SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Berdasarkan perkembangan situasi pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-

19), diperlukan adanya penyesuaian dalam pembelajaran Pendidikan profesi ners di
rumah sakit dan puskesmas dengan memperhatikan :
1. Undang-undang No 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan.
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 51 tahun 2009 Tentang Pekerjaan
Kefarmasian.
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2020 Tentang
Pembatasan Sosial Berskala Besar Dalam Rangka Percepatan penanganan Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19)
4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020 Tentang Penetapan
Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID- 19)
5. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor: 36962/MPK.A/HK/2020
tentang Pembelajaran secara Daring dan Bekerja dari Rumah dalam Rangka
Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease (COVID- 19)
6. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK.02.01/MENKES/202/2020 Tentang
Protokol Isolasi Diri Sendiri Dalam Penanganan Corona virus Disease (COVID-19)
7. Siaran Pers Menteri Pendidikan & Kebudayaan RI no.137/sipres/A6/VI/2020 tentang
Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran pada Tahun Ajaran dan Tahun Akademik
Baru di Masa Pandemi Covid-19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………………………………………………………………
NIM :……………………………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti pendidikan profesi ners di RSUD
RSUD Margono Soekarjo/ RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga/Puskesmas
dengan ketentuan dan konsekuensi sebagai berikut:
a. Mengikuti model pembelajaran masing-masing stase;
b. Risiko kontak dengan covid 19;
c. Mematuhi persyaratan yang berlaku di lahan praktek
d. Wajib memakai APD sesuai standar, menerapkan social dan physical distancing;
e. Mempersiapkan Pembelajaran Jarak jauh (PJJ) jika sewaktu-waktu terjadi
perubahan zona covid-19,
 Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan
terkait pernyataan ini. Saya akan menerima akibat konsekuensi surat pernyataan ini
dengan penuh tanggung jawab dan tidak akan menuntut pihak rumah sakit dan
puskesmas dan Jurusan keperawatan/program profesi ners, Unsoed, Purwokerto

Purwokerto,...........................2021

Yang membuat Pernyataan,

Materai 10000

…………………………………...
NIM.
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI
Berdasarkan perkembangan situasi pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-
19), diperlukan adanya penyesuaian dalam pembelajaran Pendidikan profesi ners di
rumah sakit dan puskesmas. Sehubungan dengan hal tersebut ;
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………………………………………………
Sebagai orang tua kandung / wali dari mahasiswa :

Nama :……………………………………………………………………………………………………
NIM :……………………………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya untuk mengikuti
pendidikan profesi ners di RSUD RSUD Margono Soekarjo/ RSUD dr. R. Goeteng
Taroenadibrata Purbalingga/Puskesmas dengan ketentuan dan konsekuensi sebagai
berikut:

a. Mengikuti model pembelajaran masing-masing stase;

b. Risiko kontak dengan covid 19;
c. Mematuhi persyaratan yang berlaku di lahan praktik;
d. Wajib memakai APD sesuai standar, menerapkan social dan physical distancing;
e. Mempersiapkan Pembelajaran Jarak jauh (PJJ) jika sewaktu-waktu terjadi
perubahan zona covid-19

Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait pernyataan ini dan
akan menerima akibat konsekuensi surat pernyataan ini dengan penuh tanggung jawab
dan tidak akan menuntut kepada siapapun dan dalam bentuk apapun kepada pihak
rumah sakit dan Jurusan keperawatan/program profesi ners, Unsoed, Purwokerto.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

…………., ..............................2021

Yang membuat Pernyataan,

Materai 10.000

…………………… ………...