ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA NY D DENGAN ISOLASI SOSIAL DI RUANG ARJUNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

Stase Keperawatan Jiwa

PRAKTIK PROFESI NERS

Semester 2

Oleh :
MELIA SEPTIANA
I4B020032

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
JURUSAN KEPERAWATAN FIKES UNSOED

RUANGAN RAWAT : Arjuna TANGGAL DIRAWAT : 27 – 2 2021 pukul 15.00

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : D (Perempuan)
Tanggal pengkajian : 1 – 3 – 2021
Umur : 22 tahun
RM No. : 00010385
Informan :

II. ALASAN MASUK

Pasien datang dengan keluhan post melahirkan kurang lebih 13 hari, tidak ada
demam, bingung, keluarga mengatakan bahwa pasien BAB di celana, tidak mau
menyusui, gelisah, sulit tidur, bicara kacau, dan sering melamun.

III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu :Ya [ ] Tidak [√ ]

2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil [ -] Kurang berhasil [ -]

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik [- ][- ] [- ][- ] [- ][- ]

Aniaya seksual [- ][- ] [- ][- ] [- ][- ]

Penolakan [- ][- ] [- ][- ] [- ][- ]

Kekerasan di keluarga [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]

Tindakan kriminal [- ][- ] [- ][- ] [- ][- ]

Jelaskan No. 1, 2, 3 : keluarga pasien (kakak) mengatakan bahwa

pasien mendapat tekanan batin dari orang tuanya,
kakak pasien juga mengatakan bahwa pasien
sering memegang dada. Kakaknya mengatakan
 bahwa pasien orangnya pendiam dan pemalu.

Masalah keperawatan: isolasi sosial b.d perubahan status mental

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: ya ( √ ) tidak ( )

Hubungan keluarga: sepupu
Gejala : tidak terkaji
Riwayat pengobatan/ perawatan : tidak terkaji
2. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : tidak ada
Masalah keperawatan : -
IV. FISIK
1. Tanda vital
TD: 109/70 mmHg
Nadi : 102 x/menit
Suhu : 36,4 ⸰C
Pernafasan : 20 x/menit
2. Ukur
TB: 157 cm
BB: 56 kg
3. Keluhan fisik : ya ( ) tidak (√ )
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 Keterangan
: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien

: Garis keturunan
: Tinggal serumah
: Garis perkawinan

Jelaskan: Ny D merupakan anak kedua dari 6 bersaudara. Ny D sudah menikah

dan baru saja melahirkan anak pertamanya berjenis kelamin perempuan kurang
lebih 13 hari yang lalu. Ny D tinggal bersama suami, orangtua dan adiknya.
Masalah keperawatan: -
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Ny D tidak bisa diajak komunikasi, terlihat bingung
b. Identitas : Ny D terlihat bingung dan tidak mengetahui identitas diri,
namun terkadang pasien ingat bahwa dirinya seorang ibu
c. Peran : peran Ny D adalah sebagai ibu yang baru melahirkan dan
merupakan ibu rumah tangga, pasien juga berperan sebagai anak yang
tinggal dengan orang tua. Hubungannya dengan orang tua kurang baik
d. Ideal diri : pasien belum bisa diajak berkomunikasi
e. Harga diri : pasien belum bisa diajak berkomunikasi

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : keluarga pasien mengatakan bahwa Ny D sering
menangis jika sedang mengingat anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : jika ada acara yang
melibatkan semua anggota masyarakat maka Ny D ikut terlibat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : keluarga ny D
mengatakan bahwa kepribadian ny D pendiam dan pemalu
Masalah keperawatan :-

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : tidak terkaji
b. Kegiatan ibadah : tidak terkaji
Masalah keperawatan : -
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi (√ )
Penggunaan pakaian tidak sesuai (- )
Cara berpakaian tidak sesuai (- )
Jelaskan : pasien ny D terkadang menarik- narik rambutnya sehingga terlihat
acak-acakan. Mandi dan berpakaian perlu bantuan total.
2. Pembicaraan
Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren ( )
Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu (√ )
Tidak mampu memulai pembicaraa ( √)
Jelaskan : pasien ny D tidak mau berbicara
Masalah Keperawatan: -
3. Aktivitas motorik
Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah (√ ) Agitasi ( )
Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif ( )
Jelaskan : pasien terlihat gelisah, terkadang pasien ingin mencengkeram
sesuatu disekitarnya
Masalah keperawatan : risiko perilaku kekerasan
4. Alam perasaan
Sedih (√ ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir ( ) Euforia ( )
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan :-
5. Afek
Datar ( ) Tumpul ( √) Labil ( ) Tidak sesuai ( )
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung ( )
Kontak mata – (√ ) Defensif ( ) Curiga ( )
Jelaskan: ketika diajak untuk berbicara, kontak mata kurang dan tidak fokus
Masalah Keperawatan:-
7. Persepsi
Pendengaran ( -) Penglihatan (-) Perabaan ( )
Pengecapan ( ) Penghidu ( )
Jelaskan : keluarga mengatakan bahwa pasien terkadang ngomong sendiri
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori : halusinasi
8. Proses pikir
Sirkumtansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi ( )
 Flight of idea ( ) Blocking ( ) Persevarasi ( √)
Jelaskan: keluarga mengatakan bahwa pasien terkadang mengulang
pembicaraan
Masalah keperawatan: -
9. Isi pikir
Obsesi ( ) Fobia (√ ) Hipokondria ( ) Depersonalisasi ( )
Ide yang terkait ( ) Pikiran magis ( ) Waham ( )
Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga ( )
Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir ( )
Jelaskan :-
Masalah Keperawatan:-
10. Tingkat kesadaran
Bingung (√ )Sedasi ( ) Stupor ( )
Disorientasi : Waktu ( ) Tempat ( ) Orang ( )
Jelaskan:-
Masalah Keperawatan:-
11. Memori
Gangguan memori jangka panjang ( -)
Gangguan memori jangka oendek (- )
Gangguan daya ingat saat ini (√ )
Konfabulasi (- )
Jelaskan: pasien tampak bingung dan tidak mengingat dirinya dan
sekitarnya
Masalah Keperawatan:-
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih (√ ) Tidak mampu berkonsentrasi ( -)
Tidak mampu berhitung sederhana ( -)
Jelaskan:-
Masalah Keperawatan:-
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan (- ) Gangguan bermakna (√ )
Jelaskan: pasien tidak mampu melakukan penilaian misalnya memilih baju
dan sebagainya
Masalah Keperawatan:-
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita ( -)
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya (- )
Jelaskan:-
Masalah Keperawatan:-
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal ( ) Bantuan total (√ )
Pasien minum susu sebanyak 3 kali sehari namun sedikit-sedikit
2. BAB/BAK
Bantuan minimal ( ) Bantuan total (√ )
Jelaskan: pasien mengenakan popok dan perlu bantuan untuk mengganti
popok
Masalah keperawatan:
3. Mandi
Bantuan minimal ( ) Bantuan total (√ )
4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal ( ) Bantuan total ( √)
5. Istirahat dan tidur
Keluarga mengatakan bahwa pasien sulit untuk tidur terutama pada malam
hari, pasien tidur sekitar 3-4 jam sehari
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal ( ) Bantuan total ( √)
Obat yang diminum pasien adalah
- Risperidon 1 mg per oral sebanyak 2x sehari
- Chlorpromzine 100 mg sebanyak satu kali sehari
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan : Ya (√ ) Tidak ( )
Perawatan pendukung : Ya (√ ) Tidak ( )
8. Kegiatan di dalama rumah
Mempersiapkan makanan : Ya (√ ) Tidak ( )
Menjaga kerapihan rumah : Ya (√ ) Tidak ( )
Mencuci pakaian : Ya (√ ) Tidak ( )
Pengaturan keuangan : Ya (√ ) Tidak ( )
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja : Ya ( √) Tidak ( )
Transportasi : Ya (√ ) Tidak ( )
Lain-lain : Ya (√ ) Tidak ( )
Jelaskan : setelah pasien pulang, pasien dapat melakukan aktivitas seperti
biasa dan merawat anaknya dengan diberi bantuan
Masalah keperawatan: -
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain () Minum alkohol ()
Mampu menyelesaikan masalah () Reaksi lambat/berlebih ()
Teknik relaksasi () Bekerja berlebihan ()
Aktivitas konstruktif () Menghindar (√ )
Olahraga () Mencederai diri ()

Lainnya : pasien terihat bingung, gelisah, melamun, terkadang tiba-tiba

menangis dan berontak.
Masalah keperawatan :
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
a. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ( -)
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik (- )
c. Masalah dengan pendidikan, spesifik (- )
d. Masalah dengan pekerjaan, spesifik (- )
e. Masalah dengan perumahan, spesifik (- )
f. Masalah ekonomi, spesifik (- )
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik (- )
h. Masalah lainnya, spesifik : masalah yang dihadapi pasien yaitu mendapat
tekanan dari orang tua.
Masalah keperawatan :
X. Pengetahuan Kurang Tentang
(√ ) Penyakit jiwa
( ) Faktor presipitasi
( ) Koping
( √) Sistem pendukung
( ) Penyakit fisik
( ) Obat-obatan
Keluarga memiliki pengetahuan kurang tentang penyakit jiwa yang dialami
pasien dan tidak mengetahui sistem pendukung untuk mempercepat proses
penyembuhan
XI. Analisa Data
Data Penunjang Etiologi Masalah Keperawatan
Data Subjektif : Perubahan status mental Isolasi sosial
Data Objektif :
- Menarik diri
- Menolak berinteraksi
dengan orang lain
atau lingkungan
- Afek sedih
- Tidak ada kontak
mata

Data subjektif: Alam perasaan depresi Risiko perilaku kekerasan

Data objektif:
- Pandangan tajam
- Ingin
mencengkeram
sesuatu atau
seseorang
disekitarnya
Data subjektif: Gangguan penglihatan Gangguan persepsi sensori
Data objektif: dan pendengaran (halusinasi)
- Melamun
- Konsentrasi buruk
- Terkadang bicara
sendiri

XII. Aspek Medik

Diagnosa Medik: baby blues
Terapi Medik :
- Risperidon 1 mg per oral sebanyak 2x sehari
- Chlorpromzine 100 mg sebanyak satu kali sehari
XIII. Daftar Masalah Keperawatan dan Pohon Masalah

Efek : Risiko perilaku kekerasan (diri

sendiri, orang lain, lingkungan dan verbal)

Efek: Perubahan persepsi sensori : halusinasi

Masalah utama : Isolasi sosial

Penyebab : Harga diri rendah kronis

Koping keluarga inefektif

XIV. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Isolasi sosial b.d perubahan status mental
2. Gangguan persepsi sensori: halusinasi b.d gangguan penglihatan dan
gangguan pendengaran
3. Risiko perilaku kekerasan ditandai dengan alam perasaan depresi
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Isolasi sosial b.d Keterlibatan sosial (L.12116) Promosi sosialisasi:
perubahan status Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1. Identifikasi kemampuan melakukan
mental 3x24 jam diharapkan terdapat peningkatan interaksi dengan orang lain
2. Identifikasi hambatan melakukan
keterlibatan sosial dengan kriteria hasil:
interaksi dengan orang lain
Indikator Awal Akhir 3. Motivasi meningkatkan keterlibatan
Perilaku 2 4 dalam suatu hubungan
menarik diri 4. Motivasi berpartisipasi dalam aktivitas
Verbalisasi 2 4 baru dan kegiatan kelompok
isolasi 5. Anjurkan berinteraksi dengan orang lain
Afek murung/ 2 4 secara bertahap
sedih 6. Anjurkan berbagi pengalaman dengan
Keterangan : orang lain
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
2 Risiko perilaku Kontrol Diri (L.09076) Pencegahan Perilaku Kekerasan (I.14544)
kekerasan Setelah diberikan intervensi selama 3x24 jam, 1. Monitor adanya benda yang berpotensi
ditandai dengan diharapkan kontrol diri pasien meningkat dengan membahayakan
kriteria hasil: 2. Monitor selama penggunaan barang yang
Indikator Awal Akhir dapat membahayakan
Verbalisasi 2 4 3. Pertahankan lingkungan bebas dari
umpatan bahaya secara rutin
Perilaku 2 4 4. Latih cara mengungkapkan perasaan
agresif/amuk secara asertif.
Bicara ketus 2 4 5. Latih mengurangi kemarahan secara
 Keterangan : verbal dan non verbal.
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5: Meningkat

3 Gangguan Persepsi Sensori (L.09083) Manajemen Halusinasi (I.09288)

persepsi sensori : Setelah diberikan intervensi selama 3x24 jam, 1. Monitor perilaku yang mengindikasi
halusinasi b.d diharapkan persepsi sensori pasien membaik dengan halusinasi
gangguan kriteria hasil: 2. Monitor isi halusinasi (missal kekerasan
pendengaran dan Indikator Awal Akhir atau membahayakan diri)
penglihatan Verbalisasi 2 4 3. Pertahankan lingkungan yang aman
mendengar 4. Diskusikan perasaan dan respon terhadap
bisikan halusinasi
Verbalisasi 2 4 5. Anjurkan memonitor sendiri situasi
melihat terjadinya halusinasi
bayangan 6. Anjurkan bicara pada orang yang
Distorsi 2 4 dipercaya untuk memberi dukungan dan
Sensori umpan balik korektif terhadap halusinasi
Keterangan : 7. Anjurkan melakukan distraksi
1 : Menurun 8. Ajarkan pasien cara mengontrol halusinasi
2 : Cukup menurun 9. Kolaborasikan pemberian obat antipsikotik
3 : Sedang dan anti ansietas, jika perlu.
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Waktu Catatan Perkembangan
No. Tindakan TT
Tgl/jam (SOAP)
Senin, 1 Maret S : keluarga mengatakan bahwa pasien sulit tidur di
1. Melia
2021 malam hari
09.00 - Memperkenalkan diri kepada O : keluarga kooperatif namun pasien kurang
pasien dan keluarga
kooperatif, tidak mau menjawab selama wawancara,
- Membina hubungan saling percaya tiba-tiba menangis dan gelisah, kontak mata kurang,
dengan pasien. afek tumpul, makan dan minum sedikit, minum obat +
- Menciptakan lingkungan yang A : Masalah belum teratasi
nyaman dan tenang Indikator Awal Akhir Saat Ini
Perilaku 2 4 2
09.15 - Menanyakan perasaan pasien menarik diri
- Menanyakan pola tidur pasien Verbalisasi 2 4 2
isolasi
- Mengkaji dan mengidentifikasi Afek murung/ 2 4 2
09.45 penyebab dan perilaku pasien yang sedih
menyebbakan pasien dirawat
- Observasi perilaku pasien P : Lanjutkan intervensi
- Motivasi untuk makan, mandi, dan - Observasi perilaku pasien
12.00 - Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman.
ganti baju
- Motivasi untuk makan, minum, mandi, ganti
- Memotivasi untuk minum obat.
baju.
- Motivasi untuk minum obat.
- Motivasi untuk berkenalan dengan orang lain
Selasa, 2 Maret S : keluarga mengatakan bahwa pasien masih sulit
2. Melia
2021 untuk tidur
08.00 - Membina hubungan saling O : Pasien masih kurang kooperatif, makan/minum (+),
percaya dengan pasien
minum obat (+), pasien mandi dan ganti baju dengan
- Menanyakan perasaan pasien hari dibantu , kontak mata masih kurang, afek tumpul,
ini
 bicara hanya kepada keluarga yang dikenal saja
- Memonitor makan dan minum
08.20 pasien A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir Saat Ini
- Monitor pola tidur pasien Perilaku 2 4 3
- Membantu pasien minum obat menarik diri
Verbalisasi 2 4 3
- Menciptakan lingkungan yang isolasi
nyaman dan aman. Afek murung/ 2 4 3
09.00 sedih
- Observasi perilaku pasien.
12.00
- Memberitahu dampak postif dan P : Lanjutkan intervensi.
negative dari menarik diri
- Observasi perilaku pasien
- Mengajak berkenalan dan - Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman.
menganjurkan kepada keluarga - Motivasi untuk makan, minum, mandi, ganti
untuk mengajak bercakap-cakap
baju.
agar tidak merasa sendiri
- Menganjurkan untuk berkenalan dan bercakap-
- Monitor makan dan minum cakap dengan orang lain
pasien - Motivasi untuk minum obat.
- Membantu pasien minum obat
- Motivasi pasien untuk mandi dan
ganti baju.
Rabu, 3 Maret S : keluarga pasien mengatakan bahwa semalam pasien
3. Melia
2021 gelisah karena ada pasien baru disampingnya yang
08.00 - Membina hubungan saling teriak-teriak
percaya dengan pasien
O : Kontak mata kurang, gelisah, ingin berontak.
- Menanyakan perasaan pasien hari Makan/ minum +, minum obat +
ini A : Masalah belum teratasi
08.20 - Memonitor makan dan minum Indikator Awal Akhir Saat Ini
pasien Perilaku 2 4 3
menarik diri
- Monitor pola tidur pasien Verbalisasi 2 4 3
 isolasi
- Membantu pasien minum obat
Afek murung/ 2 4 3
09.00 - Menciptakan lingkungan yang sedih
nyaman dan aman. P : Lanjutkan intervensi
12.00 - Observasi perilaku pasien. - Observasi perilaku pasien
- Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman.
- Monitor makan dan minum
- Motivasi untuk makan, minum, mandi, ganti
pasien dan menganjurkan untuk
makan sedikit tapi sering baju.
- Motivasi untuk minum obat.
- Menganjurkan kepada keluarga
untuk telaten memberi obat
kepada pasien
- Motivasi pasien untuk mandi dan
ganti baju.