obat pereda nyeri (ketorolac
3x30 mg); ijeksi IV ranitidine 2x1 ampul
sesuai program dengan prinsip 6 benar
pemberian obat.
12. Mengevaluasi tindakan keperawatan dan
- Gerakan di tempat tidur terbatas.
- Risiko jatuh sedang Terpasang kateter
urin dan infus di tangan kanan.
- Tungkai kaki kiri pasien terpasang
fiksasi eksternal (OREF).
- Hasil pemeriksaan laboratorium
(6/10/2021): Hb 7,7 g/dL; Leukosit darah
13770 /uL (H); eritrosit 2,65 106/uL (L)
- Pasien kooperatif selama tindakan
keperawatan.
S:
- P: Pasien mengatakan nyeri post opeasi
fraktur tibia-fibula sinistra.
- Q: nyeri seperti ditusuk benda
tumpul/senut-senut
- R: Nyeri terasa di kaki kiri dan kepala.
- S: skala nyeri 5
- T: Nyeri hilang timbul, nyeri timbul jika
di pegang atau digerakkan pada bagian
kaki kiri yang dioperasi.
- Pasien mengatakan sering tidur dan
terbangun pada malam hari sudah
berkurang dan sudah bisa tidur lebih
nyenyak disbanding sebelumnya.
- Pasien mengatakan akan meningkatkan
kualitas istirahat dan tidur.
- Pasien mengatakan akan memonitor serta
meminimalisir nyeri saat timbul.
- Pasien mengatakan telah memonitor dan
menangani nyeri dengan teknik relaksasi
 respon pasien.
13. Mendokumentasian hasil evaluasi.
Kerusakan 1. Mengobservasi keadaan umum pasien
integritas 2. Mengkaji keluhan utama pasien.
jaringan b.d 3. Menggunakan komunikasi terapeutik
perubahan selama pengkajian dan tindakan
sirkulasi keperawatan
4. Memonitor tanda-tanda vital (TTV).
5. Memotivasi perubahan posisi miring
kanan-kiri dan duduk setiap 2 jam secara
bertahap sesuai kemapuan dan kondisi
pasien.
6. Menganjurkan mengonsumsi makanan
bernutrisi tinggi kalori dan protein
seperti putih telur rebus 6-10 butir/hari,
ikan gabus dan-lain-lain.
7. Memonitor karakteristik luka
8. Motivasi pasien dan keluarga untuk
memonitor tanda dan gejala infeksi.
9. Memonitor tanda-tanda infeksi
10. Mengedukasi perawatan luka di rumah
11. Memberikan antibiotik: injeksi IV
cefazolin 3x1 gr; metrodiazole 3x500
mg; dan gentamicin 2x80 mg.
12. Memberikan infus NaCl 0,9 % 20 tpm
13. Mengambil hasil laboratorium.
14. Mengevaluasi tindakan keperawatan dan
napas dalam.
O: Compos mentis, GCS 15, BP 140/90
mmHg, HR: 106x/menit; irama reguler; T:
36,50C, RR: 20x/menit; SPO2 99%,
- ekspresi wajah seperti menahan sakit
ketika perawatan luka; pasien kooperatif;
alergi (-)
S:
- Pasien mengatakan telah melakukan
perubahan posisi dengan miring kanan-
kiri dan latihan duduk.
- Pasien mengatakan telah mengonsumsi
makanan tinggi protein dan kalori seperti
telur rebus dan menghabiskan makanan
yang disediakan ahli gizi.
- Pasien mengatakan telah memonitor
tanda dan gejala infeksi.
- Pasien akan melakukan perawatan luka
dibantu perawat jika sudah di rumah.
O:
- Compos mentis, GCS 15, BP 140/90
mmHg, HR: 106x/menit; irama reguler;
T: 36,50C, RR: 20x/menit; SPO2 99%,
- Pasien mampu menggerakkan badan
tetapi terbatas.
- Luka operasi rembes, kemerahan,
bengkak, dan teraba hangat.
- Alergi (-)
- Hasil pemeriksaan laboratorium
(8/10/2021): Hb 9,7 g/dL; Leukosit darah
12060 /uL (H)
- Terpasang infus NaCl 0,9 % 20 tpm
 respon pasien. - Pasien kooeratif
15. Mendokumentasikan tindakan dan hasil
evaluasi.
Gangguan 1. Mengobservasi keadaan umum pasien S:
mobilitas fisik 2. Mengkaji keluhan utama pasien. - Pasien mengeluh kepala pusing dan
b.d kerusakan 3. Menggunakan komunikasi terapeutik pinggang terasa sakit, badan terasa pegal-
integritas selama pengkajian dan tindakan pegal.
struktur tulang keperawatan - ADL (toileting, ganti baju, mobilitas di
4. Memonitor tanda-tanda vital (TTV). tempat tidur, dan berpindah) dibantu
5. Memotivasi pasien untuk meningkatkan keluarga dan alat, makan bias sendiri.
mobilitas/pergerakan secara bertahap dan - Pasien mengatakan telah meningkatkan
teratur. mobilitas/pergerakan secara bertahap dan
6. Melibatkan keluarga untuk membantu teratur meskipum masih terbatas.
pasien dalam meningkatkan mobilisasi. - Mengajak keluarga untuk membantu
7. Mengevaluasi tindakan keperawatan dan pasien dalam meningkatkan pergerakan
respon pasien. miring kanan-kiri, duduk
8. Mendokumentasikan hasil evaluasi O:
- Compos mentis, GCS 15, BP 140/90
mmHg; 106x/menit; irama reguler; T:
36,50C; 20x/menit; SPO2 99%,
- Pasien melakukan pergerakan di tempat
tidur dengan bantuan keuarga dan
perawat tetapi masih terbatas.
- Kekuatan otot kaki kiri 2
- Pasien mengalami penurunan rentang
gerak.
- Gerakan di tempat tidur terbatas.
- Risiko jatuh sedang; terpasang kateter
urin dan infus di tangan kanan.
- Tungkai kaki kiri pasien terpasang
fiksasi eksternal (OREF).
- Hasil pemeriksaan laboratorium
(8/10/2021): Hb 9,7 g/dL; Leukosit darah

3 Sabtu, 9 Oktober 07.00- Nyeri akut b.d 1. Menerima hand over dari dinas malam
2021 14.00 agen cedera fisik 2. Mengobservasi keadaan umum pasien
3. Mengkaji keluhan utama pasien
menggunakan komunikasi terapeutik.
4. Memonitor TTV.
5. Memonitor keadaan umum.
6. Menginstruksikan pasien untuk
mengurangi faktor pencetus nyeri.
7. Mendorong pasien untuk memonitor dan
menangani nyeri dengan tepat.
8. Memotivasi penerapan teknik relaksasi
nafas dalam saat nyeri timbul
9. Memotivasi penerapan teknik relaksasi
yang sudah dilakukan yaitu
mendengarkan musik islami, menonton
youtube, dan bermain Hp.
10. Memotivasi pasien untuk meningkatkan
kualitas istirahat dan tidur.
11. Memberikan obat pereda nyeri (ketorolac
3x30 mg); ijeksi IV ranitidine 2x1 ampul
sesuai program dengan prinsip 6 benar
pemberian obat.
12. Mengevaluasi tindakan keperawatan dan
respon pasien.
13. Mendokumentasian hasil evaluasi.
12060 /uL (H); eritrosit 3,34 106/uL (L)
- Pasien kooperatif selama tindakan
keperawatan.
S:
- P: Pasien mengatakan nyeri post opeasi
fraktur tibia-fibula sinistra.
- Q: nyeri seperti ditusuk benda
tumpul/senut-senut
- R: Nyeri terasa di kaki kiri dan kepala.
- S: skala nyeri 4
- T: Nyeri hilang timbul, nyeri timbul jika
di pegang atau digerakkan pada bagian
kaki kiri yang dioperasi.
- Pasien mengatakan sering tidur dan
terbangun pada malam hari sudah
berkurang dan sudah bisa tidur lebih
nyenyak disbanding sebelumnya.
- Pasien mengatakan akan meningkatkan
kualitas istirahat dan tidur.
- Pasien mengatakan akan memonitor serta
meminimalisir nyeri saat timbul.
- Pasien mengatakan telah memonitor dan
menangani nyeri dengan teknik relaksasi
napas dalam.
O: Compos mentis, GCS 15, BP 130/70
mmHg, HR: 84x/menit; irama reguler; T:
36,50C, RR: 20x/menit; SPO2 99%,
- Ekspresi wajah seperti menahan sakit
ketika perawatan luka.
 - Pasien kooperatif.
Kerusakan 1. Mengobservasi keadaan umum pasien S:
integritas 2. Mengkaji keluhan utama pasien. - Pasien mengatakan telah melakukan
jaringan b.d 3. Menggunakan komunikasi terapeutik perubahan posisi dengan miring kanan-
perubahan selama pengkajian dan tindakan kiri dan latihan duduk.
sirkulasi keperawatan - Pasien mengatakan telah mengonsumsi
4. Memonitor tanda-tanda vital (TTV). makanan tinggi protein dan kalori seperti
5. Memotivasi perubahan posisi miring telur rebus dan menghabiskan makanan
kanan-kiri dan duduk setiap 2 jam secara yang disediakan ahli gizi.
bertahap sesuai kemapuan dan kondisi - Pasien mengatakan telah memonitor
pasien. tanda dan gejala infeksi.
6. Menganjurkan mengonsumsi makanan - Pasien akan melakukan perawatan luka
bernutrisi tinggi kalori dan protein dibantu perawat jika sudah di rumah.
seperti putih telur rebus 6-10 butir/hari,
O:
ikan gabus dan-lain-lain. - Compos mentis, GCS 15, BP 130/70
7. Memonitor karakteristik luka mmHg, HR: 84x/menit; irama reguler; T:
8. Motivasi pasien dan keluarga untuk 36,50C, RR: 20x/menit; SPO2 99%,
memonitor tanda dan gejala infeksi. - Pasien mampu menggerakkan badan
9. Memonitor tanda-tanda infeksi tetapi terbatas.
10. Mengedukasi perawatan luka di rumah - Luka operasi rembes, kemerahan,
11. Memberikan antibiotik: injeksi IV bengkak, dan teraba hangat.
cefazolin 3x1 gr; metrodiazole 3x500 - Alergi (-)
mg; dan gentamicin 2x80 mg. - Hasil pemeriksaan laboratorium
12. Memberikan infus NaCl 0,9 % 20 tpm (8/10/2021): Hb 9,7 g/dL; Leukosit darah
13. Memberikan tranfusi darah 220 cc 12060 /uL (H)
golongan darah A Rh +, jenis komonen - Terpasang infus NaCl 0,9 % 20 tpm
PRc - Pasien kooeratif
14. Mengevaluasi tindakan keperawatan dan
respon pasien.
15. Mendokumentasikan tindakan dan hasil
evaluasi.
Gangguan 1. Mengobservasi keadaan umum pasien S:
mobilitas fisik 2. Mengkaji keluhan utama pasien. - Pasien mengeluh kepala pusing dan
 b.d kerusakan 3. Menggunakan komunikasi terapeutik pinggang terasa sakit, badan terasa pegal-
integritas selama pengkajian dan tindakan pegal.
struktur tulang keperawatan - ADL (toileting, ganti baju, mobilitas di
4. Memonitor tanda-tanda vital (TTV). tempat tidur, dan berpindah) dibantu
5. Memotivasi pasien untuk meningkatkan keluarga dan alat, makan bias sendiri.
mobilitas/pergerakan secara bertahap dan - Pasien mengatakan telah meningkatkan
teratur. mobilitas/pergerakan secara bertahap dan
6. Memotivasi keluarga untuk membantu teratur meskipum masih terbatas.
pasien dalam meningkatkan mobilisasi. - Keluarga membantu pasien dalam
7. Mengevaluasi tindakan keperawatan dan meningkatkan pergerakan miring kanan-
respon pasien. kiri, duduk
8. Mendokumentasikan hasil evaluasi O:
- Compos mentis, GCS 15, BP 130/70
mmHg; 84x/menit; irama reguler; T:
36,50C; 20x/menit; SPO2 99%,
- Pasien melakukan pergerakan di tempat
tidur dengan bantuan keuarga tetapi
masih terbatas.
- Kekuatan otot kaki kiri 2
- Gerakan di tempat tidur terbatas.
- Risiko jatuh sedang; terpasang kateter
urin dan infus di tangan kanan.
- Tungkai kaki kiri pasien terpasang
fiksasi eksternal (OREF).
- Hasil pemeriksaan laboratorium
(8/10/2021): Hb 9,7 g/dL; Leukosit darah
12060 /uL (H); eritrosit 3,34 106/uL (L)
- Pasien kooperatif selama tindakan
keperawatan.

5. Evaluasi Keperawatan
 DIAGNOSIS
NO HARI/TANGGAL EVALUASI (SOAPI)
KEPERAWATAN
1. Jumat, 9 Oktober Nyeri akut b.d agen S:
2021 cedera fisik - P: Pasien mengatakan nyeri post opeasi fraktur tibia-fibula sinistra.
- Q: nyeri seperti ditusuk benda tumpul/senut-senut
- R: Nyeri terasa di kaki kiri dan kepala.
- S: skala nyeri menurun dari 6 menjadi 4 setelah perawatan 3 x 24 jam
- T: Nyeri hilang timbul, nyeri timbul jika di pegang atau digerakkan pada bagian kaki kiri
yang dioperasi.
- Pasien mengatakan sering tidur dan terbangun pada malam hari sudah berkurang dan
sudah bisa tidur lebih nyenyak disbanding sebelumnya.
- Pasien mengatakan akan meningkatkan kualitas istirahat dan tidur.
- Pasien mengatakan akan memonitor serta meminimalisir nyeri saat timbul.
- Pasien mengatakan telah memonitor dan menangani nyeri dengan teknik relaksasi napas
dalam.
O: Compos mentis, GCS 15, BP 130/70 mmHg, HR: 84x/menit; irama reguler; T: 36,5 0C,
RR: 20x/menit; SPO2 99% ekspresi wajah seperti menahan sakit ketika perawatan luka;
pasien kooperatif; alergi (-)
A : nyeri akut teratasi sebagian
Outcome Skor Awal Ekspekasisskor akhir Saat ini
Menggunakan tindakan pencegahan 2 Meningkat-5 4
Menggunakan tindakan 2 Meningkat-5
4
pengurangan nyeri non-farmakologi
Mengenali tanda-gejala nyeri 3 Meningkat-5 5
Keluhan nyeri 3 Menurun-5 4
Pola tidur 3 Cukup menurun-4 4
Tekanan darah 2 Menbaik-5 4
P: Seteah dilakukan manajemen nyeri selama 3x24 jam diharapkan nyeri pasien dapat
teratasi
I : Kaji dan monitor keluhan, kondisi dan TTV pasien, berikan terapi farmakologi sesuai
program, motivasi pasien untuk meningkatkan istirahat tidur, motivasi penerapan teknik
 relaksasi napas dalam dan teknik relaksasi yang sudah dilakukan seperti mendengarkan
musik islami, menonton youtube, dan bermain Hp.
Kerusakan S:
integritas jaringan - Pasien memahami dan telah melakukan perubahan posisi miring kanan-kiri, duduk secara
b.d perubahan bertahap.
sirkulasi - Pasien mengatakan telah mengonsumsi makanan tinggi protein dan kalori seperti telur
rebus dan menghabiskan makanan yang disediakan ahli gizi.
- Pasien tahu dan telah memonitor tanda dan gejala infeksi..
- Pasien akan melakukan perawatan luka dibantu perawat jika sudah di rumah.
O:
- Compos mentis, GCS 15, BP 130/70 mmHg, HR: 84x/menit; irama reguler; T: 36,5 0C,
RR: 20x/menit; SPO2 99%,
- Pasien mampu menggerakkan badan tetapi terbatas.
- Luka operasi rembes, kemerahan, bengkak, dan teraba hangat.
- Alergi (-)
- Hasil pemeriksaan laboratorium (8/10/2021): Hb 9,7 g/dL; Leukosit darah 12060 /uL (H)
- Terpasang infus NaCl 0,9 % 20 tpm
- Pasien kooeratif
A: Kerusakan integritas jaringan teratasi sebagian
Outcome Skor Awal Ekspekasisskor akhir Saat ini
Hidrasi 2 Meningkat-5 4
Perfusi jaringan 2 Cukup meningkat-4 3
Kerusakan lapisan kulit dan 2 Cukup menurun-4
3
jaringan
Perdarahan 4 Menurun-5 5
Kemerahan 2 Cukup menurun-4 3
Suhu kulit 3 Menurun-5 5
P: Seteah dilakukan manajemen nyeri selama 3x24 jam diharapkan Kerusakan integritas
jaringan pasien dapat teratasi
I: Kaji dan monitor kondisi pasien, berikan terapi farmakologi sesuai program, motivasi
pasien untuk mengonsumsi makanan tinggi kalori dan protein, motivasi untuk makan dan
minum adekuat, konsultasikan perkembangan pasien kepada dokter dan perawat
penanggung jawab, motivasi perawatan luka di rumah.
Gangguan S:
mobilitas fisik b.d - Pasien mengeluh kepala pusing dan pinggang terasa sakit, badan terasa pegal-pegal.
kerusakan - ADL (toileting, ganti baju, mobilitas di tempat tidur, dan berpindah) dibantu keluarga dan
integritas struktur alat, makan bias sendiri.
tulang - Mengajak keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan miring
kanan-kiri, duduk secara bertahap dan teratur meskipum masih terbatas.
- Pasien mengetahui tujuan dan cara melakkan pergerakan atau mobilisasi.
- Pasien akan melakukan mobilisasi sedini mungkin secara bertahap.
O:
- Compos mentis, GCS 15, BP 130/70 mmHg; 84x/menit; irama reguler; T: 36,5 0C;
20x/menit; SPO2 99%,
- Pasien melakukan pergerakan di tempat tidur dengan bantuan keuarga tetapi masih
terbatas.
- Kekuatan otot kaki kiri 2
- Gerakan di tempat tidur terbatas.
- Risiko jatuh sedang; terpasang kateter urin dan infus di tangan kanan.
- Tungkai kaki kiri pasien terpasang fiksasi eksternal (OREF).
- Hasil pemeriksaan laboratorium (8/10/2021): Hb 9,7 g/dL; Leukosit darah 12060 /uL (H);
eritrosit 3,34 106/uL (L)
- Pasien kooperatif selama tindakan keperawatan.
A: Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian.
Outcome Skor Awal Ekspekasisskor akhir Saat ini
Pergerakan ekstremitas kiri 1 Cukup meningkat-4 3
Kekuatan otot 2 Cukup meningkat-4 2
ROM 2 Cukup meningkat-4 3
Nyeri 3 Menurun-5 4
Gerakan terbatas 2 Cukup menurun-4 4
P: Seteah dilakukan manajemen nyeri selama 3x24 jam diharapkan gangguan mobilitas
fisik pasien dapat teratasi
I: Kaji dan monitor kondisi pasien, berikan terapi farmakologi sesuai program, motivasi
pasien untuk meningkatkan mobiisasi dini dibantu keluarga secara bertahap dan teratur,
konsultasikan perkembangan pasien kepada dokter dan perawat penanggung jawab.
B. Kesimpulan
Dari asuhan keperawatan yang telah disusun menunjukkan bahwa diagnosis keperawatan yang dapat diambil adalah nyeri
akut berhubungan dengan agen cedera fisik, kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi, dan
gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang.
Luaran pada diagnosis nyeri akut berupa kontrol nyeri dengan intervensi manajemen nyeri dan pemberian analgesic.
Luaran pada diagnosis kerusakan integritas jaringan berupa integritas jaringan dengan intervensi perawatan integritas jaringan
dan perawatan luka. Terakhir luaran untuk diagnosia gangguan mobilitas fisik yaitu pergerakan dengan rencana intervensi
bantuan mobilisasi.
Hasil evaluasi tindakan keperawatan yang telah direncanakan dan diimplementasikan menujukkan bahwa masalah nyeri
akut berhubungan dengan agen cedera fisik, kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi, dan
gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang dapat teratasi sebagian.