ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn. K DENGAN HALUSINASI DI RUANG SADEWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

STASE KEPERAWATAN JIWA

Oleh :
IRNA TRY UTAMI
I4B020050

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
JURUSAN KEPERAWATAN FIKES UNSOED

RUANGAN RAWAT : Sadewa TANGGAL DIRAWAT : 17 – 9 – 2021 pukul 02.11

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : K (Laki-laki)
Tanggal pengkajian : 22 – 9 – 2021
Umur : 29 tahun
RM No. : 00023248
Informan :

II. ALASAN MASUK

Sudah 1 bulan terakhir pandangan pasien kabur, dan sering melamun. Keluarga
pasien mengatakan bahwa terkadang pasien suka mengamuk, ingin membunuh
orang tuanya dan pernah menganiaya ayahnya sampai luka-luka.

III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu :Ya [ ] Tidak [√ ]

2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil [ -] Kurang berhasil [ -]

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik [- ][- ] [- ][- ] [- ][- ]

Aniaya seksual [- ][- ] [- ][- ] [- ][- ]

Penolakan [- ][- ] [- ][- ] [- ][- ]

Kekerasan di keluarga [- ][ - ] [- ][ - ] [- ][ - ]

Tindakan kriminal [- ][- ] [- ][- ] [- ][- ]

Jelaskan No. 1, 2, 3 : keluarga pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah

mengalami pengalaman aniaya fisik, seksual, penolakan
kekerasan dikeluarga maupun tindakan kriminal.
Kakaknya mengatakan bahwa pasien orangnya pendiam
 dan pemalu.

Masalah keperawatan: -
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: ya ( ) tidak (√ )
Hubungan keluarga: -
Gejala : -
Riwayat pengobatan/ perawatan : -
2. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : pasien mengalami masalah
keluarga sejak setahun yang lalu sehingga membuat pasien dan istrinya pisah
rumah. Pasien tidak ingin cerai dengan istrinya, namun dari pihak istri tidak
ingin melanjutkan rumah tangganya lagai, akhirnya membuat pasien depresi
dan sering halusinasi sejak 2 bulan yang lalu.
Masalah keperawatan : Penurunan koping keluarga
IV. FISIK
1. Tanda vital
TD: 109/70 mmHg
Nadi : 102 x/menit
Suhu : 36,4 ⸰C
Pernafasan : 20 x/menit
2. Ukur
TB: 168 cm
BB: 56 kg
3. Keluhan fisik : ya ( ) tidak (√ )
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 Keterangan
: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien

: Garis keturunan
: Tinggal serumah
: Garis perkawinan

Jelaskan: Tn. K merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Tn. K sudah menikah
dan memiliki seorang anak berjenis kelamin laki laki, kurang lebih sudah satu
tahun Tn. K tinggal bersama orang tuanya, karena memiliki masalah rumah
tangga sehingga pisah rumah dengan istrinya.
Masalah keperawatan: -
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : pasien dapat diajak komunikasi, pasien bersyukur dengan
tubuhnya saat ini
b. Identitas : Pasien menyadari dirinya masih sebagai seorang suami dan
bapak dari seorang anak laki-laki.
c. Peran : peran pasien adalah sebagai bapak, pasien juga berperan
sebagai anak yang tinggal dengan orang tua. Hubungannya dengan orang
tua baik
d. Ideal diri : Apabila pasien sembuh dan boleh pulang, pasien ingin
bertemu dengan anaknya
e. Harga diri : Pasien menyukai seluruh tubuhnya, harga diri pasien baik.

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : keluarga pasien khususnya anak dan orang tuanya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : jika ada acara yang
melibatkan semua anggota masyarakat maka Tn. K ikut terlibat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : keluarga Tn. K
mengatakan bahwa kepribadiannya pendiam dan pemalu
Masalah keperawatan :-

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien meyakini adanya Tuhan
b. Kegiatan ibadah : Pasien kurang rajin shalat dan mengaji saat dirumah
 Masalah keperawatan : -
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi (√ )
Penggunaan pakaian tidak sesuai (- )
Cara berpakaian tidak sesuai (- )
Jelaskan : Pasien berpakaian lengkap akan tetapi tidak rapih karena pasien
suka tiduran.
2. Pembicaraan
Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren ( )
Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu ( )
Tidak mampu memulai pembicaraa ( √)
Jelaskan : pasien mau berbicara jika ditanya tetapi tidak mau memulai
pembicaraan
Masalah Keperawatan: -
3. Aktivitas motorik
Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah (√ ) Agitasi ( )
Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif ( )
Jelaskan : pasien terlihat gelisah karena halusinasi pendengarannya yang
menginginkan pasien berbuat jahat ke orang laain
Masalah keperawatan : risiko perilaku kekerasan
4. Alam perasaan
Sedih (√ ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir ( ) Euforia ( )
Jelaskan : klien merasa sedih karena lama tidak bertemu dengan anaknya,
karena keadaan keluarganya sehingga susah bertemu.
Masalah Keperawatan : penurunan koping keluarga
5. Afek
Datar ( ) Tumpul ( √) Labil ( ) Tidak sesuai ( )
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung ( )
Kontak mata (√ ) Defensif ( ) Curiga ( )
Jelaskan: Pasien sering diam ketika ditanya dan menundukkan kepala tetapi
terkadang pasien menatap mata lawan bicara
Masalah Keperawatan:-
7. Persepsi
Pendengaran (√ ) Penglihatan ( ) Perabaan ( )
Pengecapan ( ) Penghidu ( )
 Jelaskan : Pasien mendengar banyak bisikan yang menyuruh pasien berbuat jahat
kepada orang lain, pasien takut ketika mendengar suara tersebut, pasien tidak ingat
kapan dan namun frekuensi suara muncul cukup sering. Saat suara muncul, pasien
tidak bercerita dan cenderung diam.
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori : halusinasi
8. Proses pikir
Sirkumtansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi ( )
Flight of idea ( ) Blocking ( ) Persevarasi ( )
Jelaskan: -
Masalah keperawatan: -
9. Isi pikir
Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria ( ) Depersonalisasi ( )
Ide yang terkait ( ) Pikiran magis ( ) Waham ( )
Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga ( )
Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir ( )
Jelaskan :-
Masalah Keperawatan:-
10. Tingkat kesadaran
Bingung (√ )Sedasi ( ) Stupor ( )
Disorientasi : Waktu ( ) Tempat ( ) Orang ( )
Jelaskan: Pasien kooperatif saat ditanya namun sering kali terlihat bingung.
Pasien mengingat keluarga, tempat dan waktu
Masalah Keperawatan:-
11. Memori
Gangguan memori jangka panjang ( )
Gangguan memori jangka pendek (√ )
Gangguan daya ingat saat ini ( )
Konfabulasi ( )
Jelaskan: Pasien tidak mengingat memori jangka pendek atau kejadian terakhir
sebelum masuk rumah sakit.
Masalah Keperawatan:-
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih (√ ) Tidak mampu berkonsentrasi ( -)
Tidak mampu berhitung sederhana ( -)
Jelaskan: Pasien dapat konsentrasi jika ada pertanyaan namun mudah teralihkan
dengan orang yang berlalu lalang
Masalah Keperawatan:-
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan (√) Gangguan bermakna ( )
 Jelaskan: pasien dapat menyebutkan makanan yang enak dan tidak enak, dapat
menentukan di mana mau diajak berbicara.
Masalah Keperawatan:-
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita ( -)
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya (- )
Jelaskan:-
Masalah Keperawatan:-

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan minimal (√ ) Bantuan total ( )
Pasien makan sebanyak 3 kali sehari
2. BAB/BAK
Bantuan minimal (√) Bantuan total ( )
Jelaskan: pasien dapat BAB dan BAK seara mandiri
Masalah keperawatan:-
3. Mandi
Bantuan minimal (√ ) Bantuan total ( )
4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal (√) Bantuan total ( )
Jelaskan: Pasien dapat makan, BAB, BAK, mandi, dan berpakaian sendiri. Hanya
butuh sedikit bantuan dan motivasi
5. Istirahat dan tidur
Pasien tidur sekitar 7-8 jam sehari, malam 5 jam dan siang 2-3 jam
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal (√) Bantuan total ( )
Obat yang diminum pasien adalah
- Risperidon 2 mg per oral sebanyak 1x sehari
- Chlorpromzine 100 mg sebanyak satu kali sehari
- Trihexiphenidyl 2 mg per oral sebanyak 1x sehari
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan : Ya (√ ) Tidak ( )
Perawatan pendukung : Ya ( ) Tidak ( )
8. Kegiatan di dalama rumah
Mempersiapkan makanan : Ya ( ) Tidak (√ )
Menjaga kerapihan rumah : Ya (√ ) Tidak ( )
Mencuci pakaian : Ya (√ ) Tidak ( )
Pengaturan keuangan : Ya ( ) Tidak (√ )
 9. Kegiatan di luar rumah
Belanja : Ya ( ) Tidak (√)
Transportasi : Ya (√ ) Tidak ( )
Lain-lain : Ya (√ ) Tidak ( )
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain (√ ) Minum alkohol ()
Mampu menyelesaikan masalah () Reaksi lambat/berlebih ()
Teknik relaksasi (√ ) Bekerja berlebihan ()
Aktivitas konstruktif () Menghindar ( )
Olahraga (√ ) Mencederai diri ()

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ( -)
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik (- )
c. Masalah dengan pendidikan, spesifik (- )
d. Masalah dengan pekerjaan, spesifik (- )
e. Masalah dengan perumahan, spesifik (- )
f. Masalah ekonomi, spesifik (- )
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik (- )
h. Masalah lainnya, spesifik : masalah yang dihadapi pasien yaitu mendapat
tekanan dari istri.
Masalah keperawatan :
X. Pengetahuan Kurang Tentang
(√ ) Penyakit jiwa
( ) Faktor presipitasi
( ) Koping
( √) Sistem pendukung
( ) Penyakit fisik
( ) Obat-obatan
Keluarga memiliki pengetahuan kurang tentang penyakit jiwa yang dialami
pasien dan tidak mengetahui sistem pendukung untuk mempercepat proses
penyembuhan
XI. Analisa Data
Data Penunjang Etiologi Masalah
Keperawatan
Data Subjektif : Halusinasi Gangguan Persepsi
Pasien mengatakan mendengar suara Pendengaran Sensori
– suara bisikan yang tidak jelas
yang membuatnya ketakutan

Data Objektif :
- Pasien bersikap seolah
mendengar sesuatu
- Melamun
- Pasien tampak bingung
- Pasien kooperatif
Data subjektif: Alam perasaan Risiko perilaku
- Keluarga pasien mengatakan depresi kekerasan
bahwa pasien pernah menganiaya
ayahnya sampai luka-luka
- Pasien mendengarkan bisikan
agar jahat ke orang lain
Data objektif:
- Pandangan tajam
- Halusinasi
- depresi

Data subjektif: Konflik keluarga Penurunan koping

- Keluarga pasien mengatakan yang belum keluarga
bahwa pasien pernah menganiaya terselesaikan
ayahnya sampai luka-luka
- Pasien megatakan bahwa dirinya
pisah rumah dengan istrinya
- klien merasa sedih karena lama
tidak bertemu dengan anaknya,
karena keadaan keluarganya
sehingga susah bertemu
Data objektif:
- Pasien terlihat pasrah
- Pasien terlihat sedih

XII. Aspek Medik

Diagnosa Medik: skizofrenia paranoid
Terapi Medik :
- Risperidon 1 mg per oral sebanyak 2x sehari
 - Chlorpromzine 100 mg sebanyak satu kali sehari
- Trihexiphenidyl 2 mg per oral sebanyak 1x sehari

XIII. Daftar Masalah Keperawatan dan Pohon Masalah

Efek : Risiko perilaku kekerasan (diri

sendiri, orang lain, lingkungan dan verbal)

Efek: Perubahan persepsi sensori : halusinasi

Masalah utama : Isolasi sosial

Penyebab : Harga diri rendah kronis

Koping keluarga inefektif

XIV. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi b.d gangguan penglihatan dan
gangguan pendengaran
2. Risiko perilaku kekerasan ditandai dengan alam perasaan depresi
3. Penurunan koping keluarga ditandai dengan Konflik keluarga yang belum
terselesaikan
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Gangguan Persepsi Sensori (L.09083) Manajemen Halusinasi (I.09288)
persepsi sensori : Setelah diberikan intervensi selama 3x24 jam, 1. Monitor perilaku yang mengindikasi
halusinasi b.d diharapkan persepsi sensori pasien membaik dengan halusinasi
gangguan kriteria hasil: 2. Monitor isi halusinasi (missal kekerasan
pendengaran Indikator Awal Akhir atau membahayakan diri)
Verbalisasi 2 4 3. Pertahankan lingkungan yang aman
mendengar 4. Diskusikan perasaan dan respon terhadap
bisikan halusinasi
Melamun 2 4 5. Anjurkan memonitor sendiri situasi
Respon 2 4 terjadinya halusinasi
sesuai 6. Anjurkan bicara pada orang yang
stimulus dipercaya untuk memberi dukungan dan
Keterangan : umpan balik korektif terhadap halusinasi
1 : Menurun 7. Anjurkan melakukan distraksi
2 : Cukup menurun 8. Ajarkan pasien cara mengontrol halusinasi
3 : Sedang 9. Kolaborasikan pemberian obat antipsikotik
4 : Cukup meningkat dan anti ansietas, jika perlu.
5 : Meningkat
2 Risiko perilaku Kontrol Diri (L.09076) Pencegahan Perilaku Kekerasan (I.14544)
kekerasan Setelah diberikan intervensi selama 3x24 jam, 1. Monitor adanya benda yang berpotensi
ditandai dengan diharapkan kontrol diri pasien meningkat dengan membahayakan
alam perasaan kriteria hasil: 2. Monitor selama penggunaan barang yang
depresi Indikator Awal Akhir dapat membahayakan
Verbalisasi 2 4 3. Pertahankan lingkungan bebas dari
umpatan bahaya secara rutin
Verbalisasi 2 4 4. Latih cara mengungkapkan perasaan
kehilangan secara asertif.
hubungan
 yang 5. Latih mengurangi kemarahan secara
penting verbal dan non verbal.
depresi 2 4
Keterangan :
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5: Meningkat

3 Penurunan Status Koping Keluarga (L.09088) Promosi Koping (I.09312)

koping keluarga Setelah diberikan intervensi selama 3x24 jam, 1. Identifikasi kegiatan jangka pendek dan
ditandai dengan diharapkan status koping keluarga meningkat dengan jangka apanjang sesuai tujuan
Konflik kriteria hasil: 2. Identifikasi kemampuan yang dimiliki
Indikator Awal Akhir 3. Identifikasi dampak situasi terhadap
keluarga yang
Perasaan 2 4 peran dan hubungan
belum
diabaikan 4. Identifikasi metode penyelesaian masalah
terselesaiakan 5. Diskusikan perubahan peran yang
Gejala 2 4
psikosomati dialami
s 6. Gunakna pendekatan yang tenang dan
depresi 2 4 meyakinkan
Keterangan : 7. Anjurkan penggunaan sumber spiritual
1 : Meningkat 8. Anajurkan mengungkapkan perasaan dan
2 : Cukup meningkat persepsi
3 : Sedang 9. Anjurkan keluarga terlibat
4 : Cukup menurun 10. Latih penggunaan teknik relaksasi
5: Menurun
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Waktu Catatan Perkembangan
No. Tindakan TT
Tgl/jam (SOAP)
Rabu, 22 S : Pasien mengatakan mendengar suara bisikan tidak jelas yang
1. - Memperkenalkan diri kepada Irna
September 2021 membuatnya ketakutan
pasien dan keluarga (melalui
09.00 O : Pasien dirawat hari ke – 6, kondisi cukup tenang, kooperatif, banyak
online) tidur, ADL perlu motivasi
- Membina hubungan saling A : Halusinasi belum teratasi
percaya dengan pasien. Indikator Awal Akhir Sekarang
- Menciptakan lingkungan yang Verbalisasi
2 4 2
nyaman dan tenang mendengar bisikan
Melamun 2 4 2
- Menanyakan perasaan pasien
09.15 Respon sesuai
- Menanyakan pola tidur pasien 2 4 2
stimulus
- Mengkaji dan mengidentifikasi
penyebab dan perilaku pasien P:
09.45 yang menyebbakan pasien - Lanjutkan intervensi Manajemen Halusinasi dan perilaku
dirawat - Observasi perilaku pasien
- Observasi perilaku pasien - Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman.
- Motivasi untuk minum obat.
12.00 - Motivasi untuk makan, mandi,
dan ganti baju
- Memotivasi untuk minum obat.
- Mengkaji halusinasi pasien
- Monitor halusinasi
- Melakukan pengkajiana secaraa
umum
Kamis, 23 S : Pasien masih mengatakan mendengar suara bisikan tidak jelas yang
2. Irna
 September 2021 membuatnya ketakutan
- Membina hubungan saling
08.00 O : Pasien dirawat hari ke – 7, kondisi cukup tenang , ADL perlu
percaya dengan pasien dimotivasi,
- Menanyakan perasaan pasien A : Halusinasi belum teratasi
hari ini Indikator Awal Akhir Sekarang
- Monitor pola tidur pasien Verbalisasi
08.20 2 4 2
mendengar bisikan
- Menciptakan lingkungan yang
Melamun 2 4 2
nyaman dan aman.
Respon sesuai
- Observasi perilaku pasien. 2 4 2
stimulus
- Monitor makan dan minum
pasien P : Lanjutkan intervensi Manajemen Halusinasi dan perilaku
09.00
12.00 - Motivasi pasien untuk mandi
dan ganti baju.
- Menganjurkan pasien untuk
sering bercakap – cakap
dengan pasien lain
- Melakukan manajemen
halusinasi dengan
mengajarkan cara menghardik
(SP1)
Rabu, 24 S : Pasien masih mengatakan sudah jarang mendengar bisikan – bisikan.
3. - Membina hubungan saling Irna
September 2021 Pasien mengatakan ingin cepat pulang
percaya dengan pasien
08.00 O : Pasien dirawat hari ke – 8, kondisi tenang, ADL mandiri
- Menanyakan perasaan pasien A : Halusinasi teratasi sebagian
hari ini Indikator Awal Akhir Sekarang
- Memonitor makan dan minum Verbalisasi
2 4 3
pasien mendengar bisikan
08.20
Melamun 2 4 3
- Monitor pola tidur pasien
Respon sesuai
- Menciptakan lingkungan yang 2 4 3
stimulus
 nyaman dan aman.
- P : lanjutkan intervensi
09.00 - Observasi perilaku pasien.
- Motivasi pasien untuk mandi
12.00 dan ganti baju.
- Mengkaji halusinasi dan
perilaku pasien
- Monitor halusinasi pasien
- Menganjurkan paasien untuk
sering bercakap – cakap
dengan pasien lain
- Melakukan manajemen
halusinasi dengan
mengevaluasi cara
menghardik (SP1)
- Melakukan SP 2, mengjarkan
pasien mengenai jenis, dosis,
indikasi obat dan efek
samping yang ditimbulkan
obat